1

• GS. TS. BS. ÑAËNG VAÏN PHÖÔÙC

• CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC TP. HỒ CHÍ MINH

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2011:

CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU ?

2

BỆNH LÝ TIM MẠCH LÀ NGUYÊN NHÂN

HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG

TẠI CÁC NƢỚC CÔNG NGHIỆP

PHÁT TRIỂN TRÊN TOÀNTHẾ GIỚI

3

BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG GIA

TĂNG NHANH CHÓNG VÀ TRỞ THÀNH

NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG GÂY TỬ VONG,

BỆNH TẬT, MẤT SỨC LAO ĐỘNG TẠI CÁC

NƢỚC ĐANG PHÁT TRIỂN TRONG ĐÓ

CÓ CÁC NƢỚC VÙNG CHÂU Á

4

Yeáu toá nguy

cô tim maïch

Xô vöõa

ñoäng maïch

Roái loaïn chöùc naêng

Taùi ñònh daïng

Nhoài maùu cô tim

Cheát ñoät ngoät

Roái loaïn nhòp

Beänh

maïch vaønh

Töû

vong

Suy tim

giai ñoaïn cuoái

+ Taêng huyeát aùp

+ Ñaùi thaùo ñöôøng

+ Roái loaïn lipid maùu

+ …

+ Hoäi chöùng chuyeån hoùa

5

Hiện nay trên thế giới có

đến 1,5 tỷ ngƣời bị THA

6

Töû suaát TOAØN THEÁ GIÔÙI naêm 2000

do caùc yeáu toá nguy cô haøng ñaàu chi phoái

Theo thaûo luaän giöõa IBLF vôùi WHO taïi Luaân ñoân thaùng 10/2002

Caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån

Töû suaát thaáp ôû caùc nöôùc ñang

phaùt trieån

Töû suaát cao ôû caùc nöôùc ñang

phaùt trieån

Số tử vong (đơn vị ngàn)

8

9Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576.

Hypertension : A Risk Factor for CV Disease

22.7

9.5

3.3 2.45.0

2.0 3.5 2.1

45.4

21.3

12.4

6.29.9

7.3

13.9

6.3

0

10

20

30

40

50

Men

2.0

Women

2.2

Men

3.8

Women

2.6

Men

2.0

Women

3.7

Men

4.0

Women

3.0

Normotensive

Hypertensive

Coronary

disease Stroke

Peripheral artery

disease

Heart

failure

Risk ratio:

Biennial

age-

adjusted

rate per

1000

patients

10

Lieân quan giöõa möùc huyeát aùp vôùi töû suaát

sau 25 naêm ôû nam giôùi

Beänh ñoäng maïch vaønh

Beänh tim maïch

120-129

/80-84

130-139

/85-89

140-159

/90-99

160-179

/100-109

>180-110

1.00

2.00

3.00

4.00

Miura K. et al.Arch Int Med 2001;161:1501-08

Ng

uy c

ô l

ieân

qu

an

ña

õ ñö

ôïc h

ieäu

ch

ænh

mmHg

Bình thöôøng cao Giai ñoaïn I Giai ñoaïn II Giai ñoaïn IIIBình thöôøng

11

Association of SBP and CV Mortality

in Men With Type 2 Diabetes

250

200

150

100

50

0<120 120-139 140-159 160-179 180-199

SBP (mm Hg)

CV

mortality

rate/

10,000

person-yr

Nondiabetic

Diabetic

Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

≥200

12

Taàn suaát xaûy ra ñoät quò treân beänh nhaân

chaâu AÙ cao hôn beänh maïch vaønh

Kubo et al. Stroke 2003;34:2349–54

Hisayama Study

Tæ leä treân

100,000

1,400

1,200

1,000

800

600

400

200

0

Men Women

1961–73 1974–86 1988–2000 1961–73 1974–86 1988–2000

Ñoät quò

Beänh maïch vaønh

13

1SHEP Co-operative Research Group. JAMA 1991;265:3255–64

2MRC Working Party. Br Med J 1985;291:97–104

3Staessen et al. Lancet 1997;350:757–64

Beänh lyù tim maïch khaùc haún giöõa ngöôøi chaâu AÙ

vaø ngöôøi da traéng: Taàn suaát ñoät quò cao hôn haún

England Europe China China Japan

SHEP1

MRC2

Syst-Eur3

10.4

8.8*

1.4

5.2

7.9

5.5†

STONE4

Syst-China5

NICS-EH6

16

2

13

2.6†

16

4

4Gong et al. J Hypertens 1996;14:1237–45

5Liu et al. J Hypertens 1998;16:1823–9

6Ogihara et al. Hypertens Res 2000;23:33–7

*Non-fatal MI or CHD death; †MI

Ñoät quò

Beänh maïch vaønh

Tæ leä tính theo 1000 B

N naêm

0

2

4

6

8

10

12

14

16

14

Usual SBP (mmHg)

Floating A

bsolute R

isk &

95%

C

I

Ngöôøi chaâu AÙ

0.50

1.00

2.00

4.00

8.00

110 120 130 140 150 160

Usual SBP (mmHg)

Floating A

bsolute R

isk &

95%

C

I

Da traéng

0.50

1.00

2.00

4.00

8.00

120 130 140 150 160

Huyeát aùp vaø nguy cô ñoät quò

-10 mmHg: 40% -10 mmHg: 24%

J Hypertens 2003;21:707-716

P for heterogeneity < 0.001

15

0

10

20

30

40

50

60

70

USA

awareness

EnglandItaly SwedenCanada Germany

treatment BP control

Spain

% o

f p

op

ula

tio

n

< 140/90 mmHg

Wolf-Maier et al 2004

Hypertension Management: Hypertension Awareness,

Treatment & Control in Various Countries

16

không đạt HA<130/80

•Chỉ có 95 BN ĐTĐ/1040 BN (9,1%) đang dùng

thuốc trị THA đạt HA<130/80 mmHg

=> Phần lớn chưa kiểm soát được HA.

Khảo sát tình hình kiểm soát

huyết áp ở bệnh nhân đái

tháo đƣờng tại Việt Nam

90.9%

9.1%

??tHA<130/80

Không ??tHA<130/80

17

HA mục tiêu <130/80 mmHg

6% 12% 13% 13%

94%88% 87% 87%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

đơn trị

liệu

phối

hợp 2

thuốc

phối

hợp 3

thuốc

phối

hợp 4

thuốc

không đạt HA<130/80

đạt HA<130/80

•Ở nhóm BN đơn trị liệu, tỉ

lệ đạt HA mục tiêu: 6%.

•Ở nhóm BN được điều trị

phối hợp, tỉ lệ đạt HA mục

tiêu cao hơn gấp 2,1 lần

(1,36-3,27) với độ tin cậy là

95% => có ý nghĩa thống

kê.

Tỉ lệ bệnh nhân THA/ ĐTĐ đạt huyết áp

mục tiêu rất thấp (6%-13%)

18

CAÙC KHUYEÁN CAÙO QUAN TROÏNG VEÀ

CHAÅN ÑOAÙN ÑIEÀU TRÒ VAØ PHOØNG NGÖØA

BEÄNH TAÊNG HUYEÁT AÙP

Toå chöùc y teá theá giôùi

Hoäi taêng huyeát aùp theá giôùi

WHO/ ISH

1993

1999

Lieân caùc uûy ban quoác

gia Hoa Kyø

JNC

1972 JNC I

1980 JNC II

1984 JNC III

1988 JNC IV

1993 JNC V

1997 JNC VI

2003 JNC VII

2011 JNC VIII ?

Hoäi tim maïch Chaâu Aâu

Hoäi taêng huyeát aùp Chaâu Aâu

ESH/ ESC

2003

2007

2009

19

HUYEÁT AÙP (mmHg) WHO (1970’S) JNC V (1991) JNC VI (1997)

WHO/ISH 1999

ESH.ESC 2003

JNC VII (2003)

<120 vaø <80

Bình thöôøng

Lyù töôûng Lyù töôûng Bình thöôøng

<130 vaø <85 Bình thöôøng Bình thöôøng

Tieàn THA

(Prehypertension)130-139 hoaëc 85-89 Bình thöôøng

cao

Bình thöôøng cao

140-159 hoaëc 90-99 HA giôùi haïn THA ñoä 1 THA ñoä 1 THA ñoä 1

160-179 hoaëc 100-109

THA >160 hoaëc

>95

THA ñoä 2 THA ñoä 2

THA ñoä 2180-199 hoaëc 110-119 THA ñoä 3

THA ñoä 3

200 hoaëc 120 THA ñoä 4

SÖÏ THAY ÑOÅI VEÀ PHAÂN LOAÏI

TAÊNG HUYEÁT AÙP

20

Các yếu tố nguy cơ tim mạch qui ƣớc

Thuốc lá

THA

Tăng LDL.C và TC

Giảm HDL-C và tăng TG

Hội chứng chuyển hoá; đái tháo đƣờng

Bệnh thận mạn

Ít vận động, béo phì

Trầm cảm và stress tinh thần

21

Khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu:

điều trị THA cần giảm toàn bộ

yếu tố nguy cơ

TL: Mancia G et al. European Heart Journal, June 11,2007

22

Sự phát triển của các thuốc điều trị THA

Direct

vasodilators

-blockers

Peripheral

sympatholytics

Ganglion

blockers

Veratrum

alkaloids

Central 2

agonists

Calcium

antagonists-

non DHPs

-blockers

Thiazides

diuretics

Calcium

antagonists-

DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2002

ACE

inhibitors

Effectiveness

Tolerability

Direct

renin

inhibitor

23

Cô cheá töï ñieàu hoaø

HUYEÁT AÙP = CUNG LÖÔÏNG TIM X SÖÙC CAÛN NGOAÏI BIEÂN

Taêng huyeát aùp = Taêng cung löôïng tim vaø/hoaëc Taêng söùc caûn ngoaïi bieân

CHEÏN KEÂNH

Ca++

LÔÏI TIEÅU

CHEÏN BEÂTAÖÙC CHEÁ HEÄ

RENIN ANGIOTENSIN

CO THAÉT THAY ÑOÅI CAÁU

CHÖÙC NAÊNG TRUÙC (PHÌ ÑAÏI)

TIEÀN TAÛI CO BOÙP

CÔ TIM

KHOÁI LÖÔÏNG TAÙI PHAÂN PHOÁI

DÒCH KHOÁI LÖÔÏNG

DÒCH

TAÊNG HOAÏT TÍNH

TK GIAO CAÛM

HOAÏT TÍNH HEÄ RENIN

ANGIOTENSIN

24

TAÙC ÑOÄNG

TREÂN THAÄN

GIAÛI PHOÙNG

ADH

TAÊNG TRÖÔÛNG

TEÁ BAØO

CO MAÏCH

KÍCH THÍCH TK

GIAO CAÛM

GAÂY KHAÙT

ALDOSTERONE

Phaân chaát

baát hoaït

ANGIOTENSINOGEN (Gan)

ANGIOTENSIN I

ANGIOTENSIN II

RENIN (thaän)

BRADYKININ

ACE

(Kininase II)

NON-ACE

Chymase

cathepsin G

tPA, tonin,

GAGE

AT1 AT

2AT

3AT

4ATn

25

CAÙC CON ÑÖÔØNG TAÏO THAØNH ANGIOTENSIN II

ANGIOTENSINOGEN

Renin

ANGIOTENSIN I

Tissue Renin

ANGIOTENSIN II

Khoâng qua men

chuyeån

(CHYMASE

CATHEPSIN

G)

Khoâng qua Renin

(Cathepsin G Elastase

TPA)

Daõn maïch

Choáng taêng sinh

APOPTOSIS

Thuoác öùc cheá thuï theå

Angiotensin II

Co maïch

Taùi haáp thu Na+/thaän

Baøi tieát Aldosterone

Kích hoaït heä giao caûm

Baøi tieát chaát co maïch

Taêng tröôûng vaø taêng sinh

AT1

AT2

Men chuyeån

(ACE)

Tissue ACE

26

NHÓM THUỐC ỨC CHẾ TRỰC TIẾP RENIN:

ALISKIREN

27

Classic understanding of the Renin System

Gibbons GH. 1998; Adapted from: Müller DN & Luft FC. 2006

ACE

Na+/H2O retentionVasoconstriction

Hypertension

Aldosterone

Renin

Angiotensinogen

Ang I

AT1 Receptor

Ang II

28

ACEIs and ARBs cause

compensatory rises in PRA

Glomerular

vasoconstriction

Inflammation

Fibrosis

Kidney

Hypertrophy

Fibrosis

Vasoconstriction

Heart

Vasoconstriction

Brain

Hyperplasia hypertrophy

Inflammation

Oxidation

Fibrosis

VesselsFeedback Loop

AT1 Receptor

ReninAng I

Angiotensinogen

Ang II

Biological effects

ACE

Non ACE pathways

ARBs

ACEIs

PRA

Adapted from: Müller DN & Luft FC. 2006

29

Direct renin inhibition acts at the point of activation

of the Renin System and neutralizes the PRA rise

Feedback Loop

AT1 Receptor

ReninAng I

Angiotensinogen

Ang II

Direct renin inhibitor

Biological effects

ACE

Non ACE pathways

PRA

Adapted from: Müller DN & Luft FC. 2006

Glomerular

vasoconstriction

Inflammation

Fibrosis

Kidney

Hypertrophy

Fibrosis

Vasoconstriction

Heart

Vasoconstriction

Brain

Hyperplasia hypertrophy

Inflammation

Oxidation

Fibrosis

Vessels

30

Unlike ACEIs and ARBs, aliskiren reduces

Ang I, Ang II and PRA

↓↑↓↓Aliskiren

↑↑↑↑ARB

↑↑↓↑ACEI

PRAReninAng IIAng I

Feedback Loop

AT1 Receptor

ReninAng I

Angiotensinogen

Ang II

Direct renin inhibitor

ARBs

ACE

Non ACE pathways

ACEIs

Azizi M et al. 2006; Adapted from: Müller DN & Luft FC. 2006

31

(Pro)renin receptor may play an important role

in cardiovascular disease

(Pro)renin

receptor

Vasoconstriction

Remodelling

Vessels

Kidney

Heart

(Pro)renin receptor actions:

Binding of (pro)renin

Increased renin catalytic activity

Activates VSMC ERK1/2

Aliskiren binds

to renin

Target cell

Feedback Loop

AT1 Receptor

Renin

Angiotensinogen

Ang II

Non ACE pathways

Ang I

ACE

Direct renin inhibitor

Nguyen G, et al. 2001

Direct renin inhibitor

32

ĐIỀU TRỊ TĂNG HA:

XU HƢỚNG PHỐI HỢP THUỐC SỚM

33

Nhöõng vaán ñeà quan troïng cuûa ñieàu trò

haï aùp theo quan ñieåm môùi

Hieäu quaû

Haï aùp

Tính dung

naïp/

Tuaân thuû

ñieàu trò

Baûo veä

Cô quan

ñích

Phoøng ngöøa

Beänh taät vaø

Töû vong

Khoâng xaûy ra bieán coá vaø duy

trì Chaát löôïng cuoäc soáng

34

Qui trình ñieàu trò taêng HA (JNC VII)

Khoâng ñaït HA muïc tieâu (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg cho ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng hoaëc beänh thaän maõn tíuh)

Caùc thuoác choïn löïa ñaàu tieân

Thuoác cho chæ ñònh baét buoäc

Caùc thuoác haï HA khaùc (lôïi tieåu, ACEI,

ARB, BB, CCB)

khi caàn

Coù chæ ñònh baét buoäc

Thay ñoåi caùch soáng

Khoâng ñaït HA muïc tieâu

Taêng lieàu toái öu hoaëc theâm thuoác khaùc cho ñeán khi ñaït

HA muïc tieâu

Neân tham vaán chuyeân gia veà THA

THA giai ñoaïn 2

(SBP >160 hoaëcDBP >100 mmHg)

Phoái hôïp 2 thuoác cho ña soá bn (thöôøng

laø lôïi tieåu loaïi thiazide vaø

ACEI, hoaëc ARB, hoaëc BB, hoaëc CCB)

THA giai ñoaïn 1

(SBP 140–159 hoaëc DBP 90–99 mmHg)

Thuoác lôïi tieåu loaïi Thiazide cho ña soá bn

Coù theå xem xeùt ACEI, ARB, BB, CCB,

hoaëc phoái hôïp

Khoâng coù chæ ñònh baét

buoäc

35

Qui trình ñieàu trò taêng HA

Thuoác löïa choïn ñaàu tieân

Khoâng coù chæ ñònh baét buoäc

THA giai ñoïan 1

(SBP 140–159 hoaëc DBP 90–99 mmHg)

Thuoác lôïi tieåu loaïi Thiazide cho ña soá bn

Coù theå xem xeùt ACEI, ARB, BB, CCB,

hoaëc phoái hôïp

36

Qui trình ñieàu trò taêng HA

Thuoác löïa choïn ñaàu tieân

Khoâng coù caùc chæ ñònh baét buoäc

THA giai ñoaïn 2

(SBP >160 hoaëc DBP >100 mmHg)

Phoái hôïp 2 thuoác cho ña soá bn (thöôøng laø

lôïi tieåu loaïi thiazide vaø ACEI, hoaëc ARB,

hoaëc BB, hoaëc CCB)

37

TÌNH TRẠNG NGUY CƠ

CAO VỚI CHỈ ĐỊNH BẮT

BUỘC

THUỐC ĐƢỢC KHUYẾN CÁO

LỢI TIỂU CHẸN BETA UCMC UCTT CHẸN CANXI ĐỐI KHÁNG

ALDO

SUY TIM

SAU NMCT

BỆNH MẠCH VÀNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH THẬN MẠN

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ

TÁI PHÁT

CAÙC THÖÛ NGHIEÄM LAÂM SAØNG VAØ CÔ SÔÛ

HÖÔÙNG DAÃN CHO NHÖÕNG CHÆ ÑÒNH BAÉT

BUOÄC ÑOÁI VÔÙI TÖØNG NHOÙM THUOÁC (7)

38

Tăng huyết áp là một bệnh cảnh

tổng thể của nhiều rối loạn phối hợp

“…THA là một bệnh cảnh đa yếu tố, do đó không có gì

đáng ngạc nhiên là mỗi cá thể đáp ứng với điều trị rất

khác nhau. Hiện nay, thật không đơn giản khi dự đoán

chính xác bệnh nhân nào đáp ứng tốt với loại thuốc nào.

Cần có giải pháp điều trị tổng thể các rối loạn”

- Journal of Human Hypertension 1995 ; 9 : S33-S36

39

Sympathetic nervous system

Renin-angiotensin system

Total body sodium

Patient 1 Patient 2 Patient 3

40Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.

0

20

40

60

80

Calciumantagonist

Beta-blocker

Diuretic Alpha1

antagonistACEIAlpha2

agonistPlacebo

50% đáp ứng

Định nghĩa đáp ứng: HATTr < 95 mm Hgsau 1 năm điều trị

Tỷ l

ệ đ

áp

ứn

g

Đơn liệu pháp là không thoả đáng

Chỉ có 40-60% BN đáp ứng

41

Target BP (mm Hg)

Number of antihypertensive agents

1Trial 2 3 4

AASK MAP <92

UKPDS DBP <85

ABCD DBP <75

MDRD MAP <92

HOT DBP <80

IDNT SBP <135/DBP <85

ALLHAT SBP <140/DBP <90

Cần ít nhất hơn một loại thuốc để đạt đƣợc

huyết áp mục tiêu qua các nghiên cứu

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.

Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

42

Xu hướng kết hợp điều trị thuốc THA

Diuretics high

dosages

Diuretics lower

dosagesor beta-blocking angents

Diureticsor

-Blockeror

ACE-Inhibitors

Or Ca-Antag.

Diureticsor

-Blockeror

ACE-Inhibitorsor

Ca-Antag..or

-Blockeror

(/ -Blocker)Titration of one

substance recommended

• More individulized therapy recommen-ded

• Titration of one (Mono)-substance

Low dose Combination therapy as an

option

• Focus on sysolic Hypertension

• HOT-Trial

: 70% of pts required Combination therapy •

Focus on

Combination

therapy

JNC I

1977JNC II

1980

JNC III

1984

JNC IV

1988

JNC V

1993

JNC VI

1997

MonotherapyCombination-

therapy

JNC VII

2003

Diuretics High

dosages

Recommendations of the Joint National Committee (JNC)

43

Có thể kết hợp 6 -> 5 thuốc giữa các

nhóm thuốc hạ áp

Thay đổi so với

phiên bản trước

2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC

CCB

ARB

Thiazide

diuretics

Alpha Blocker

ACE inhibitor

Beta Blocker

CCB

ARB

Lợi tiểu

Beta Blocker

Alpha Blocker

ACE inhibitor

44

Nghệ thuật phối hợp điều trị theo hướng dẫn

của ESH/ESC

Adapted from European Society for

Hypertension-European Society of

Cardiology Guidelines Committee.J

Hypertens. 2003;21:1011–1053.

2008 ACC2007 ESH-ESC

Park JB 2008 Apr

CCB

ARB

Thiazide

diuretics

Beta Blocker

Alpha Blocker

ACE inhibitor

ACEI

or

ARB

Diuretic CCB

β-Byoung

old

A B

CD

46

Chiến lược kết hợp hai loại

thuốc hạ huyết áp

47

Phoái hôïp ÖCMC + cheïn canxi

Eur Heart J 2007;28:1462–1536.

ESC and ESH Guidelines 2007

48

CCB Arteriodilation

Peripheral edema

Effective in low-renin patients

Reduces cardiac ischemia

CCB RAS activation

No renal or

congestive heart

failure benefits

CCB/ARB: Synergy of Counter-regulation

ARB Venodilation

Attenuates peripheral edema

Effective in high-renin patients

No effect on cardiac ischemia

ARB RAS blockade

Congestive heart

failure and renal

benefits

49

Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Weir. J Clin Hypertens 2003;5:330–5

Arterial

dilation

No venous

dilation

Fluid leakage

Fluid leakage

Capillary bed

Peripheral Edema Associated with CCBs

50

Complementary Effects of a CCB/Angiotensin-receptor Blocker

(ARB): Reduction of CCB-associated Edema

Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Arterial

dilation

(CCB and

ARB)

Venous

dilation

(ARB)

Capillary bed

51*p<0.01 vs. amlodipine Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220–4

Amlodipine/Valsartan Significantly Reduces Fluid Retention

versus Amlodipine Monotherapy

*

6.8

23.025

20

15

10

5

0

An

kle

-fo

ot

vo

lum

e i

ncre

ase

(%

)

Amlodipine 10 mg Amlodipine/Valsartan

10/160 mg

n=80

70%

difference

52

Khaû naêng dung naïp thuoác toát

Hieäu quaû bình thöôøng

hoùa ñöôïc huyeát aùp

Tuaân thuû ñieàu

trò töøng ngaøy

Tuaân thuû ñieàu

trò laâu daøi

Cheá ñoä thuoác

uoáng ñôn giaûn

Söï haøi loøng cuûa

beänh nhaân

53

AÛnh höôûng toaøn caàu cuûa tuoåi taùc

“Coù khoaûng 600 trieäu ngöôøi lôùn hôn hay baèng 60

tuoåi vaøo naêm 1999, döï ñoaùn vaøo naêm 2050, con

soá naøy laø 2 tæ. Vaøo thôøi ñieåm naøy, daân soá vôùi soá

ngöôøi giaø seõ nhieàu hôn daân soá treû (tuoåi döôùi 14).”

UÛy ban daân soá Lieân hôïp quoác,

Khoa Kinh teá vaø Xaõ hoäi hoïc, 1999

54

55

56

fatal strokes in USA

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Number of events x 100 Rate/100,000

Age

groups

Source: www.cdc.gov

Ageing is a major risk factor for fatal stroke

57,00067,000

Stroke in USA

•Leading cause of disability

•Third leading cause of death

•275,000 deaths in 2002

•72% occurred at age 65 or >

57

Incidence of heart failureper 100 disease free persons

0

10

20

30

40

50

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Men Women

Heart failure is frequent in elderly patients

Framingham Heart Study

Adapted from Vasan et al in Hurt’s “The Heart” Mc Graw Hill 2004

Age

groups

58

“Tuoåi thoï con ngöôøi lieân quan ñeán caùc

ñoäng maïch cuûa hoï”

Sir William Osler 1892

Tuoåi thoï cuûa teá baøo noäi maïc trung bình khoaûng 30 naêm.

Sau thôøi gian naøy, tuoåi taùc laøm cho chuùng maát daàn vaø

ñöôïc thay theá bôûi caùc teá baøo xung quanh ít coù khaû naêng

taïo ra EDRF.

Paul M. Vanhoutte

Chantal M. Boulanger

1994

59

Beänh tim maïch

Tæ leä töû vong do beänh tim maïch — bao

goàm beänh tim, maïch maùu naõo, beänh taêng

huyeát aùp, — taêng theo tuoåi

Beänh tim maïch vaãn laø nguyeân nhaân gaây töû

vong haøng ñaàu trong daân soá giaø

60

NHỮNG PHÁT HIỆN MỚI VỀ VAI TRÒ CỦA

HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM

61

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

0

70

80

110

130

150

DB

P(m

m H

g)

SB

P(m

m H

g)

Nam giới, tuổi (năm)

Áp lực mạch ( Pulse Pressure)

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

0

70

80

110

130

150

DB

P(m

m H

g)

SB

P(m

m H

g)

Phụ nữ, tuổi (năm)

Áp lực mạch ( PP)

SBP và DBP trung bình theo tuổi ở nam giới

và phụ nữ(Dân số US 18 tuổi, NHANES III)

Burt VI, et al. Hypertension. 1995;25:305-313.

62Blacher et al. Arch Intern Med. 2000;160.

Áp lực mạch (PULSE PRESSURE) tiên đoán nguy cơ tốt nhất

ở bệnh nhân CHA lớn tuổi

A Meta-Analysis2

-Year

Ris

k O

f E

nd

Po

int

Systolic Blood Pressure (mm Hg)

Diastolic

Pressure

(mm Hg)

EWPHE (N=840)

Syst-Eur (N=4695)

Syst-China (N=2394)

63

64

Age and Components of Cardiac Afterload

Younger Older

Augmentation

Component

65

Figure 1

Central Aortic Blood Pressure: the missing link The speed at which the outgoing and reflected waves travel is

dependent on the stiffness of the arteries along which they are

travelling.

So if a person has stiffer arteries, the reflected waves ill travel

back quicker, arriving earlier back at the heart.

66

Figure 1

D LVL

PP

Central Aortic Blood Pressure: the missing link

Central Aortic blood pressure is directly linked to CV events. All antihypertensive

do not decrease central aortic blood pressure. Perindopril does.

Stroke

LVH

Coronary

Events (MI..)

Conlusion: Increasing arterial stiffness independently increases the central aortic blood pressure and thus the risk of all three major cardiovascular outcomes.

67

Ancillary study of ASCOT

- 2073 patients

- 5 centers (Leicester, Manchester, London (2), Dublin)

- 96 % et 93 % under > 2 drug therapy

- Radial pressure wave (Sphygmocor ®)

- Central pressure through a transfer function

- follow-up 3.4 years

- 305 events

Williams B et al. Circulation 2006

The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study

68

Systolic and diastolic blood pressurem

m H

g

60

80

100

120

140

160

180

Time (years)

Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

atenolol/thiazide

amlodipine/perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Last

visit

Mean difference 2.7

SBP

DBP

163.9

164.1

94.8

94.5

69

All-cause mortality

Number at risk

Amlodipine/perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078

Atenolol/thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

HR = 0.89 (0.81­0.99)

p = 0.0247

%

Amlodipine/perindopril

(No. of events 738)

Atenolol/thiazide

(No. of events 820)

70

Fatal and non-fatal stroke

Number at risk

Amlodipine/perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863

Atenolol/thiazide 9618 9461 9274 9059 8843 7720

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Amlodipine/perindopril

(No. of events 327)

Atenolol/thiazide

(No. of events 422)

HR = 0.77 (0.66­0.89)

p = 0.0003

%

71

Total CV events and procedures + development of renal impairment

Williams B et al. Circulation 2005

Number at risk

Amlodipine + perindopril 9639 9166 8808 8455 8118 6965

Atenolol+thiazide 9618 9115 8692 8259 7872 6710

Atenolol / Thiazide

Amlodipine / Perindopril

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

Years

Cu

mu

lati

ve

In

cid

en

ce

(%

)

HR=0.84 (0.79-0.90) P <.0001

16%

Predictive value of central PP (10 mmHg)

HR P

Central PP 1.13 (1.00-1.26) 0.043

72

In Coversyl/amlodipine patients, Central Aortic Systolic Blood Pressure is 4.3 mmHg lower than with atenolol-thiazide

115

120

125

130

135

140

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

Time (Years)

mm

Hg

Diff Mean (AUC) = 4.3 mm Hg

AUC

P=.07

P<.0001

Circulation. 2006;113:1213-1225

Same

Brachial SBP

Different

Central Aortic BP

atenolol/thiazide

amlodipine/perindopril

73

VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BN

LỚN TUỔI VÀ RẤT LỚN TUỔI

What do Guidelines say?

Guidelines Statement

JNC7 2003 No mention of over 80s, treated as other patients

BHS 2004 “For those aged over 80 at the time of diagnosis ofhypertension, no clear guidance can be given”

NICE 2007 “offer patients over 80 years of age the same treatmentas other patients over 55, taking account of anycomorbidity and their existing burden of drug use, butPatients over 80 years of age are poorly represented inclinical trials and the effectiveness of treatment in thisgroup is less certain”

ESH/ESC2007

“In subjects aged 80 years or over, evidence forantihypertensive treatment is as yet inconclusive”

This dilemma provided the rationale for the HYpertension in the Very Elderly Trial

To treat or not to treat?

Increase inmortality

Reduction in strokes

• To treat or not to treat

• Which drug(s)

• Goal blood pressure

Hypertension in the very elderly

?

?

?

HYVET – The Study Headlines

• 3,845 patients from Europe, China, Australasia, and Tunisia – 60% female;

• 80 years of age or older (mean 83.6yrs); • A baseline BP of 160 mm Hg or more

(mean: 173.0/90.8 mm Hg);• Median follow-up 1.8 years;• Active treatment: The diuretic; indapamide SR

± the angiotensin-converting enzyme inhibitor; perindopril;

• Target BP of <150/80 mm Hg. • The primary end point was fatal or nonfatal

stroke.

Design

HYVET – Headline Results

• 30% reduction in stroke (fatal or nonfatal);

• 39% reduction in death from stroke;

• 21% reduction in death from any cause:

• 23% reduction in death from cardiovascular causes;

• 29% reduction in death from cardiac causes

• 64% reduction in heart failure;

• Fewer serious adverse events in the active-treatment group;

Conclusion

“You are never too old to start

treatment for hypertension”

82

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP