Diare persisten pada anakBatasanDiare persisten adalah diare akut karena infeksi usus yang karena sesuatu sebab melanjut 14 hari atau lebih. Sebagian besar (90%) anak dengan diare akut yang ditata laksana secara memadai, yaitu dengan rehidrasi oral/parenteral, dukungan nutrisi, obat seminimal mungkin dan atas indikasi yang jelas, dan edukasi pada orangtua, akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, walaupun demikian sekitar 5% kasus akan berkembang menjadi diare persiten. Faktor risiko terjadinya diare persisten adalah umur kurang dari 6 bulan, dilahirkan prematur, ditemukan malnutrisi, tidak mendapat ASI, adanya penyakit penyerta, penggunaan antibiotik, dan anemia. Faktor penyebab tersering berturut-turut adalah intoleransi laktosa sekunder, enteropati karena alergi terhadap protein susu sapi (CMPSE = cow's milk protein sensitive enteropathy), sindrom malabsorpsi, bakteri tumbuh lampau (bacterial overgrowth), diare karena antibiotik (antibiotic-induced diarrhea), dan infeksi persisten. Secara patogenesis, diare persisten dapat terjadi melalui diare sekretorik dan diare osmotik. Pada diare sekretorik, toksin merangsang c-AMP atau c-GMP untuk mensekresikan secara aktif air dan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare. Sedangkan pada diare osmotik, kenaikan tekanan osmotik dalam lumen usus akibat fermentasi makanan yang tidak diserap akan menarik air sel ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare.

EtiologiBerbagai penyebab diare kronik dapat dilihat pada Tabel 1.

Manifestasi klinisDiare berlangsung 14 hari atau lebih. Bila terjadi diare hebat dapat terlihat gejala-gejala dehidrasi ringan sampai berat, asidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit seperti lemah, kembung dan muntah. Status gizi anak biasanya kurang atau buruk.

1

Kriteria diagnosisDiare persisten bukanlah penyakit, tetapi merupakan entitas klinik yang disebabkan berbagai macam etiologi. Oleh karena itu, upaya penting perlu dilakukan untuk mencari etiologinya, karena pengobatan didasarkan pada faktor penyebabnya. Berikut adalah hal-hal yang penting dilakukan:

Tentukan apakah diarenya tergolong osmotik atau sekretorik. Cara membedakan keduanya adalah dengan cara memuasakan pasien selama 24 jam (tentu saja pasien mendapat terapi cairan parenteral): bila diare berkurang/berhenti maka diarenya jenis osmotik, bila diare berlangsung terus menunjukkan jenis diare adalah sekretorik. Bila diare osmotik, cari kemungkinan intoleransi laktosa, CMPSE, atau sindrom malabsorpsi Bila diare sekretorik, cari kemungkinan bakteri tumbuh lampau, diare karena antibiotik, atau infeksi persisten. Algoritme diare persisten dapat dilihat pada Gambar 1.

2

Tabel 1. Etiologi diare kronik

FAKTOR INTRALUMINAL FAKTOR MUKOSAKelainan pankreas Perubahan integritasFibrosis kistikSindrom Shwachman-Diamond Sindrom Johannson-BlizzardDefisiensi enzim pankreas terisolasiPankreatitis kronikSindrom Pearson

Infeksi: bakteri, viral, fungalInfestasi parasitIntoleransi protein sapi dan kedelaiInflammatory bowel disease (kolitis ulseratif, Crohn)

Kelainan asam empedu Perubahan fungsi imunologisKolestasis kronikReseksi ileum terminalBakteri tumbuhlampauPenggunaan sekuestran asam empedu secara kronikMalabsorpsi asam empedu primer

Enteropati autoimunGastroenteropati osinofilikAIDSImunodefisiensi Defisiensi imunoglobulin A dan G

Kelainan usus halus Perubahan fungsiOsmolaritas intraluminarMalabsorpsi karbohidratDefisiensi sukrase, laktase kongenital dan didapatMalabsorpsi monosakarida kongenital dan didapatAsupan berlebih minuman berkarbonasi Asupan berlebih sorbital, Mg(OH)2 dan laktulose

Defek Cl-/HCO3, Na+/H+, asam empedu, enteropati akrodermatitis, defisiensi folat selektif, abetalipoproteinemia

Perubahan fungsi pencernaanDefisiensi enterokinaseDefisiensi glukoamilasePerubahan area permukaanPenyakit seliakSindrom postgastroenteritisPenyakit inklusi mikrovilusShort bowel syndromePerubahan fungsi sekretorikBakteri yang memproduksi enterotoksinTumor yang mensekresi peptida vasoaktifPerubahan struktur anatomiPenyakit HirschprungObstruksi parsial usus kecilMalrotasi

3

Gambar 1. Algoritme Diare Persisten

Pemeriksaan penunjang

4

Puasa

Diare sekretorik Diare osmotik

BHT, Kultur

Bakteri tumbuh lampau

Infeksi persisten

Intoleransi laktosa?

Terapi sesuai penyebab dan terapi nutrisi

Tidak sembuh Sembuh

Formula kedelai/ protein hidrolisat

Intoleransi laktosa

Alergi susu sapi?

Sindrom malabsorpsi

Alergi susu sapi

Nutrisi parenteral

total Gagal Nutrrisi enteral

(elemental)

Hindari laktosa

Tidak sembuh Sembuh

Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk mencari etiologi diare persisten, yaitu:

pH tinja dan bahan pereduksi (clinitest) untuk mendeteksi intoleransi laktosa. Eliminasi dan provokasi protein susu sapi untuk mendeteksi CMPSE. Uji malabsorpsi (steatokrit dan tripsin activity test) untuk mendeteksi sindrom malabsorpsi Uji hidrogen napas untuk mendeteksi bakteri tumbuhlampau. Caranya: pasien dipuasakan 4 jam, kemudian diukur kadar gas H2 pada keadaan basal. Pasien diberi larutan glukosa/laktosa dan kemudian kadar gas H2 diukur setiap 30 menit. Bila terjadi kenaikan dini (30 menit dan >20 ppm) dinyatakan positif bakteri tumbuhlampau. Uji toksin Clostridium difficile dalam tinja untuk menfeteksi diare karena antibiotik Kultur tinja untuk mendeteksi infeksi persiten baik kuman aerob maupun anaerob.

Tata laksana Atasi dehidrasi, kelainan asam basa dan gangguan elektrolit yang terjadi. Dukungan nutrisi amat penting untuk mencegah dan mengobati malnutrisi yang terjadi. Berikanlah diet sesuai dengan usia dan status gizi penderita. Pada awal terapi, laktosa mungkin perlu dihindari karena mungkin telah terjadi kerusakan mukosa usus yang bermakna. Suplementasi mikronutrien seperti Zn dan Fe sangat diperlukan untuk mempercepat regenerasi mukosa usus halus. Tentukan apakah diare yang terjadi jenis sekretorik atau osmotik untuk memudahkan pendekatan etiologik dan terapi. Lihat algoritme terlampir. Bila intoleransi laktosa, berilah formula/diet bebas laktosa. Bila alergi susu sapi, ASI diteruskan dan ibu tidak menkonsumsi susu sapi dan makanan yang terbuat dari susu sapi (keju, es krim, dll). Bila tidak minum ASI, pasien diberi formula hidrolisat protein. Pada sindrom malabsorpsi, pasien diberi makanan atau formula elemental. Bila diet per oral belum dapat diberikan, pasien sebaiknya diberi TPN selama 2 minggu untuk mempercepat regenerasi mukosa usus halus. Pada bakteri tumbuh lampau, berikan metronidazol 30 mg/kg/hari selama 10-14 hari.

5

Pada diare karena antibiotik, hentikan antibiotik bila mungkin. Berikan metronidazol 30-50 mg/kg/hari selama 7-10 hari dan probiotik 2 x 106-9 cfu selama 7-10 hari. Pada infeksi persisten, berikan antibiotik sesuai hasil kultur dan resistensi selama 7-10 hari.

Pencegahan dan pendidikan Hindari penggunaan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut. Berikanlah terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutus lingkaran setan diare-malnutrisi-diare. Galakkan penggunaan ASI.

Daftar pustaka1. Ghishan FK. Chronic Diarrhea. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,

editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.1276-1281

2. Lebenthal E. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. New York: Raven Press; 2000.

3. Roy CC, Silverman A, Alagile D. Pediatric clinical gastroenterology. St Louis: Mosby; 1994.

4. Wylie RW, Hyams JS. Pediatric gastrointestinal disease. Pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: Saunders; 1998.

6