0201.lombalgiacronicafrenialessia.pdf
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CHRONIC LOW BACK PAIN
EFFICACIA DELLAPPROCCIO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
CON BACK SCHOOL
MASTER IN POSTUROLOGIA
a.a 2008-2009
Relatore
PROF. BENEDETTO TOSO
Candidato
Freni Alessia
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LOW BACK PAINLOW BACK PAIN
Rappresenta la quinta causa piRappresenta la quinta causa pi comune di comune di richieste di visite mediche richieste di visite mediche ((HertHert etet al, Spine 1995)al, Spine 1995)
il principale motivo di visite specialistiche il principale motivo di visite specialistiche fisiatriche, ortopediche e neurochirurgichefisiatriche, ortopediche e neurochirurgiche((AtlasAtlas etet al, al, Muscle&NerveMuscle&Nerve 2003)2003)
inoltre il principale motivo per il quale i inoltre il principale motivo per il quale i pazienti si rivolgono a cure pazienti si rivolgono a cure alternativealternative ((EisenbergEisenberg etetal, JAMA 1998)al, JAMA 1998)
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LOW BACK PAINLOW BACK PAIN
50 -70% lifetime prevalence
Alto impatto sia sociale che economico contando l80% circa
dei costi sostenuti per la patologia
Sebbene la maggior parte delle LC si risolva spontaneamente
nellarco di uno o tre mesi, dopo circa un anno il 15% presenta
una riacutizzazione della sintomatologia
La relativa disabilit rende conto degli alti costi economici,
intesi come primary care e giorni di assenza dal lavoro.
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LOW BACK PAIN E EBMLOW BACK PAIN E EBM
LINEE GUIDE INTERNAZIONALILINEE GUIDE INTERNAZIONALI
1. Quebec Task Force on Spinal Disorders; Canada, 1987 1. Quebec Task Force on Spinal Disorders; Canada, 1987
2. Agency for Health Care Policy and Research; United States, 192. Agency for Health Care Policy and Research; United States, 1994 94
3. Dutch College of General Practitioners; the Netherlands, 19963. Dutch College of General Practitioners; the Netherlands, 1996
4. Israeli Low Back Pain Guideline Group; Israel, 1996 4. Israeli Low Back Pain Guideline Group; Israel, 1996
5. Royal College of General Practitioners; United Kingdom, 1996 5. Royal College of General Practitioners; United Kingdom, 1996 (updates 1999, 2001)(updates 1999, 2001)
6. National Advisory Committee on Health and Disability; New Zea6. National Advisory Committee on Health and Disability; New Zealand, 1997land, 1997
7. Finnish Medical Association (7. Finnish Medical Association (DuodecimDuodecim); Finland, 1999 ); Finland, 1999
8. Swiss Medical Society; Switzerland, 1999 8. Swiss Medical Society; Switzerland, 1999
9. Veterans Health Administration; United States, 1999 9. Veterans Health Administration; United States, 1999
10. Council on Technology Assessment in Health Care; Sweden, 20010. Council on Technology Assessment in Health Care; Sweden, 2000 0
11. Danish Institute for Health Technology Assessment; Denmark, 11. Danish Institute for Health Technology Assessment; Denmark, 2000 2000
12. Drug Committee of the German Medical Society; Germany, 200012. Drug Committee of the German Medical Society; Germany, 2000
13. Florida Department of Health & Agency for Health Care Admini13. Florida Department of Health & Agency for Health Care Administration; United States, 1999 (update 2000)stration; United States, 1999 (update 2000)
14. International Paris Task Force; France/Canada, 2000 14. International Paris Task Force; France/Canada, 2000
15. Dutch Physiotherapy Guidelines; the Netherlands, 200115. Dutch Physiotherapy Guidelines; the Netherlands, 2001
16. Institute for Clinical Systems Improvement; United States, 216. Institute for Clinical Systems Improvement; United States, 2001001
17. Philadelphia Panel; United States, 200117. Philadelphia Panel; United States, 2001
18. PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI PER L18. PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI PER LASSISTENZA AI PAZIENTI CON MAL ASSISTENZA AI PAZIENTI CON MAL DIDISCHIENA STEFANO GIOVANNONI; STEFANO NEGRINI; SILVIA MINOZZISCHIENA STEFANO GIOVANNONI; STEFANO NEGRINI; SILVIA MINOZZI
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OLTRE 900 CAUSE OLTRE 900 CAUSE DIDI LOMBALGIA CRONICALOMBALGIA CRONICA
FATTORI DI RISCHIOLinton SJ- Spine 2000
Pincus T et al. Spine 2002
Individual factorsObesity
low education level
high level of pain and disability
Psychosocial factorsdepressive mood
somatization
Occupational factorsjob dissadisfation
job requirement of lifting for of the day
anavailibilty of light duty on return to work
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TIPI TIPI DIDI DOLOREDOLORE
Molti studi hanno
dimostrato che il disco
intervertebrale ed altre
strutture del segmento
spinale possono causare
dolore.
Tuttavia non chiaro
come il comune mal di
schiena meccanico possa
diventare cronico con
dolore persistente anche
dopo la guarigione dei
tessuti molli articolari
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LOMBALGIA CRONICALOMBALGIA CRONICA
> 3 MESI> 3 MESI
PATOLOGIA BIO PATOLOGIA BIO PSICO PSICO -- SOCIALESOCIALE
AL FENOMENO BIOLOGICO AL FENOMENO BIOLOGICO DIDI BASE SI BASE SI SOVRAPPONGONO IN UN TEMPO PIUSOVRAPPONGONO IN UN TEMPO PIU O MENO O MENO
BREVE BREVE
ELEMENTI PSICOLOGICI E SOCIALIELEMENTI PSICOLOGICI E SOCIALI
CHE CONTRIBUISCONO AL MENTENIMENTO DEL CHE CONTRIBUISCONO AL MENTENIMENTO DEL DOLORE CRONICODOLORE CRONICO
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FATTORI BIO FATTORI BIO PSICO PSICO -- SOCIALISOCIALI
Meccanismi neurofisiologiciMeccanismi neurofisiologici
Periferici Periferici
Periferici e CentraliPeriferici e Centrali
Meccanismi psicologiciMeccanismi psicologici
ComportamentaliComportamentali
Cognitivo Cognitivo -- affettivi affettivi
PsicofisiologiciPsicofisiologici
Barriere al recupero Barriere al recupero
Medico Medico --chirurgiche chirurgiche
FisicheFisiche
Fisiologiche Fisiologiche
Neuropsicologiche Neuropsicologiche
SocialiSociali
PAIN BEHAVIOUR
APGAR del lavoro (ossia un
indice di disagio lavorativo)
Nachemson 1980
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PERCORSO DIAGNOSTICO PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO PAZIENTE TERAPEUTICO PAZIENTE
LOMBALGICOLOMBALGICOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
ESCLUDERE I RED FLAG SEMAFORI ROSSI
Percorsi Diagnostici terapeutici
S.Negrini
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
PAZIENTE LOMBALGICOPAZIENTE LOMBALGICO
ANAMESI ED ESAME OBIETTIVO
ESCLUDERE:
Causa viscerale o
sistemica
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YELLOW FLAGYELLOW FLAG
Percorsi Diagnostico TerapeuticiS.Negrini
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
PAZIENTE LOMBALGICOPAZIENTE LOMBALGICO
Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):Back schools for non-specific low-back painHeymans M, Tulder M, Esmail R, Bombardier C, Koes B.
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CONTRIBUTO DELLA RIABILITAZIONECONTRIBUTO DELLA RIABILITAZIONE
Evidence of treatments for chronic low back painEvidence of treatments for chronic low back pain
The Cochrane libraryThe Cochrane library
Agopuntura, Biofeedback elettromiografico,Infiltrazioni facettarie, Trazioni
Inefficacia certa
Allettamento,Analgesici, Antidepressivi, Colchicina,Fasce ed ortesi,
Indicazione di mantenersi attivi,Infiltrazioni (epidurali, legamentose, dei trigger points),
Miorilassanti,Manipolazioni,
Terapie fisiche strumentali (fisioterapia)
Efficacia o inefficaciaNon accertate
Back School (Scuola della schiena),Esercizi (cinesiterapia), Programmi terapeutici multidisciplinari,Terapie comportamentali, FANS
Efficacia Certa
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APPROCCIO COGNITIVOAPPROCCIO COGNITIVO--
COMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE
LLapproccio approccio cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale comprende comprende procedure finalizzate principalmente ad ottenereprocedure finalizzate principalmente ad ottenere
cambiamenti cognitivi e del comportamento.cambiamenti cognitivi e del comportamento.
Il principale assunto di questo approccio che il dolore e la disabilit
non sono determinati solo da condizioni anatomiche, se presenti, ma
anche da fattori psicologici e sociali (lindole del paziente e le sue
credenze, il livello di stress e lo sviluppo del comportamento da
malato) (Waddell 1987)
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BACK SCHOOLBACK SCHOOL
Approccio cognitivo comportamentaleApproccio cognitivo comportamentaleSEI CARDINISEI CARDINI
1.1. InformazioneInformazione.. Sulla colonna vertebrale e sul dolore. Sulla colonna vertebrale e sul dolore.
2.2. Ginnastica antalgica e rieducativaGinnastica antalgica e rieducativa.. Comprende: Comprende: esercizi utili per automatizzare una corretta postura;esercizi utili per automatizzare una corretta postura;
esercizi per stabilizzare e proteggere la colonna vertebrale duresercizi per stabilizzare e proteggere la colonna vertebrale durante gli sforzi;ante gli sforzi;
esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali;esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali;
esercizi di compensoesercizi di compenso
esercizi di mobilizzazione e di allungamento muscolare.esercizi di mobilizzazione e di allungamento muscolare.
3.3. Uso corretto della colonna vertebraleUso corretto della colonna vertebrale. Vengono analizzate le posizioni e i . Vengono analizzate le posizioni e i movimenti quotidiani e vengono proposti i consigli e i sussidi emovimenti quotidiani e vengono proposti i consigli e i sussidi ergonomici.rgonomici.
4.4. Tecniche di rilassamentoTecniche di rilassamento.. Essendo lo stress, lEssendo lo stress, lansia, la tensione eccessiva causa ansia, la tensione eccessiva causa importante di dolori vertebrali.importante di dolori vertebrali.
5.5. Alimentazione e stile di vitaAlimentazione e stile di vita.. Agisce sui fattori di rischio legati al sovrappeso, Agisce sui fattori di rischio legati al sovrappeso, allallobesitobesit, al fumo e all, al fumo e allabuso di caffeina.abuso di caffeina.
6.6. Consuetudine alle attivitConsuetudine alle attivit motoriemotorie. Costituisce il completamento del programma: . Costituisce il completamento del programma: il soggetto riesce non solo a eliminare il dolore, ma anche le lil soggetto riesce non solo a eliminare il dolore, ma anche le limitazioni conseguenti imitazioni conseguenti al dolore che spesso favoriscono abitudini di vita sedentarie. Cal dolore che spesso favoriscono abitudini di vita sedentarie. Ci si prefigge di far i si prefigge di far eseguire gli esercizi di ginnastica quotidianamente, e far pratieseguire gli esercizi di ginnastica quotidianamente, e far praticare una idonea attivitcare una idonea attivitmotoria, ricreativa o sportiva, preferibilmente in ambiente natumotoria, ricreativa o sportiva, preferibilmente in ambiente naturale, allrale, allaria aperta.aria aperta.
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PROTOCOLLO OPERATIVOPROTOCOLLO OPERATIVO
DISEGNO SPERIMENTALEDISEGNO SPERIMENTALE
Studio prospettico con followStudio prospettico con follow--up up bimestralebimestrale
Campione di Campione di 40 soggetti40 soggetti con con diagnosi di LC diagnosi di LC
Divisi in gruppo A, che ha Divisi in gruppo A, che ha eseguito BS, e gruppo B (di eseguito BS, e gruppo B (di
controllo in lista di attesa).controllo in lista di attesa).
MISURE MISURE DIDI OUTCOMEOUTCOME::
Scala VASScala VASIntensitIntensit del doloredel dolore
SF 36SF 36 Indagare lIndagare limpatto della LBPimpatto della LBP
OswestryOswestry DisabilityDisability IndexIndex (ODI)(ODI)DisabilitDisabilit Gravidanza
Malattie neuromuscolari, sistemiche
Gravi comorbidit cardio- vascolari respiatorie ed addominali
Disturbi cognitivi e comportamentali manifesti
Disturbi neurologici,Malattie reumatologiche, precedenti interventi chirurgici sul rachide
Dolore < a 3 mesi
ESCLUSIONE
Et Adulta
Lombalgia Cronica > di 3 mesi
INCLUSIONE
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MODALITAMODALITA SVOLGIMENTO SVOLGIMENTO
DEL TRIALDEL TRIAL
POPOLAZIONE GENERALE
POPOLAZIONE DI STUDIO
VALUTAZIONE CLINICA ED
APPLICAZIONE DEI CRITERI DI
INCLUSIONE/ESCLUSIONE
SOMMINISTRAZIONE DELLE SCALE
DI OUTCOME (VAS; SF36; ODI)
INIZIO TRIAL FINE TRIALFOLLOW UP
DOPO 2 MESI
APPROCCIO COGNITIVO COMPORTAMENTALE
CON BACK SCHOOL 20 SEDUTE CON CADENZA
TRISETTIMANALE
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
SEDUTE DALLA DURATA SEDUTE DALLA DURATA DIDI UNUNORAORA
INTRODUZIONE TEORICA (5(5--1010))
per far comprendere lper far comprendere lorigine, la causa e i motivi origine, la causa e i motivi del dolore;del dolore;
introducendo gradualmente semplici nozioni di introducendo gradualmente semplici nozioni di anatomia e biomeccanica articolareanatomia e biomeccanica articolare
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INTRODUZIONE TEORICAINTRODUZIONE TEORICA
IMPORTANZA DEL DISCO INTERVERTEBRALEIMPORTANZA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
GINNASTICA ANTALGICA E RIEDUCATIVAGINNASTICA ANTALGICA E RIEDUCATIVA (30(30--4040))ESERCIZI ESERCIZI DIDI RESPIRAZIONE E PRESA RESPIRAZIONE E PRESA DIDI COSCIENZA DELLE CURVE COSCIENZA DELLE CURVE
FISIOLOGICHEFISIOLOGICHE
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
MOVIMENTO MOVIMENTO DIDI ANTI E RETROVERSIONE DEL BACINOANTI E RETROVERSIONE DEL BACINO
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
ESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALEESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALE
IN FLESSIONEIN FLESSIONE
Per i soggetti che presentavano spondilolistesi, stenosi del canale lombare e disfunzione della flessione
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
ESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALEESERCIZI SPECIFICI PER IL MORFOTIPO POSTURALE
IN ESTENSIONEIN ESTENSIONE
Per i soggetti che presentavano una riduzione della lordosi lombare,protrusione o ernia lombare
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PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
Le sedute sono state concluse con esercizi Le sedute sono state concluse con esercizi e tecniche di rilassamento psicofisico e tecniche di rilassamento psicofisico attraverso la attraverso la respirazione, respirazione, contrazione/decontrazione contrazione/decontrazione muscolare, presa di coscienza del muscolare, presa di coscienza del proprio corpo, autogestione delle proprio corpo, autogestione delle
tensioni .tensioni .
Parte delle sedute riabilitative Parte delle sedute riabilitative stata dedicata allstata dedicata allintervento intervento occupazionaleoccupazionale trattamento trattamento cognitivocognitivo--comportamentalecomportamentale, con , con discussione su problemi che discussione su problemi che sorgono nella vita quotidiana e sorgono nella vita quotidiana e fornendo informazioni, fornendo informazioni, rassicurazioni e suggerimenti di rassicurazioni e suggerimenti di ergonomia.ergonomia.
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DIARIO SETTIMANALEDIARIO SETTIMANALE
Lautomonitoraggio distoglie lattenzione dal dolore e porta lattenzione sullacquisizione di
abitudini di vita corrette e sullincremento delle capacit fisiche di base.
Diario Settimanale
luned marted mercoled gioved venerd sabato domenica
1
2
3
4
Reazione agli esercizi
Uso corretto del rachide
Tecniche di rilassamento
Abitudini alimentari corrette
Passeggiata o altre attivit motorie
Numero di sigarette
Numero di caff
Punteggio massimo di dolore
Punteggio minino del dolore
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RISULTATIRISULTATI
0102030405060708090
attivitfisica
ruolo esalutefisica
dolorefisico
salute ingenerale
vitalit attivitsociali
ruolo estato
emotivo
salutementale
t0t1t2
OSWESTRY
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
PAZIENTI
%
D
I
S
A
B
I
L
I
T
A
'
t0t1t2
P=P= 0.0010.001
P=P= 0.160*0.160*
7.07.0
4.04.0
3.53.5
T0T0
T1T1
T2T2
VASVAS
P INTRA P INTRA
GRUPPOGRUPPO
SCORESCORETIMINGTIMINGMISURE MISURE DIDI
OUTCOMEOUTCOME
DOPO TRATTAMENTO CON BS T1
I pazienti hanno mostrato un miglioramento statisticamente rilevabile del:Dolore (P=0.001)Disabilita (P=0.001)Stato di Salute (range di P compreso tra 0.001 e 0.014)
FOLLOW UP T2Dolore e disabilit non hanno mostrato differenze significative rispetto a quanto emerso al termine dei trial
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RISULTATIRISULTATI
Differenze Differenze
significative si significative si
sono invece sono invece
riscontrate nel riscontrate nel
confronto tra il confronto tra il
gruppo A e il gruppo A e il
gruppo B sia al gruppo B sia al
termine del termine del
trattamento che trattamento che
nel nel followfollow upup
scala VAS
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
gruppo Agruppo B
gruppo A 4,0 3,5gruppo B 7,4 6,7
t1 t2
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
LAPPROCCIO COGNITIVO - COMPORTAMENTALE
CON BACK SCHOOL
TENENDO CONTO NON SOLO DEGLI ASPETTI BIOMECCANICI LEGATI ALLA PATOLOGIA MA ANCHE DI QUELLI PURAMENTE PSICOLOGICI ED EMOTIVI , SI E RIVELATO
EFFICACE.
La BACK SCHOOL ha un valore educativo nei riguardi del
paziente rendendolo non pi passivo esecutore di cure prescritte
dal medico, ma attivo protagonista del trattamento al fine non
solo di curare ma anche di prevenire linsorgere di problematiche
posturali e sintomatologie dolorose croniche del rachide
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
Lo studio ha mostrato evidenza di utilitLo studio ha mostrato evidenza di utilit del del suddetto approccio non solo nel breve termine, suddetto approccio non solo nel breve termine, ma anche nel ma anche nel followfollow up a 2 mesi dal termine del up a 2 mesi dal termine del trattamento trattamento LLintervento riabilitativo, cosintervento riabilitativo, cos concepito, si concepito, si dimostrato efficace per migliorare intensitdimostrato efficace per migliorare intensit del del dolore, livello di disabilitdolore, livello di disabilit e stato di salute e stato di salute percepito nei soggetti con dolore lombare percepito nei soggetti con dolore lombare cronico, anche dopo mesi dal termine delle cure. cronico, anche dopo mesi dal termine delle cure.
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GRAZIE