03. format clinical pathways 5 hari.doc
TRANSCRIPT
CLINICAL PATHWAYS RSUD Dr. SAYIDIMAN, KABUPATEN MAGETAN
JAWA TIMUR
……………………………………………………………
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis: Penyakit Utama …………………………………………………………………………… Penyakit Penyerta
……………………
……………………
+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Komplikasi …
………………… …
…………………
+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………….. Konsultasi
……………………
……………………
+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
…………..…………..
Pemeriksaan Penunjang: …
………………… …
………………… …
………………… …
………………… …
………………… …
…………………
+/-+/-+/-+/-+/-+/-
+/-+/-+/-+/-+/-+/-
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
…………..…………………………………………………………………
28
Tindakan:: …
………………… …
………………… …
………………… …
………………… …
………………… …
…………………
+/-+/-+/-+/-+/-+/-
+/-+/-+/-+/-+/-+/-
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
…………..…………………………………………………………………
Obat Obatan:: …
………………… …
………………… …
………………… …
…………………
Pembiusan Umum Gas: …
………………… …
………………… …
………………….Pembuisan Umum Injeksi:
……………………
……………………
…………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …
………………… …
…………………
+/-+/-+/-+/-
+/-+/-+/-
+/-+/-+/-
+/-+/-
+/-+/-+/-+/-
+/-+/-+/-
+/-+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
…………..………………………………………
………………………………………
………………………………………
…………………………
Nutrisi::…………..kkal/hariProtein …….gram/hari
+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
…………..
Mobilisasi:: …………………… +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Hasil (Outcome): ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -
29
Pendidikan/Promosi Kesehatan/Rencana Pemulangan:
……………………
……………………
…………………….
+/-+/-+/-
+/-+/-+/-
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP)……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP Admisi: …………………..
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………..……………….
……………….……………….……………….……………….………………………………………………………………
DPJP:……………………
Penyerta ……………………………………………….………………………………………………
………………..……………………………..……..
DPJP Operasi: …………………….DPJP Anestesi .............................
Komplikasi ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….…..Verifikator:
……………………
30