03 investigación de accidentes – marcia elena licona.pdf

Presentan

MANUAL DEL PARTICIPANTE

CURSO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

DIRIGIDO A PERSONAL DE LA COMISION MIXTA DE HIGIENE

Y SEGURIDAD

Facilitador(a): _______________________________

Participante: ________________________________

Ciudad_______________________, ____de_______________de 20___.

de 30

Curso de Investigación de Accidente

Este manual es de uso exclusivo del Programa de Capacitación PROCINCO de la Asociación Hondureña de Maquiladores.

CRÉDI TOS

Nombre Fecha

Autor José Geovani Lara

junio 2011

Revisión técnica José Geovani Lara

Revisión metodológica Mercy Valeriano

Febrero 2013

Este manual puede ser usado parcialmente sólo para fines educativos no comerciales, si

se cita a PROCINCO y sus autores. Para referencias puede contactarnos a:

[email protected]

[email protected]

[email protected]

www.ahm-honduras.com

mailto:[email protected]



http://www.ahm-honduras.com/

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Í NDICE

CRÉDITOS ................................................................................................................ 2

ÍNDICE ..................................................................................................................... 3

SIMBOLOGíA ............................................................................................................. 4

DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 5

LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES ......................................................................... 6

Objetivo ............................................................................................................. 6

Introducción ....................................................................................................... 6

a. Generalidades ......................................................................................... 6

b. ¿Qué es Investigar? ................................................................................ 8

c. Pasos para realizar la Investigación .......................................................... 9

d. Recopilar la Información ........................................................................ 10

e. Analizar los Hechos ............................................................................... 12

f. Análisis de Causas .................................................................................... 14

g. El Árbol de Causas ................................................................................ 15

h. Redactar un Informe ............................................................................. 16

COMPROMISO PERSONAL ........................................................................................ 19

BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS ............................................................................... 20

ANEXO ................................................................................................................... 22

Ejercicio No. 1: ................................................................................................. 22

Ejercicio No. 2 .................................................................................................. 26

Ejercicio No. 3 .................................................................................................. 27

Ejercicio No. 4 .................................................................................................. 29

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SIMBOLOGÍ A

En este manual, para ilustrar las acciones que normalmente se repiten en el proceso de

enseñanza- aprendizaje-evaluación, se usan los siguientes símbolos:

Diagnóstico de

conocimientos y

habilidades.

Guía de aprendizaje para el

desarrollo del contenido del

curso.

Instrucciones a los

participantes para la

realización de las

actividades de aprendizaje.

Duración aproximada para la

realización de las actividades

desarrolladas por los

participantes.

Ejemplos que ilustran y

amplían la comprensión de

la teoría presentada.

Momentos y actividades de

evaluación desarrolladas por

el participante.

Compromiso personal

del participante para aplicar

lo aprendido durante el

curso.

Lecturas adicionales o

material de apoyo para

completar o ampliar el

contenido.

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DI AGNÓSTI CO

Con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento y aplicación que posee sobre los

temas a desarrollar, le solicitamos responda las siguientes preguntas.

¿Qué es un accidente?

¿Cuál es el propósito principal de la investigación de accidentes?

¿Ha ocurrido algún accidente en la planta?

¿Cuál fue el accidente? ¿Cuáles fueron las causas?

¿Cuál es su expectativa sobre el tema de esta capacitación?

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LA INVESTI GACI ON D E ACCIDENTES

Objetivo

Al finalizar la unidad, los y las participantes serán capaces de:

Definir correctamente accidente e incidente de acuerdo a los criterios de

establecidos en la capacitación.

Enumerar los tres pasos para realizar una investigación de acuerdo al modelo

mostrado en clase.

Redactar correctamente un informe de un accidente que contenga el análisis de

las causas y acciones correctivas.

Introducción

La investigación de accidentes es un mecanismo utilizado para prevenir accidentes en el

futuro, se debe buscar los hechos y no buscar los culpables. Al eliminar una o más de

las causas se pueden prevenir la mayoría de los accidentes.

a. Generalidades

Para poder iniciar una investigación de accidentes es necesario tener

claro los siguientes conceptos:

Accidente

Es un evento no deseado, no planeado, que causa lesiones,

enfermedades, o daños a la propiedad.

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Cuasi-accidente

Es un evento no deseado, no planeado, que tiene el potencial de

causar lesiones, enfermedades, o daños a la propiedad.

Consecuencias

Los accidentes causan sufrimiento para la víctima, su familia, los compañeros de

trabajo y la compañía que generalmente se manifiestan en:

Lesión o enfermedad.

Interrupción del funcionamiento de los equipos o procesos.

Inconvenientes a las familias, pérdida de tiempo y daño a los equipos.

Costo de un trabajador de reemplazo.

Mayor carga laboral.

Perjuicios a la comunidad.

Costos de los Accidentes

Los costos se manifiestan siempre en dos personas: el

empleado en su cuerpo y el empleador en su bolsillo.

Costos directos: Son los que más se ven, son los que

como en un iceberg emergen y son fácilmente

medibles.

Costos indirectos: No se ven fácilmente, son los que están ocultos, los que están en

parte de abajo tapados por el agua debajo del iceberg, son los más difíciles de medir y

por lo general se considera que son cuatro o cinco veces más que los costos directos.

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b. ¿Qué es Investigar?

Es determinar las causas por las que ocurrió el accidente o incidente, también sirve para

desarrollar un análisis, evaluación y reporte. También nos sirve para establecer un plan

de acción.

Objetivo de la Investigación

La investigación de accidentes es un mecanismo utilizado para prevenir accidentes en el

futuro. Una investigación debe buscar los hechos y no buscar los culpables. Los

objetivos de la investigación son:

Prevenir que se repita

Mejorar el reconocimiento de los peligros

Aumentar la formación para el análisis

Mejorar control de la dirección

Solucionar problemas antes que resulten en perdidas.

¿Qué Accidentes se deben Investigar?

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¿Quién debe investigar?

El Supervisor debería iniciar en todo caso la investigación y recabar el asesoramiento y

cooperación de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificación de

las causas o en el diseño de las medidas a implantar.

Los comités o Expertos deben realizar la investigación en casos especiales o complejos

entendiendo como accidentes graves o mortales y en accidentes repetitivos.

Equipo para Investigación

La persona a cargo de la investigación debe preparar un equipo de investigación de

accidentes para que esté listo cuando se necesite. Algunos de los artículos que se

necesitarán para el equipo son:

Cámara.

Grabadora.

Cuaderno.

Cinta métrica.

Formato para investigación.

c. Pasos para realizar la Investigación

Primero debe asegurarse que el área esté libre de peligros y

asegúrela hasta que empiece la investigación y realizar

algunas acciones iniciales como; atender lesionados,

notificar al supervisor y proteger la escena.

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Los pasos a seguir son:

1. Recopilar la Información.

2. Analizar los Hechos.

3. Redactar un Informe.

d. Recopilar la Información

En la acción de recabar los datos hay que tener presente varios criterios:

Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente

persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables.

Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y

objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían

prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la

investigación.

En grupo, lea detenidamente el siguiente ejercicio No. 1, luego conteste las

interrogantes que se le plantean a continuación. Seguidamente en plenaria grupal, se

analizarán las respuestas y despejarán dudas.

Tiempo aproximado para el desarrollo de esta evaluación, 30 minutos.

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Se debe visitar el lugar del accidente para obtener evidencia física, tomar fotos y

preparar bosquejos. Para poder determinar los hechos es necesario:

Obtener una imagen general del accidente.

Entrevista.

Dibujos o croquis.

Examinar equipo.

Revisar registros.

Tomar videos y/o fotografías.

Analizar fallas.

Enlistar daños y posibles causas.

La Entrevista

Se debe entrevistar a cada una de las víctimas o testigos en privado y por separado,

debe registrar o grabar las palabras exactas. También se debe realizar las entrevistas lo

más pronto posible ya que la exactitud de la información está directamente relacionada

con el tiempo que ha transcurrido desde el acontecimiento. También es necesario hacer

que la persona se sienta tranquila y hacer preguntas abiertas.

En parejas se hará la simulacion de la entrevista de un testigo de un accidente para lo

cual el instructor presentara un video a los participantes que hagan el papel del testigo.


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e. Analizar los Hechos A partir de los primeros datos recolectados se formularán hipótesis que conducirán a la

búsqueda de datos para su conformación o rechazo. Este proceso de formulación de

hipótesis y búsqueda de datos es ayudado mediante técnicas analíticas.

Analice la información obtenida y determine:

1. Por qué ocurrió el accidente.

2. Una posible secuencia de los hechos y causas probables, ya sean directas o

indirectas.

3. Secuencias alternativas de los hechos.

4. Determine las secuencias de los hechos más probables y así las causas más

probables.

Las causas se pueden separar en:

Causas Directas

Son los tipos de fuentes de energía o materiales peligrosos que tuvieron contacto con el

trabajador.

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Causas Indirectas

Son las circunstancias que se presentan justo antes del contacto, estas se manifiestan

como actos inseguros y condiciones inseguras.

Causas Básicas

Razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas. Se dividen

en dos categorías importantes:

5. Factores Personales.

6. Factores de Trabajo.

7. Factores Ambientales.

En grupo, lea detenidamente el ejercicio No. 2, luego conteste las interrogantes que se

le plantean a continuación. Seguidamente en plenaria grupal, se analizarán las

respuestas y despejarán dudas.


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f. Análisis de Causas

La recolección indiscriminada de datos así como la formulación de hipótesis no deben

estar basadas en datos que son de poca utilidad. A continuación se describen algunas

técnicas analíticas:

“Los 5 Por Qué”

Proceso de cuestionamiento para descubrir las causas de raíz. Se comienza

preguntando “¿POR QUÉ?” y continúa hasta que no haya más preguntas. Luego se

debe dividir los datos en partes más pequeñas.

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g. El Árbol de Causas

El Análisis Esquemático de Causas es un diagrama lógico que muestra todas las posibles

causas de un accidente. Los pasos a seguir son:

1. Definir el problema.

2. Construir un esquema de causas (árbol de causas).

3. Controlar los peligros.

Organización de los datos recabados

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las

relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente.

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales:

HECHO OCASIONAL

HECHO PERMANENTE

Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso último

(daño o lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de

izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la

conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando

las siguientes preguntas:

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¿Cuál es el último hecho?

¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho?

¿Fue necesaria otra cosa? ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

En grupo y junto con el instructor, lea detenidamente el ejercicio No. 3, luego elabore

analice los hechos, busque las posibles causas y elabore un Arbol de Causa.

Seguidamente en plenaria grupal, se analizarán las respuestas y despejarán dudas.


h. Redactar un Informe

Ninguna investigación está completa hasta que el informe se entregue a la gerencia.

Un informe debe brindar la información siguiente:

Información de antecedentes: Dónde y cuándo ocurrió el accidente, personas

y objetos estuvieron involucrados, personal operativo y testigos.

Relato del Accidente: Secuencia de hechos, magnitud del daño, tipo de

accidente (caída, atrapado, golpe, etc.), fuente de energía o material peligroso.

Análisis del Accidente: causas directas (fuente de energía, materiales

peligrosos) causas indirectas (adiestramiento inadecuado, acciones y condiciones

inseguras), causas básicas (políticas de la gerencia, factores personales o

ambientales, etc.)

Recomendaciones para Prevenir Recurrencia: causas directas, causas

indirectas y causas básicas.

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En grupo y junto con el instructor, lea detenidamente el ejercicio No. 4, luego elabore

analice los hechos, busque las posibles causas y elabore un Arbol de Causa.

Seguidamente en plenaria grupal, se analizarán las respuestas y despejarán dudas.


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Individualmente, encierre en un circulo la letra V si la respuesta es verdadera y una F si

la respuesta es Falsa de las interrogantes que se le plantean a continuación.

Seguidamente en plenaria grupal, se analizarán las respuestas y despejarán dudas

1 La razón para realizar una investigación de incidentes es porque se debe encontrar el culpable.

V F

2 La ventaja principal de una investigación de accidentes es evitar daños futuros al equipo y propiedad de la empresa.

V F

3 Los accidentes siempre ocurren por causas de las personas. V F

4 Una condición insegura siempre termina resultando en accidente. V F

5 Los empleados tienen la responsabilidad que todos los accidentes sean investigados.

V F

6 No es necesario investigar los casi accidentes. V F

7 Después de hacer un informe de la investigación no es necesario hacer nada más.

V F

8 Uno de los objetivos de una investigación de accidentes es evitar que este mismo accidente se vuelva a repetir.

V F

9 A demás de identificar las causas directas es necesario llegar a las causas de raíz.

V F

10 Redactar un informe es el primer paso para hacer una investigación de accidentes.

V F

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COMPROMI SO PERSONAL

Para apoyarle en su compromiso personal de aplicar los

conocimientos adquiridos en este curso, se ha elaborado el presente

formato donde usted podrá plasmar cómo y cuándo pondrá en

práctica lo aprendido.

Guía No. 1

¿Qué aprendí?

¿Cómo y cuándo lo voy a poner en práctica?

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BIBLI OGRAFÍA Y REFER ENCIAS

Frank E. Bird, Jr. and Germain, Gorge L., Liderazgo Práctico en el Control de

Pérdidas, Det Norske Veritas, Revised Edition 1990.

Accident Prevention Manual for Industrial Operations, Seventh Edition, National

Safety Council, 1974

Análisis de Seguridad en el Trabajo, Consejo Interamericano de Seguridad, 1994.

CAPACITACIONES RELACIONAD A S

Organización de Comisiones Mixtas Introducción a la Seguridad e Higiene Ambiental Análisis de Seguridad de la Tarea

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Evento: ___________________________________________________________

Nombre del Facilitador: ___________________________________________________________

Lugar y Fecha: ___________________________________________________________

Su nombre

Horario de Inicio (Real): _____________

Horario de Finalización (Real): _____________

CONTENIDO (TEMAS)

1, Cumplimiento de objetivos

2, Interesante

3, Aplicables al trabajo

4, Llenó sus expectativas

5, Cumplimiento de horarios

FACILITADOR

1, Dominio de los temas

2, Recursos didácticos empleados

3, Presentación personal

4, Amabilidad y cortesía con todos

5, Forma de transmitir conocimientos

6, Puntualidad

LOGISTICA

1, Invitación oportuna al seminario

2, Condiciones de las instalaciones

3, Alimentación y Merienda

¿El evento llenó sus expectativas? Si _________ No __________

Considero más bien que el evento fué: (seleccione al menos tres)

Aburrido _____ Muy teórico _____ Dinámico _____ Novedoso _____ Práctico _____ Util _____

Tedioso _____ Ameno _____ Interesante _____ Creativo _____ Desfasado _____ Actualizado _____

Sugerencias para mejorar el evento.

1 ___________________________________________________________________________________

2 ___________________________________________________________________________________

3 ___________________________________________________________________________________

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE EVENTO

Marque con una X, la calificación que le merece cada uno de estos aspectos.

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN INTEGRAL PARA LA COMPETITIVIDAD DE LA INDUSTRIA DE LA CONFECCIÓN

"Nuestro compromiso es con Honduras"

ComentariosEscala de Evaluación Regular BuenoMuy

BuenoExcelente

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ANEXO

Ejercicio No. 1:

Montacargas Dañado

Juan García es un operador de montacargas que trabaja en departamento de envíos

numero 8. Ha estado al servicio de la compañía durante seis meses y ha tenido un

record completamente limpio hasta hace una semana. Antes de solicitar el empleo

actual Juan trabajaba en una empresa cercana, por lo cual fue ampliamente

recomendado. Hace una semana su montacargas se recalentó debido a que el radiador

estaba seco, por lo cual tuvo que ser enviado a la sección de reparaciones.

Tanto en el departamento de envíos como en el departamento de reparaciones tuvieron

que intervenir en el asunto y las fricciones que se produjeron por la falta de dicho

montacargas fueron causa de gran confusión y pérdidas. Una de las normas de la

compañía que regula la operación de los montacargas establece que todo operador

debe inspeccionar minuciosamente la maquina antes de empezar a trabajar, así como

antes de entregarlo al operador que viene detrás.

Juan García al igual que los demás trabajadores del departamento no realizaba la

primera inspección, pero, según convenio de todos los otros operadores de

montacargas, llevaba una inspección detenida al terminar su turno con el objeto que el

que el operador siguiente encontrara el montacargas en condiciones de funcionar.

Después de realizar una investigación sobre el asunto, el capataz dio cuenta que el

accidente de debía a negligencia y por haber violado claramente las ordenanzas de la

planta, por lo cual castigo a Juan a una semana sin trabajo.

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Juan indico al capataz que era una costumbre conocida y practicada por todos el pasar

por alto la primera inspección y llamó al operador del turno anterior el cual insistió en

que había llenado el radiador antes de que ocurriese el accidente. Como era nuevo en

la empresa, Juan no estimo prudente insistir más y aceptó el castigo de buen modo.

Durante la siguiente semana empezó a extenderse el rumor, que poco a poco fue

adquiriendo cuerpo, de que el accidente fue producido por un grupo de seis

empacadores, quienes por broma vaciaron el radiador del montacargas de Juan,

mientras este se marchó al baño. Estos detalles, así como los nombres de los graciosos

eran conocidos por todos en el departamento.

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Instrucciones

Las siguientes conclusiones se aplican a este caso. Estudie cada una de ellas con todo detenimiento. Si esta conforme, trace un círculo alrededor de la “V” que sigue a la conclusión. Si no le parece bien, trace el círculo en la “F”. Si no sabe pro cual decidirse, rodee con el lápiz el doble signo de interrogación “¿?”. Procure que su respuesta sea clara. 1 ¿Hay que aplicar a los seis empacadores un castigo igual que el de

Juan?

V ¿? F

2 ¿El capataz debe pedir perdón a Juan y anularle el comunicado de violación de ordenanzas?

V ¿? F

3 ¿El capataz debe dejar la amonestación como está, ya que la responsabilidad es de Juan aunque se deba a la culpa de otros?

V ¿? F

4 ¿Debe despedirse al capataz por haber dejado que se infringiera abiertamente la obligación relativa a la inspección del montacargas?

V ¿? F

5 ¿El capataz no debe volverse atrás, mientras Juan no lleve el asunto al comité de reclamaciones y exija daños y perjuicios?

V ¿? F

6 ¿El supervisor del departamento debe de intervenir en la situación celebrando una reunión con los operarios, indicando los gastos y pérdidas producidas por “una broma pesada” y por la violación de las instrucciones que rigen la planta?

V ¿? F

7 ¿Juan debe ser trasladado a otro departamento y debe adoptarse otras medidas para silenciar la acción del capataz?

V ¿? F

8 ¿La compañía debe negarse a reconocer la acción de los empacadores, puesto que el retraso del conocimiento de los rumores de la broma, puede volverse contra la compañía, como un ejemplo de las normas arbitrarias de la gerencia implantadas sin hacer la debida investigación?

V ¿? F

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9 ¿Debe realizarse una inspección general de toda la planta, con el

objetivo de ver si se cumplen escrupulosamente las reglas en todo el departamento?

V ¿? F

10 ¿Todos los operarios del montacargas del departamento deben ser castigados por negligencia voluntaria y por descuido, como lo demuestra la costumbre que tienen a pasar de las reglas establecidas?

V ¿? F

11 ¿El capataz debe defender a sus hombres explicando al supervisor que ya conocía la costumbre de los operadores y toleraba su falta de inspección?

V ¿? F

12 ¿El capataz no era responsable de la costumbre de no inspeccionar la maquina antes de ponerse a trabajar, aunque sabía que así se hacía?

V ¿? F

13 ¿El capataz debe ocultar esto al supervisor, siempre que sea posible, puesto que si confiesa haber estado tolerando una violación de las reglas, se aumentara la fricción y se quebrantara su autoridad?

V ¿? F

14 ¿La compañía no debe permitir que el capataz y el superintendente hayan incurrido en una equivocación por haberse precipitado en su criterio erróneo, puesto que traería como consecuencia una baja en el espíritu de los trabajadores?

V ¿? F

15 ¿Los operadores de montacargas no tienen como tal grupo responsabilidad en este caso, porque la costumbre aludida había sido indirectamente aprobada por el capataz?

V ¿? F

16 ¿Los únicos responsables de lo ocurrido son los seis empacadores?

V ¿? F

17 ¿Este es uno de esos casos en los que no se puede determinar responsabilidad?

V ¿? F

18 ¿Al único a quien hay que echar la culpa es al capataz?

V ¿? F

19 ¿El capataz debe siempre estar seguro de lo que ha pasado antes de emprender ninguna acción contra un empleado?

V ¿? F

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Ejercicio No. 2

Accidente con destornillador

A un trabajador del departamento de mantenimiento se le ordenó reparar un equipo

electrónico, para lo estaba utilizando un destornillador con la punta desgastada, además

el taladro lo estaba sosteniendo con la otra mano (el departamento de mantenimiento

no cuenta con normas escritas para la selección o uso adecuada de las herramientas).

Mientras trataba de aflojar un tornillo que estaba bien ajustado, la punta del

destornillador resbalo traspasando la otra mano con la cual sujetaba la herramienta

provocándole una herida punzante en la mano izquierda. Determine lo siguiente:

Pérdidas y Lesiones:

Causa Directa:

Causas Inmediatas:

Causas básicas:

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Ejercicio No. 3

Accidente del Camión Repartidor

En una empresa dedicada al transporte de mercancías, y situada en las afueras de la

ciudad, efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche,

por lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión el cual no

arranca, razón por la cual decide utilizar el camión de repuesto. Ordena que carguen el

camión y a pesar de enterarse que el pedido del día es mayor del habitual, decide

sobrecargarlo para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fábrica, descubre que la carretera que conduce a la ciudad está colapsada

debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la cual existen

pendientes pronunciadas. Al descender por una pendiente, no le responden

adecuadamente los frenos y choca contra un muro, resultando gravemente herido.

El mencionado camión no se había sometido al mantenimiento que se efectúa en el

camión de reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal

estado.

de 30



Elabore Árbol de Causa:

de 30



Ejercicio No. 4

Accidente del Pintor

En la empresa Castillo S.A. en el Departamento de Mantenimiento ocurrió el siguiente

accidente:

Al pintor Carlos Jiménez se le ordeno pintar un tramo de la tubería de vapor colocada

en la pared sur del Almacén al lado de la Columna 20-B. Para tal labor tomo una

escalera que estaba cerca de esa área aunque observo que no era una escalera

apropiada para dicha tarea.

Según dijo el empleado José Prado en la entrevista que se le hizo después “Carlos

apoyó la parte superior de la escalera sobre la tubería y aunque noto que la escalera no

tenia patas de seguridad hizo caso omiso a esto, también el ángulo de inclinación no

era el apropiado debido al desorden que había alrededor del área donde colocó la

escalera”.

Seguido de esto comenzó a realizar su trabajo sin utilizar su cinturón de seguridad ya

que el que le habían asignado era demasiado pesado y prefería tenerlo guardado en su

casillero, el esperaba que se le asignara uno de los cinturones nuevos más liviano.

A pesar que la compañía tiene normas para trabajos en alturas, las reglas sobre el uso

seguro de las escaleras no se habían revisado con Carlos en los últimos dos años. Y se

comprobó después que las escaleras no tenían la cuerda de nylon de 2 metros y que no

estaba el rótulo en la parte superior de la escalera “No usar esta parte de la Escalera”.

de 30



A fin de pintar un pedazo de tubería que le faltaba Carlos se subió al último escalón de

la parte superior de la escalera de 6 metros. Carlos se estiro para alcanzar esa parte, lo

que provoco que las patas de la escalera resbalaran haciendo que perdiera el equilibrio

cayendo al suelo desde una altura aproximada de 5 metros causándole una lesión

múltiple en la Pelvis.

Con la información anterior haga un análisis de los hechos, elabore un Árbol de Causas

y redacte un informe.

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