0302 saja comment optimiser le parcours de soins du patient · syndrome confusionnel fracture du...
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COMMENT OPTIMISER LEPARCOURS DE SOINS DUPATIENT ?RÔLE DE L’EQUIPED’ONCOGERIATRIEDominique SAJACadredesantéUCOGPACAEstCHUNICE13ème BiennalemonégasquedeCancérologie3Février2018
DÉFINITION HASØ Lesparcoursdesantérésultentdeladélivrancecoordonnéede
prestationssanitairesetsocialespourrépondreauxbesoinsdepréventionetdesoinsdespersonnes,danslecadrededépensesmaîtrisées.Pourcela,lesprofessionnelsdoivents’organiserdetellesortequesoientdélivréeslesbonnesprestationsauxbonspatients,aubonmomentetparlesbonsprofessionnels»
Ø L’organisationdesparcoursdoitpermettrelamiseenœuvre« appropriéeoupertinente »desinterventionsensanté,gaged’efficacité,desécuritéetdesatisfactiondupatient,maisaussid’efficience,d’équité,d’accessibilitéetdecontinuitédessoins.
Cequ’ilfautretenirLebonenchaînementaubonmomentdedifférentescompétencesprofessionnellesliéesdirectementouindirectementauxsoins.
PLANCANCER2014-2019
EncomplémentduPlancancer2009– 2013
Infoscontacts CalendriersoinsVoletsocial
Consultationdemi-parcours
Objectif7/17
Ø EnsembledesbesoinsdelapersonneetdesprochesØ OrganisationetCoordination d’interventions pluridisciplinaires (éviter
lesruptures)Ø Objectiffinal:PPSpendantetaprèsKremisauxpatientsavecinfossur
lapathologieetlesTTT
Cs,Actestechniques,biologiques,
TTT
PECdesépisodesaigus
PECMédico-sociale
CELACOMPREND
DÉMARCHECoordination
desinterventions
Respectdesbonnespratiques
AccompagnementGlobal
surlelongterme
Importancedel’anticipationdanslacoordination etl’échanged’informations entrelesacteursimpliqués!!!
UN PARCOURS COMPLEXE…
PrésencedesGériatresauxRCPpourdévelopperlepartenariataveclesOncologues
COMMENTRE-PENSERLEPARCOURSPATIENT?
MT
Examens
Financier
Infirmière
RdvMatérielmédical
Proches
Pharmacie
Labo Hôpital
Social
Portagederepas
SpécialistesCentredecoordination
Transports
DomicileDomicile
EVALUER
Ø Evaluerlepatient,sescapacités(Gériatre)
Ø Lamaladie(Oncologue):anticipation
Ø L’environnement
Ø Lespersonnesressources
EvolutionfavorableRAD
SyndromeconfusionnelFracturedupoignetSSRRADavecaides
2patients(HTA,Diabète)82ansAutonomes.
Hospitaliséspourcolectomie
Fragileornotfragile?
G8LE SCREENING8Items
§ Appétit
§ Pertedepoids
§ Motricité§ Etat
neuropsychologique§ IMC§ Nombrede
médicaments§ Leressentidupatient§ L’âge
§ RéaliséparIDEentraînée× 5à10minutes
Anormalsi<ou=14
Items Réponses possibles (score)
A
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d’anorexie
B Perte récente de poids (< 3 mois).
0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids
C Motricité. 0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l’intérieur 2 : sort du domicile
E Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique
F Indice de masse corporelle (IMC)
0 : IMC < 18,5 1 : IMC = 18,5 à IMC < 21 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23
H Prend plus de 3 médicaments 0 : oui 1 : non
P Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge
0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure
Age
0 : >85 1 : 80-85 2 : <80
TOTAL 0 - 17
EVALUER LE PATIENT ET SES CAPACITÉS ?REPÉRAGE G8/EGS /INTERVENTIONS CIBLÉES – SUIVI ET PARCOURS DE SOIN
Statutnutritionnel
Co-morbidités Dépendance
Viesociale
Prisemédicamenteuse
FonctionsSensorielles
ThymieCognition
Equilibreetmarche
Sajaetal.Biland’activitésUCOGPACAEst2016
INTERVENTIONSGERIATRIQUESn:759
ET L’EGS,A QUOI SERT-ELLE DANSLE PARCOURS DE SOIN ?
Lespointsclésdel’EGS
• Déficitsobservés•CompatiblesaveclemaintienàdomicilependantleTTT?
• Patient« limite »•Coordination,SSRpourbilanetdébutdeTTT
• Patientfragile•Soinsdeconfort?Réseaudemaintienaudomicile,SSR,SP,Coordination
LE SSRC’EST…
Serviced’hospitalisation
Evaluationglobaledupatientâgé
Soinsadaptésauxdéficitsobservés Réflexionsurleplandesoinetd’aide
SSR
Avant,pourdébuterleTTTet/oupendantleTTTLeSSRn’estpasunservicedeplacement!
COMMENT AMÉLIORER LE RÉSEAUVILLE - HÔPITAL
HAD
ClicCCASCoordination,ASdusecteur(APA,ARDH,Portagerepas,Téléalarme,
AideMénagères…)
Partenairesprivés
Prestatairesdesoins,
CoordinationIde,Diététicienne…
PersonnesressourcesLesorienter,
lesaccompagner,lesformer
(associations)
Equipesmobiles
Gériatresàdomicile
RéseauxGériatriquesAssociatifsSoinsPalliatifs
Bonneconnaissancedesréseauxexistantsafindemieuxorienterlepatient
EN PRATIQUE…
Gériatre EGS
EnvoyéedanslajournéeauxOnco+pland’aidesetdesoins
RCP
PatientFIT
TTTSSRoptionnelavant,audébutduTTT
RAD
SPÉCIFICITÉS DU PARCOURS DE SOINS ENONCOGÉRIATRIE
Enfonction :duTTT,desfragilitésdupatient,
ducancer
LacollaborationentreGériatreetOncologueestprimordialepour
résoudre cetteéquationcomplexe
NécessitédelaprésenceduGériatreàlaRCP
ImportanceducognitifSicomplications, concertationonco-gériatreAprèscancer:suiviconjointouexclusifduGériatreoudel’Oncologue
RÔLE DE L’EQUIPEONCOGÉRIATRIE
ScreeningAnticipationModification trajectoireSSRAnnonceCognitif+++Evaluationdescapacités
Diagnostic
RCP
EGSvaéclairerdessituationscomplexesCollégialitéBalanceBénéfice- Risque
SUIVI
UCOGCoordinationProgrammeCarelineEncasdecomplicationsaiguesSoinsdesupport
PréventiondeladépendanceGestiondescomorbiditésProgrammesspécifiques :APA,Fragilité…
PROGRAMME CARELINE
Ø SpécificitésdelapopulationØ Patientâgépolypathologique,Ø +ou– troublescognitifs,Ø aidantduconjoint,d’unenfant,Ø Isolé
Ø Proposerunparcoursadapté:souhaits,BalanceBénéfice– Risquesanspertedechance
Ø Consentementéclairé
Ø PlanCancer« Personnalisationdelapriseenchargedesmalades »
CONTEXTE
Ø Situationscomplexesetsentimentdefrustration
Ø Notiondeprendresoin
Ø PatientBorderLineet/ouprocédurelourdeinhabituelle
Ø Etudedefaisabilité
Ø Accompagnementglobaletindividualisé
Ø Besoinsspécifiques
Ø Démarchesoignante
MODALITÉS PRATIQUES
Ø ScreeninglorsdelaconsultationOncogériatrique
Ø Présentationetplanification
du1er appelenaccordaveclepatientetsafamille
CRITERES D’INCLUSION
Isolement socialet/oudémographique
Observancedestraitements
Parcours desoinscomplexe
ComorbiditésayantunimpactdanslaPEC(incluant troublescognitifsoupsychiatriques)
Patient aidantd’unepersonne fragile
Traitement oncologique lourd (CHIP,Cystectomie)
Demande desoutienémanantdupatient
CRITERESD’INCLUSIONn:27
CONTENU DE L’ENTRETIENÉVALUATION
Etatgénéral,symptômesliésàlamaladieetaux
EIdesTTTDouleur
Besoinsexprimésparlepatientet/ousonentourage
Environnementsocialetaidesen
placesPsychologiquepatientet/ouentourage
Statutnutritionnel
PointsurRdv,examens
Activitéphysique
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nutrition Psycho Coord Ville-Hôp
Kiné/ActPhys Social TTT Famille Douleur
INTERVENTIONSGERIATRIQUESn:27
FINALITÉS
Ø Limiterlesrisquesderuptureetaideràl’organisationdelaPEC
Ø Apporterunappuiauxdifférentsprofessionnelsdesantéenrespectantuneéthiqueconfraternelle
Ø Optimiserl’interfaceVille-Hôpitaldanslalimitedubassindesoins
Ø Anticiperlessituationscomplexes
Ø DétecterprécocementlestoxicitésdesTTT
Ø Eviterouréduireleshospitalisations
QUELQUES EXEMPLES
Ø MmeH.Audomicileavecfracturedubassin,4ème étagesansascenseur.OrganisationadmissionenSSR.
Ø MmeP.Suivitél1fois/sem.AEGavecamaigrissement+++.Nemangeplus.Présencedesafillequiestdanslarégionpourquelquesjours.Organisationdel’hospitalisationlejourmêmeetdanslemêmetemps,organisationdutransfertenSSR.
Ø Patienteisolée.MTpréconisehospitalisationurgencemaislapatientenelefaitpascarurgencessurchargées.Hospitalisationdelapatienteorganiséedirectementdansleservice,commandedestransports.
Ø Situationparticulièreencasdedécès.
BILANØ Satisfactiondespatients:« disponibilité,soutien,sérieux »
Ø 40patientsinclusen2ans
Ø 22patientsenfileactive
Ø Majoritésdespatientssontmétastatiques:+fragiles,+douloureux,QDValtérée,Espérancedevielimitée
Ø Notiondeprendresoinplutôtquedefairedusoin…
Ø Quandlespatientssontrécusés:« Nesesententpasabandonnés »
Ø Importancedelapriseenchargedel’entourage
LIMITES
Temps
Troublesdel’audition
Traçabilité/Juridique
Fiabilitédesinfos
Présenced’un
médecinFileactive
avecnombre limitédepatients Communication
nonverbale
Dusoutienouimais…
POINTS CLÉS D’UN PARCOURS DE SOINS RÉUSSI
PertinenceSécurité
EfficacitécliniqueContinuité
ChoixdupatientEthique
CONCLUSION
Ø PasdeparcoursidéalØ Différenceentrelesrecommandationsetlaréalitéduterrain
Ø PrincipedebienfaisanceØ Notiond’EthiqueaucentredelaPECØ Etsurtout…untravaildecollaboration
L’AVENIRØ DéveloppementdesmétiersdecoordinationØ Télémédecine
MERCI POUR VOTRE ATTENTION…