03.1. realidad y definicion de problema(erm)

© DSMA Repsol YPF 2011

Investigación de incidentes

3.1. Realidad y Definición de Incidente

2© DSMA Repsol YPF 2011

0. Introducción (proveedor externo)

1. Procedimiento de investigación de incidentes.

2. Introducción a la Metodología Análisis Causa Raíz


3.2. Definición de incidente en Repsol YPF

4. El principio Causa – Efecto

5. Análisis Causa – Efecto

6. Evidencias

7. Soluciones efectivas

8. Conclusiones

9. Gestión de la comisión investigadora

10. Entrevistas

11. Error humano

12. HGI

13. Módulo de investigación de GAMA

14. Caso práctico

15. Conclusiones

Índice general



• No existe una única visión de la realidad



• Estamos entrenados para ver “la realidad” de una forma determinada:

• En base al “Sentido Común” / Reglas Básicas

• Sucesión repetida de relaciones causa efecto conocidas.

• Influenciado por factores locales, culturales y experiencias propias

• Existe “una” realidad específica

• La realidad existente es el efecto de una única causa

• Todo ello genera la idea de que existen causas típicas para explicar la realidad.



• Antes de abordar un análisis de causas debemos acordar “la realidad” que se va a analizar.

• Consensuar cuál es el problema

• Para conocer las causas de algo hay que ponerse de acuerdo primero en cuál es el problema.

• ¿Qué es lo que se ha de analizar?

• La definición del problema es clave en una investigación.



¿Cuántos lápices se ven?

(solo 1 respuesta)



• Una adecuada definición de un incidente requiere responder a:

• ¿Qué ocurrió? (¿Cuál es el incidente?)

• ¿Cuándo ocurrió? (tiempo absoluto y relativo

del incidente).

• ¿Dónde ocurrió? (ubicación espacial del

incidente).

• Importancia Razón por la cual se investiga el

incidente



• El qué ocurrió define el Efecto Primario (Consecuencia final).

• El efecto primario es la cusa/efecto cuya recurrencia se quiere

prevenir.

• Puede haber más de un efecto primario o cambiar durante la

investigación.• La importancia del incidente a menudo informa del Efecto Primario

• ¿por qué es importante investigar este incidente?

• Hay que asegurarse que al valorar la significancia se tienen en

cuenta no sólo los impactos pasados sino los potenciales:

• ¿Qué pudo ocurrir?

• ¿Qué puede aún ocurrir?



• La importancia del incidente se mide en cuanto a su impacto sobre diferentes áreas o aspectos de interés y puede incluir:

• Personas

• Medioambiente

• Frecuencia

• Activos, facturación y costes

• Etc.

que se comparan con los objetivos de negocio.

• En Repsol, Anexo I en 343-NO032MG



• ¿Dónde?

• Debe incluir la localización física geográfica del incidente:

• “en la sala de calderas del edificio C1 de la refinería”

• “30º15’34”N- 5º24’42” E, a unos 2,5 km del punto de reunión J”

• Si es relevante, describir las condiciones locales

• “en una zona de gran pendiente”.

• “al lado del río”.

• ¿Cuándo?

• Fecha, hora, aspectos temporales de importancia:• “el 7 de Mayo a las 14:35”.

• “al finalizar el turno de noche”.



• Algunas cuestiones clave para plantear en la redacción de Informes de Incidente:

• ¿define de forma adecuada el incidente?

• ¿es completo?

• ¿cuenta la historia todo lo que se necesita saber?

• ¿establece de forma razonada las causas del incidente?

• ¿las soluciones prevén de forma sistemática la recurrencia del

problema?



¿Preguntas?

¿Dudas?

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