03.3 data pendukung sma 14.04.16
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
1/63
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (si menurut apa !an" ter#adi disekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pela#aran:
1.$$$$$$$$$$$$$$.$.% 1&. $$$$$$$$$$$..$$$$ '.
$$$$$$$$$$$$$$.$. 11. $$$$$$$$$$$..$$$$ .
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1'. $$$$$$$$$$$..$$$$ .
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1. $$$$$$$$$$$..$$$$ *.
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1. $$$$$$$$$$$..$$$$ +.
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1*. $$$$$$$$$$$..$$$$ ,.
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1+. $$$$$$$$$$$..$$$$ -.
$$$$$$$$$$$$$$.$. 1,. $$$$$$$$$$$..$$$$
.$$$$$$$$$$$$$$.$. 1-. $$$$$$$$$$$..$$$$
' enis Muatan lokal:
a. 0a#ib: ...............................................................................
b. Pilihan: ..............................................................................
hal. 1/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
2/63
hal.20/68
Ke"iatan pen"emban"an diri:
a. imbin"an konselin": $$$$...........................$$$$$$$$$..
b. enis ekstrakurikuler: $$$$...........................$$$$$$$$$..
Pen"aturan beban bela#ar:
1. Satu #am pela#aran 2 $$$.. menit
'. Satu min""u 2 $$$... #am pela#aran
. Satu tahun 2 $$$. min""u e3ekti3
* Ketuntasan bela#ar mata pela#aran:
1. KKM pendidikan a"ama2$.$.$ 1&. $$$$$$$$$$$..$$$$
'. $$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 11. $$$$$$$$$$$..$$$$ .
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1'. $$$$$$$$$$$..$$$$ .
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1. $$$$$$$$$$$..$$$$ *.
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1. $$$$$$$$$$$..$$$$ +.
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1*. $$$$$$$$$$$..$$$$ ,.
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1+. $$$$$$$$$$$..$$$$ -.
$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1,. $$$$$$$$$$$..$$$$
.$$$$$$$$$$$$$$.$$$$.. 1-. $$$$$$$$$$$..$$$$
+ Kenaikan kelas dan kelulusan:
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
, Pen#urusan:
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
- Pendidikan ke4akapan hidup:...............................................................
Pendidikan berbasis keun""ulan lokal dan "lobal dalam bentuk:
......................................................................................................
......................................................................................................
'. Ketersediaan dokumen pen"emban"an kurikulum (isi #enis dokumen !an" rele5an
den"an pen"emban"an kurikulum).
No. Nama dokumenKetersediaan6 ukti 7isik
Ada Tidak
1 erita a4ara rapat
' SK tim pen"emban" kurikulum
8a3tar hadir !an" ditandatan"ani
oleh
9uru mata pela#aran
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
3/63
9uru bimbin"an konselin"
Kepala Sekolah
Ketua komite
sekolah/madrasah atau
pen!elen""ara pendidikan
Pen"aas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Keteran"an: 6 silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ada< atau ;Tidakaporan6Ada Tidak Ada Tidak
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
5/63
1 Konselin" bela#ar
' Konselin" pribadi
Konselin" sosial
Konselin" karir
Keteran"an: 6 silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ada< atau ;Tidakaboratorium
* nternet
Keteran"an: 6 silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ketersediaan P > P
1 S/S'
hal. 23/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
24/63
hal.20/68
' S1
8
8/Sar#ana muda
* 8'
+ 81
, SMA sedera#at
umlah
Keteran"an: 6 9T 2 9uru tetap (ba"i sekolah/madrasah sasta)
66 9TT 2 9uru tidak tetap (baik sekolah/madrasah ne"eri atau
sasta)
Persentase "uru !an" berkuali3ikasi S1 !aitu #umlah "uru !an" berkuali3ikasi S1
diba"i den"an #umlah seluruh "uru
*. umlah "uru !an" men"a#ar memiliki latar belakan" pendidikan sesuai den"an mata
pela#aran !an" diampu.
No. Nama 9uru
>atar belakan"
pendidikan/bidan"
keahlian
Mata pela#aran
!an" diampu
Kesesuaian
!a tidak
1
'
*
+
,
-
1&
No. Nama 9uru
>atar belakan"
pendidikan/bidan"
keahlian
Mata
pela#aran
!an" diampu
Kesesuaian
!a tidak
11
1'
1
1
1*
1+
1,
1-
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
25/63
umlah
Persentase "uru !an" latar belakan"n!a sama den"an mata pela#aran !an"
diampu !aitu #umlah "uru !an" latar belakan"n!a sama den"an mata pela#aran
!an" diampu diba"i den"an #umlah seluruh "uru dikalikan 1&&C
**. umlah kehadiran "uru mata pela#aran
No. Nama "uru Mata pela#aran C #umlah kehadiran
1
'
*
+
,
-
1&
11
1'
1
1
1*
1+
1,
1-
Eata= rata kehadiran (C)
*+.8a3tar hasil su5er5isi "uru dalam melaksanakan peren4anaan% pelaksanaan% dan
men"e5aluasi hasil pembela#aran den"an prinsip=prinsip pembela#aran.
No. Nama "uru
Mata
Pela#aran
Ke"iatan !an" dilakukan "uru Melaksanakan
prinsip=prinsip
pembela#aran
Meren4ana
kan
pembela#ar
an
Melaksa
nakan
pembela
#aran
Men"e5aluasi
hasil
pembela#aran
Ba Tidak
1
'
*
hal. 25/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
26/63
hal.20/68
+
,
-
Keteran"an: 6 silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ba< atau ;Tidakemari alat 1 buah/lab
+ >emari bahan 1 buah/lab
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
33/63
, ak 4u4i 1 buah/' kelompok%
dan 1 buah di ruan"
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat pera"a:
- Model keran"ka manusia 1 buah/lab
Model tubuh manusia 1 buah/lab
1& Preparat mitosis + buah/lab
11 Preparat meiosis + buah/lab
1' Preparat anatomi tumbuhan + set/lab
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
1 Preparat anatomi hean + set/lab
1 9ambar kromosom 1 set/lab
1* 9ambar 8NA 1 set/lab
1+ 9ambar ENA 1 set/lab
1, 9ambar pearisan Mendel 1 buah/lab
1- 9ambar 4ontoh=4ontoh tumbuhan
dari berba"ai di5isi
1 set/lab
1 9ambar 4ontoh=4ontoh hean
dari berba"ai 3ilum
1 set/lab
'& 9ambar/model sistem
pen4ernaan manusia
1 buah/lab
'1 9ambar/model sistem
pernapasan manusia
1 buah/lab
'' 9ambar/model sistem peredaran
darah manusia
1 buah/lab
' 9ambar/model sistem
pen"eluaran manusia
1 buah/lab
' 9ambar/model sistem reproduksi
manusia
1 buah/lab
'* 9ambar/model sistem s!ara3
manusia
1 buah/lab
'+ 9ambar sistem pen4ernaan
burun"% reptil% ampibi% ikan% dan
4a4in" tanah
1 set/lab
', 9ambar sistem pernapasan
burun"% reptil% ampibi% ikan% dan
4a4in" tanah
1 set/lab
'- 9ambar sistem peredaran darah
burun"% reptil% ampibi% ikan% dan
4a4in" tanah
1 set/lab
hal. 33/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
34/63
hal.20/68
' 9ambar sistem pen"eluaran
burun"% reptil% ampibi% ikan% dan
4a4in" tanah
1 set/lab
& 9ambar sistem reproduksi
burun"% reptil% ampibi% ikan% dan
4a4in" tanah
1 set/lab
1 9ambar sistem s!ara3 burun"%
reptil% ampibi% ikan% dan 4a4in"
tanah
1 set/lab
' 9ambar pohon e5olusi 1 buah/lab
Mikroskop monokuler + buah/lab
Mikroskop stereo binokuler + buah/lab
* Peran"kat pemeliharan mikroskop ' set/lab
No. enis Easio umlah
Kondisi (6)
aik Eusak
+ 9elas benda + pak/lab (isi ,')
, 9elas penutup + pak/lab (isi *&)
- 9elas arlo#i ' pak/lab (isi 1&)
Iaan petri ' pak/lab (isi 1&)
& 9elas kimia 1& buah/lab
1 Ioron" 1& buah /lab
' Pipet ukur + buah/lab
Tabun" reaksi + kotak/lab (isi 1&) Sikat tabun" reaksi 1& buah /lab
* Pen#epit tabun" reaksi 1& buah /lab
+ Grlenme!er 1& buah /lab
, Kotak preparat + buah/lab (isi 1&&)
- >umpan" dan alu + buah/lab
9elas ukur + buah/lab
*& Stop at4h + buah/lab
*1 Kaki ti"a + buah/lab
*' Peran"kat batan" stati3 (pan#an"dan pendek)
+ set/lab
* Klem uni5ersal 1& buah/lab
* osshead (pen#epit) 1& buah/lab
** Pembakar spiritus + buah/lab
*+ Kasa + buah/lab
*, AJuarium 1 buah/lab
*- Nera4a 1 buah/lab
* Sumbat karet 1 luban" + buah/lab
+& Sumbat karet ' luban" 1& buah/lab
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
35/63
+1 Termometer 1& buah/lab
+' Potometer + buah/lab
+ Eespirometer + buah/lab
+ Peran"kat bedah hean + set/lab
+* Termometer suhu tanah + buah/lab
++ ?i"rometer putar ' buah/lab
+, Kuadrat + buah/lab
+- Petun#uk per4obaan + buah/per4obaan
Media Pendidikan
+ Papan tulis 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan kondisi perabot/peralatan !an" tersedia di
laboratorium
No.ahan ?abis Pakai (kebutuhan
per tahun) Easio umlahKetersedian (6)
Iukup Tidak
,& Asam sul3at *&& ml/lab
,1 ?I> *&& 44/lab
,' A4etokarmin 1& "ram/lab
, Gosin '* "ram/lab
, Gtanol '*&& ml/lab
,* 9lukosa *&& "ram/lab
,+ ndikator uni5ersal rol/lab
,, odium *&& "ram/lab
,- K? *&& "ram/lab
, MnS *&& "ram/lab
-& Na? *&& "ram/lab
-1 Laseline *&& "ram/lab
-' Kertas sarin" + pak/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
No. Perlen"kapan lain Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
- Kotak kontak buah/lab
- Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
-* Peralatan PK 1 buah/lab
-+ Tempat sampah 1 buah/lab
-, am dindin" 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan kondisi perlen"kapan !an" tersedia di
>aboratorium
--.Euan" laboratorium 3isika memiliki ketentuan:a. rasio laboratorium 3isika ............ m'/sisa%
hal. 35/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
36/63
hal.20/68
b. luas laboratorium 3isika ........... m'%
4. #enis peralatan laboratorium 3isika seba"ai berikut.
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/sisa% dan 1
buah/"uru
' Me#a ker#a 1 buah/, sisa
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
Me#a demonstrasi 1 buah/lab
Me#a persiapan 1 buah/lab
* >emari alat 1 buah/lab
+ >emari bahan 1 buah/lab
, ak 4u4i 1 buah/' kelompok%
dan 1 buah di ruan"
persiapan.
Peralatan Pendidikan
ahan dan Alat @kur 8asar:
- Mistar + buah/lab
Eolmeter + buah/lab
1& an"ka soron" + buah/lab
11 Mikrometer + buah/lab
1' Kubus massa sama + set/lab
1 Silinder massa sama + set/lab
1 Plat + set/lab
1* eban ber4elah 1& buah/lab
1+ Nera4a 1 buah/lab
1, Pe"as + buah/lab
1- 8inamometer (pe"as presisi) + buah/lab
1 9elas ukur + buah/lab
'& Stopat4h + buah/lab
'1 Termometer + buah/lab
'' 9elas eaker + buah/lab
' 9arputala + buah/lab
' Multimeter AI/8I 1& kilo
ohm/5olt
+ buah/lab
'* Kotak potensiometer + buah/lab
'+ siloskop 1 set/lab
', 9enerator 3rekuensi + buah/lab
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
37/63
'- Pen"eras suara + buah/lab
' Kabel pen"hubun" 1 set/lab
& Komponen elektronika 1 set/lab
1 Iatu da!a + buah/lab
' Trans3ormator + buah/lab
Ma"net @ + buah/lab
Alat Per4obaan:
Per4obaan Atood atau
Per4obaan Kereta dan Peaktu
ketik
+ set/lab
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
* Per4obaan Papan >un4ur + set/lab
+ Per4obaan A!unan Sederhanaatau Per4obaan 9etaran pada
Pe"as
+ set/lab
, Per4obaan ?ooke + set/lab
- Per4obaan Kalorimetri + set/lab
Per4obaan e#ana erhubun"an + set/lab
& Per4obaan ptik + set/lab
1 Per4obaan Eesonansi un!i atau
Per4obaan Sonometer
+ set/lab
' Per4obaan ?ukum hm + set/lab
Petun#uk per4obaan + buah/per4obaan
Media Pendidikan
Papan tulis 1 buah/lab
Perlen"kapan >ain
* Kotak kontak buah/lab
+ Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
, Peralatan PK 1 buah/lab
- Tempat sampah 1 buah/lab
am dindin" 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan kondisi perabot/peralatan !an" tersedia di
laboratorium
-.Euan" laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ............ m'/sisa%
b. luas laboratorium kimia ........... m'%
4. #enis peralatan laboratorium kimia seba"ai berikut.
No. enis Easio umlah Kondisi (6)
hal. 37/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
38/63
hal.20/68
aik Eusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/sisa% dan 1
buah/"uru
' Me#a ker#a 1 buah/sisa Me#a demonstrasi 1 buah/lab
Me#a persiapan 1 buah/lab
* >emari alat 1 buah/lab
+ >emari bahan ' buah/lab
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
, >emari asam 1 buah/lab
- ak 4u4i 1 buah/' kelompok%dan 1 buah di ruan"
persiapan.
Peralatan Pendidikan
otol at ' buah/lab
1& Pipet tetes 1&& buah/lab
11 atan" pen"aduk diameter *
mm dan 1& mm
masin"=masin" '*
buah/lab
1' 9elas kimia *& ml% 1*& ml% '*&
ml
masin"=masin" 1'
buah/lab
1 9elas kimia *&& ml% 1&&& ml%'&&& ml
masin"=masin" buah/lab
1 >abu erlenme!er '* buah/lab
1* >abu takar 5olume *& ml% 1&&
ml% dan 1&& ml
masin"=masin" *&%
*&% dan buah/lab
1+ Pipet 5olume * ml dan 1& ml masin"=masin" &
buah/lab
1, Pipet seukuran 5olume 1& ml%
'* ml dan *& ml
masin"=masin" &
buah/lab
1- Ioron" diameter * 4m dan 1&
4m
masin"=masin" &
dan buah/lab
1 Mortar diameter , 4m dan 1* 4m masin"=masin" +
dan 1 buah/lab
'& otol semprot 1* buah/lab
'1 9elas ukur 5olume 1& ml% *& ml%
1&& ml% *&& ml dan 1&&& ml
masin"=masin"
1*%1*%1*%% dan
buah/ lab
'' uret klem 1& buah/lab
' Stati3 dan klem 1& buah/lab
' Ka4a arlo#i 1& buah/lab
'* Ioron" pisah 1& buah/lab
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
39/63
'+ Alat destilasi ' set/lab
', Nera4a ' set/lab
'- p? meter ' set/lab
' Ientri3u"e 1 buah/lab
& arometer 1 buah/lab
1 Termometer + buah/lab
' Multimeter AI/8I% 1& kilo
ohm/5olt
+ buah/lab
Pembakar spiritus - buah/lab
Kaki ti"a alas kasa kaat - buah/lab
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
* Stopat4h + buah/lab
+ Kalorimeter tekanan tetap + buah/lab
, Tabun" reaksi 1&& buah/lab
- Eak tabun" reaksi , buah/lab
Sikat tabun" reaksi 1& buah/lab
& Tabun" 4entri3u"e - buah/lab
1 Tabel Periodik @nsur=unsur 1 buah/lab
' Model molekul + set/lab
Petun#uk per4obaan + buah/per4obaan
Media Pendidikan
Papan tulis 1 buah/lab
Perlen"kapan >ain
* Kotak kontak buah/lab
+ Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
, Pen"aman ke4elakaan kimiai
(seperti shoer% masker
khusus)
1 set/lab
- Peralatan PK 1 buah/lab
Tempat sampah 1 buah/lab
*& am dindin" 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan kondisi peralatan !an" tersedia di >ab
No. ahan habis pakai: umlahKetersediaan (6)
Iukup Tidak
*1 Meliputi bahan kimia% den"an ban!ak setiap saat 1%'
H ban!ak !an" dibutuhkan. ahan kimia meliputi
atat !an" diperlukan dalam per4obaan=per4obaan:
Pen"enalan Eeaksi Kimia% Teknik Pemisahan dan
Pemurnian% Titrasi Asam=asa% Glektrokimia%
Gner"etika% Pembuatan Produk Terapan Pen"etahuan
Kimia
hal. 39/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
40/63
hal.20/68
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
&.Euan" laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer ............ m'/sisa%
b. luas laboratorium komputer........... m'%
4. #enis peralatan laboratorium komputer seba"ai berikut.
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
1 Kursi sisa 1 buah/sisa
' Me#a 1 buah/' sisa
Kursi "uru 1 buah/"uru Me#a "uru 1 buah/"uru
* Komputer 1 unit/' sisa% dan 1
unit untuk "uru
+ Printer 1 unit/lab
, S4anner 1 unit/lab
- Titik akses internet 1 titik/lab
>AN Sesuai ban!ak
komputer
1& Stabilier Sesuai ban!ak
komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
1' Papan tulis 1 buah/lab
1 Kotak kontak Sesuai ban!ak
komputer
1 Tempat sampah 1 buah/lab
1* am dindin" 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah dan kondisi peralatan !an" tersedia di
laboratorium
1.Euan" laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium bahasa ............ m'/sisa%
b. luas laboratorium bahasa ........... m'%
4. #enis peralatan laboratorium bahasa seba"ai berikut.
No. enis Easio umlahKondisi (6)
aik Eusak
1 Kursi sisa 1 buah/sisa
' Me#a sisa 1 buah/sisa
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
41/63
Kursi "uru 1 buah/"uru
Me#a "uru 1 buah/"uru
* >emari 1 buah/lab
+ Peran"kat multimedia 1 set/lab
, Papan tulis 1 buah/lab
- Kotak kontak ' buah/lab
Tempat sampah 1 buah/ruan"
1& am dindin" 1 buah/lab
Keteran"an: 6 silah den"an #umlah peralatan dan kondisi !an" tersedia di
laboratorium
'. >uas ruan" pimpinan adalah: ........... m' Sarana ruan" pimpinan.
No. enis EasioKondisi6
aik Eusak
1 Kursi pimpinan
' Me#a pimpinan
Kursi dan me#a tamu
>emari
* Papan statistik
+ Simbol kene"araan
, Tempat sampah
- am dindin"
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" pimpinan
. >uas ruan" "uru adalah: ........... m' Sarana ruan" "uru.
No. enis EasioKondisi6
aik Eusak
1 Kursi ker#a
' Me#a ker#a
>emari
Kursi tamu
* Papan statistik
+ Papan pen"umuman
, Tempat sampah
- Tempat 4u4i tan"an
am dindin"
hal. 41/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
42/63
hal.20/68
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" "uru
. >uas ruan" tata usaha adalah: ........... m' Sarana ruan" tata usaha.
No. enis EasioKondisi6
aik Eusak
1 Kursi ker#a
' Me#a ker#a
>emari
Papan statistik
* Mesin ketik/komputer
+ Tempat 4u4i tan"an
, 7ilin" kabinet
- rankas
Telepon
1& am dindin"
11 Soket listrik
1' Penanda aktu
1 Tempat sampah
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" tata usaha
*. >uas tempat beribadah adalah: ........... m' Sarana tempat beribadah.
No. enis sarana umlahKondisi6
aik Eusak
1 >emari/rak
' Perlen"kapan ibadah am dindin"
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" tempat beribadat
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
43/63
+. >uas ruan" konselin" adalah: ........... m' Sarana ruan" konselin".
No. enis EasioKondisi6
aik Eusak
1 Me#a ker#a
' Kursi ker#a Kursi tamu
>emari
* Papan ke"iatan
+ nstrumen konselin"
, uku sumber
- Media pen"emban"an kepribadian
am dindin"
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" konselin"/asesmen
,. >uas ruan" @KS/M adalah: ........... m' Sarana ruan" @KS/M.
No. enis EasioKondisi6
aik Eusak
1 Tempat tidur
' >emari
Me#a
Kursi
* Iatatan kesehatan sisa
+ Perlen"kapan PK
, Tandu
- Selimut
Tensimeter
1& Termometer badan
11 Timban"an badan
1' Pen"ukur tin""i badan
1 Tempat sampah
1 Tempat 4u4i tan"an
1* am dindin"
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" @KS/M
-. >uas ruan" or"anisasi kesisaan adalah: ........... m' Sarana ruan" or"anisasi
kesisaan.
No. enis Easio
Kondisi6
aik Eusak
hal. 43/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
44/63
hal.20/68
1 Me#a
' Kursi
Papan tulis
>emari
* am dindin"
Keteran"an: 6 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aikuas ruan" bermain/tempat berolahra"a adalah: ........... m'
Sarana ruan" bermain/tempat berolahra"a.
No. enis umlahKondisi66
aik Eusak
1 Tian" bendera
' endera
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
45/63
Peralatan bola 5oli
Peralatan sepak bola
* Peralatan bola basket
+ Peralatan senam
, Peralatan atletik
- Peralatan buda!a
Peralatan keterampilan
1& Pen"eras suara
11 Tape re4order
Keteran"an: 6 enis peralatan olahra"a disesuaikan den"an #enis ketunaan
66 silah den"an tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;aik< atau
;Eusak< sesuai kondisi #enis sarana dalam ruan" bermain/tempat
berolahra"a
VI. STANDAR PENGELOLAAN
1&.Lisi sekolah/madrasah.
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
1&.Misi sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
1&*.Tu#uan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
hal. 45/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
46/63
hal.20/68
3) ____________________________________________________________
") ____________________________________________________________
1&+.a) Een4ana ker#a #an"ka menen"ah (empat tahunan)% dibuat dari tahun ........
sampai tahun ..........
b) Een4ana ker#a tahunan !an" dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
1&,.Kepemilikan dokumen aspek pen"elolaan pendidikan.
No. enis dokumen pen"elolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
' Kalender pendidikan/akademik
Struktur or"anisasi sekolah/madrasah
Penda!a"unaan pendidik O tena"a kependidikan
* Peraturan akademik
+ Tata tertib sekolah/madrasah
, Kode etik sekolah/madrasah
- ia!a operasional sekolah/madrasah
Keteran"an: silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ada< atau ;Tidak PGN8APATAN
PGN9G>@AEAN
1 >an"sun" pada sekolah/madrasah
9a#i dan tun#an"an "uru
9a#i dan tun#an"an tena"a
kependidikan
ia!a pen"emban"an "uru dan
tena"a kependidikan
Ke"iatan pembela#aran
Ke"iatan kesisaan
Alat tulis sekolah/madrasah
ahan habis pakai
Alat habis pakai
Ke"iatan rapat
Transport dan per#alanan dinas
Pen""andaan soal=soal ulan"an/u#ian 8a!a dan #asa
>ainn!a
' Tidak lan"sun" pada sekolah/madrasah
n5estasi untuk pro"ram
sekolah/madrasah
>ainn!a
Pen"eluaran lain
TTA> PGN9G>@AEAN
1'.ia!a pen"emban"an pendidik dan tena"a kependidikan.
No. enis ke"iatan pen"emban"anumlah 8ana
EKAS Eealisasi
1
'
umlah
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
53/63
?itun" C Eealisasin!a !aitu #umlah realisasi diba"i EKAS dikalikan 1&&C
1'*.Modal ker#a untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No. enis Pembia!aan umlah 8anaEKAS Eealisasi
1 9a#i dan tun#an"an "uru
' 9a#i dan tun#an"an tena"a kependidika
ia!a pen"emban"an "uru dan tena"a
kependidikan
Ke"iatan pembela#aran
* Ke"iatan kesisaan
+ Alat tulis sekolah/madrasah
, ahan dan alat habis pakai
- Ke"iatan rapat
Transport dan per#alanan dinas
1& Pen""andaan soal=soal ulan"an/u#ian
11 8a!a dan #asa
1' Ke"iatan operasional tidak lan"sun"
1 ia!a kebutuhan pendidikan lainn!a
#umlah
?itun" C Eealisasi !aitu #umlah realsasi diba"i EKAS dikalikan 1&&C
1'+.ia!a operasional untuk "uru pada tahun ber#alan (dalam rupiah).
No. Nama abatan6 9ol.66 9a#i pokok nsenti3 Transport Tun#an"an
1
'
*
+
,
-
1&
hal. 53/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
54/63
hal.20/68
umlah total
?itun" C Eealisasi !aitu #umlah realsasi diba"i EKAS dikalikan 1&&C
Keteran"an: 6 abatan diisi den"an:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.)%
'. 0akil kepala sekolah/madrasah (0akasek/mad.)%
. 9uru tetap (9T)% dan
. 9uru tidak tetap (9TT).
* ?an!a untuk pe"aai ne"eri sipil (PNS)
1',.ia!a operasional untuk tena"a kependidikan pada tahun ber#alan (dalam rupiah).
No. Nama abatan6 9ol.66 9a#i pokok nsenti3 Transport Tun#an"an
1
'
*
+
,
-
1&
umlah
total
?itun" C Eealisasi !aitu #umlah realsasi diba"i EKAS dikalikan 1&&C
Keteran"an: 6 abatan diisi den"an:
1. Kepala tata usaha (Ka T@)%
'. Tata usaha (T@)%
. Tena"a perpustakaan (TP)%
. Tena"a laboratorium (T>)%
*. Pen#a"a sekolah/madrasah (PS/M)%
+. Tukan" kebun (TK)%
,. Tena"a kebersihan (T)%
-. Pen"emudi (Pm)%
. Pesuruh (Psh) dan seba"ain!a.
* ?an!a untuk PNS
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
55/63
1'-.s.d. 1+. Alokasi bia!a operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tena"a
kependidikan.
No. enis bia!a pen"eluaranumlah 8ana Persentase
4apaianEKAS Eealisasi
1 Ke"iatan pembela#aran
' Ke"iatan kesisaan
Alat tulis sekolah/madrasah
ahan habis pakai
* Alat habis pakai
+ Ke"iatan rapat
, Transport dan per#alanan dinas
- Pen""andaan soal=soal
ulan"an/u#ian
8a!a dan #asa
1& Ke"iatan operasional tidak
lan"sun"
?itun" C Eealisasi !aitu #umlah realsasi diba"i EKAS dikalikan 1&&C
1,.Sumban"an pendidikan !an" berasal dari dana mas!arakat/pemerintah.
8ana mas!arakat/pemerintah untuk pen"emban"an pendidikan
No. Asal danaumlah
(Ep)
8ilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Ba!asan8ilakukan audit
Ba Tidak nternal Gksternal
1
'
umlah
1-.ia!a personal !an" berasal dari SPP (den"an kerin"anan bia!a pendidikan).
8en"an kerin"anan bia!a pendidikan
No. Kelas umlah sisa SPP/sisa umlah (dalam rupiah)
1 Kelas D
' Kelas D
Kelas D
umlah
1.ia!a penda3taran ulan" sisa setiap aal tahun pela#aran.
hal. 55/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
56/63
hal.20/68
ia!a penda3taran ulan" sisa pada aal tahun pela#aran
No. Kelas ia!a penda3taran umlah (dalam rupiah)
1 Kelas D
' Kelas D
Kelas D
1&.antuan ba"i sisa kuran" mampu se4ara ekonomi.
antuan bia!a ba"i sisa kuran" mampu se4ara ekonomi
No. Tin"katumlah
sisa
esar pen"uran"an/
pembebasan
bia!a/sisaumlah (dalam rupiah)
1 Kelas D
' Kelas D
Kelas D
ml total
11.Pun"utan bia!a personal di sampin" uan" sekolah/madrasah.
No. enis pun"utan umlah (dalam rupiah) per tahun
1
'
1'.Pen"ambilan keputusan untuk menetapkan bia!a personal melibatkan berba"ai
pihak.
No. Pihak !an" dilibatkan dalam pembahasan
1
'
1.ia!a personal !an" berasal dari dana mas!arakat ter4antum dalam EKA=S/M.
No. ia!a personal !an" dikeluarkan sisa Ter4antum dalam EKA=S/M
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
57/63
Ba Tidak
1
'
Keteran"an: silah tanda 4eklis () pada kolom #aaban ;Ba< atau ;Tidakaporan pen4apaian hasil bela#ar tin"kat satuan pendidikan kepada 8inasPendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian A"ama.
. No. T"l. pelaksanaan @AS T"l. pelaporan Selisih hari
1
1+'. Eapat Penentuan kelulusan sisa.
No. A4ara T"l rapatml !an"
hadir
umlah tidak
hadir
?asil putusan
rapat
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA !"#$ %AN&S/M
-
7/26/2019 03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16
63/63
1 Penentuan
kelulusan sisa
8okumen !an" menun#an"
No 8okumen Keberadaanada tidak
1 8a3tar hadir "uru
' Notulen rapat
pedoman ketentuan kelulusan sisa
1+. Penerbitan dan pen!erahan surat keteran"an hasil u#ian nasional (SK?@N).
No. T"l. pen"umuman hasil @N T"l. pen!erahan SK?@N Selisih hari
1
1+. Penerbitan dan pen!erahan i#aah.
No. T"l. blanko diterima T"l. pen!erahan #aah Selisih hari
1
1+*. Seleksi penerimaan sisa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan sisa baru !an" di"unakan
1
'
*