CNCER GSTRICOInterna Katherine Marambio

Docente: Dr. A. Vicencio

Internado de Ciruga

Ovalle , 24 de Marzo del 2015

INTRODUCCIN

Existe una variada gama de neoplasias malignas que afectan al estomago, sin embargo, se habla de cncer gstrico cuando nos enfrentamos a un adenocarcinoma.

Por lo tanto esta definicin excluye a otras neoplasias malignas como sarcomas, linfomas, etc

El adenocarcinoma representa al 95% de todas las neoplasias malignas del estomago.

Se localiza principalmente en el antro (80%) y menos comn en la curvatura mayor 10%

Cncer gstrico. Manual de Patologa Quirurgica. Ponficia universidad catlica de chile.

EPIDEMIOLOGIA

El cncer gstrico

Es el segundo cncer mas frecuente del mundo.

Primera causa de muerte por tumores malignos en Chile.

A pesar de estas cifras, solo en

pases orientales desarrollados

(Japn y Corea) existen programas

de deteccin precoz que han logrado

disminuir efectivamente las tasas de

mortalidad.

EPIDEMIOLOGIA

La tasa de mortalidad 20 por 100.000 habitantes.

Es ms frecuente en regiones de Chile central que en los extremos geogrficos (2)

En la mayora de los pacientes el diagnstico es tardo estimndose la sobrevida a 5 aos en alrededor de 20%.

Realidad nacional es an peor, con sobrevida de 12,3% a 5 aos.(3)

2. Icaza G, Nuez L, Torres F, Daz N, Varela D. Distribucin geogrfica de mortalidadpor tumores malignos de

estmago,trquea,bronquios y pulmn, Chile 1997-2004. Rev Med Chile 2007,135:1397-1405.

3. Heise K, Bertran E, Andia M, Ferrecio C. Incidence and survival of stomach cancer in a high risk population of Chile. World

J Gastroenterol 2009;15: 1854-1862.

FACTORES DE RIESGO

Dietticos Tabaco Helicobacter Pylori Familiares de primer grado con Ant de Ca

Gastrico.

Edad >40 aos Grupo sanguneo A * Nivel socio econmico bajo*

Clsicos

Compare, D., Rocco, A., Nardone, G. . Risk factors in gastric cancer. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010, 14(4): 302-8.

-La Torre G, Chiaradia G, Gianfagna F, De Lauretis A, Boccia S, Mannocci A, et al. Smoking status and gastric cancer risk: an updated meta-

analysis of case-control studies published in the past ten years. Tumori 2009;95:13-22.

HELICOBACTER PYLORI

Estudios de erradicacin masiva a poblacin de alto riesgo, no demostrndose fehacientemente que esta sea una medida significativa en la reduccin de la mortalidad.

Uno de los pocos estudios prospectivos demostr que pacientes tratados endoscopicamente por un cncer gstrico incipiente, tenan una menor incidencia de recurrencia cuando se erradicaba el Helicobacter pylori.

Claritromicina: 500 mg c/d 12 hrs por 7 das

Amoxicilina: 1 g c/d 12 hrs por 7 das

Omeprazol: 20 mg c/d 12 hrs por 7 das

En caso de alergia a la penicilina:

Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 das

Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das

Omeprazol: 20 mg al da por 7 das

Wong, Benjamin Chun-Yu, et al. "Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China."

JAMA: the journal of the American Medical Association 2004, 291: 187-194.

HISTORIA FAMILIAR

La entidad denominada Cncer GastricoHereditario, se asocia en un 25% a una mutacin del gen de la E-Cadherina.

Un patrn de herencia autosmica dominate.

Actualmente existe la posibilidad de realizar estudio gentico en individuos con sospecha clnica de cncer gstrico hereditario, con el objetivo de entregar un adecuado consejo gentico a los descendientes.

Oliveira, C., Seruca, R., Carneiro, F. . Hereditary gastric cancer. Best Practice & Research Clinical

Gastroenterology,2009, 23(2): 147-157.

CONDICIONES PRECURSORAS

Esfago de Barret

El riesgo de desarrollar un cncer ha sido estimada entre 2 a 57 veces el de la poblacin normal, y con un riesgo acumulativo entre 0.2 al 2% anual.

La anemia perniciosa aparece como secuela de la gastritis crnica atrfica autoinmune.

El riesgo de cncer es variable de acuerdo a la duracin de la enfermedad y la ubicacin geogrfica, pero en general entre un 5 a un 10% de los pacientes desarrolla un cncer gstrico.

Adenomas gstricos.

estos tienen un riesgo de malignizacin con tamaos mayores a 2 cm y por lo tanto tienen indicacin de reseccin.

Uefuji, K., Ichikura, T., Mochizuki, H. . Expression of cyclooxygenase2 in human gastric adenomas and adenocarcinomas. Journal of surgical oncology, 2001, 76(1): 26-30.

HISTORIA NATURAL DEL CNCER GSTRICO (EVOLUCIN 10-20 AOS)

CLASIFICACIN DE CNCER GSTRICO

1. TIPO HISTOLGICO(OMS)

Adenocarcinoma Papilar / Tubular / Mucinoso / En

anillo de sello / Indiferenciado

Adenoacantoma

Carcinoma escamoso

Carcinoma indiferenciado

No clasificable

Carcinoide

Linfomas

2. CLASIFICACIN DE LAUREN 1965 TIPO INTESTINAL Es el cncer del

antro, el que tiene que ver con la

infeccin por helicobacter.

TIPO DIFUSO Es el cncer alto y que

no tiene relacin con la infeccion por

helicobacter, pero s con tabaco.

3. MACROSCPICA

Cncer incipiente

Compromete mucosa y submucosa:

sobrevida a los 5 aos > 90%.

Sd ulceroso.

Tiene un significado

pronostico y determina

en la mayora de los casos la

conducta a seguir

3. MACROSCPICA

Cncer avanzado

Compromete ms all de la

submucosa el 10% metstasis 90%

son sintomticos.

Clasificacin de Borrmann

Tipos

I. Tumor polipoide o fungoide

II. Tumor ulcerado con bordes

sobresalientes.

III. Tumor ulcerado infiltrante

IV. Tumor infiltrante difuso

Sin Importancia Pronostica

2

VAS DE DISEMINACIN

Ganglios perigastricos.

Ganglios pilricos, cardinales.

Ganglios paraorticos,

Linftica

Sigue modelo porta Metstasis hepticas

(intestinal de Lauren)

Peritoneales (difuso de Lauren)

Hematolgica TU de Krukenberg

metstasis ovaricas

Trasncelomica

Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del

diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas.

CUADRO CLNICO

Cncer Incipiente

Asintomticos 80%

Sintomatologa inespecfica 20% similares a un sndrome ulceroso y

ocasionalmente nauseas, anorexia o saciedad precoz

Sntomas de Alarma Hemorragia digestiva Y/o perdida de peso

EXAMEN FSICO

En cncer avanzado

Enflaquecimiento 84%

Palidez 59%

Tumor epigstrico 30%

Hepatomegalia 11%

Ascitis 9%

Ganglio de Troisier 6%

CUANDO SOSPECHAR UN CNCER GSTRICO?

El antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40 aos) es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin.

Dres. Sri G. Thrumurthy, M Asif Chaudry, Daniel Hochhauser, Muntzer Mughal ,Diagnstico y manejo del cncer gstrico, BMJ 2013;347:f6367

DIAGNOSTICO

1 Historia clnica y exploracin fsica

2 Endoscopia digestiva alta con biopsia

El estudio anatomopatolgico y presentan una sensibilidad del 98%

La Sociedad Americana de Gastroenterologa recomienda repetirla en 8-12 semanas , si la EDA es negativa y sospechamos de cncer gstrico.

OTROS ANLISIS

Pepsinogeno srico

oResulta altamente sensible y especfico para la deteccin de GCA moderada y severa, que constituye el principal precursor del cncer gstrico.

oDiferentes trabajos han demostrado la utilidad de la medicin de PGI y la relacin PGI/PGII para el diagnstico de GCA, metaplasiaintestinal, displasia y cncer gstrico.

Fernndez F Jos Ignacio, de Aretxabala U Xabier, Santander D Ricardo, Sabah T Samuel, Maira S Jorge, Navarro R

Alex et al . Deteccin de lesiones preneoplsicas gstricas mediante niveles sricos de pepsingeno en poblacin

chilena. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2007 Dic. 135( 12 ): 1519-1525

OTROS ANLISIS

Marcadores tumorales Orienta hacia la existencia de un cncer, pero no lo diagnostica

Porque

No todos los cnceres producen elevacin de marcadores. Los marcadores pueden elevarse por causas no tumorales.

La determinacin de CEA, CA19.9 y TAG72 ha mostrado ser de utilidad tanto como valor pronstico en la seleccin de pacientes de alto riesgo como para la deteccin precoz de recidiva en pacientes con cncer gstrico. En cuanto a su valor diagnstico, no presentan validez suficiente debido a su baja sensibilidad.

Z. Corte, M.M. Casado, J.M. Aug, X. Filella, J.M. Escudero, V. Molina, R. Molina. Marcadores tumorales en neoplasias

gstricas. Laboratorio de Bioqumica y Gentica Molecular. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Clnic

Barcelona. Barcelona. .Enero 2010

OTROS ANLISIS

Marcadores genticos

En Chile

El gen Reprimo (smbolo oficial RPRM) se localiza en el cromosoma 2q23.3.

Los niveles de Reprimo estn significativamente ms elevados en lesiones precursoras de cncer gstrico (gastritis crnica y/o metaplasia intestinal) en poblaciones de alto riesgo.

CORVALAN R, Alejandro. Bases epigenticas del cncer gstrico: oportunidades para la bsqueda de

nuevos biomarcadores. Rev. md. Chile, Santiago , v. 141, n. 12, dic. 2013 .

IMAGENOLOGICOS

o Estudios radiolgicos baritados ya no se utilizan.

o Eco abdominal solo para metstasis hepticas.

o RNM mayor sensibilidad pero bajo costobeneficio.

EDA + Biopsia

Determina patrn de crecimiento, tamao, extensin y permite confirmacin histolgica

Endosonografia

Penetracin de las diferentes capas y compromiso ganglionar perigastrico. Permite estadificacinlocoregionaldel cagastrico

TAC abdominal

Permite valorar la extensin de las lesiones, demostrando en ocasiones las metstasis a distancia, pero suele infravalorar la diseminacin del tumor.

ETAPIFICACION TNM

American cncer society. Cncer de estomago, http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002322-pdf.pdf

MANEJO TPICO

Principales pilares de tratamiento:

Ciruga, las terapias sistmicas (QMT) y la radioterapia.

Cuidados paliativos la colocacin de endoprotesis, las derivaciones quirrgicas y las medidas de soporte.

Requiere un enfoque multidisciplinario

Vuidez A. Situacion actual en el tratamiento del cncer gstrico rev esp enferm

dig (Madrid) Vol. 104.N3, pp 134-141, 2012.

CIRUGA?

Criterios de Operabilidad

a) Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia.

b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin completa: sangramiento, perforacin y retencin gstrica

Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)

a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.

b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.

c) Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.

Guia minsal. Cncer gstrico 2010

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables.

b) Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas (N4, las que debern ser confirmadas por biopsia contempornea)

c) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosisperitoneal.

d) Tumor de Krukemberg.

CIRUGA

Tratamiento comn para todos los estadios del cncer gstrico.

Gastrectoma subtotal: extirpacin de la parte del estmago que contiene cncer, los ganglios linfticos cercanos, y partes de otros tejidos y rganos cercanos al tumor.

Indicaciones de gastrectoma subtotal

a) Cncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).

b) Cncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado (margen proximal de 5 cm).

d) En todos los casos se debe efectuar biopsia contempornea de los bordes de reseccin.

GASTRECTOMA PARCIAL

Billroth I

(Gastroduodeostomia)

Billroth II

(Gastroyeyunostomia)

CIRUGA

Gastrectoma total: extirpacin de todo el estmago, los ganglios linfticos cercanos y partes del esfago, el intestino delgado y otros tejidos cercanos al tumor. Se puede extirpar el bazo.

Indicaciones de gastrectoma total

a) Cncer incipiente alto o multifocal.

b) Cncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias.

GASTRECTOMA TOTAL

Hoffmann Roux

AVANCES TERAPUTICOS

Mayor importancia de la adyuvancia

Un metaanlisis de ensayos de quimioterapia adyuvante muestra que este tratamiento es beneficioso aunque la magnitud del efecto es pequea y no est claro cules son los mejores agentes a utilizar.

La quimioterapia adyuvante se asoci con un beneficio significativo en la supervivencia global (cociente de riesgo 0,82) y la supervivencia libre de enfermedad (0,82), con un aumento de la supervivencia global a los 5 aos de 49,6% a 55,3 % con la quimioterapia..

Dres. Sri G. Thrumurthy, M Asif Chaudry, Daniel Hochhauser, Muntzer Mughal ,Diagnstico y manejo del

cncer gstrico, BMJ 2013;347:f6367

Guia minsal. Cncer gstrico 2010