04 研修会スライド案在宅連携270310 - コピー zaitakurenkei.pdf ·...

大阪府における地域連携、在宅歯科連携について

１背景：人口構造の変化２地域連携、在宅医療連携（歯科含む）をとりまく状況３大阪府の現状、取り組み４今後に向けて

大阪府健康医療部保健医療室健康づくり課

平成26年度医療圏域別歯科口腔保健推進研修会

大阪府の世代別人口の構成比の推移と将来推計

『大阪府人口減少社会白書』の“大阪における「人口減少」の潮流”より転記平成26年度医療圏域別歯科口腔保健推進研修会

• 居宅（自宅、施設など）で提供される医療（外来医療や入院医療ではない）

• 訪問診療が基本（状態に応じ定期的・計画的に居宅等へ訪問）• 継続的な療養管理・指導、看取り• 往診＝急変時・緊急時に訪問診療対象者

身体的に通院が難しい、入院・通院が困難な方

• がん患者（主に末期）• 高齢者（慢性疾患・認知症）• 整形外科的疾患患者（脊損等）• 神経筋難病患者• 小児

在宅医療とは


訪問看護事業所数


人口10万人当たりの都道府県別訪問看護事業所数


平成23年介護給付費実態調査平成23年人口動態調査

在宅療養支援歯科診療所の届け出数と割合（都道府県別）


在宅歯科医療を進める上での課題

医療資源マンパワー地理上の特性（移動手段や坂、雪などの状況）

歯科医師の意欲

実施歯科医師の数

歯科衛生士の活用

歯科職種の理解不足

歯科側の啓発住民の理解

訪問歯科の認知度ケアマネの理解口腔ケアの効果医師会の理解度

患者のあきらめ

明らかな症状がない

患者の生活面での優先順位

嚥下の問題

窓口（どこにつなげる）在宅連携拠点のような

仕組み口腔ケアの病名

NST連携病院での問題ケアプラン項目

医師との関係

訪問看護との関係

ケアマネとの関係

ヘルパーとの関係

地域特性人口構成高齢化率

⻭科職種側の課題組織の課題

高齢者の課題制度としての課題

教育の問題

都会での事業

連携の課題

出典チームで推進口腔ケア対策日本歯科医師会監修生活福祉研究機構（改編）平成26年度医療圏域別歯科口腔保健推進研修会

在宅歯科に関する大阪府の取組み（地域医療介護総合確保基金事業を除く）

事業概要

機器整備

（大阪府）H10〜24年度

ポータブル歯科診療機器リース

契約補助事業

（大阪府）H25〜H27年度

在宅寝たきり老人等訪問歯科事業

1) 施設職員を対象とした講習会（実技含む）

2) 注水・吸引口腔ケア機器整備（災害時にも

対応）

3) 全国歯科保健大会への参画周知広報・人材育成等

（統合補助金）H23〜H25年度

在宅歯科医療連携室整備事業

在宅歯科医療における医科や

介護等の他分野との連携を図る

ための連携室を設置し、地域に

おける在宅歯科医療の連携体制

を構築

（地域医療再生基金）H24〜H25年度

1) 医療、介護機関（者）に対する口腔ケアに

ついての周知及び広報

2) 医療分野における現状の把握

3) 介護職・看護職員向け口腔ケア啓発研修、

ガイドライン及びガイドブックの作成


国（厚生労働省）

都道府県在宅歯科医療連携室（大阪府歯科医師会）

周知・広報相談対応

派遣要請

医科病院

地域住民介護サービス事業所等

退院時カンファレンス等事前調整

ケアプラン策定等の事前調整

口腔ケア指導訪問歯科診療

相談

在宅歯科診療に対応可能な歯科診療所等

周知・広報

相談

在宅歯科ネットワーク

希望患者情報及び在宅診療実施可能歯科医師・歯科衛生士情報の共有、歯科診療所と医科病院・介護施設との連携

派遣可否

在宅歯科医療連携室の開設


周知

広報

53%

研修会

講演会

47%

○ヒアリング実施時期 H23年度下半期

○対象者・介護施設（536施設）・地区歯科医師会（56地区）

○聴取者・在宅歯科医療連携室周知広報、相談窓口担当歯科衛生士

Ｑ在宅歯科医療連携推進のために何が必要と思いますか？

○主な意見＜介護施設側＞・歯科往診を依頼する際、どこに依頼すればよいのか分からない。→相談窓口、派遣依頼への対応システムを構築してほしい。

・本人や家族が在宅歯科診療をよく分かっていないので、広報をお願いしたい。→在宅歯科診療の紹介や、口腔ケアの重要性・必要性を訴える分かりやすいパンフレットの作成、周知をお願いしたい。

・施設職員向けに研修会、勉強会をお願いしたい。

＜歯科医療従事者側＞・施設職員、ケアマネ等が口腔ケアの重要性を十分に理解しているとはいえず、ニーズを把握し連携につなげることができていない可能性がある。→施設職員やケアマネへの研修会、勉強会が必要。

・一部の歯科医療従事者が個々に対応している事例も多い。さらなる高齢化に備え、対応が必要では。→限られた医療資源の有効活用、府民の利便性向上のためには、システム構築が急務。

在宅歯科医療連携推進に向けて介護施設、地区歯科医師会ヒアリングから


○ヒアリング実施時期 H24年度

○対象者・介護関係施設等（のべ393施設）・在宅歯科医療連携室紹介・相談窓口利用者（のべ315件）

○聴取者・在宅歯科医療連携室周知広報、相談窓口担当歯科衛生士

○調査結果・回答者のプロフィール（下記グラフ）

在宅歯科医療連携室相談者（職種）在宅歯科医療連携室相談者（活動の場）


1.6%

2.5%

3.5%

4.8%

8.6%

15.6%

26.3%

37.1%

0% 10% 20% 30% 40%

歯科衛生士

保健師

医師

歯科医師

看護師

施設事務職員

本人又は家族

介護支援専門員

10.8%

1.3%

3.2%

3.2%

3.2%

4.4%

5.4%

6.3%

8.6%

21.6%

32.1%

0% 10% 20% 30% 40%

その他

歯科医師会または歯科衛生士…

介護療養型医療施設介護老人保健施設

訪問看護ステーション

診療所(医科）診療所（歯科）介護老人福祉施設

地域包括支援センター

本人又は家族居所

居宅介護支援事業所


○調査結果（抜粋）

・76.3%は在宅歯科医療連携室の存在を知らなかった。・在宅歯科医療連携室を知った経緯は、視覚媒体（ポスター、チラシ）が最も多く、

ケアマネジャー、知人、友人、主治医からの紹介も多かった。

研修会での周知広報についても一定の効果が見られた。

相談窓口を知った経緯周知広報活動時の相談・意見

7.0%

0.0%

0.6%

0.6%

0.6%

1.6%

2.2%

2.9%

5.1%

7.6%

16.8%

54.9%

0% 20% 40% 60%

その他

介護療養型医療施設から紹介

訪問看護ステーションから紹介

介護老人福祉施設から紹介

介護老人保健施設から紹介

病院、診療所から紹介

ホームページ

主治医から紹介

知人、友人から紹介

研修会

ケアマネージャー

ポスター、チラシ


3%

1%

3%

4%

6%

7%

8%

10%

19%

40%

0% 20% 40% 60%

その他

カンファへの歯科参画希望

職員への研修希望

費用が分かりにくい

依頼ルートが分かりにくい

口腔ケアの依頼

研修会依頼・啓発媒体希望

蝕支援に関する相談

周知広報の充実

歯科治療に関する相談


在宅歯科医療連携推進に向けて研修会アンケートから

H24年度 6地区 H25年度 10地区合計

研修参加者数 331 1,074 1,405

アンケート回答者数（合計） 255 591 846

歯科医師 37 0 37

医師 7 46 53

薬剤師 4 13 17

保健師 11 4 15

看護師 34 34 68

管理栄養士 4 15 19

栄養士 - 3 3

言語聴覚士 1 10 11

ケアマネージャー 38 209 247

社会福祉士 4 23 27

介護福祉士 30 65 95

歯科衛生士 48 45 93

その他 30 96 126

不明 7 28 35

調査概要○ 調査実施時期平成25年1月～3月、平成26年1〜3月○ 調査方法大阪府歯科医師会を通じて研修会参加者に配布、当日回収


（人）

Ｑ研修会に参加された動機や経緯を教えてください


277

585

107

212

87 7910

0

100

200

300

400

500

600

700

以前から興味を持って

いたテーマだったから

仕事上、必要性を感じ

ていたいから

知人、友人等から誘わ

れたから

周囲（職場）から参加

をすすめられたから

ポスター等を見て、興

味を持ったから

その他

無回答

複数回答合計 999名


Ｑ研修会の前後で、口腔ケアについての意識の変化はありましたか？


変化があった72%

特に変化はな

かった16%

無回答12%


Ｑ研修会の内容について情報を共有しようと思いますか？

複数回答合計 999名


596

261

15

254

37149

0

100

200

300

400

500

600

700（人）

職場内で職種を問わず

情報共有したい

同職種内で情報共有したい

特に情報を共有する必要性

を感じない

患者・付添者等への情報提

供したい

その他

無回答


調査概要○ 調査実施時期平成24年８月～９月、平成25年11月～12日○ 調査方法下記団体・施設を通じて、所属者にアンケートを

配布、郵送で回収○ アンケート配布先と配布数、回収数

配付先年度

H24 H25医師会 57 70薬剤師会 70 70歯科衛生士会 70 70栄養士会 53 50訪問看護ステーション 607 230地域包括支援センター 230 360介護老人福祉施設 360 198介護老人保健施設 198 60指定介護療養型医療施設 60 607介護支援専門員協会 660 700

配付数（合計） 2,365 2,415回収数（合計） 1,378 1,043有効回答数（合計） 1,374 1,043

在宅歯科医療連携推進に向けて多職種アンケートから


○ 調査結果：回答者プロフィール

7% 4%

1%

28%

4%0%

44%

5% 6% 5%2% 1%

5% 4% 2%

23%

5%0%

46%

6% 6% 7%2% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

医師薬剤師

保健師

看護師

管理栄養士・…

言語聴覚士

介護支援専門員、…

社会福祉士

介護福祉士

歯科衛生士

その他

無回答

H24

H25

12%

20%

14%

16%

9%

2%

30%

7%

2%

11%14%16% 15%

8%

1%

34%

2% 2%4%

0%

10%

20%

30%

40%

病院、診療所

訪問看護ステーション


介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護療養型医療施設

在宅薬局その他

無回答

H24

H25

職種活動の場


栄養士

介護支援専門員、ケアマネージャー平成26年度医療圏域別歯科口腔保健推進研修会

Ｑ療養者のお口の中を見る機会がありましたか


活動の場H24 H25

常にあるときどきあるない常にあるときどきあるない

全体 34% 62% 2% 35% 61% 2%病院、診療所 40% 56% 3% 55% 39% 4%訪問看護ステーション 35% 64% 1% 39% 59% 1%地域包括支援センター 15% 80% 4% 16% 78% 2%

介護老人福祉施設 57% 42% 0% 66% 31% 1%介護老人保健施設 74% 24% 0% 65% 31% 0%介護療養型医療施設 65% 35% 0% 85% 8% 0%在宅 25% 72% 2% 19% 76% 1%薬局 - - - 76% 19% 0%その他 34% 55% 7% 34% 55% 7%

職種H24 H25


医師 34% 61% 3% 32% 68% 0%薬剤師 6% 71% 18% 69% 25% 3%保健師 11% 78% 6% 46% 54% 0%看護師 43% 55% 1% 31% 64% 3%管理栄養士・栄養士 45% 54% 1% 24% 71% 1%言語聴覚士 33% 67% 0% 25% 50% 0%介護支援専門員、ケアマネージャー

27% 70% 1% 54% 46% 0%

社会福祉士 24% 72% 3% 43% 56% 1%介護福祉士 46% 51% 1% 17% 78% 4%歯科衛生士 85% 14% 0% 16% 62% 16%その他 41% 59% 0% 43% 45% 8%


Ｑ療養者に歯科の関与が必要と感じたことはありますか

活動の場H24 H25


全体 34% 62% 2% 35% 61% 2%病院、診療所 40% 56% 3% 55% 39% 4%訪問看護ステーション 35% 64% 1% 39% 59% 1%地域包括支援センター 15% 80% 4% 16% 78% 2%介護老人福祉施設 57% 42% 0% 66% 31% 1%介護老人保健施設 74% 24% 0% 65% 31% 0%介護療養型医療施設 65% 35% 0% 85% 8% 0%在宅 25% 72% 2% 19% 76% 1%薬局 - - - 76% 19% 0%その他 34% 55% 7% 34% 55% 7%


職種H24 H25



27% 70% 1% 54% 46% 0%



Ｑ療養者に対して歯科の関与の必要性を感じたきっかけは何ですか？


4%

51%

51%

48%

44%

85%

2%

5%50%

51%

48%

46%

84%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

無回答

その他

介護する上で対応すべき問題が出てきた

口から食べることに不都合が出てきた

食事に関して問題が見つかった

口の機能等に関する訴えがあった

歯科治療が必要と判断した

複数回答H24 合計1329名H25 合計 994名


Ｑ歯科の関与が必要と判断したとき、対応できましたか？


活動の場

H24 H25

対応できた

対応できたことも、

できなかったこともある

対応できなかった

対応できた対応できたことも、できなかったこと

もある


全体 37% 57% 4% 37% 57% 3%病院、診療所 33% 61% 4% 29% 66% 5%訪問看護ステーション 32% 63% 3% 33% 65% 1%地域包括支援センター 29% 63% 6% 27% 60% 7%介護老人福祉施設 44% 52% 1% 41% 57% 1%介護老人保健施設 36% 61% 1% 48% 52% 0%介護療養型医療施設 35% 57% 9% 25% 75% 0%在宅 40% 55% 3% 41% 54% 2%薬局 - - - 15% 85% 0%その他 36% 46% 11% 26% 72% 2%

職種

H24 H25

対応できた対応できたことも、できなかったこと

もある


対応できた対応できたことも、できなかったことも

ある



41% 54% 3% 41% 54% 2%



Ｑ口腔ケアが十分に受けられていないのはなぜでしょうか？


12%

7%

1%

12%

21%

11%

31%

29%

61%

5%

5%

1%

8%

14%

16%

23%

24%

42%

51%

53%

0% 50% 100%

その他

無回答

あまり必要性を感じたことがない

説明後、連携歯科医師を確保できない恐れがあるため

必要性は十分理解しているが、取り組む時間がないため

説明したいが、わかりやすく説明するツールがないため

口腔ケアを行う上での十分な歯科的情報を持っていないため

介護者の負担が大きくなるため

療養者（患者）や家族の理解が得られにくいため

療養者（患者）の状態（認知症等）により対応が困難なことがあるため

療養者や家族の訴えがなければ、勧めにくいため H25

H24

複数回答H24 合計 1,374名H25 合計 1,043名


在宅歯科に関する大阪府の取組み（地域医療介護総合確保基金事業より抜粋）

事業概要

機器整備

H26年度〜在宅歯科診療機器整備事業

在宅での歯科医療水準の向上を図るために必要な機器の購入に対し

補助を行う。（補助率：1/2）

周知広報・人材育成等

H26年度〜在宅歯科医療連携体制推進事業

地域在宅医療における歯科と他職種との連携体制の構築により効果的

な在宅歯科医療サービスの提供体制を構築する。

1) 在宅歯科医療連携室の設置

・在宅歯科医療に携わる歯科医師の資質向上のための研修会の実施

・地域からの在宅歯科医療に関わる情報の集約、評価

2) 地域における在宅歯科医療の推進

地域の実情を踏まえ地区歯科医師会をA.B.C分類しA.B.C地区それぞれ

のレベルに応じた事業を実施する。


地域の実情を踏まえた地区歯科医師会の分類と実施事業（平成26年度から平成27年度）

地区歯科医師会（５６地区）の評価（下記３項目についての評価点を合計）

３医科歯科介護連携に関する現状評価○（評価点1点）：実施可能×（評価点０点）：実施困難・誤嚥性肺炎予防を目的とした口腔ケアプラン作成・急性期移行の際、在宅時の口腔状態、口腔機能状態、口腔ケアプラン作成・退院時カンファレンスの参加と口腔ケアプラン・口腔機能リハの実施・ケアプラン作成時のケアマネへの口腔機能情報の提供・脳卒中クリティカルパスに基づく在宅医療時の口腔ケアの実施・がん治療連携拠点病院等との周術期口腔機能管理についての連携・歯科のない病院の入院患者や介護施設との口腔ケア提供のための連携システム

１在宅療養歯科支援診療所に関する現状評価評価点：在宅療養歯科支援診療所/65歳人口

２在宅歯科診療に関する現状評価○（評価点１点）：実施可能×（評価点０点）：実施困難・胃ろう・経管栄養患者への口腔ケア・認知症患者への口腔ケア・脳卒中患者への口腔ケア・糖尿病への口腔ケア・口腔リハビリテーションの実施・摂食・嚥下障害の診断と治療・食指導

【現状】

他職種との連携もとりながら、在宅歯科医療にすでに取組実績がある地区【実施事業】在宅歯科ケアステーション設置（役割）１地区医師会等他関係機関との連携体制において、歯科の相談窓口となる。

２住民に対しての在宅歯科に関する相談窓口となる。

３在宅歯科診療に関する広報活動を関係機関に対し行う。

【評価指標】在宅歯科ケアステーションにおける相談件数

【現状】

他職種との連携もとりながら、在宅歯科医療にすでに取組実績がある地区【実施事業】在宅歯科ケアステーション設置（役割）１地区医師会等他関係機関との連携体制において、歯科の相談窓口となる。



【評価指標】在宅歯科ケアステーションにおける相談件数

Ａ地区（総合点：７点以上）（16地区）

【現状】

在宅歯科医療への取組み、他職種連携の取り

組みについて一定評価がある地区

【実施事業】

歯科との連携に向けた他職種向け研修

（アドバンストコース）

・対象者：医師、看護師、薬剤師、栄養士、

ケアマネ、ホームヘルパー、市町村職員等

・研修回数：１回（平成27年度：６回）・目標：地域単位での在宅歯科医療

のネットワークの体制の礎の構築

【評価指標】

研修会参加人数

【現状】

在宅歯科医療への取組み、他職種連携の取り

組みについて一定評価がある地区

【実施事業】


（アドバンストコース）



・研修回数：１回（平成27年度：６回）・目標：地域単位での在宅歯科医療

のネットワークの体制の礎の構築

【評価指標】


Ｂ地区（総合点：４点以上）（13地区）

【現状】

他職種連携の取組み、また、在宅療養者に

対する歯科専門的取組みに課題がある地区

【実施事業】


（ベーシックコース）



・研修回数：１回（平成27年度：４回）・目標：在宅における歯科医療（口腔

ケア）必要性の理解

【評価指標】


【現状】

他職種連携の取組み、また、在宅療養者に

対する歯科専門的取組みに課題がある地区

【実施事業】


（ベーシックコース）



・研修回数：１回（平成27年度：４回）・目標：在宅における歯科医療（口腔

ケア）必要性の理解

【評価指標】


Ｃ地区（総合点：４点未満）（27地区）

「在宅歯科診療と多職種連携の取組みに関する調査」（平成26年６月大阪府歯科医師会実施）

３グループに分類


地域の実情に応じた在宅歯科診療機器の整備（平成26年度から平成27年度）

【現状】他職種との連携もとりながら、在宅歯科医療にすでに取組実績がある地区

【整備機器】・訪問歯科診療用器材パッケージ・訪問歯科診療支援ポータブルシステム・ポータブルレントゲン機器・訪問歯科（居宅用）水流式歯ブラシ

【現状】他職種との連携もとりながら、在宅歯科医療にすでに取組実績がある地区


Ａ地区（16地区）

● ●

大阪府歯科医師会

● ●

Ａ地区歯科医師会

● ●

Ｂ地区歯科医師会

● ●

Ｃ地区歯科医師会

大阪府

補助

機器整備機器整備機器整備

● ●

歯科診療所

● ●

歯科診療所

● ●

歯科診療所

貸与貸与貸与

訪問訪問訪問

● ●

歯科診療所

● ●

歯科診療所

貸与貸与

訪問訪問

● ●

歯科診療所

貸与

訪問

【現状】在宅歯科医療への取り組み、他職種連携の取り組みについて一定評価がある地区


【現状】在宅歯科医療への取り組み、他職種連携の取り組みについて一定評価がある地区


Ｂ地区（13地区）

【現状】他職種連携の取組み、また、在宅療養者に対する歯科専門的取組みに課題がある地区

【整備機器】・訪問歯科（居宅用）水流式歯ブラシ

【現状】他職種連携の取組み、また、在宅療養者に対する歯科専門的取組みに課題がある地区

【整備機器】・訪問歯科（居宅用）水流式歯ブラシ

Ｃ地区（27地区）

整備機器の配置台数：各地区の「65歳人口」を算出。65歳人口10万人、5万を基準とした係数を乗じる。平成26年度医療圏域別歯科口腔保健推進研修会

地域における在宅歯科医療体制の将来像

訪問診療地区区医師会在宅医療コーディネート拠点


多職種連携

在宅療養支援診療所等

薬局

訪問看護ステーション等

歯科診療所

在宅歯科ケアステーション（地区歯科医師会）

訪問診療依頼訪問歯科診療依頼

支援

訪問歯科診療依頼

在宅療養支援病院等

関係機関連携体制の構築支援

保健所

ケアマネージャー等

在宅療養者

１地区医師会等他職種と連携し、関係機関との連携体制において、歯科の相談窓口となる。



在宅歯科医療連携室（大阪府歯科医師会）在宅歯科連携

訪問歯科診療口腔ケア指導研修

訪問歯科診療依頼患者情報提供

訪問診療結果報告患者情報提供

全地域への設置を図る

在宅歯科に関する情報

１在宅医療に携わる歯科医師のための資質向上研修会の実施２地域からの在宅歯科医療に関わる情報の集約・評価


在宅歯科医療連携室・地域で実施する研修の概要（平成26年～平成27年）

平成26年平成27年

対象在宅医療に携わる歯科医師（56地域×１人）

在宅医療に携わる歯科医師Ａ地区

（16地域×１人）

在宅医療に携わる歯科医師Ｂ地区

（13地域×１人）

在宅医療に携わる歯科医師Ｃ地区

（27地域×１人）

研修回数６回

（１クール３回×２クール）８回

（１クール４回×２クール）８回

（１クール４回×２クール）８回

（１クール４回×２クール）

研修内容（予定）

○訪問歯科診療総論○高齢者の口腔と健康○超高齢社会の現状と課題○地域包括ケアシステムとは

○在宅療養者の立場に立った歯科チーム医療の実践○在宅歯科医療推進に向けて○在宅療養者に関する制度の理解○地域包括ケアシステム構築に向けて

○緊急時の対応

○口腔ケアプラン作成（誤嚥性肺炎）○口腔ケアプラン作成（急性期移行・在宅時）○退院時カンファレンスの参加について○ケアプラン作成時のケアマネへの口腔機能情報の提供

○脳卒中クリティカルパスに基づく在宅医療時の口腔ケアの実施

○がん治療連携拠点病院等との周術期口腔機能管理についての連携○歯科のない病院の入院患者や介護施設との口腔ケア提供のための連携システム

○緊急時の対応

○胃ろう・経管栄養患者と口腔ケア○認知症患者と口腔ケア○脳卒中患者と口腔ケア○糖尿病患者と口腔ケア○口腔リハビリテーションとは

Ｂ地区Ｃ地区

対象医師、看護師、薬剤師、栄養士、

ケアマネージャー、ホームヘルパー、市町村職員等

医師、看護師、薬剤師、栄養士、ケアマネージャー、ホームヘルパー、

市町村職員等

研修回数平成26年：1回

平成27年６回（１クール３回×２クール）平成26年：1回

平成27年４回（１クール２回×２クール）

研修内容（予定）

平成26年○訪問歯科診療の必要性と現状平成27年○在宅歯科における多職種連携○地域包括ケアシステムにおいての歯科の役割○在宅歯科ケアステーションとは

平成26年○高齢者の口腔と健康平成27年○訪問歯科診療の必要性と現状○在宅療養者の口腔ケアの実際（症例別）

○在宅歯科医療連携室

○地域における研修（平成26年～平成27年）


機能分化と連携（チーム医療）

急性発症口腔ケア・口腔リハの対応

急性期（救急）病院

急性期ケア

専門的臓器治療

早期離床廃用予防

リハビリ病棟・病院

回復期ケア

リスク管理・予防（慢性疾患治療・再発予防）

寝たきり予防と家庭復帰

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出典チームで推進口腔ケア対策日本歯科医師会監修生活福祉研究機構（改編）


04 研修会スライド案 在宅連携270310 - コピー zaitakurenkei.pdf ·...

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