04 rs umum kelas c (rawat jalan).pdf

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 581,255 586,486 589,974 593,461

2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 753,979 760,764 765,288 769,812

3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1,402,123 1,414,742 1,423,154 1,431,567

4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,158,718 1,169,147 1,176,099 1,183,051

5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 968,009 976,721 982,529 988,337

6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 339,388 342,443 344,479 346,515

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 756,791 763,603 768,143 772,684

8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 155,496 156,895 157,828 158,761

9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424,170 427,988 430,533 433,078

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 670,842 676,879 680,904 684,929

11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 152,078 153,447 154,360 155,272

12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 147,679 149,008 149,894 150,780

13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,257,190 1,268,504 1,276,048 1,283,591

14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,152,264 1,162,635 1,169,548 1,176,462

15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 261,306 263,658 265,225 266,793

16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 173,343 174,903 175,943 176,983

17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 76,853 77,544 78,005 78,467

18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 108,685 109,663 110,316 110,968

19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,164,470 2,183,951 2,196,937 2,209,924

20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 124,029 125,146 125,890 126,634

21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 544,555 549,456 552,723 555,990

22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 88,206 89,000 89,529 90,058

23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 747,293 754,019 758,503 762,986

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 935,739 944,161 949,775 955,389

25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 784,820 791,883 796,592 801,301

26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 172,244 173,795 174,828 175,862

27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 124,761 125,884 126,632 127,381

28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 323,915 326,830 328,774 330,717

DAFTAR TARIF INA-CBG tahun 2012

RS UMUM KELAS C

NO Kode INA-CBG DESKRIPSI (INA-CBG)

RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 192,144 193,873 195,026 196,179

30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 139,298 140,551 141,387 142,223

31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 139,298 140,551 141,387 142,223

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 161,994 163,452 164,424 165,396

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 225,977 228,011 229,367 230,722

34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 276,895 279,387 281,048 282,710

35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 182,587 184,230 185,325 186,421

36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 233,651 235,753 237,155 238,557

37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 197,887 199,667 200,855 202,042

38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 132,755 133,950 134,747 135,543

39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 124,542 125,663 126,410 127,157

40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 129,722 130,890 131,668 132,446

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 109,236 110,219 110,875 111,530

42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 946,903 955,426 961,107 966,788

43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1,372,296 1,384,647 1,392,881 1,401,115

44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 336,655 339,685 341,705 343,725

45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 614,002 619,528 623,212 626,896

46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 557,259 562,274 565,618 568,961

47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 919,526 927,801 933,318 938,836

48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 471,348 475,590 478,418 481,246

49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 187,081 188,765 189,887 191,010

50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 249,156 251,398 252,893 254,388

51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 408,246 411,921 414,370 416,820

52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 408,293 411,968 414,417 416,867

53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 535,824 540,646 543,861 547,076

54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 139,298 140,551 141,387 142,223

55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 139,298 140,551 141,387 142,223

56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 887,548 895,536 900,861 906,186


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 92,373 93,204 93,759 94,313

58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 139,298 140,551 141,387 142,223

59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 398,176 401,759 404,148 406,537

60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 131,208 132,389 133,176 133,963

61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 708,230 714,604 718,853 723,102

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 753,942 760,727 765,251 769,774

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 262,317 264,677 266,251 267,825

64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 137,949 139,191 140,019 140,846

65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 144,026 145,322 146,187 147,051

66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 139,841 141,099 141,938 142,778

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 1,612,662 1,627,176 1,636,852 1,646,528

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,133,878 1,144,083 1,150,886 1,157,689

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1,441,090 1,454,060 1,462,707 1,471,353

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 2,550,423 2,573,377 2,588,679 2,603,982

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 153,377 154,758 155,678 156,598

72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 1,610,915 1,625,413 1,635,078 1,644,744

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 531,072 535,852 539,038 542,225

74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1,243,397 1,254,588 1,262,048 1,269,508

75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,170,876 1,181,414 1,188,439 1,195,465

76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 239,616 241,773 243,211 244,648

77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 1,863,577 1,880,349 1,891,531 1,902,712

78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 2,436,900 2,458,833 2,473,454 2,488,075

79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 1,633,972 1,648,677 1,658,481 1,668,285

80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 1,899,762 1,916,860 1,928,259 1,939,658

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 241,158 243,328 244,775 246,222

82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 127,283 128,428 129,192 129,956

83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 739,719 746,376 750,814 755,253

84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 242,952 245,139 246,597 248,054


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 155,724 157,126 158,060 158,994

86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 137,949 139,191 140,019 140,846

87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 854,094 861,781 866,906 872,030

88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 137,680 138,919 139,745 140,571

89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 693,820 700,065 704,228 708,391

90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 899,947 908,047 913,446 918,846

91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 669,710 675,737 679,756 683,774

92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 139,298 140,551 141,387 142,223

93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 393,631 397,173 399,535 401,897

94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 152,078 153,447 154,360 155,272

95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 223,821 225,836 227,179 228,522

96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 237,611 239,749 241,175 242,601

97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 208,366 210,241 211,491 212,741

98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 237,611 239,749 241,175 242,601

99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 139,298 140,551 141,387 142,223

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 400,947 404,555 406,961 409,367

101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 856,185 863,891 869,028 874,165

102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 657,232 663,147 667,091 671,034

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,069,681 1,079,308 1,085,726 1,092,145

104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 139,298 140,551 141,387 142,223

105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 139,298 140,551 141,387 142,223

106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,790,309 1,806,421 1,817,163 1,827,905

107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 601,990 607,408 611,020 614,632

108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 139,298 140,551 141,387 142,223

109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 663,104 669,072 673,051 677,029

110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 189,457 191,162 192,299 193,436

111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 439,413 443,368 446,004 448,641

112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 239,616 241,773 243,211 244,648


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 139,298 140,551 141,387 142,223

114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265,074 267,460 269,050 270,641

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 159,361 160,796 161,752 162,708

116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 161,613 163,067 164,037 165,007

117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 139,298 140,551 141,387 142,223

118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 373,321 376,681 378,921 381,161

119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 180,282 181,904 182,986 184,068

120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 238,885 241,035 242,468 243,902

121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 821,296 828,687 833,615 838,543

122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 526,445 531,183 534,341 537,500

123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 237,611 239,749 241,175 242,601

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 239,616 241,773 243,211 244,648

125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 717,503 723,960 728,265 732,570

126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 160,924 162,373 163,338 164,304

127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,074,214 1,083,882 1,090,327 1,096,772

128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 821,809 829,205 834,136 839,067

129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 139,298 140,551 141,387 142,223

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 189,457 191,162 192,299 193,436

131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 183,976 185,632 186,735 187,839

132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 140,115 141,376 142,217 143,058

133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,098,999 1,108,890 1,115,484 1,122,078

134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 984,230 993,088 998,993 1,004,898

135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 239,616 241,773 243,211 244,648

136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 597,821 603,201 606,788 610,375

137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 189,457 191,162 192,299 193,436

138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 189,457 191,162 192,299 193,436

139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 65,292 65,880 66,271 66,663

140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 139,298 140,551 141,387 142,223


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 139,298 140,551 141,387 142,223

142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 682,771 688,916 693,013 697,110

143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 139,298 140,551 141,387 142,223

144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 686,465 692,643 696,762 700,881

145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 936,196 944,622 950,239 955,857

146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 139,298 140,551 141,387 142,223

147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 691,159 697,379 701,526 705,673

148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 666,998 673,001 677,003 681,005

149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 994,636 1,003,588 1,009,555 1,015,523

150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 722,539 729,042 733,377 737,713

151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 139,298 140,551 141,387 142,223

152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 139,298 140,551 141,387 142,223

153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 397,583 401,161 403,547 405,932

154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 220,435 222,419 223,742 225,065

155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 498,498 502,984 505,975 508,966

156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 162,524 163,986 164,962 165,937

157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 277,781 280,281 281,947 283,614

158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 122,379 123,481 124,215 124,949

159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 139,298 140,551 141,387 142,223

160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 152,078 153,447 154,360 155,272

161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 1,840,261 1,856,823 1,867,865 1,878,906

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1,064,573 1,074,154 1,080,541 1,086,929

163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1,058,961 1,068,492 1,074,846 1,081,199

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 239,616 241,773 243,211 244,648

165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 239,616 241,773 243,211 244,648

166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 774,359 781,329 785,975 790,621

167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 651,885 657,752 661,663 665,575

168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 239,616 241,773 243,211 244,648


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 239,616 241,773 243,211 244,648

170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 405,237 408,884 411,316 413,747

171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 239,616 241,773 243,211 244,648

172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 277,630 280,128 281,794 283,460

173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 214,537 216,467 217,755 219,042

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 239,616 241,773 243,211 244,648

175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 206,177 208,032 209,269 210,506

176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 528,689 533,447 536,620 539,792

177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 88,268 89,063 89,592 90,122

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 486,117 490,492 493,409 496,325

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 177,012 178,605 179,667 180,729

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 98,375 99,261 99,851 100,441

181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 131,208 132,389 133,176 133,963

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 131,208 132,389 133,176 133,963



185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 131,208 132,389 133,176 133,963

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 83,635 84,387 84,889 85,391

187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 131,208 132,389 133,176 133,963


189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 171,006 172,545 173,571 174,597

190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 128,164 129,318 130,087 130,856

191 Q-5-12-0 GIGI 112,960 113,977 114,655 115,333

192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 85,845 86,618 87,133 87,648

193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 94,458 95,308 95,874 96,441

194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 64,958 65,543 65,933 66,323

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 73,418 74,079 74,519 74,960


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 63,505 64,076 64,457 64,838

197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 119,536 120,612 121,329 122,046

198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 133,634 134,836 135,638 136,440

199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 89,570 90,376 90,914 91,451

200 Q-5-21-0 ABORSI 88,350 89,146 89,676 90,206

201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 94,458 95,308 95,874 96,441

202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 115,641 116,682 117,376 118,070

203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 78,981 79,692 80,166 80,640

204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 123,170 124,278 125,017 125,756

205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 174,338 175,907 176,953 177,999

206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 124,067 125,184 125,928 126,673

207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 100,677 101,584 102,188 102,792

208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 285,035 287,600 289,310 291,020

209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 330,324 333,297 335,279 337,261

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 117,846 118,907 119,614 120,321

211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 136,493 137,721 138,540 139,359

212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 142,907 144,194 145,051 145,909

213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 203,010 204,837 206,055 207,273

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 230,208 232,280 233,661 235,042

215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 268,092 270,505 272,113 273,722

216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 136,741 137,971 138,792 139,612

217 Q-5-38-0 PARU AKUT 182,348 183,989 185,083 186,177

218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 116,689 117,739 118,440 119,140

219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 114,491 115,521 116,208 116,895

220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 158,496 159,923 160,874 161,825

221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 124,267 125,386 126,131 126,877

222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 178,952 180,563 181,637 182,710

223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 146,050 147,364 148,241 149,117


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 75,754 76,435 76,890 77,344

225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1,011,018 1,020,117 1,026,183 1,032,249

226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,201,707 1,212,523 1,219,733 1,226,943

227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 132,219 133,409 134,202 134,996

228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 173,343 174,903 175,943 176,983

229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 321,992 324,890 326,822 328,754

230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 182,949 184,595 185,693 186,791

231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 213,107 215,025 216,303 217,582

232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 411,739 415,445 417,916 420,386

233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 539,512 544,367 547,604 550,841

234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 454,691 458,783 461,511 464,240

235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 173,343 174,903 175,943 176,983

236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 139,298 140,551 141,387 142,223

237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 173,343 174,903 175,943 176,983

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 165,725 167,216 168,211 169,205

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 175,948 177,531 178,587 179,643

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 77,804 78,504 78,971 79,438

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 171,019 172,558 173,584 174,611

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 157,131 158,545 159,488 160,431

243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 137,032 138,266 139,088 139,910

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 154,548 155,939 156,866 157,793

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1,507,792 1,521,362 1,530,409 1,539,456

246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 170,041 171,571 172,591 173,612

247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 542,624 547,507 550,763 554,019

248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 239,616 241,773 243,211 244,648

249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 239,616 241,773 243,211 244,648

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 131,208 132,389 133,176 133,963

251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 273,643 276,106 277,747 279,389


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 578,897 584,107 587,580 591,053

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 334,212 337,220 339,225 341,231

254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 122,379 123,481 124,215 124,949

255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 312,756 315,571 317,447 319,324

256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 578,897 584,107 587,580 591,053

257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 92,845 93,680 94,237 94,794

258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,163,736 1,174,210 1,181,192 1,188,175

259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 122,379 123,481 124,215 124,949

260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 408,386 412,061 414,512 416,962

261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,340,606 1,352,672 1,360,715 1,368,759

262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 940,228 948,690 954,331 959,973

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 399,609 403,206 405,603 408,001

264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 135,914 137,137 137,953 138,768

265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 330,324 333,297 335,279 337,261

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 264,051 266,428 268,012 269,597

267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 122,379 123,481 124,215 124,949

268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1,385,497 1,397,966 1,406,279 1,414,592

269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,058,961 1,068,492 1,074,846 1,081,199

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 176,821 178,412 179,473 180,534

271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1,079,010 1,088,721 1,095,195 1,101,669

272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 213,354 215,274 216,554 217,834

273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 139,298 140,551 141,387 142,223

274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 447,104 451,128 453,810 456,493

275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 187,704 189,393 190,519 191,646

276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 180,849 182,477 183,562 184,647

277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 188,229 189,923 191,052 192,181

278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 128,019 129,171 129,939 130,707

279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 122,379 123,481 124,215 124,949


RS UMUM KELAS C


RAWAT JALAN

Tarif INA-CBG

Regional 1

Tarif INA-CBG

Regional 2

Tarif INA-CBG

Regional 3

Tarif INA-CBG

Regional 4

280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 137,972 139,213 140,041 140,869

281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 143,709 145,003 145,865 146,727

282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 282,361 284,902 286,596 288,290

283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 125,763 126,895 127,649 128,404

284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 142,137 143,416 144,269 145,122

285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 135,702 136,924 137,738 138,552

286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 139,298 140,551 141,387 142,223

287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 401,481 405,095 407,504 409,913

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 67,755 68,365 68,772 69,178

04 rs umum kelas c (rawat jalan).pdf

Documents