SINDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIALDAVIDSON APAZA SALAZARMEDICO PEDIATRA

SINDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIALConjunto de manifestaciones clnicas que se caracterizan por sibilancias, espiracin prolongada y tos, con grados variables de intensidad (distintas etiologas).Origina una gran demanda asistencial (atencin primaria, servicios de urgencias)

Qu causa las sibilancias en los nios ?ObstruccinInspiracin: psje de aireEspiracin: cierre vas areas aire atrapadoMayor aire atrapado presin para atravesar vas areas parcialmente obstruidas.

Qu predispone a los lactantes y nios pequeos a sufrir sibilancias?Pequeo tamao de las vas respiratoriasHiperplasia de las glndulas mucosecretoras bronquialesLa resistencia a la circulacin del aire es inversamente proporcional al radio de la va area elevado a la cuarta potencia: pequeos grados de obstruccin son importantes. Deficiente ventilacin colateral Falta de desarrollo de los canales de ventilacin: AB (Lambert) , IA (Kohn)Diafragma (insercin horizontal, fibras musc esquelt resistentes a la fatiga) Distensibilidad de pared torcica.

EtiologaInfecciosaOrigen viral (VSR, parainfluenz, adenovir, influenz, rinovir)Origen bacteriano (Chlamydia trachomatis, TBC, histoplasmosis)Asma (3 fenotipos)Sib transitorias, persistentes y de aparicin tardaOtras

Sibilancias transitoriasSe resuelven a la edad de 3 aosNo antecedentes familiares de asma ni sensibilizacin alrgica. No HRBFactores de riesgo:Funcin pulmonar disminuida al nacer.Prematuridad;El tabaquismo durante gestacin y exposicin al tabaco durante los primeros aos de vida.Alteracin en la mecnica pulmonar (reduccin de la resistencia de la va area o un de la distensibilidad dinmica)No se asocia con un mayor riesgo de asma

Sibilante no atpico persistentePersisten pasados los 3 aos.Fx pulmonar al nacer.HRB a la metacolinaCuadros de obstruccin bronquial 2rios a infec vricas (VRS) durante 1ros aos.Cuadro clnico: menos grave, menos persistente y menos prevalente que el sgte.

Sibilante persistente atpicoInicio entre 3 y 6 aos.Factores asociados: atopia y la HRB. Predisposicin gentica.Nacen con fx pulmonar similar a la de los controles sanos, pero experimentan un rpido y significativo deterioro antes de los primeros 6 aos de vida.Sensibilizacin precoz riesgo de > morbilidad obstructiva e inflamacin de va area > riesgo de declive de la funcin pulmonar.

Martinez FD. Pediatrics 2002; 109:361-66

ndice Predictor de Asma (API)Se aplica en: lactantes c/+ de 3 episodios de sibilancias/ao durante los primeros 3 aos de vida que adems cumplen con un criterio > 2 criterios

CARACTERISTICAS

Los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha.Escasa ventilacin colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados)El rbol bronquial tiene un dimetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin.Un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la hipersecrecin bronquial.Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los aos.

FACTORES DE RIESGO1. ExgenosExposicin a infeccin viral (VSR, Parainfluenza, Influenza, ADV, Rinovirus)Nivel socioeconmico o cultural bajo.Hacinamiento, asistencia a sala cuna.Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbn o lea)Contaminacin atmosfricaLactancia materna insuficienteTemperatura ambiental baja.

FACTORES DE RIESGO2. EndgenosSexo masculinoCaractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo, hiperreactividad bronquial)Respuesta inmune alteradaAntecedentes de prematuridadAntecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentariasAntecedentes de atopia (asma, dermatitis atpica, rinitis alrgica) en familiares de primer grado.

Condiciones que se asocian a sibilancias en nios pequeos

FrecuentesPoco frecuentesRarasBronquiolitisAsmaTrastornos de la DigestinBronconeumonaICC c/ FPITBC pulmonarNeumona AtpicaAspiracin de Cuerpo ExtraoDBPFibrosis QusticaMalformaciones Pulmonares

CLASIFICACINPOR SU PRESENTACINAguda o nicaRecurrente

POR SU INTENSIDAD (CRISIS)Puntaje de Bierman y Pearson Mod. TalLeve - Moderada - Severa

SOBPuntaje de Bierman y Pearson ( Modificado por Tal )

Parmetro0123Frecuencia (6m)403041-5531-4556-7046-60>70>60SibilanciasNoEspiratoria c/eEsp/Insp. c/eEsp/Insp s/eTrax SilentePaquetes MuscularesNo12 3 Aleteo NasalCianosisNoPerioral al llantoPerioral en reposoGeneralizada en reposoLeve 3-5 Moderada 6-9 Severa 10-12

OBSTRUCCION BRONQUIALCartlagosblandos y menor calibreHipersecrecinbronquialDeficiente desarrollode losMsculos intercostalesVa area estrechaMayor N relativode glndulasmucosasFISIOPATOLOGIATendencia alcolapso de lapared torccicaEDEMA VIA AEREA Y TEJIDO PERIBRONQUIAL CONTRACCION DEL MUSCULO LISO BRONQUIAL

VIA AEREA ESTRECHAHIPERSECRECIONBRONCOESPASMOEDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL)

GRADO DE OBSTRUCCION BRONQUIALDIFICULTAD RESPIRATORIATOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJESINSUFICIENCIA RESPIRATORIA(ABOLICIN SIBILANCIAS)FISIOPATOLOGIA

SOBA: Cuadro ClnicoTos, dimetro AP del trax, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada y sibilancias.Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retraccin costal, taquicardia.En casos ms severos: dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 m episodios de apnea.

ESTUDIO DE UN EPISODIO OBSTRUCTIVO AGUDO:

A nivel primario, la gran mayoria de los nios requieren slo evaluacin y manejo clnico, por lo tanto, la necesidad de solicitar exmenes depender de: severidad clnica, sospecha de neumona o atelectasia. Radiografa de trax anteroposterior y lateral: puede ser normal en un porcentaje importante de los casos. Las alteraciones ms caractersticas incluyen: Hiperinsuflacin: hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento espacio retroesternal. Engrosamiento de trama intersticial peribroncovascular Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

Diagnstico Fase muy importante en el diagnstico del SOB es el interrogatorio.Al comienzo sntomas leves compatibles con el resfro comn: rinorrea, estornudos, tos seca y fiebre. Los cuadros obstructivos se manifiestan por signos y sntomas clnicos caracterizados por: tos, sibilancias, estridor, espiracin prolongada, aumento del dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal e hipersonoridad a la percusin.

Manejo en UrgenciasObjetivos:Corregir la hipoxemia. Corregir rpidamente la obstruccin bronquial. Indicar claramente el manejo ulterior en domicilio y derivacin apropiada.

Tratamiento inicialOxigenoterapia (Sat02 < 92%). Puntaje > 6.Broncodilatadores: Salbutamol (Leve y moderado: aerosolterapia. Pcte grave o con Sat02 < 90%: nebulizacin)Esteroides sistmicos:Si el episodio es grave (hospitalizacin UCI, Intermedio) Si el episodio forma parte de un cuadro obstructivo frecuente.

TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del nio, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamacin y mejorar el pronstico.Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento mdico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario.

SBO AGUDOScoreHospital 2 puff salbutamol c/10 por 5 v.Obs. durante 1 hrHospital Score2 puff salbutamol c/10 por 5 vNOTA: considerar esteroides sistmicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10)ScoreObs. durante 1 hrHospital Domicilio:-Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 das-Control al da siguiente5 o menos9-126-89-125 o menos5 o menos6 ms6-8

MANEJO LEVE - MODERADATerapia Inhalatoria: B2 agonistas,Supervisar la tcnica inhalatoriaUso de Terapia Corticoidea: Prednisona como dosis nica, o por 5 das (1mg/kg/d)SOBA- Moderada: Metilprednisolona 1- 2 mg/kg/dosis

TRATAMIENTOSEVERA (9 a 12): En estas condiciones el nio debe ser HOSPITALIZADO.Monitoreo clnico y de laboratorio permanente.Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturacin de oxgeno (SaO2) cercana al 95%. El oxgeno deber ser humidificado de manera de evitar la obstruccin nasal y el aumento de prdidas hdricas.Hidratacin adecuada por va intravenosa.En caso de fiebre control trmico con antipirticos y medios fsicos.

TRATAMIENTOSEVERA (9 a 12):Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulizacin usando oxgeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilucin de suero fisiolgico al 9 por mil. Podr usarse Salbutamol o Fenoterol por va endovenosa en aquellos pacientes con ventilacin mecnica en los cuales es difcil el uso de nebulizadores.Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

TRATAMIENTOSEVERA (9 a 12):Ventilacin mecnica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los nios con SOB grave son especialmente difciles de ventilar debido a que la obstruccin no es homognea, por lo que existen reas de obstruccin, atelectasia y sobredistensin que hacen que la distribucin de presiones y volmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.

Criterios de hospitalizacinPuntaje > 10 Insuficiencia respiratoria global Compromiso de conciencia Convulsiones o sospecha de agotamiento Cuadro clnico asociado a apneas Persistencia de una obstruccin grave o sat que no mejora post tto inicial. Rpta insuficiente despus de 2 hrs de tto. Falla en la accesibilidad a la atencin mdica de urgencia frente a un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tto.

MANEJO INTRAHOSPITALARIOOxigenoterapiaHidratacin adecuadaBroncodilatadoresEsteroides sistmicosKinesioterapia respiratoria

Criterios para egresos del paciente Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto, se encuentre bien hidratado, no presente signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90). Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratacin sean adecuados. Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital, as como las dificultades de acceso al mismo; tambin se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar. Si el cuando clnico empeora deben regresar al paciente al servicio de emergencia para su evaluacin.

EtiologaCaractersticas LaboratorioDisplasia broncopulmonar prematurez radiografa de trax SDRI del RN ventilacin mecnica perodo RN dependencia de oxgeno > 28 das Fibrosis qustica desnutricin electrlitos en sudor sndrome de malabsorcin neumopatas a repeticin Cardiopata congnita soplo radiologa insuficiencia cardaca ECG ecocardiografa, doppler Aspiracin cuerpo extrao episodio asfctico brusco radiologa signos pulmonares asimtricos broncoscopa rgida RGE en pacientes predispuestos vmitos recurrentes radiologa pH metra

EtiologaCaractersticas LaboratorioTrastornos de la deglucin neumopata recurrente o prolongada cintigrafa de aspiracin pulmonar dao neurolgico Malformaciones pulmonares hallazgo radiolgico ecografa prenatal radiografa de trax TAC angiografa resonancia magntica Malformacin vascular estridor radiologa, esofagograma endoscopia eco doppler angiografa resonancia magntica Disquinesia ciliar patologa sinusal radiologa situs inverso biopsia epitelio respiratorio

ComplicacionesLa apnea es una de las complicaciones ms frecuentes en nios menores de 2 meses y en especial en prematuros. Por lo general se presenta en etapas tempranas de la enfermedad y puede ser el nico sntoma de comienzo. Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y ser de distinta magnitud. Aunque rara en la niez, la entidad conocida como bronquiolitis obliterante consiste en una secuela anatomopatolgica de repetidas lesiones a las vas areas de pequeo calibre que llevan a la obstruccin parcial o completa de su luz, conduciendo a la produccin de atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias.

MEDIDAS PREVENTIVASEducacin a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la polucin atmosfrica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento.No fumar dentro de la casaEvitar los cambios bruscos de temperatura