06. abdomen.ppt

FICATUL

Anatomie

Este situat in etajul superior al abdomenului, ocupand hipocondrul drept si regiunea epigastrica.

Este un organ intraperitoneal.

Clasificarea Couinad imparte ficatul in 8 segmente, fiecare avand vascularizatie proprie si drenaj biliar. Central se gaseste triada portala ( duct biliar, artera hepatica, vena porta), iar periferic venele hepatice.

Venele hepatice majore ( stanga, dreapta, medie)

se varsa in VCI. Venele care dreneaza lobul

caudat se varsa separat in VCI.

Vena porta: vena mezenterica superioara + vena splenica

Artera hepatica comuna are origine in trunchiul celiac si se divide in doua ramuri: stanga si dreapta. In 10% din cazuri artera hepatica stanga are originea in artera gastrica stanga, iar in 11% din cazuri artera hepatica dreapta ia nastere din AMS.

Segmentatia hepatica

• seg 1- lobul caudat• seg 2 – LS, latero-superior• seg 3 – LS, latero-inferior• seg4 (a,b)- LS, medio-superior

si medio-inferior• seg 5 – LD, antero-inferior• seg 6 – LD, postero-inferior• seg 7 – LD, postero-superior• seg 8 – LD, antero-superior

Patologie

Trauma

Trauma

• Cel mai frecvent afectat dupa splina.

Boli hepatice difuze

1. Steatoza hepatica

2. Cresterea densitatii hepatice

3. Ciroza

4. Congestia pasiva

5. Sindromul Budd-Chiari

Steatoza hepatica

• Cauze: alcoolism, obezitate, diabet zaharat, chimioterapie, corticosteriozi, malnutritia, alimentatia exagerata.

Aspectul CT • La examinarea nativa, ficatul normal are o

densitate cu cel putin 10UH mai mult ca splina; densitatea celui steatozic este cu cel putin 10 UH mai putin ca splina.

• Postcontrast, steatoza hepatica este dificil de apreciat datorita captarii substantei de contrast de catre parenchimul hepatic, aceasta fiind intarziata fata de cel splenic

• Poate fi difuza, focala sau multifocala

Steatoza difuza

• Vasele devin hiperdense comparativ cu parenchimul, dar nu prezinta anomalii de traiect sau dislocari.

• Hepatomegalie

• Captarea substantei de contrast este redusa

Steatoza focala

• aspect de “ harta geografica”, contur neregulat, dar cu delimitare neta fata de tesutul hepatic normal, cu densitate scazuta, fara semne de afectare vasculara sau efect de masa.

• Dispare o data cu indepartarea cauzei

Steatoza multifocala

• multiple arii cu densitate scazuta, fiecare avand aspectul descris la steatoza focala

Ariile de crutare

• reprezinta ariile de tesut hepatic normal restant, inconjurat de arii de steatoza.

• Diagnostic diferential : tumorile hepatice

Cresterea densitatii hepatice

• cresterea densitatii hepatice: 75-140 UH.

• vasele hepatice hipodense.

• parenchimul hepatic este hiperdens.

Cauze:1. Amiodarona – depozitarea de produsi

metabolici continand iod.2. Hemocromatoza – depozitarea de fier.- primara : cresterea absorbtiei intestinale a fierului,

cu depunerea de hemosiderina in hepatocite, in parenchimul pancreatic si in alte organe, producand pierderea functiei celulare.

- secundara (hemosideroza): cresterea aportului de fier ( transfuzii sangvine multiple) care este preluat de celulele reticulo-endoteliale din ficat, splina, maduva osoasa. Frecvent progreseaza spre ciroza.

Ciroza

• Este o boala cronica difuza caracterizata prin distructia progresiva a hepatocitelor, cu distorsionarea arhitecturii hepatice, cu depuneri de colagen si regenerare nodulara.

• Cauze: alcoolismul, hepatita, toxice, colestaza intrahepatica cronica.

Aspectul CT

• aspect normal in fazele incipiente• steatoza hepatica si hepatomegalie• aspect heterogen al parenchimului hepatic, cu steatoza

hepatica neregulata si fibroza• conturul hepatic este neregulat, lobulat, sau nodular datorita

ariilor de atrofie si regenerare nodulara.• Atrofia lobului drept, hipertrofia lobului stang si a celui caudat.• Prin progresia cirozei, volumul hepatic scade, si ficatul devine

“stafidit” si deformat• Cresterea dimensiunilor venei porte• Hipertensiunea portala: ascita, splenomegalie, circulatie

colaterala• Aparitia de chiste seroase• Adenopatii (>1cm) in hilul hepatic si spatiul porto-cav – in

stadiile terminale

Nodulii cirotici

• regenerativi, displastici (premaligni) si maligni.• Nodulii regenerativi: nu sunt vizibili nativ, fiind

izodensi cu parenchimul hepatic, cu exceptia celor care depoziteaza fier( noduli siderotici) care apar hiperdensi. Nu capteaza in faza arteriala, iar in faza venoasa fie capateaza omogen cu parenchimul hepatic( izodensi), sau sunt hipocaptanti (hipodensi). Au de obicei <10 mm diametru.

• Nodulii displastici sunt hipo/hiperdensi nativ. Nodulii siderotici >10 mm diametru sunt considerati displastici. Postcontrast, capteaza omogen cu parechimul hepatic in faza arteriala si venoasa.

• Nodulii maligni (HCC) sunt hipo/izodensi cu parenchimul hepatic nativ. In faza arteriala capteaza intens si omogen. Pana la 50% din nodulii maligni sunt izodensi cu parenchimul hepatic in toate fazele.

• Diagnosticul diferential: boala metastatica difuza ( cancerul de san, cancerul pulmonar cu celule mici, carcinomul pancreatic), fibroza focala, sunturi arteriovenoase, pseudoanevrisme.

• Hipertensiunea portala este rezultatul fibrozei progresive la nivelul vaselor hepatice cu dezvoltarea colateralelor portosistemice si inversarea fluxului hepatic. Este principala cauza de morbiditate datorita encefalopatiei hepatice si hemoragiei varicelor.

• Aspectul CT:• Colaterale portosistemice, varice esofagiene,

paraesofagiene si gastrice, largirea venelor paraombilicale si subcutanate din jurul ombilicului ( aspect de “cap de meduza”), colaterale splenorenale si perisplenice. Varicele apar ca structuri rotunde, bine delimitate, serpiginoase, care capteaza omogen substanta de contrast in fazele venoasa si tardiva.

• Diametru venei porte >13 mm• Cresterea diametrului VMS si VS (>10 mm)• Splenomegalie• Ascita

• Tromboza venei porte apare in ciroza, dar si in HCC sau inflamatii mezenterice. Poate cauza sau exacerba hipertensiunea portala.

• Aspectul CT – tromboza acuta:• trombul:hipodens, necaptant, intraluminal• diametru crescut al venei porte• nu se vizualizeaza substanta de contrast in vena

porta (patognomonic)• trombii tumorali capteaza in faza arteriala• cavernomul portal: dezvoltarea a numeroase

colaterale periportale.• calcifieri- in tromboza cronica

Congestia pasiva • apare in insuficienta cardiaca dreapta, pericardita constrictiva si se

caracterizeaza prin dilatarea VCI si a venelor hepatice. Congestia cronica si staza in capilarele sinusoide produc ischemie hepatocitara cu aparitia steatozei hepatice si a cirozei.

Aspectul CT:• dilatarea VCI si a venelor hepatice• postcontrast parenchimul hepatic are aspect de mozaic• refluxul contrastului in venele hepatice ( insuficienta tricuspidiana)• cardiomegalie, colectie pleurala si pericardica,ascita, hepatomegalie

Sindromul Budd-Chiari

• Reprezinta obstructia venelor hepatice cu producerea congestiei centrilobulare severe, necroza hepatocelulara ,atrofie.

• Cauze: sarcina, contraceptivele orale, policitemia vera, tumori (hepatomul, cancerul renal si carcinomul suprarenalian), fibroza cronica idiopatica, congenital.

• Aspectul CT: • hipertrofia lobului caudat• venele hepatice si VCI sunt mult ingustate sau sunt

nevizualizabile.• captarea parenchimului hepatic este inomogena – aspect de

mozaic: parenchimul central capteaza precoce, iar cel periferic tradiv.

• aparitia de colaterale intrahepatice (vase in forma de virgula)

Leziuni focale hepatice

Leziuni solide maligne

1. HCC

2. Carcinomul fibrolamelar

3. Metastazele

4. Limfomul

Leziuni solide benigne

1. Adenomul hepatic

2. Hiperplazia nodulara focala benigna

3. Hemangiomul cavernos

Leziunile chistice

1. Chistul hepatic

2. Abcesul hepatic

3. Chistul hidatic

Leziuni focale hepatice

Hepatocarcinomul

• Este cea mai frecventa tumora maligna primara hepatica

• 80% apare in cadrul cirozei hepatice, la pacienti peste 50 de ani.

• Paraclinic: cresterea alfa-fetoproteinei

Aspectul CT

• 3 tipuri: solitar, difuz infiltrativ, multinodular.• Hipercaptare in faza arteriala: tumorile mici, <3

cm, sunt hipercaptante omogen in faza arteriala• Tumorile mari sunt hipodense nativ si au o

iodofilie heterogena atat in faza arteriala cat si in faza venoasa.

• Arii de necroza, calcificari,metamorfoze grasoase

• Invazia venei porte si venelor hepatice

Carcinomul fibrolamelar

• apare predominant intr-un ficat sanatos, la pacienti tineri (<40 ani). Prognosticul este bun daca tumora este complet rezecata.

Aspectul CT

• Nativ se evidentiaza o tumora de dimensiuni mari, lobulata, hipodensa, bine delimitata

• Postcontrast capteaza relativ intens si heterogen atat in faza arteriala cat si cea venoasa; tardiv tumora este vizibila, dar se omogenizeaza.

• Intratumoral exista benzi fibroase care converg spre o cicatrice centrala, care nu se vizualizeaza decat in faza tardiva si se poate calcifica (33-55%)

• Rar se asociaza cu ciroza, invazie vasculara, sau poate fi multifocala.

• Diagnosticul diferential: hiperplazia nodulara focala benigna.

Metastazele

• Sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice. Pot fi unice sau multiple.

Aspectul CT • leziuni nodulare, hipodense, bine delimitate, cu iodofilie

periferica (aspect de “tinta”)• metastazele hipovasculare ( cc. colon) sunt bine vizibile in

faza venoasa.• Metastazele hipervasculare ( carcinoid, coriocarcinomul,

melanomul, tumorile insulare pancreatice, feocromocitomul, cancerul renal, carcinomul tiroidian) capteaza difuz in faza arteriala.

• In cazul steatozei hepatice apar hiperdense nativ• Pot suferi transformari chistice sau necrotice, cu zone

necaptante, hipodense cetral ( carcinomul mucinos al colonului, cc pulmonar, melanomul, carcinoid)

• Pot prezenta calcificari (adenocarcinomul mucinos, osteosarcomul, condrosarcomul)

Limfomul

Aspectul CT:• hepatomegalie• noduli multiplii, dimensiuni

mari, bine delimitati, omogeni, hipodensi

• noduli multiplii, dimenisuni mici, cu aspect asemanator apar in LH

• afectarea splinei• adenopatii abdominale

Adenomul hepatic • Poate fi solitar (70-80%) sau multiplu ( boli de

colagen tip I, adenomatoza hepatica), cu dimensiuni de la 1cm la 15 cm. Histologic contine hepatocite cu functie alterata si rar celule Kupffer nefunctionale.

• Cauze: contraceptive orale, steroizi anabolizanti, boli de colagen.

• Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o functie hepatica normala. Este recomandata rezectia chirurgicala datorita riscului de hemoragie si posibilitatii transformarii maligne.

Aspectul CT • Nativ: majoritatea sunt izodense cu parenchimul

hepatic; dar pot exista si aspecte de infiltrare grasoasa focala sau difuza intratumorala

• De asemenea la examinarea nativa poate fi vizibila hemoragia: hiperdensa cea acuta, hipodensa, heterogena cea cronica.

• Calcificari (10%)• In faza arteriala exista iodofilie omogena; wash-out

rapid, devenind aproape izodensa cu parenchimul hepatic in faza venoasa si tardiva.

Hiperplazia nodulara focala benigna

• Contine toate elementele histologice ale ficatului, inclusiv celule Kupffer. Este caracterizata prin benzi fibroase si cicatricea centrala fibroasa. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, rar putand apare hemoragia si necroza.

Aspectul CT

• Nativ: izo/usor hipodense cu parenchimul hepatic; cicatricea centrala poate fi hipodensa (20%) sau izodensa (80%).

• Faza arteriala: iodofilie omogena, intensa, cicatricea centrala ramane hipodensa

• Faza venoasa: wash-out rapid, devenind aproape izodensa

• Tardiv: izodensa cu parenchimul, dar cicatricea centrala devine hiperdensa.

Hemangiomul cavernos • Contine vase mici, tapetate de epiteliu si

separate prin tesut fibros, fluxul vascular avand viteza redusa. Pot fi solitare sau multiple (10%). Majoritatea au <5 cm diametru si sunt asimptomatice, dar cele de dimensiuni mai mari pot cauza simptomatologie datorita hemoragiei, sunturilor A-V.

Aspect CT

• Nativ: leziuni hipodense (densitate similara cu cea a vaselor), bine delimitate.

• Faza arteriala: captare periferica, nodulara.• Faza venoasa: umplere progresiva dinspre periferie spre

centru, devenind omogena• Faza tardiva: wash-out lent, substanta de contrast

persistand in leziune aproximativ 20-30 de minute dupa injectare.

Chistul hepatic

• Nu produce simptomatologie si este descoperit intamplator; nu are potential de malignizare.

Aspectul CT: • Nativ: leziuni bine delimitate, hipodense, cu densitate

hidrica (0-10UH), cu dimensiuni variind de la cativa mm la caitva cm, pot fi unice, dar frecvent multiple.

• Nu capteaza substanta de contrast.

Abcesul hepatic • Este o colectie purulenta intr-o zona de disctuctie parenchimatoasa.Sunt

frecvent solitare, dar adesea multiloculate, sau multiple.• Calea de inoculare: • hematogena/arborele biliar• extensie directa de la o infectie adiacenta• traumatic

Aspectul CT:• Leziuni hipodense cu perete gros, iodofil.• Aer intralezional este prezent in 20% din cazuri.• Poate produce obstructie biliara• Tratament: drenaj chirurgical

Chistul hidatic

• Etiologie: EchinococcusAspectul CT • Depinde de stadiul de crestere. Poate fi

unilocular, continand vezicule fiice sau calcificat complet.

• Peretele chistic este de obicei hiperdens, frecvent cu calcifieri

• Lichidul intrachistic are densitati paralichidiene

• Membrane flotante• Vezicule fiice : « chist in chist » ;

veziculele fiice pot fi separate de matricea hidatica producand un aspect de spita de roata.

ARBORELE BILIAR

Anatomie• Capilarele biliare conflueaza si formeaza ductele biliare

intrahepatice, care la randul lor conflueaza formand ductele hepatice drept si stang. Prin unirea acestora rezulta ductul hepatic comun, care dupa unirea cu ductul cistic la nivelul hilului hepatic,devine canalul biliar comun (coledocul), cu o lungime de 6-7 cm.

• Se situeaza ventral de vena porta si la dreapta arterei hepatice, coborand din hilul hepatic de-a lungul ligamentului hepato-duodenal in spatele bulbului duodenal. In 1/3 distala se situeaza intre capul pancreatic si potcoava duodenala, anterior de VCI, si ajunge in duoden, la nivelul ampulei lui Vater, impreuna cu canalele pancreatice (60%) sau separat (40%).

Obstructia biliara • Cauze: litiaza biliara, tumori, stricturi, pancreatita, sdr Mirizzi ( calcul

biliar inclavat la nivelul ductului cistic).Aspectul CT:• Multiple structuri tubulare, hipodensa, rotunde sau ovale, ramificate

care converg spre hilul hepatic reprezentand CBIH dilatate.• Dilatarea CBP > 7 mm la nivelul hilului hepatic si capului pancreatic.• Cresterea in dimensiuni a vezicii biliare > 5 cm (obstructia distal de

ductul cistic)

Coledocolitiaza

• reprezinta o cauza comuna pentru pancreatita, icter, colica biliara sau colangita sau poate sa fie asimptomatica. Originea calculilor poate fin vezica biliara sau se pot forma primar in caile biliare.

Aspectul CT:• calculii in caile biliare pot fi vizualizati ca structuri: calcare,

tisulare, sau grasoase; 15-25% pot fi izodensi cu bila si nevizualizabili.

• Pot apare ca densitati centrale inconjurate de o margine inelara sau semilunara de hipodensitate (bila) – semnul tintei sau semilunei

• Calculii hipodensi pot fi inconjurati de o margine hiperdensa• Terminarea brusca a CBP proximal de ampula este

sugestiva pentru calcul la acel nivel in CBP.

Colangiocarcinomul

• este un adenocarcinom din celulele eipteliului care tapeteaza ductele biliare. Apare ca o complicatie a chistului coledocian, colangita sclerozanta primara, boala Caroli, litiaza CBIH.

Aspectul CT:• Colangiocarcinomul intrahepatic este o tumora

omogena, cu margini neregulate, foarte hipodensa.• Postcontrast, datorita continutuluii fibrotic crescut,

iodofilia este slaba si periferica in fazele precoce. • Tardiv (chiar dupa cateva ore) poate apare iodofilie

centrala sau difuza.• Ductele biliare din periferia tumorii sunt obstruate si

dilatate

• Leziunile infiltrative periductale cresc de-a lungul cailor biliare si produc ingustarea lumenului si subtierea peretilor.

• Tumorile intraductale sunt polipoide sau sesile si se extind de-a lungul mucoasei ductale.

• Colangiocarcinoamele extrahepatice apar ca tumori nodulare obstructive ductale, de 1-2 cm diam, ce produc amputarea CBP si ingrosarea peretelui ductal pana la 1 cm, sau ca mase solitare sau multiple cu aspect de “frunza”.

Colangita sclerozanta

• primara este o inflamatie de etiologie necunoscuta caracterizata prin fibroza progresiva a ductelor biliare ce produce obstructie, colestaza, ciroza biliara. Cea secundara poate avea ca etiologie: infectia bacteriana, parazitara sau AIDS.

• Este asociata cu colita ulcerativa sau alte boli inflamatorii intestinale.Aspectul CT:

• Multiple stricturi segmentare, cu ingrosare parietala (2-5mm), alternand cu portiuni cu calibru normal sau usor crescut (“sirag de margele”)

• In 30% din cazuri se vizualizeaza litiaza biliara.

Chistul coledocian

• Reprezinta o dilatatie congenitala a arborelui biliar. Complicatii: litiaza biliara, colangiocarcinom.

Aspectul CT:• structuri chistice de-a lungul CBIH sau CBEH.

• Clasificarea Todani:• tipul I – dilatatie saculara sau fusiforma, localizata la

nivelul CBP• tipul II – diverticul din CBP SAU ductul hepatic comun• tipul III – coledococelul- dilatatie bulboasa a portiunii

intramurale a CBP distale care proemina in lumenul duodenului. Se asociaza frecvent cu litiaza biliara.

• Tipul IV – 2 subtipuri: A= dilatatie chistica a CBIH asociata cu dilatare saculara a CBP; B= multiple dilatari chistice a CBEH cu CBIH de aspect normal.

• Tipul V – boala Caroli.

Pneumobilia sau prezenta contrastului in arborele biliar

• este un aspect anormal, care trebuie explicat.

• Cauze: iatrogena, fistule, carcinom.

VEZICA BILIARA

Anatomie• Este situata la nivelul jonctiunii lobului hepatic drept cu cel

stang., la nivelul fisurii interlobare, in apropierea bulbului duodenal si al flexurii colice hepatice. Dimensiunile normale sunt de 3-5 cm diametru si 10 cm lungime, avand o capacitate de aproximativ 50 ml.

Aspectul CT:• Densitatea bilei este in mod normal fluida (0-20 UH).

Hiperdensitatea sugreaza sludge, hemoragie, infectie purulenta.

• Postconstrast peretele capteaza intens substanta de contrast.

Litiaza biliara • Aspectul CT:• variaza ca densitate de la densitate negativa ( calculii

colesterolici) la inalt pozitiva ( calculii calcificati)• calculii fisurati pot contine aer.• Unii sunt izodensi, neputand fi vizualizati.• Imagini fals pozitive de calculi pot fi date de prezenta

contrastului la nivelul intestinului subtire.

Colecistita acuta

Cauze:• litiazica• alitiazica: postinterventie chirurgicala, trauma,

arsuri, hiperalimentatie; este indusa de staza biliara, ischemie, bacteriemie.

Forme:• catarala• emfizematoasa – apare la varstnici si diabetici• gangrenoasa – poate produce perforatie, abces,

fistula, peritonita

• Aspectul CT:• litiaza biliara este prezenta in 75% din cazuri• distensia vezicii biliare >5 cm in diametru• ingrosarea parietala >3 mm• edem subseros si la nivelul tesuturilor pericolecistice• peforatie si abces pericolecistic• in colecistita acuta alitiazica aspectul CT este identic cu

cel din cea litiazica cu exceptia absentei calculului.• Prezenta aerului in perete sau lumen indica colecistita

emfizematoasa

• Vezica de portelan este reprezentata de calcificari parietale (continue sau multiple si punctate) asociate cu colecistita cronica. Aproape intodeauna sunt prezenti calculii. Poate degenera malign (25%).Colecistectomia este indicata chiar daca pacientul este asimptomatic.

Carcinomul veziculei biliare • apare la pacienti peste 50 de

ani. Factorul de risc major este colelitiaza.

Aspectul CT :• masa tisulara polipoida in

lumenul vezicular• ingrosare parietala focala/difuza• masa tisulara continand calculi

care inlocuieste vezica biliara si invadeaza tesutul hepatic adiacent.

• se mai poate asocia litiaza, dilatarea cailor biliare, metastaze hepatice, invazia hepatica, intestinala si a structurilor adiacente, calcificari parietale.

Pancreasul

ANATOMIE

• Situat in compartimentul pararenal anterior al spatiului retroperitoneal, posterior de lobul hepatic stang si stomac si anterior de coloana vertebrala si marile vase (aorta, VCI). Posterior de procesul uncinat de gaseste originea venei porte. Tot posterior de pancreas este situata si AMS, iar cranial de aceasta VMS.

• Format din: cap, corp ( separate de procesul uncinat ) si coada.

• Lungimea pancreasului este de 12-15 cm. Grosimea este de 3 cm la nivelul capului, 2,5 cm la nivelul corpului si respectiv 2 cm la nivelul cozii. Dimensiunile sunt mai mari la tineri si scad odata cu inaintarea in varsta. Ductul pancreatic are un calibru <5 mm (3-4 mm la nivelul capului, scazand progresiv spre coada).

Infiltrarea grasoasa a pancreasului

• apare la varstnici si in obezitate ( fara afectarea functiei), dar si in fibroza chistica unde parenchimul pancreatic este atrofic si inlocuit de grasime, cu afectarea functiei exocrine.Aspectul CT:

• poate fi difuza sau focala (in special la nivelul capului si procesului uncinat)

• aspect vatos, de “pamatuf” al pancreasului

Pancreatita acuta • afecteaza tesutul acinar, producand distructia

ductelor pancreatice, cu extravazarea sucului pancreatic. Absenta capsulei pancreatice favorizeaza extinderea procesului in tesuturile adiacente.

• Cauze: litiaza biliara, alcoolismul

Aspecte CT• modificari pancreatice: cresterea dimensionala focala

sau difuza, scaderea densitatii pancreatice datorita edemului si estomparea marginilor glandei datorita inflamatiei.

• Modificari peripancreatice: infiltrarea si estomparea planurilor grasoase, ingrosarea fasciei retroperitoneale.

Complicatii • Colectii lichidiene: colectii fluide neincapsulate in patul

pancreatic, retroperitoneu, si restul abdomenului.• Pseudochistul: colectie lichidiana bine delimitata, rotund-

ovalara, cu capsula fibroasa• Necroza reprezinta lichefierea unor zone pancreatice,

caracterizate prin lipsa captarii contrastului ( faza arteriala). Aparitia necrozei este sugestiva pentru pancreatica necrotica, semnificand cresterea severitatii si morbiditatii.

• Flegmonul este o masa tisulara si fluida (20-40UH) datorita edemului si inflamatiei, localizata intra- si peripancreatic.

• Abcesul consta in aparitia unei infectii bacteriene in zonele necrotice si are aspectul unei colectii fluide care poate contine aer.

• Hemoragia este cauzata de eroziunea vasculara. Aspectul este de colectie hiperdensa in spatiul retroperitoneal si in cavitatea peritoneala.

• Hemoragia + necroza = pancreatita necrotico-hemoragica

• Pseudoanevrismul se formeaza prin incapsularea colectiilor hemoragice, cu continuarea comunicarii cu vasul erodat. Prezinta risc major de hemoragie.

• Tromboza venei splenice sau altor vase peripancreatice rezulta in urma procesului inflamator. Trombul apare hipodens, neiodofil, iar secundar apare distensia vasului afectat.

• Ascita de cauza pancreatica are un continut crescut de amilaze.

Pancreatita cronica

• este o inflamatie cronica caracterizata prin afectare pancreatica progresiva si fibroza ireversibila. Pot exista recurente acute.

• Cauze: alcoolismul, boli autoimune, pancreatita tropicala, pancreatita non-alcoolica ce produce distrugere ductala.

Aspect CT

• calcificarile sunt mai frecvente in pancreatita de etiologie etanolica si in cea ereditara

• atrofie focala sau difuza• stricturi focale si dilatari segmentare ale ductelor

pancreatice• arii focale de crestere dimensionala pancreatica datorate

inflamatiei focale• dilatarea cailor biliare• colectii lichidiene suprapuse pancreatitei acute• pseudochistul pancreatic• ingrosarea fasciei retroperitoneale si infiltrarea grasimii

peripancreatice, cu delimitare imprecisa a marginilor pancreatice.

Adenocarcinomul pancreatic

• masa tisulara hipodensa , hipocaptanta , cu localizare mai frecventa la nivelul capului (60%) si mai rar la nivelul corpului (15%) si cozii (5%); exista si forme difuze (20%)

• calcifieri - rar• uneori se vizualizeaza doar crestere focala

dimensionala, cu pierderea lobulatiei.• Dilatarea CBP, ductului pancreatic • Atrofia parenchimului pancreatic proximal de tumora• Semne de pancreatita acuta sau cronica

Semne de rezecabilitate:• masa pancreatica izolata +/- dilatari ductale biliare sau

pancreatice• dilatari ductale biliare si pancreatice fara vizualizarea tu • detectarea adenopatiilor regionale

Semne de nerezecabilitate:• afectarea arterelor majore, afectarea unui segment mare,

ocluzia unei vene mari• extensia tumorii dincolo de marginile pancreatice• invazia structurilor adiacente ( stomac, duoden?, splina)• afectarea trunchiului celiac, AMS, venelor porta, splenica, VMS:

ingrosare parientale, deformare vasculara, aparitia colateralelor, absenta captarii contrastului

• metastaze hepatice• ascita

• Tumorile endocrine pancreatice: insulinom, glucagonom, gastrinom

• Limfomul

• Metastaze

• Leziunile chistice

Splina

Anatomie • Este situata in cadranul superior stang al abdomenului.

Fata diafragmatica este convexa si neteda, iar fata viscerala este concava, avand raporturi cu stomacul, rinichiul , colonul.

• Densitatea splinei este de 40-60 UH, cu 5-10 UH mai putin decat ficatul

• In faza arteriala are un aspect tigrat.• Splina accesorie: reprezinta noduli de parenchim

splenic, separati de splina normala.

Chistele • posttraumatice: cauze - hemoragie, infectii, infarct si

reprezinta stadiul final al unui hematom intrasplenic• chistul epidermoid congenital: bine delimitate, sferice, de

obicei uniloculare, cu pereti subtiri, necaptante, rar cu calcificari

• chistul hidatic: chist cu vezicule fiice, cu calcifieri inelare.• Pseudochiste: prin extensie de la un pseudochist

pancreatic –acumulare lichidiana subcapsulara

Chist hidatic-calcifieri in perete

Chist hidatic-vezicula fiica

Chist hidatic-nisip hidatic, decolare de membrana

Chist epidermoid Chist epidermoid-septe

Infarctul splenic

Aspectul CT

• hipodensitate care se extinde spre capsula splenica, necaptanta, care in timp evolueaza cu atrofie.

Infarct splenic complet si infarct hepatic

Infarct splenic complet, tromboza de vena porta

INFARCT COMPLET

Cauze: - avulsie vasculara (posttraumatica)- torsiunea de splina ectopica- obstructie completa din vecinatate

CT: - hipodensitate nativa- lipsa de captare- fina captare periferica (in capsula)-

acut

Abcesul bacterian

• arii solitare sau multiple de hipodensitate, pereti de grosime variabila, iodofili; pot contine aer.

• Microabcesele: multiple zone de hipodensitate cu diametru de 2-10 mm.

Limfomul

• splenomegalie

• multiple leziuni: miliare pana la 2-10 mm diametru, necaptante sau masa solitara.

• Limfadenopatie

Metastazele

• hipodensitati bine delimitate, cu iodofilie periferica

• melanomul paote avea determinari secundare chistice

Meta splenice-punct de plecare ovarLeziuni multiple in splina. Meta in

ambele SR. Pct de plecare plaman

Leziune unica. Meta SR bilateral. Pct de plecare melanom

Carcinomatoza peritoneala

Structura heterodensa (solida si necroza). Pct de plecare ovar

Calcifierile splenice

• focare multiple calcificate sunt rezultatul histoplasmozei sau TBC;

• calcifierile mari- infarct, infectii, trauma;

• calcifierile intregii spline: hemoglobinopatii

Esofagul

Anatomie

• tub muscular care incepe la nivelul C6 si se termina la nivelul cardiei, avand o lungime de aproximativ 25 cm

• 3 segmente: cervical (de la nivelul vertebrei C6, situat posterior de trahee, nervul recurent stang si glanda tiroida); segmentul toracic (cuprins intre trahee, ganglionii intertraheobronsici, artera pulmonara dreapta si cord-localizate anterior; coloana vertebrala si aorta toracica-localizate posterior); segmentul abdominal (situat intre locul de traversare a diafragmului corespunzator lui D10 si cardie)

Leiomiomul • este cea mai frecventa tumora benigna

a esofagului

• unice sau mai rar multiple

Aspectul CT:

• masa tisulara omogena, bine delimitata, contur regulat, de 2-8 cm diametru, asociata cu ingrosare parietala excentrica

Leiomiosarcomul

• crestere intraluminala

• dimensiuni mari (> 5 cm)

• structura heterogena

• +/- ulceratii.

Carcinomul esofagian

• 90% scuamos, 10% adenocarcinom (esofagul distal – Barrett)

• prognostic rezervat

cancer leiomiom

Aspectul CT

• ingrosarea neregulata a peretelui esofagian peste 3 mm

• masa polipoida intraluminala• ingustarea lumenului• dilatarea esofagului in amonte de zona

afectata• invazia tesuturilor periesofagiene: grasos,

aorta, trahee• metastaze in nodulii limfatici, ficat si alte

organe

• invazia tumorala a traheei sau a bronsiilor: dislocarea sau amprentarea peretelui posterior al caii aeriene

• invazia aortei: arc de contact intre tumora si aorta > 90◦; un arc <45◦ nu indica invazie, intre 45 si 90◦ - nedeterminat

• grupe ganglionare afectate: paraesofagiene, mediastinale, in ligamentul gastrohepatic, gastric stang

• recurenta tumorala: tumora poate recidiva oriunde in mediastin, in lanturile ganglionare de la nivelul gatului si abdomenului, in ficat, plaman, pleura, glande suprarenale, cavitate peritoneala

1. Perete esofagian îngroşat excentric

2. Perete esofagian îngroşat concentric

Stomacul

Anatomie

• are o portiune verticala (corpul gastric) care superior se dilata formand tuberozitatea si o portiune orizontala (antrul)

• loja gastrica este delimitata superior, posterior si lateral stang de catre diafragm; anterior de catre peretele abdominal; inferior de catre colonul si mezocolonul transvers; medial comunica cu loja hepatica

• situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale

Hernia hiatala

• reprezinta protruzia unei portiuni a stomacului in torace

• 3 tipuri:- prin alunecare- prin rostogolire- prin brahiesofag

Aspectul CT

• masa care contine aer sau contrast aflata in continuitate cu esofagul si stomacul subiacent

• aparitia de pliuri gastrice deasupra hiatusului esofagian

• marginile hiatusului esofagian depasesc 15mm in largime

• hernia paraesofagiana: cardia si jonctiunea gastroesofagiana sunt situate sub hiatusul esofagian, iar fundusul stomacului deasupra hiatusului.

Carcinomul gastric

• 95% adenocarcinoameAspectul CT:

• ingrosare focala, nodulara, neregulata a peretelui gastric/ masa polipoida intraluminala

• ingrosare parietala difuza, cu ingustarea lumenului gastric – carcinomul schiros

• extensia tu in grasimea perigastrica (grosimea parietala>2 cm)

• adenopatii perigastrice ( axul scurt >6 mm): rotunde, heterogene, iodofile; celiace, din ligamentul gastroduodenal

• meta la distanta: ficat, plamani, glande SR, rinichi, os, cerebral

• +/-carcinomatoza peritoneala

• recidiva locala: ingrosare parietala focala la nivelul anastomozei sau stomacului restant; recidiva peritoneala

Limfomul

• masa polipoida/ infiltrare difuza a peretelui gastric/ingrosare parietala asociata cu ingrosare nodulara a pliurilor

• grosimea peretelui gastric>3 cm• extensie transpilorica (30%)• afectarea mai multor segmente

gastrointestinale• adenopatii atat deasupra cat si sub nivelul

hilului renal

• limfomul de grad jos afecteaza mucoasa superficiala, nodularitati la nivelul mucoasei, ulceratii, ingrosare minima a pliurilor

• limfomul de grad inalt apare ca o masa voluminoasa, cu importanta ingrosare parietala si a pliurilor

Intestinul subtire

Anatomie

• Duodenul se situeaza intre pilor si ligamentul Treitz, avand forma literei “C”

• devine retroperitoneal de la nivelul marginii libere a ligamentului hepatoduodenal

• duodenul descendent vine in raport cu capul pancreatic• portiunea orizontala trece prin pensa aorto-mezenterica• portiunea a 4-a urca in stanga aortei pana la nivelul

ligmentului Treitz, de unde porneste jejunul.• Jejunul ocupa abdomenul superior stang, iar ileonul

abdomenul inferior drept si pelvisul• Lumenul intestinal are un diametru de pana la 2.5 cm• Grosimea peretelui nu depaseste 3 mm.

Boala Crohn

• inflamatia mucoasei intestinale, a peretelui intestinal si a mezenterului cu edem important submucos

• ileonul terminal ( 80%)

Aspectul CT

• ingrosare circumferentiala a peretelui intestinal (1-2 cm, chiar si pana la 3 cm): omogena/aspect stratificat/halou dublu

• inflamatia acuta: captare parietala importanta; gradul de captare se coreleaza cu intensitatea inflamatiei

• aspect de pietre de pavaj produs de hiperemia vasa recta – boala activa

• boala avansata: stricturi cu ingustari ale lumenului intestinal

• arii de “crutare” – arii de intestin normal interpuse intre cele afectate

• infiltratie difuza si cresterea densitatii grasimii mezenterice

-Îngroşare parietală cu pierderea stratificaţiei

-Polipi pseudoinflamatori

-Stenoză

-Comb - sign

BOALA CROHN

Complicatii

• fistule intre ansele intestinale, VU, musculatura adiacenta, cutanate

• abcese extramurale: colectii lichidiene in mezenter +limfonoduli

• abcese mezenterice

Obstructia1. Completa

• dilatarea intestinului proximal (>2,5 cm), apoi o zona de tranzitie si intestinul distal colabat

• contrastul oral nu trece de zona de tranzitie• colonul este colabat si contine o cantitate

minima de lichid sau aer

2. Ileusul paralitic• dilatarea intregului segment intestinal, fara zona

de tranzitie• colonul este destins, cu continut lichidian, aeric,

sau s.c.

3. Obstructia IS partiala mecanica

• intestinul proximal este ceva mai dilatat, zona de tranzitie nu este foarte evidenta, iar intestinul distal nu este complet colabat

• tranzitul intestinal este lent

4. Strangularea = obstructie+ ischemie intestinala• ingrosare parietala circumferentiala, cu inele concentrice

hipodense indicand edemul ( tinta, halou)• captare redusa sau absenta la nivelul peretelui intestinal indica

ischemie

5. Invaginatia• - cauze: tu submucoase benigne ( lipom), carcinnomul, meta,

limfom• - aspect CT: segmentul distal este foarte dilatat, cu perete

ingrosat, lumenul contine o masa excentrica, cu o zona adiacenta grasoasa, semilunara, reprezentand mezenterul invaginat

Necroza intestinului

Pneumatoză intestinală

ISCHEMIA INTESTINULUI SUBŢIRE

LIPOM ILEAL CU INVAGINAŢIE ILEO-COLONICĂ

Colonul si rectul

Anatomie

• cecul este localizat in fosa iliaca dreapta• colonul ascendent este situat la nivelul

flancului drept, posterior si lateral• colonul transvers este situat anterior• colonul descendent ocupa flancul stang• sigmoidul incepe din fosa iliaca stanga, iar

rectul de la nivelul segmentului III sacrat• se destinde formand ampula rectala si apoi

se ingusteaza formand canalul anal

Diverticulita

• ingrosare parietala segmentara, hipercaptanta, cu modificari inflamatorii extinse la nivelul grasimii pericolice; identificarea unui diverticul intr-un segment astfel modificat confirma diagnosticul de diverticulita

• complicatii: abces, fistula, obstructie• diverticulita la nivelul colonului ascendent

poate fi confundata cu apendicita sau boala Crohn

Colita

• 1. Colita ulcerativa

• - inflamatia si ulceratia difuza a mucoasei colonului

• - incepe de la nivelul rectului si se extinde spre celelalte segmente

• - CT: ingrosare parietala (7-8 mm) cu ingustarea lumenului – aspect de halou, tinta; limfoganglioni

2. Colita pseudomembranoasa• etiologie: Clostridium difficile

(postantibioticoterapie)• bacilul produce o enterotoxina citotoxica ->

ulceratii ale mucoasei si pseudomenbrane de mucina, fibrina, celule inflamatorii si celule ale mucoasei descuamate

• caracteristic: pancolita sau colita segmentara cu perete ingrosat, neregulat ( pana la 3 cm), si cruste endoluminale

• - edemul marcat submucos produce un aspect de acordeon

3. Tiflita

• infectie la nivelul cecului si colonului ascendent (la pacienti cu leucemie chimiotratati)

• ingrosare parietala semnificativa (1-3cm), edem parietal, inflamatie pericecala si colectie lichidiana pericecala.

• ischemia parietala poate produce pneumatoza, necroza si perforatie.

• 4. Colita ischemica• - apare la pacienti cu boala vasculara extinsa

nonocluziva, > 70 ani• - minima/moderata ingrosare parietala

circumferentiala intr-un segment colonic corespunzand unei distributii vasculare anatomice.

• - zone afectate: flexura splenica, rectosigmoidul

• - CT: edem submucos ( semn in tinta), infiltratie si inflamatia grasimii pericolice, +/- hemoragie, pneumatoza

• 5. Colita postiradiere

• - faza acuta: ingrosare parietala minima, cu infiltrare pericolica

• - faza cronica ( 6-24 luni): ingrosare parietala cu importanta afectare a grasimii pericolice

• 6. Colita infectioasa

• - etiologie : bacteriana ( Shighella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Staphylococcus), fungi ( histoplasmoza, mucormicoza, actinmomicoza), virusi ( CMV, herpes), paraziti ( amoebiaza), TBC

• - CT: ingrosare parietala omogena pre si postcontrast/edem parietal ce afecteaza toate segmentele colonului; inflamatia grasimii pericolice; nivele hidroaerice

• 7. Enterocolita hemoragica

• - etiologie: E. Coli

• - clinc: crampe abdominale, diareea initial apoasa, apoi hemoragica

• - CT: ingrosare parietala pana la 2 cm, cu edem submucos (tinta) si inflitrarea grasimii pericolice

• 8. Megacolonul toxic

• - complicatie a mai multor tipuri de colita

• - CT: dilatatie colonica (>5 cm), cu subtierea peretelui, pneumatoza, perforatie

Volvulusul

1. sigmoidian• se rasuceste in jurul mezocolonului la aprox 15 cm

de orificiul anal• CT: apexul sigmoidului destins fiind orientat spre

cadranul inferior stang, mezenterul este rasucit – aspect de “roata”; semne de ischemie: ingrosare parietala, infiltarea grasimii pericolice, pneumatoza2. cecal – apexul colonului destins este orientat spre cadranul inferior drept, iar “roata” mezenterului cecal in abdomenul drept; axa de torsiune este deasupra valvei ileocecale

VOLVULUS INTESTINAL

-Dilatarea anselor

-Poziţia vaselor mezenterice

-Whirl sign

Lipomul

• masa omogena, cu densitate grasoasa (-80 pana la -120 UH)

• rotund-ovalare, 2-3 cm diametru, bine delimitate, margini netede,

• asimptomatice sau rar pot prezenta hemoragie sau pot produce invaginatie

• colon, IS, rar: stomac, esofag, faringe

Carcinomul colorectal

• diseminare:

- directa cu penetrarea peretelui colonic

- limfatica

- hematogena (ficat)

- insamantare intraperitoneala

Aspectul CT

• forma polipoida: masa tisulara care ingusteaza lumenul colonului, cu necroza, ulceratie, ulceratie

• forma sesila: ingrosare focala, lobulata a peretelui intestinal• “cotor de mar”: ingrosare parietala neregulata circumferentiala

cu lumen ingustat, neregulat• Structuri tisulare lineare ce se extind de la nivelul masei

colonice in grasimea pericolonica indica extensia tu• Disparitia planurilor de clivaj fata de structurile adiacente

indica de asemenea invazie tu• Adenopatii regionale > 1 cm• Meta: ficat, plaman, glande suprarenale• Complicatii: obstructie, perforatie, fistula• Calcfieri intratumorale si in meta: adenocc mucinos

Recidiva tumorala

• 70-80% apare in primii 2 ani, majoritatea la acelasi nivel

• Unice, dar mai frecvent multiple

Aspect CT:

• mase neregulate, cu necroza centrala, cu captare periferica

Apendicele

Anatomie

• structura tubulara cu perete subtire, inconjurata de grasime mezenterica

• poate fi colabat sau plin cu aer, lichid, s.c.

• < 6 mm diametru

• Originea: intre valva ileocecala si apexul cecal, intotdeauna in aceeasi parte a cecului ca si valva

Apendicita

• apendice destins (>6 mm), perete ingrosat, iodofil, modificari inflamatorii periapendiculare, in grasimea adiacenta

• detectarea unui apendicolit: imagine inelara sau calcificare omogena interna sau adiacenta, cu flegmon sau abces

• complicatii: perforatia, abcesul si flegmonul apendicular, abces hepatic, obstructie, tromboza VM.

• Diagnosticul diferential: boala Crohn, diverticulita cecala, carcinomul cecal perforat, adenita mezenterica, boala inflamatorie pelvina

06. abdomen.ppt

Documents