07/07/2014 - sociedade brasileira de pneumologia e...
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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior- Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)
- Prof. Associado IV da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro
- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB
- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF
- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF
-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP/UFF
- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas, Saúde Materno-Infantil e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)
Niterói – Rio de Janeiro
Comissão de Pleura+Presidência do
Congresso+Diretoria Científica da SBPT=
Curso Pré-Congresso, Conferência, Mesas Redondas
Manual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais
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Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de
“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”
Pneumologia
Radiologia
Cirurgia Torácica
Patologia Clínica
Anatomia Patológica
Ciências Biológicas
Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de
“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”
Pneumologia
Radiologia
Cirurgia Torácica
Patologia Clínica
Anatomia Patológica
Ciências Biológicas
Pleurologia
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A cavidade pleural é virtual!
Mas as pleuras existem! Seus problemas
são reais!
Não são apenas estruturas anatômicas
extrapulmonares.
São unidades fisiológicas, metabólicas
e imunopatogênicas.
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Derrames
pleurais recidivantes benígnos
e malígnos
Prof. Cyro T. da Silva Junior
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais
no Líquido Pleural
Sem conflito de interesses
Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções
complementares)
Derrames Pleurais Recidivantes
CONCEITO
São derrames pleurais crônicos e ocasionalmente de causas
indeterminadas.
(Light RW, 2004)
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Derrames Pleurais Recidivantes
CONCEITO
“Pleural effusion is named recurrent effusion if it reemerges
following a prior pleural drainage on the ipsilateral orcontralateral side”.
Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – ROTEIRO PARA EVITAR O DIAGNÓSTICO DE
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA E DERRAME PLEURAL RECORRENTE
(AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF)
1) SINDRÔMICO
2) ETIOLÓGICO CausaSilva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37.
Silva Junior CT. SBPT. Diagnóstico e
Tratamento das Doenças Pleurais. 2013
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO:
- QUADRO CLÍNICO
- IMAGEM
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ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
2) ETIOLÓGICO:
- PROCEDIMENTOS
- MATERIAIS AMOSTRAS
- EXAMES
Silva Junior CT et al.
JBM. 2010; 98(4): 34-37
Síndrome do Derrame Pleural
Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/ VATS;
4. Toracotomia.
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Diagnostic accuracy of neuron-specific
enolase as a biomarker of adenocarcinoma in
pleural effusions
Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press
A diagnosis of cancer pleural effusion syndrome is
established in 40% to 87% of patients via conventional
cytology (1).
Percutaneous or closed-pleural needle biopsies with
histopathological exams provides a small additive
diagnostic value of 7% to 27% (2, 5).
In these cases, more invasive procedures… such as
thoracoscopy and thoracotomy are needed (6).
Síndrome do Derrame Pleural
Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT
et al. 2014)
1. Toracocentese + biomarcadores LP
2. Toracocentese + outros biomarcadores LP
3. Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB)
(Exsudato em DPCI)
4. Pleuroscopia / VATS;
5. Toracotomia.
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Indicações de broncoscopia em pacientes com derrame pleural
1- Infiltrado pulmonar;
2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica? TEP?
3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB? Hidrotórax hepático?
4- Mediastino desviado para o lado do DP:lesão obstrutiva endobrônquica? Atelectasia?
Light RW, 2004
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Silva Junior CT et al..
Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
TRANSUDATOS
- ICC;
- Pericardite constritiva:
- Cirrose com hidrotórax hepático;
- Síndrome nefrótica;
- Urinotórax;
- Mixedema;
- Fístula pleura-líquor.
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Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS- Cancer:
Linfomas e leucemias,
Sarcoma de Kaposi (SIDA),
Mesotelioma,
Linfoma primário de cavidade;
- Pneumonia:
anaeróbios, nocardiose, actinomicose,
paracoccidioidomicose e coccidioidomicose;
Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS
- Colagenoses:
- LES
- AR
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
- Exsudatos - Drogas:
BTS, 2010
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Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS - Pseudocisto de pâncreas;
- Abscesso intra-abdominal;
- Revascularização do miocárdio;
- Síndrome de Dressler;
- Síndrome de Meigs;
- Asbestos;
- Uremia;
- Encarceramento pulmonar;
- Quilotórax e pseudoquilotórax:
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA
LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
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Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
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Caso Clinico 1 – DP Recidivante em Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia , Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Masculino, 58 anos, não fumante.
Novembro de 2013: internação no HUAP/UFF para
investigação de DP recidivante desde 2007. Há cerca
de 15 anos obteve diagnóstico de pericardite, porém
sem causa definida. Uso contínuo de vasodilatadores
arteriais e furosemida.
Outubro de 2012 - TC de tórax (Fig. 1).
Setembro de 2013 – primeira toracocentese e CNPB
(Tabela 1).
Outubro de 2013 - segunda toracocentese (Tabela 1).
Novembro de 2013 - ecocardiograma transtorácico
(Fig. 2).
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E)
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Fig. 2 - Novembro de 2013: ecocardiograma transtorácico com padrão
restritivo sugestivo de pericardite constritiva (movimento anômalo ou
paradoxal do septo interventricular é um sinal ecocardiográfico
indireto).
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Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL
Exames Primeira toracocentese
(Setembro 2013)
Segunda toracocentese
(Outubro de 2013)
Aspecto Amarelo citrino Amarelo citrino
Citometria total (céls/mm3) 535 1700
Polimorfonucleares (%) 6,0 10,0
Mononucleares (%) 97,0 90,0
Glicose (mg/dL) 102,0 94,0
Proteínas totais (g/dL) 3,6 3,6
DLH (U/L) 169,0 183,0
ADA (U/L) 7,51 -
CEA (ng/mL) 0,50 -
CYFRA 21-1 (ng/mL) 25,18 -
Culturas (Germes Inesp., Micob. Fungos) Negativas -
Biomarcadores colagenoses Negativos -
PtnT-S=7,2 (Crit. Light=0,5); DLH-S=272,0 U [Crit. Light=0,62 (1) e 0,67 (2)]
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Janeiro de 2014 – Radiografia de tórax mantendo
derrame pleural bilateral .
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Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Evolução: Após uso de vasodilatadores arteriais e diuréticos obteve melhora da dispneia e regressão do edema de MMII. Persistiu em classe funcional III. Realização de pericardiotomia.
Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
26/06/2009: Masculino, 65 anos, Fumante, Médico Pediatra.
DP Esquerdo de pequeno volume no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotóraxSite da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
28/07/2009 - após 30 dias cirurgia de revascularização do miocárdio: DPE de médio volume
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Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotóraxSite da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
4 meses de pós-operatório: DP recorrente e perda de 8,3 kg. Solicitado TC
de tórax e sugerido realização de videotoracoscopia.
Caso Clínico 2 - Derrame pleural recorrente: quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
Análise do LP: aspecto opalescente.
PtnT: 6,0 g/dL; Glicose: 75 mg/dL;
Colesterol total: 65 mg/dL; Triglicerídeos: 185 mg/dL;
CEA: 3,6 ng/dL; ADA: 38,0 U/L.
Citopatológico: numerosos linfócitos pequenos e maduros, raros
neutrófilos, raras células mesoteliais normais ou reativas (<5%).
Cell block (HE): ausência de células malignas.
Cultura para Micobactérias e fungos: negativas.
BTS, 2003
185,0
mg/dL
65,0
mg/dL
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Quilotórax: derrame pleural recorrente após cirurgia de revascularização do miocárdio
Caso Clínico - Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com
dieta específica.
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
Podem ocorrer TRANSUDATOS e EXSUDATOS como múltiplas causas de
DP RECORRENTE em um mesmo paciente.
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Tuberculose Pleural
Apresentações Clínicas-Imagéticas
1 - DP isolado;
2 – DP associado com TB pulmonar;
3 – DP associado com TB extrapulmonar (Ex. :
pericardite);
4 – DP associado com TB miliar;
5 – Hidropneumotórax;
6 – Pneumotórax espontâneo;
7 – Empiema pleural;
8 – DP resolução espontânea (DPRE);
9 – Derrame pleural recidivante.
Picon PD et al. 1993
Rom WN & Garay S. 1996
Tuberculose Pleural
Apresentações Clínicas-Imagéticas
Derrame pleural resolução espontânea e
DP recidivante
Derrames Pleurais Recidivantes
CONDUTAS PARA TRATAMENTO
1 – Tratar a causa
(se não for um DPCI)
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Derrames Pleurais Recidivantes
CONDUTAS PARA TRATAMENTO
2 – Tratar a síndrome:
1) Evitar toracocenteses repetidas;
2) Pleurodese química: DPR benignos e malignos;
3) Cateter para drenagem pleural prolongada: DPR
malignos com contra-indicação absoluta de pleurodese.
Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.
Bhatnagar R et al. Thorax. 2013. Online: 16 December.
JBP. 2006; 32 (S4): 182-189
JBP. 2006; 32 (S4): 182-189
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Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada
Custos financeiros?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada
Quando indicar ?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada
Quando indicar ?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
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Quais são as variáveis independentes que influenciam
significativamente na sobrevida dos pacientes com
derrame pleural maligno?
Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001)
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (1/3)
1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA
REGIÃO ESTUDADA;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (2/3)
2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;
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DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (3/3)
3) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LP, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES,
SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.
Derrames pleurais recidivantes
Conclusões (1/2)
1) As causas mais frequentes de DP
recorrente podem ser benignas e/ou
malignas. Causas múltiplas são possíveis.
A tuberculose deve ser lembrada;
Derrames pleurais recidivantes
Conclusões (1/2)
2) As indicações, contra-indicações e
custo financeiro de pleurodese química
ou cateter de longa permanência devem
ser avaliados.
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Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF
Participantes
Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF
Laboratórios de Apoio:
- Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da
Unidade de Pesquisa Clínica- HUAP/UFF
- Laboratório de Patologia Clínica do HUAP/UFF
- Laboratório de Emergência – HUAP/UFF
- Laboratório de Pesquisa Experimental – Instituto
Biologia/UFF
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Niterói – Rio de Janeiro
Cyro T. da Silva Junior
(21) 2717 9485
(21) 2620 1362