08 vía aérea difícil
TRANSCRIPT
Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Campus Minatitlán
• ANESTESIOLOGÍADr. Daniel Alejandro Pérez Altamirano
Yuliana Guadalupe Rufino López
VÍA AÉREA DIFÍCIL
Introducción
Vía aérea difícil• “ situación clínica en la que un
anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas”Intubación traqueal difícil
• ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”
PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos
asociados Falta de ventilación efectiva
morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso
Mascarilla facialMascarilla laríngeaIntubación traqueal
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA
Existen varios grados progresivos de dificultad
Elevación de la barbilla
Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla
sobre la cara
Inserción de un tubo orofaríngeo
Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo
Imposible con los métodos descritos
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN
Historia clínica
Síndromes- enfermedade
sSignos clínicos/test
predictivos de dificultad de intubación
Historia clínica
Problemas anestésicos previos
relativos a intubación o
traqueostomía
Historia estomatológica: dientes flojos,
dentaduras que pueden sacarse
Existencia previa de anomalías
dentarias
Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación
Estudio de la cara y del relieve frontal
Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
Traumatismos nasales, patología, malformaciones
Morfología de la mandíbula (asimetrías)
Articulación temporo-mandibular, en especial la
limitación en la apertura de la boca
Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
Estudio del perfil de la cara
Ortognato
Retrognato
Prognato
Oclusión dental
Se considera normal cuando los dientes
incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la
tercera parte de los incisivos superiores
prognatismo
Aplicación de test predictivos
Prueba de Mallampati
A B
C D
Laringoscopia : Cormack-Lehane .
www.reeme.arizona.edu
Grado 1
Visión total
de la glotis,
Comisura an-
terior y pos-
terior
Grado 2
Solo visión
de la epiglo-
tis y solo par-
cialmente la
glotis
Grado 3
Solo visiónde la epiglotis
Grado 4
No visiónde estructurade la glotis ni epiglotis
Grado I: Si no hay límites para extender la cabeza
(35°).
Grado II: Si la extensión se limita en un tercio de su
valor normal (22°)
Grado III: Si la extensión se limita en 2/3 de su valor
normal (15°).
Grado IV: Si no se puede extender la cabeza (0°).
Prueba de Breachner
En esta prueba se utiliza como parámetro el piso de los dientes de la arcada superior y el ángulo que
éste forma al ir extendiendo la cabeza, este ángulo es normal
cuando mide 35°. De acuerdo al grado de extensión se clasifica en:
Prueba de Horton, Fahey y Charters
Grado I: Si mide 9 cm o más.
Grado II: Si mide 8 cm
Grado III: Si mide 7 cm
Grado IV: Si mide 6 cm o menos
En ella se evalúa la distancia tiromentoniana que va del
cartílago tiroides al borde del mentón y que es normal si
es > 9 cm y se clasifica en:
Apertura bucal
Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores; si ésta es <2 cm es pb. ID. Para algunos autores la distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer
imposible la introducción de dispositivos de V.A.D.
Test de la mordida del labio superior
Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Depende de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en 3
clases:
Clase I:Los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible.
Clase II:Visión parcial de la mucosa.
Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con I.D.
Hojas de datos de predicción
Análisis plurifactoriales
Wilson correlaciona 5
criterios de dificultad de laringoscopia
Peso
Movilidad de mandíbula
Movilidad de la nucaRetrognatismo
Protusión de los incisivos
superiores
Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación
Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia
Síndromes que se acompañ
en de disminuci
ón o aumento
de la distancia intraocula
r
Síndrome de Apert(acrocefalia-
sindactilia)
Síndrome de
Klippel-Feil
(anomalía vertebral
C6)
Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
Neurofibromatosis
Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de
CREST
Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma
facial)
Acromegalia
Hidrocefalia severa
Infecciones graves como
Angina de Ludwig
Cicatrices faciales y
retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara
y tórax
Traumatismo en cara y cuello
Apnea del sueño
DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA
Métodos de abordaje
No Quirúrgicos
1. Cánulas oro o nasofaríngeas
Ejemplos: Guedel, Roser, Safar, Cath, Berman, Connel. Mejoran la mecánica ventilatoria al evitar la caída de la base de la lengua sobre la pared posterior de la faringe.
3. Sondas endotraqueales
Se introducen en la tráquea a través de la nariz o boca para asegurar una vía aérea con fines de conducir anestesia general o ventilación mecánica. Diversos materiales (látex, plástico), diámetros y escalas.
Mascarilla laríngea
Cuenta con aditamento en su extremo distal, a modo de diafragma sella el extremo superior laríngeo. Se introduce dispositivo siguiendo la curvatura de la superficie dorsal lingual y se avanza hasta atravesar la orofaringe. Se insufla el manguito, se acopla a la fuente de gases, se ventila y se auscultan los pulmones para comprobar eficacia.
TÉCNICA DE INSERCIÓN
MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal
Mayor sellado de la vía aérea
ProSeal
5. FastrachModalidad de máscara laríngea utilizada para abordar la tráquea en circunstancias difíciles. Consta de un mango metálico para su inserción y su lengüeta es movible a través de la cual se introduce una sonda endotraqueal.
Inserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
FASTRACH
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del
dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve
afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con
dificultad en inserción ML ni
Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en
vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones
anatómicas cáncer laringe,RT cervical
e hipertrofia amigdalar
6. Combitube
Dispositivo semejante a tubo endotraqueal. Posee 2 ramas, cuenta con 2 manguitos (traqueal y esofágico). Puede colocarse con laringoscopio o no.
Si se logra la intubación traqueal se ventila a través de este.
COMBITUBO
2 tamaños : 37F y 41F
95%
INDICACIONES COMBITUBOUtilizado en pacientes con intubación difícil a los que
no se consiguió intubar con otros métodos y que no
podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo
ASA)
Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal
poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
Movimiento columna cervical limitado
Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
Pacientes con sangrado masivo o vómitos
Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo
( paciente atrapado en un vehículo...)
Requiere un nivel elevado de sedación
Etiopatogenia Existen múltiples estados patológicos que pueden
influir sobre el manejo de una vía aérea; dentro de los cuales podemos incluir las siguientes causas:
Infecciosas
•Epiglotitis•Abscesos•Croup•Bronquitis•Neumonía•Papilomatosis
•Tétanos
Traumáticas
• Cuerpo extraño
• Lesión en columna cervical
• Fx de base craneal
• Lesión mandibular o maxilar
• Fx laríngea
• Edema laríngea postintubación
Neoplásicas
•Tumores vía aérea superior
•Tumores vía aérea inferior
•Zonas postradiadas Inflamatorias
•Artritis reumatoide
•Espondilitis anquilosante
•Sarcoidosis•Esclerodermia
Endocrinas/Metabólicas
•Acromegalia•DM•Hipotiroidismo
•Bocio•Obesidad
Es aquélla en la cual la inserción adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o aquélla en la cual durante el primer intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatomía inherente o masa ocupativa).
Existen descritos II puntos para realizar la evaluación clínica de la vía aérea y así determinar y/o anticiparse a una patología. Éstos son:
Definición Vía Aérea Difícil
Tamaño de dientes incisivos inferiores
Dientes maxilares anteriores a los dientes mandibulares
Protusión voluntaria de los dientes mandibulares de forma anterior a los dientes maxilares
Distancia entre dientes incisivos mandibulares y maxilares, debe ser > 3 cm.
Clasificación orofaríngea: valora relación lengua/cavidad orofaríngea (Mallampati I,II, III, IV).
Estrechez del paladar.
Distancia tiromentonniana
Distancia adecuada entre maxilares. Longitud del cuello
Etiopatogenia Existen múltiples estados patológicos que pueden
influir sobre el manejo de una vía aérea; dentro de los cuales podemos incluir las siguientes causas:
Infecciosas
•Epiglotitis•Abscesos•Croup•Bronquitis•Neumonía•Papilomatosis
•Tétanos
Traumáticas
• Cuerpo extraño
• Lesión en columna cervical
• Fx de base craneal
• Lesión mandibular o maxilar
• Fx laríngea
• Edema laríngea postintubación
Neoplásicas
•Tumores vía aérea superior
•Tumores vía aérea inferior
•Zonas postradiadas Inflamatorias
•Artritis reumatoide
•Espondilitis anquilosante
•Sarcoidosis•Esclerodermia
Endocrinas/Metabólicas
•Acromegalia•DM•Hipotiroidismo
•Bocio•Obesidad
Es aquélla en la cual la inserción adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o aquélla en la cual durante el primer intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatomía inherente o masa ocupativa).
Existen descritos II puntos para realizar la evaluación clínica de la vía aérea y así determinar y/o anticiparse a una patología. Éstos son:
Definición Vía Aérea Difícil
Tamaño de dientes incisivos inferiores
Dientes maxilares anteriores a los dientes mandibulares
Protusión voluntaria de los dientes mandibulares de forma anterior a los dientes maxilares
Distancia entre dientes incisivos mandibulares y maxilares, debe ser > 3 cm.
Clasificación orofaríngea: valora relación lengua/cavidad orofaríngea (Mallampati I,II, III, IV).
Estrechez del paladar.
Distancia tiromentonniana
Distancia adecuada entre maxilares. Longitud del cuello
Los algoritmos son recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un tema determinado . Se realizan por concenso, basados en la experiencia, no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar y a las habilidades y dispositivos que tenga cada servicio.
Todos se basan en los siguientes puntos:
1. Valoración y predicción de la VAD para estar preparado ante cualquier acontecimiento adverso.
2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el paciente está dormido.
3. Mantener la oxigenación del paciente.
4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la cirugía.
5. En situaciones de paciente «No intubable- No ventilable», usar dispositivos adecuados según habilidad y algoritmo hospitalario y pensar siempre en cricotomía.
Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología
ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE LA ASA1.- Evaluar el problema basal y su repercusión clínica.
a. Ventilación difícilb. Intubación difícil
c. Dificultad para cooperación paciente. d. Traqueostomía difícil
2. Importancia del aporte de O2.
Ver posibilidades básicasa. Intubación despierto vs intento de intubación tras
anestesia generalb. Técnica de intubación no invasiva vs invasiva
c. Mantener ventilación espontánea vs eliminación
4 a. Intubación despierto
4 b. Intentos de intubación después de Anestesia General
VA NO invasiva
VA invasiva
Éxito Fallo de intubación
Cancelar Otras opciones VA invasiva
Éxito DudosoFalla inicial intubación
Laringoscopia sin RR MM
Considerar:1. Pedir ayuda
2. Considerar V. espontánea
3. Despertar al paciente
Buena ventilación MF
Mala ventilación MF
Vía NO URGENTE
Ventilación adecuadaIntubación
fallida
Considerar intento de ML
Ventilación ML NO adecuada
Ventilación ML adecuada
Vía URGENTENo Ventilable, No IntubableAlternativas de intubación
Éxito Fallo de intubación
Si MF y ML son inadecuadas
Pedir ayuda
Ventilación urgente técnica no invasiva
Ventilación correcta
Cancelar Otras opciones VA invasiva
Fallo
VA invasiva
www.reeme.arizona.edu
p orq u e
fu e od iad o p or
E x it o :S op orte V en tila to rio
A eroso lte rap iaE va lu ac ion
A lt er nat ivasB on fils , A irtrack
B ron co fib roscop ioE xito : S op orte V en .
F alla :F as trach -C om b itu b o
In tu b ac ion R etrog rad aC rico-traq u eotom ia P erc .
L arin g oscop ia + B U R PV en tila r con O 2 1 0 0 %
In ten ta r 3 veces con TE T E N " j"
V ia A er ea D ifi cil:N o p u ed o V en tila rN o p u ed o In tu b arIn tu b ac ion F a llid a
I nt ub acion E ndot r aqueal convencionalS ecu en c ia R ap id aE xito : Tu b o en "T"S op orte V en tila to rio
R iesgo de A spir acionA rritm ias H TA H TE
O b s tru cc ion d e V ia A ereaF racaso d e B om b a R esp ira to ria
E valuacion V ia A er eaV en tilac ion D ific ilIn tu b ac ion D ific il
C rico tom ia-Traq u eotom ia D ific il
T ub o de Guedel o CopaM ascara L arin g ea P rosea l
o F as trach a c ieg asV ia aerea n o V is ib le
E x it o
S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo
T r aqueot omia E lect iva
I nt ub acion con Lar ingoscopiaV ia aerea vis ib le
S u s titu ir la M L p or TE TC olocar TE T p or F as trah
S opor t e V ent ilat or ioA eroso lte rap ia
E va lu ac ionTraq u eos tom ia e lec tiva
V ent ilacion F acilF as trach
C o locac ion TE T p or F as trachC om b itu b o
E x it o :S op orte V en tila to rio
A eroso lte rap iaE va lu ac ion
I nt ub acion D ifi cilIn ten ta r con TE T en "J "
C rico-Traq u eotom ia P ercu tan eaB on fils -A irtrack -B roco fib roscop io
F A LLA
V ia A er ea D ifi cil
S ecuencia r apida s in r elaj acionM an iob ra d e B u rp
In ten ta r con TE T en "J "
V ia A er ea N o V is ib le I nic ioA u top ro tecc ion P erson a l
V a lo rac ion C lin icaC o lla rin C ervica l
O b st r uccion de V ia A er eaA p ertu ra d e V ia ae rea
M an iob ra D ig ita l. M an iob ra H e im lichR C P . E va lu ac ion
F alla V ent ilacion M ecanica N o I nvas iva
D et er ior o del S ensor io
A lt er acion del A GAA lte rac ion d e las F u n c ion es V ita les
V ent ilacion no I nvas iva E x it osa :
M onit or eo de S at O 2
M onit or eo de PaO 2 , Pa CO 2
A er osolt er apia R x T or ax
E x it o : T ub o en "T "
Con V ent ur i. A er osolt er apia
S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo
E valuacion
I nt ub acion E ndot r aquealS ecu en c ia R ap id a
M an iob ra d e B U R P3 In ten tos
E x it o :
S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo
A er osolt er apia
E valuacion
V ia A er ea D ifi cilS ecu en c ia M an e jo
U so TE T E N " j"A lte rn a tivas
F alla :S atO 2 < 9 0 %
P aO 2 < 6 0 m m H gP aC O 2 > 5 0 m m H g
N eb uliz acion por 3 vecesO 2 M ascara R eservorioO 2 con M ascara V en tu ri
A G A R x Torax
A lgor it mo V ia A er ea
GUIAS DE LA SOCIEDAD DE DIFICULTAD DE VÍA AÉREA INGLESA (DAS)
Principales Objetivos:1. Mantenimiento de oxigenación
que se consigue con uso de mascarilla facial y mascarilla
laríngea. 2. Prevención del trauma en la VA
limitando el # de intentos de intubación con laringoscopia y usando mascarilla laríngea de
intubación para permitir oxigenación y conseguir la
intubación a través con el uso del fibroscopio para asegurar el
éxito.