3434to to Congreso Argentino de Congreso Argentino de PediatríaPediatríaMesa Redonda

“Problemas clínicos frecuentes”5 de ocubre de 2006

8:30 a 10:30 hs.

CEFALEAS EN LA NIÑEZ Y CEFALEAS EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIAADOLESCENCIA

Dr. Eduardo CuestasDepartamento de Pediatría y Neonatología

Hospital Privado Centro Médico de CórdobaCentro Formador

Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Córdoba

““La cefalea es una experiencia La cefalea es una experiencia universal del sufrimiento humano”universal del sufrimiento humano”

ObjetivosObjetivos

Definir cefalea.Realizar una clasificación.

Describir la evaluación diagnóstica apropiada.

Discutir las opciones terapéuticas.

DefiniciónDefinición

cefalea [cefalea] f.1. Dolor de cabeza.

[Del lat. del gr. de cephalaea, ]

Información fundamental de Información fundamental de las ciencias básicaslas ciencias básicas

Arterias duralesArterias Ic mayoresGrandes venas IcSenos venososMúsculos craneales y cervicales Piso dural de las fosa anterior y posteriorSuperficie superior del tentorium caerebelumEstructuras extra craneales

MecanismosMecanismos

Tracción de estructuras vasculares Ic.Dilatación o inflamación de vasos Ic.

Desplazamiento de estructuras Ic (tumor, absceso o HEC).

Presión directa sobre los nervios craneales.Contracción de los músculos de la cabeza y

el cuello.Procesos patológicos “fuera de la cabeza”

Vías dolorosasVías dolorosas

Circulación Ic y estructuras supra tentoriales, el dolor se refiere a la parte anterior y superior de la

cabeza (Vp).Las estructuras infratentoriales conducen el dolor

por los pares IX, X y nervios cervicales superiores, refiríendose a la región postero

inferior.La fosa posterior está inervada por el

glosofaríngeo y el vago, por lo que el dolor puede ser referido al oído y la garganta.

Fisiopatología de la migrañaFisiopatología de la migraña

Asociada a cambios en la exitabilidad corticalAsociada a cambios vasomotores

Biología molecular de la migraña

Óxido NítricoAura

Inhibición corticalSistema trigemino vascular

TrigéminoGánglios espinales

Vasos proximales de la Duramadre

Troco cerebralTálamo CortezaCGRFNkASp

5-HT

Teorema de Bayes

Árbol de decisiones (incertidumbre)

Estudios EpidemiológicosEstudios EpidemiológicosLa cefalea debe ser considerada más un síntoma

que una enfermedad.CEFALEAS EN PEDIATRÍACEFALEAS EN PEDIATRÍA

39% - Enfermedades virales intercurrentes16% - Sinusitis16% - Migraña

6%- Cefalea post traumática5% - Faringitis

Atención médica inmediataAtención médica inmediata

MenigitisHipertensión

Hemorragia subaracnoideaHemorragia intra cerebral

Hidrocefalia[Tumor cerebral]

Orientación probabilística a Orientación probabilística a lesión intracraneallesión intracraneal

Cefalea brusca y severa “por primera vez”“El peor dolor de cabeza de mi vida”Cambio en el patrón de una cefalea crónicaDolor cosnsistentemente localizadoDolor que altera significativamente la vida al enfermoDolor matutino o que despierta de noche?Dolor asociado a signos o síntomas neurológicos

Orientación probabilística a Orientación probabilística a HTEHTE

GeneralizadaAgravada por tos o ValsalvaPeor en la mañana o al despertarSeveridad progresivaAsociada a nausea, vómito y sintomatología neurológicaPérdida de visión con cambios de posturaAlteración de la conciencia

Probabilidad de TumorProbabilidad de Tumor

Alto1-8/100Cefalea y predictores de lesión ocupante de espacio. < de 6 meses. Relacionada al sueño, vómitos, confusión, ausencia de aura, ausencia de historia familiar de migraña, examen anormal.

Medio1-6/1000Migraña +examen normal.

Bajo0,5-2 10.000Cefalea, > 6 meses de evolución + examen normal.

RiesgoProbabilidadClínica

ClasificaciónClasificación

Primarias: indemnidad anatómica, migraña, CT, etc.Secundarias: anormalidad de las estructuras, infecciones, hemorragias, HEC, tumores, etc.

Clasificación clínicaClasificación clínica

AgudasAgudas:(pocas horas)Localizadas: sinusitis, neuralgias,traumas, etc.

Generalizadas: infecciones sistémicas, o de SNC, Intoxi-caciones, ACV, HTE, etc.

Agudas recurrentes: (que se suceden en episodios de hasta horas de duración):

Migraña y variantes

Hemicranea paroxística nocturna

Crónicas progresivas:(aumentan en frecuenciae intensidad, o se asociana sintomatología neurológica)

TumoresAbscesosPseudotumorHidrocefalia

Crónicas no progresivas: (largos períodos invariables)

CTPost concucionalDepresiónAnsiedadReacciones de Ajuste

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas subjetivassubjetivas

TipoInicio y evoluciónFrecuenciaDuración y horarioIntensidadAura, desencadenantesSíntomas asociadosAgravantes y atenuantesSíntomas neurológicos específicosAntecedentes familiaresHistoria médica completa

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas objetivasobjetivas

Examen general minuciosoSinos vitalesPiel: manchas café con leche, hoja de fresno, etc.Perímetro cranealSoplos cráneo, órbitas y cuelloSigo de Mc EwenEstado mentalFondo de ojo: Horner, papiledema, Roth, hemorragias, etc...Campimetría: hemianopsiasExamen neurológico completoBúsqueda de signos meningeos

Exámenes complementariosExámenes complementarios

No existe evidencia que sustente la utilidadad de solicitarlos.

¡SI PL EN SOSPECHA DE MENINGITIS!

Evitar las rutinas irreflexivas: EEG, Rx de cráneo, senos pranasales, y las interconsultas con ORL,

oftalmología o neuropediatría.

Estudios de neuro Estudios de neuro imágenesimágenes

Cefalea aguda o hiperagudaSeveridad progresivaCambio del patrón temporalDeterioro escolarCambios de personalidadAumento del PCExamen neurológico anormal¿Niño menor de 5 años?

Sindromes migrañosos de Sindromes migrañosos de la infanciala infancia

Migraña con auraMigraña sin auraCefalea en racimos (cluster)Vómitos cíclicosMigraña abdominalCrisis vertiginosasCefaleas y fiebre períodicaDolores paroxísticos

Migrañas complicadasMigrañas complicadas

HemisindromesVertebrobasilarConfusionalesOftalmoplégicaBenigna con pleocitosis

Complicaciones migrañosasComplicaciones migrañosas

Infarto cerebralStatus migrañoso

TratamientoTratamientoCuestionario MIDAS

1. ¿Cúantos días ha tenido que faltar a la escuela a causa del dolor de cabeza?2. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, su rendimiento escolar se ha visto

reducido a la mitad, a causa del dolor de cabeza?3. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, no ha podido realizar tareas e el

hogar, a causa del dolor de cabeza?4. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, sus tareas en el hogar, se han visto

reducidas a la mitad, a causa del dolor de cabeza?5. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, no ha podido asistir a reuniones

familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?A. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, ha sufrido dolor de cabeza?

(si duro más de un día cuente cada día)B. En una escala de 0 a 10 ¿Cómo valora la intensidad de su dolor de cabeza?

Tratamiento de la cefalea no Tratamiento de la cefalea no migrañosamigrañosa

CT: analgesia simple, reposo, retirar la causa de stress. Intervenciones conductuales; como p.e., biofeedback y relajación.Otras: Según su causa.

Tratamiento de la migrañaTratamiento de la migraña

0,5 mg/kg/d6 mg.1 mg.

1 ml 4%

IVSubcutaneoSubcutaneo

Nasal

EmergenciaKetorolacSumatriptanDihidroergotaminaLidocaina

2 mg/kg/d10-30 mg/kg/d

POPO

ProfilaxisPropanololAmitriptilina

Dosis

50 mg/kg/d60mg/kg/d30 mg/kg/d

Vía

POPO, rectal

PO

AgenteTratamiento de ataqueAASParacetamolIbuprofeno

Muchas gracias