09-07-12 gefs - dr herini
TRANSCRIPT
PENGENALAN DAN DIAGNOSIS SPEKTRUM GEFS+
E.S. HeriniSub Bagian Saraf AnakBagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM - RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Pendahuluan Generalized Epilepsy with Febrile Seizures plus
(GEFS+) merupakan sindrom epilepsi familial yang penting karena terkait dengan kejang demam.
Tipe kejangnya bervariasi mulai dari yang ringan sampai tipe yang berat.
2
DEMOGRAFI
Prevalensinya belum diketahui.(Prevalensi kejang demam 2-5% dari seluruh anak)
Onset, mulai bulan pertama kehidupan
Mengenai laki-laki dan perempuan dengan perbandingan yang hampir sama
Panayiotopoulos, 2005
3
MANIFESTASI KLINIS4
GEFS+ ditandai dengan fenotipe klinis yang heterogen, yaitu : Kejang demam Kejang demam plus (KD+) Kejang umum tanpa demam absences Kejang mioklonik atau atonik Kejang mioklonik-atonik Severe myoclonic epilepsy in infancy
(SMEI/Sindrom Dravet) Severe myoclonic epilepsy borderline (SMEB) Myoclonic Astatic Epilepsy (MAE/Sindrom Doose ) Scheffer dan Berkovic, 1997; Singh et al., 2001
Gb. 1 Spektrum GEFS+ dari keluarga Australia
Scheffer & Berkovic, 1997
5
Kejang demam plus : kejang demam yang awitannya lebih awal (< 6
bulan) dan bisa berlanjut sampai > 6 tahun.
6
SMEI (MIM # 607208)7 Merupakan epilepsi ensefalopati yang progresif yang ditentukan
dengan cara genetik.
Onset kejang pada tahun pertama kehidupan, dengan puncaknya pada umur 5 bulan, terjadi pada anak yang sebelumnya normal, kemudian melambat, menetap dan mengalami kemunduran
Laki-laki dua kali lebih banyak dibandingkan wanita Prevalensinya 6% dari epilepsi yang onsetnya dibawah umur 3 tahun Insiden 1 per 30.000
Panayiotopoulos, 2005
SMEI
Terbagi menjadi 3 periode evolusi:1. Periode 1 (pre-seismic): kejang demam dan status
epileptikus kejang demam2. Periode 2 (seismic): kejang yang intractable dan
polimorfik3. Periode 3 (post-seismic): kejang membaik, tetapi
dengan gejala sisa mental retardasi dan abnormalitas neurologi
8
SMEI Karakteristik kejang :1. Onset awal kejang demam klonik2. Myoclonic jerks3. Absences yang tidak khas4. Kejang fokal kompleks
9
SMEB10
SMEB dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan ada tidaknya gambaran spesifik untuk mendiagnosis SMEI.
SMEB-M: pasien yang tidak ditemukan kejang mioklonik, tetapi memenuhi kriteria yang lain untuk SMEI.
SMEB-SW: pasien yang memenuhi kriteria SMEI, tetapi hasil pemeriksaan EEG tidak menunjukkan spike-wave yang general/diffus
SMEB-O: pasien yang tidak memenuhi kriteria SMEI lebih dari satu macam gejala, misalnya tidak ditemukan gambaran spike-wave pada EEG, perkembangan normal dan tidak ditemukan kejang mioklonik. Harkin et al., Brain 2007
Myoclonic Astatic Epilepsy (MAE/Sindrom Doose )
Dipertimbangkan sebagai Idiopathic General Epilepsy (IGE) ILAE yang baru
Kejadian awal biasanya pada umur 7 bulan sampai 6 tahun (puncaknya umur 2-4 tahun).
Duapertiganya adalah laki-laki. Insiden MAE sekitar 1-2% dari epilepsi masa kanak-kanak.
11
Myoclonic Astatic Epilepsy (MAE/Sindrom Doose )
Kriteria MAE
Perkembangannya normal sebelum onset kejang dan hasil MRI juga normal
Onset kejang mioklonik, mioklonik-atonik atau atonik, mioklonik dan kejang absence, status epileptikus mioklonik astatik sering terjadi.
Background EEG normal dengan 2-3 Hz, general spike wave discharge (GSWD) tanpa spike fokal yang menetap.
12
The Broad spectrum dari GEFS+
Spektrum GEFS+
SMEI KD
13
Gb. 2 Urutan kejadian kejang demam dan kejang tanpa demam pada keluarga Perancis dengan GEFS+ Baulac et al, Lancet Neurol 2004
14
15Baulac et al, Lancet Neurol 2004
Gb. 3 Distribusi tipe kejang dari 21 keluarga dengan GEFS+
16
Gb. 2 Silsilah keluarga yang menunjukkan fenotipe epilepsi yang heterogen
Scheffer dan Berkovic, 1997
Marini et al, Brain 2003
Gb. 5 Silsilah keluarga (Australia) dari 4 generasi dengan Childhood Absance Epilepsy (CAE), KD dan fenotipe yang lain
17
ETIOLOGI
Empat gene yang telah diidentifikasi pada keluarga GEFS+ adalah:
1. SCN1A (26 ekson), kromosom 2q242. SCN1B (5 ekson), kromosom 19p13.1 3. SCN2A, kromosom 2q24 4. GABRG2 (9 ekson), kromosom 5q34
Scheffer and Berkovic, 1997
18
Prosedur Diagnostik EEG
Imaging Otak
Genetik
19
EEG Tergantung dari manifestasi klinis EEG pada kejang demam biasanya normal. Sindrom Dravet dan MAE: EEG menunjukkan
kelainan yang berat (Generalized spike-wave activity)
Pada epilepsi yang lain, hasil EEG sesuai dengan tipe epilepsinya
20
EEG pada SMEI
Gb. 6 Perempuan, 3 tahun 4 bulan. Rekaman pada tiga serangan kejang mioklonik, terlihat gelombang spike dan polyspike. Rekaman terakhir diprovokasi dengan stimulasi foto.
Roger J, Dravet C, et al, 1985 21
22
Gb. 7 EEG pada anak laki-laki 6 tahun dengan epilepsi mioklonik-astatik (Doose syndrome)
Panayiotopoulos, 2005
Imaging Otak MRI
Jika dilakukan hasilnya dalam batas normal atau gambaran tidak spesifik, seperti atrofi serebri ringan
23
Genetik Mutasi SCN1A:
GEFS+ : 10-15% SMEI : 35-100%
24
Diagnosis BandingSMEI: Sindrom Lennox-Gastaut Myoclonic Astatic Epilepsy (MAE/Sindrom
Doose) Benign Myoclonic Epilepsy in infancy Progressive Myoclonic Epilepsies
25
Terapi Kejang demam atau kejang demam plus: mungkin
memerlukan terapi profilaksis, seperti asam valproat atau phenobarbital
Kejang tanpa demam: Asam valproat, atau obat baru seperti lamotrigine, levetiracetam atau topiramate.
Carbamazepin, phenytoin dan lamotrigine merupakan kontraindikasi untuk SMEI
Panayiotopoulos, 2005
26
PrognosisGEFS+ : Baik, menghilang sendiri. Sedangkan yang disertai kejang tanpa
demam terjadi pada seperempat pasien, kejangnya biasanya tidak sering dan remisi terjadi rata-rata pada umur 11 tahun
27
Prognosis (lanj)
SMEI: Kejangnya berat, terjadi mental retardasi dan
kadang-kadang fatal. Sekitar 15% pasien meninggal karena kejangnya
maupun penyakit lain yang terjadi bersamaan. Defisit neurologi menetap tanpa perburukan dan
kelainan seperti ataksia biasanya membaik. Koordinasi gerak tidak baik, disartria dan terjadi
kekakuan ekstrapiramidal
28
Prognosis (lanj)
SMEI:Diantara 56 pasien SMEI, hanya 6 orang yang dapat berkomunikasi dan hanya 1 yang dapat bersekolah. Tiga puluh tujuh pasien diatas 10 tahun tidak bisa mandiri. Separohnya dengan IQ < 50.
29
Laporan kasus Laki-laki, 21 bulan Riwayat kelahiran normal, non-
consanguineous parents Kejang demam pada umur 3 bulan setelah
imunisasi DPT Setelah itu sering mengalami kejang baik
dengan demam maupun tanpa demam, pernah mengalami status epileptikus (sampai 2 jam) dan frekuensi kejang 3-15x/hari
Laporan kasus (lanj) Tipe kejang tonik klonik maupun atonik Terapi depakene/valproic acid (VPA),
phenobarbital phenytoin Kejang belum terkontrol Anak sudah bisa berjalan, bicara
beberapa kata
Hasil Pemeriksaan EEG (FPS-P23)
Hasil Pemeriksaan EEG (FPS-P23)
Laporan kasus (lanj)
Exon 26b
F 23
SI - 23
P 23
Kontrol M 23
SII 23
c.5266T>G
Pemeriksaan sequencing keluarga
Aspek mutasi SCN1A pada kesehatan masyarakat
Vaksinasi (khususnya pertusis ) terkait dengan kejang demam
Pada sebagian kecil kasus, mungkin terkait dengan SMEI dan mutasi SCN1A
Seringkali terjadi salah diagnosis “postvaccination encephalopathy” (KIPI)
Diagnosis awal membantu untuk edukasi keluarga, dan membuat masyarakat mengetahui masalah genetik, yang sering mengganggap bahwa penyebab kejangnya karena imunisasi
36
37