Infecção Urinária em PediatriaComo fazer a investigação por imagem?

Arnauld Kaufman

“Declaro não ter conflito de interesse nesta apresentação”Arnauld Kaufman

Consenso• Diagnóstico de certeza de ITU = investigação por imagem.

• Menor radiação ionizante administrada.

• USG – avaliar má formações dependente da expertise do profissional realizador do exame.

• DMSA - avaliar cicatriz renal.

• UCM – visualizar alterações na coluna, uretra e bexiga.

Investigação por imagem da ITU

US

UCM

UROGRAFIA CINTILOGRAFIA

UROTC

URORM

QUAL O MELHOR EXAME ????

O MELHOR .... DEVE SER O MENOS INVASIVO E COM QUALIDADE DIAGNÓSTICA

O MELHOR.... P/ A CRIANÇA E NÃO P/ O RADIOLOGISTA OU P/ O ESPECIALISTA

“Exames de tomografia representam uma medicina melhor para os médicos do que para os pacientes” - LA Times, 09/07/08

INVESTIGAR COM RESPONSABILIDADERADIAÇÃO IONIZANTE - RISCOS X BENEFÍCIOS

IMAGE GENTLY 2007 (www.imagegently.org)RESPEITO AO CONCEITO ALARA (as low as reasonably achievable) REDUZIR DOSES DE R.I. COM QUALIDADE DIAGNÓSTICA- é possível usar outro exame sem R.I. ?- o exame vai esclarecer o que se deseja saber ?

CRIANÇAS - MAIOR SUSCEPTIBILDADE AOS EFEITOS DA RADIAÇÃO- EFEITO ONCOGÊNICO DA R.I. TEM LONGO PERÍODO DE LATÊNCIA

(DOSE CUMULATIVA)

INFECÇÃO URINÁRIA

“BOTTOM UP” (down up) x “TOP DOWN” APPROACH(De baixo para cima x de cima para baixo)

“BOTTOM UP” – AAP 1999Crianças de 2 – 24 mesesULTRASSOM + URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL

DMSA

normal UCM não

UCM

ITU febril recorrente UCM

RVU em 25 a 40%DISFUNÇÃO DO TUI / DISFUNÇÃO ELIMINAÇÕES

anormal

“TOP DOWN” APPROACH (2007) – SERPSinais e sintomas de pielonefrite aguda = DMSA precoce (até 7 dias)

DMSA precoce

6 meses

cicatriz (35 a 50 %)

25 a 50 % com RVU ( > = grau III )

American Journal of Roentgenology 2009, 192:1197-1208Journal of Urology, vol 184, oct 2010Advances in Urology, vol 2009, article ID 783409Riccabona et al., 2006

A incidência de RVU em crianças com PNA é menor do que se imaginava RVU e PNA frequentemente ocorrem de forma independente.

DMSA tardio

DIVERSAS PUBLICAÇÕES E MUITAS CONTROVÉRSIAS

(”bottom-up“ x ”top-down“)

• AJR: 192, may 2009US + UCM normais = DMSA normal em 97%

• Pediatrics, vol.123 No.2, feb 2009Detectar a cicatriz e não o refluxo (maioria de baixo grau)DMSA deve ser tardio – evitar repetições (R.I.)

• AJR: 194, no 2, W 243, feb 2010Defende o “bottom-up” – “top-down” reduz o nº de RVU diagnosticadosDose radiação do DMSA maior que as novas técnicas de UCM

• Fotter, Pediatric Radiology, 2008Realizar UCM em todos os lactentes do sexo masculinoSexo feminino – US + DMSA

• Pediatic Radiology (2013) 43: 436-443 – Imagies Strategies – what? when? why?Guideline AAP 2011 e NICE 2007 x SERP e SEUR

(UCM no 2º episódio ITU x DMSA precoce)

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FOCO ATUAL

• preservação do parênquima renal• maior interesse na função vesical (DTUI)

• medida do volume vesical com desejo miccional• resíduo pós miccional• espessura da parede vesical pré e pós miccional• avaliar diâmetro do reto = constipação?

• evitar procedimentos invasivos e excesso de radiação ionizante

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL• ideal - fluoroscopia digital pulsada (intermitente e breve)• alta exposição das gônadas à radiação ionizante

0,5 a 2,0 mSv 0,03 a 0,3 mSv

CISTOGRAFIA RADIOISOTOPICA DIRETA• follow-up (muito menos R.I.)

0,1 mSv

CINTILOGRAFIA RENAL (DMSA)• radiação difundida0,7 mSv 0,1 a 0,4 mSv0,3 a 3,0 mSv

Pediatric Radiology (2013) 43: 436-443

Journal of Urology 2010

American College Radiology 2012

American College Radiology 2012

Ped Radiology 2010

ULTRASSOM

• Permanece como o 1º método.• Grande precisão diagnóstica, ausência de radiação ionizante• Desvantagem: Operador dependente

• Não afasta R.V.U., pielonefrite e cicatriz

• Solicitação do exame:• US aparelho urinário = hidratação prévia satisfatória• US abdome total = jejum desnecessário e hidratação inadequada

• Tamanho pelve renal depende do grau de hidratação e da repleção vesical.

• Evite realizar na vigência de ITU (exceção – casos severos)

Radiographics 2010, 30: 1287-1307

Equipamento e transdutores adequados

transdutor linear – alta frequência

HIDRONEFROSE - CONSENSO NA CLASSIFICAÇÃO PRÉ E PÓS NATALJ Pediatr Urol. (2014) 10, 982 – 999

SOC FETAL UROLOGIA x DILATAÇÃO DO TRATO URINÁRIO (DTU) – PÓS NATAL

• DTU:• diâmetro AP pelve renal• dilatação calicial / ureter• espessura e aspecto do parênquima• anormalidade bexiga /ureteres

• 1º US PÓS NATAL > 48h vida • se normal – repetir com 1 mês vida.

Pediatr Radiol (2017) 47:65-73

UROSSONOGRAFIA MICCIONAL(US + meio de contraste)

World J Clin Pediatr. Feb 8, 2017; 6(1): 52-59

ECR 2016 / C-1973

• contraste liberado recentemente no Brasil• US com software específico• cateterismo – contraste intravesical• ausência de R.I.• alta sensibilidade para detectar RVU• graduação RVU = UCM

Radiology 2003; 227:340-344

US DINÂMICO DAS VIAS URINÁRIAS(ESTUDO FUNCIONAL)

• diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior (disfunção miccional)

• alterações durante o enchimento vesical - contrações do detrusor e/ou do assoalho pélvico, dinâmica dos ureteres e dos sistemas coletores.

• avaliação do esvaziamento vesical

• limitação técnica : • tempo de exame longo – 40 a 60 min• não exclui RVU

UROGRAFIA EXCRETORA

• Substituída pela cintilografia (DTPA) e UroRM

• R.I. e toxicidade do contraste

• Avaliar obstrução do trato urinário

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL

• Anatomia da bexiga e uretra, presença e graduação de refluxo vesico-ureteral

• UM OUTRO OLHAR........pode indicar sinais de disfunção do trato urinário inferior

NORMAL

Irregularidades da parede vesical = disfunção?

URETRA “EM PIÃO” (DILATAÇÃO DA URETRA PROXIMAL)

EM MENINO PODE SIMULAR VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR !

INCOORDENAÇÃOVESICO-ESFINCTERIANA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TC multidetector

• Vantagens: rápida aquisição imagens, nem sempre é necessário sedação, reconstruções tridimensionais.

• Desvantagens: método com MAIOR dose de radiação (corresponde de 100 a 250 RX tórax), toxicidade do contraste

• Indicação : Complicações de pielonefrite aguda (abscesso, coleção perirenal)

• Sem radiação ionizante, excelente resolução espacial e contraste entre os tecidos

• Considerar: anestesia (crianças menores), longo tempo de exame, maior custo, menos disponível, reação ao contraste

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

(hidronefrose obstrutiva x não obstrutiva)

URORM FUNCIONALESTUDO MORFOLÓGICO E FUNCIONAL

AJR:185, December 2005

Pediatr Radiol (2010) 40:182–199Radio Graphics 2008; 28:23–48

• Tempo de trânsito calicial• Tempo de trânsito renal• Time-to-peak (máximo realce no parênquima)• Volume do parênquima renal• Função renal diferencial• Função renal diferencial baseada no volume renal• Função renal diferencial baseada na equação de Patlak

ANÁLISE FUNCIONAL

LIMITAÇÃO : software complexo, equipe especializada, tempo exame e análise (pós processamento)

EJUP D RNM dinâmica pós contraste

Obrigado!akaufman@terra.com.br

Agradecimento especial pelas imagens radiológicas gentilmente cedidas pela Dra. Cláudia Renata Rezende Penna.