1.Схема истории болезни гинекологической больной...

1

«Белгородский национальный исследовательский университет»

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

БОЛЬНОЙ

Учебно-методическое пособие для студентов 5 курсов медицинских вузов,

интернов и клинических ординаторов

Белгород-2013

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2

УДК: 616.31(075)

ББК: 56.6я73

К 44

Печатается по разрешению редакционно-издательского совета

Белгородского Национального исследовательского университета

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Орлова В.С. − д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии

медицинского факультета БелГУ.

Алтухова О.Б. − к.м.н., зав. отделением оперативной гинекологии

Перинатального Центра ОКБ святителя Иоасафа г. Белгорода.

Пахомов С.П., Киселевич М. Ф.

К 44 Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса медицинских

вузов, интернов, клинических ординаторов: Схема истории болезни гинеко-

логической больной (С.П. Пахомов, М.Ф. Киселевич) – Белгород, Изд-во

БелГУ, 2013. − 33 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для оптимизации написа-

ния учебной истории гинекологической больной студентами 5 курсов, интер-

нов и клинических ординаторов.

УДК: 616. 31(075)

ББК: 56.6я73

А 44

@ Белгородский Национальный

исследовательский университет

@ Пахомов С.П., Киселевич М.Ф.


3

(Титульный лист)

БЕЛГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой_______________________

Преподаватель______________________

СХЕМА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

БОЛЬНОЙ

Больная: ФИО____________________________

Диагноз заключительный_______________________

Куратор:________________________________________

Курс:_________________ Группа:________________________________

Начало курации:___________________ Конец курации________________

Дата защиты истории:____________________

Оценка:________________________________

Белгород (год)


4

ВВЕДЕНИЕ

Написание истории болезни гинекологической больной студентами 5 –

го курса является важным и обязательным в процессе изучения предмета

«Гинекология». Это позволяет лучше усвоить материал по предмету «Гине-

кология» студентами старших курсов медицинских вузов (факультетов) к

профессиональной подготовки их как будущего врача.

Историю болезни студенты пишут на 5 курсе при изучении предмета

«Гинекология» дважды в осенний и весенний семестры. В осеннем семестре

студенты изучают введение в предмет «Гинекология» и консервативную

гинекологию. Поэтому они пишут историю болезни гинекологических боль-

ных, которым было проведено только консервативное лечение (страдающих

воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями

менструальной функции (ДМК), нейроэндокринными синдромами, беспло-

дием и т.д.). В весеннем семестре студенты изучают оперативную гинеко-

логию: доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых

органов, неотложные состояния в гинекологии и другие тяжелые состояния

(тубоовариальные гнойные абсцессы, воспалительные опухоли), которые

часто требуют оказания неотложной хирургической помощи. Поэтому в

весеннем семестре студенты пишут историю болезни у больных, которым

было проведено оперативное лечение.

Написание истории болезни гинекологической больной проводится

строго по специальному плану, который излагается в учебном пособии.

Студент должен уметь правильно собрать анамнез у больной, провести

общее и специальное исследование, поставить предварительный, клиниче-

ский и заключительный диагноз.

Мы считаем, что учебное пособие будет способствовать развитию

клинического мышления студентов в подготовке их к профессии врача.


5

1. ОПРОС (СБОР АНАМНЕЗА) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Методика написания истории болезни гинекологической больной

начинается со сбора анамнеза у заболевшей женщины и проводится строго

по определенному плану. Опрос больной начинают с выяснения паспортных

данных.

1. 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (паспортные данные)

1.Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

2 Возраст (дата рождения)___________________________________

3. Социальное положение____________________________________

4.Профессия______________________________________________

5. Постоянное место жительства______________________________

6. Место работы (учебы), должность__________________________

7. Дата поступления в клинику_______________________________

8. Направившее лечебное учреждение_________________________

9. Диагноз направившего учреждения_________________________

10. Дата выписки (перевода):________________________________

11. Заключительный диагноз: _______________________________

_______________________________________________________

а) Основной:_________________________________________

б) Осложнения основного:_____________________________

в) сопутствующий:________________________


6

Хирургические операции: название, дата, вид операции, осложнения после

операции.

2.1.Жалобы при поступлении в клинику

.

Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения

вопроса, что привело её к врачу. Описываются и детализируются все жалобы

на момент первичного осмотра, касающиеся как половой, так и других

органов и систем организма. При наличии болевого синдрома обязательным

является конкретизация характера и локализации болей, наличие либо

отсутствие иррадиации, эффекта от применения лекарственных препаратов и

т.д., наличие связи с менструальной и сексуальной функцией.

Жалобы больных с гинекологической патологией могут быть объедены

в следующие группы: а) боли. их локализация, характер, продолжительность,

иррадиация, предполагаемая причина, зависимость от различных условий

(травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение,

перемена погоды и т.д.); б) изменение месячных: кровотечения -

циклические, связанные с менструацией (меноррагия) и ациклические, не

связанные с менструацией (метроррагия); в) бели: количество (умеренные,

обильные, скудные), цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные,

пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др. г) бесплодие: первичное,

вторичное, привычный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения поло-

вых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройства мочеис-

пускания и дефекации; з) прощупывания самой большой опухоли в области

половых губ, во влагалище, брюшной полости; и) общие расстройства:

плохое самочувствие, похудание, ожирение, головные боли, приливы, паре-

стезии, колебания АД и др.

Расспрос проводят по органам и системам.

Для исключения экстрагенитальной патологии проводится детальный

опрос по всем органам и системам в следующей последовательности:


7

Кожные покровы: наличие сыпи, зуда и других изменений кожи и ее

придатков;

Опорно-двигательная система: жалобы на болезненность и затруднение

движений в суставах, наличие отеков и деформаций и т.д.;

Дыхательная система: наличие жалоб на затруднение при дыхании,

кашель, насморк, боли в груди, одышки и др.;

Сердечно-сосудистая система: наличие сердцебиения, болей за

грудиной и др.;

Пищеварительная система: нарушение аппетита, наличие вкусовых

пристрастий, сухость во рту, нарушение процессов глотания, наличие болей в

животе и их связь с приемом пищи и другие симптомы;

Мочевыделительная система: жалобы на нарушение мочеиспускания,

чувство зуда, жжения и болезненности при мочеотделении, изменение цвета

мочи, наличие болей в области поясницы и др.;

Нервная система и эндокринная системы: нарушение сознания, памяти,

сна, настроения и др., жалобы на слабость, потливость, повышение или

снижение веса и т.д.;

Органы чувств: жалобы на нарушения зрения, слуха и др.

2.2. Начало и течение настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Когда и как началось данное заболевание и как оно развивалось:

внезапно или постепенно. Детально описывается время и последовательность

появления жалоб предъявляемых пациенткой. Были ли при этом боли,

локализация их и характер или бели, кровотечение, температура тела и пр.

Их связь с перенесенными соматическими и другими заболеваниями,

травмами, оперативными вмешательствами (родами, абортами и др.).

Отражается зависимость жалоб от характера менструальной функции и

сексуальной жизни. Описываются все использованные методы лечения и их

эффективность, данные предшествующих госпитализаций и оперативных

пособий. Указываются данные о числе обострений и дата последней госпита-

лизации или амбулаторного лечения. Сколько времени находилась в


8

больнице или дома в постели, чем тогда лечилась. Как в дальнейшем

протекало заболевание, где и чем лечилась, каков был результат лечения.

2.3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от

нормального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и

патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, детство (до 9-10 лет),

препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 15-18

годам); репродуктивный, или период половой зрелости (с 18 лет до 45 лет);

менопауза (от 45 лет до стойкого прекращения менструальной функции).

Следует обратить внимание, в каких условиях проходил антенатальный

период, как протекала беременность и роды у матери. Большое значение

имеет выяснение места рождения пациентки. Эти сведения необходимы для

правильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-

географических особенностей.

Условия труда и быта. Нередко причины и степень развития болезни

зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, переохлаж-

дение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения

требует профессия и условия труда, особенно связанные с профессио-

нальными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологи-

ческая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излучение и др.).

Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках

(алкоголизм, наркомания, курение и др.).

Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о

детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вслед-

ствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки полового

созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих

инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению туберкулёза,

гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств,


9

при их наличии, выясняется характер и течение операции, особенности

послеоперационного периода.

Наследственность. Необходимо обратить внимание на возможность

передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинеколо-

гических заболеваний при неблагопиятных условиях, таких как миома матки,

эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анамнез – гинекологи-

ческие заболевания у мамы, бабушки, сестёр.

Аллергоанамнез. Обязательным является изучение аллергического

анамнеза с подробным описанием выявленных реакций в прошлом, чем они

были вызваны и их исходов, переносимость лекарственных препаратов, а

также отягощенность наследственного анамнеза (наличие у ближайших род-

ственников онкологических заболеваний, нарушений со стороны эндо-

кринной системы, венерических заболеваний и туберкулеза). Уточняется

реакция на введение лекарственных средств, на пищевые продукты и т.д.

Обращают внимание на генетический анамнез: имеются ли хромосом-

ные или генетические заболевания, есть ли таковые у родственников по

прямой линии. Имеются ли врожденные заболевания.

2.4. Гинекологический анамнез.

Менструальная функция. Время появления первой менструации

(менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития.

Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение

какого времени “путались” менструации, длительность и объем кровопотери;

сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния.

Далее выясняют следующие моменты; 1) периодичность менструального

цикла (28-30 дней - идеальный, менее 28 дней – антепонирующий; более 30

дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком

редкие (опсоменорея, спаниоменорея); 2) интенсивность менструаций -

умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея);

3) продолжительность менструации обычно в среднем составляет 3-4 дня,


10

если она продолжается более 6-7 дней, это расценивается как полименорея;

4) болезненность менструаций: если менструации болезненны (альгодис-

менорея), необходимо уточнить, когда появляются боли - до, в первый день

или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации

общими расстройствами, болезненными предвестниками, нет ли за 2-4 дня до

менструации беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и

обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, “приливы”,

жара, изменение АД, сердцебиение, головные боли, парестезии и др.); 6)

изменение характера менструального цикла после начала половой жизни,

родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструации.

.Половая функция. Уточняют начало половой жизни, находится ли

больная в первом или повторном браке. Длительность совместной жизни,

половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют

нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные крово-тече-

ния, затруднение или невозможность полового акта, количество половых

партнеров. Необходимо обратить внимание на способ и продолжительность

контрацепции, количество половых партнеров.

Секреторная функция. Способностью к секреции обладают железы

преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосальпингса. В

слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиологических

условиях она не выполняет секреторной функции, при воспалительных

процессах источником патологического отделяемого являются большие

железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрачный, светлый,

тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, све-

тлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, прозрачный, скудный.

Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждении

наблюдается усиление секреции. В физиологических условиях во влагалище

всегда имеется небольшое отделяемое, называемое “содержимое влагалища”.

Выделения из влагалища носят название белей.


11

Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными забо-

леваниями наружных половых органов или бартолиневых желез. Влагалищ-

ные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче-

и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии (сахарный диабет,

сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место при церви-

цитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой её канала.

Обычно они имеют слизисто-гнойный характер. Маточные бели обусловлены

воспалительными заболеваниями, субмукозной миомой, полипом, раком

эндометрия; они могут иметь примесь гноя (эндометрит) или крови (рак).

Подробно описывается репродуктивная функция с указанием времени

наступления беременности после начала половой жизни; общего количества

беременностей, промежутки между беременностями и их исходов по годам;

число родов с указанием срочных, преждевременных и их характер течения

(нормальные или патологические), течение послеродового периода (наличие

осложнений, оперативных пособий), количество живых детей, масса

рожденных детей, наличие мертворождений и других репродуктивных

потерь (самопроизвольные выкидыши с указанием срока, наличия осложне-

ний). Общее количество абортов, из них искусственных, самопроизвольных с

детальным описанием (дата, срок, осложнения и др.), когда был последний

аборт. Предохранялась ли от беременности (метод, длительность, приемле-

мость метода, эффективность, побочные реакции, осложнения) или предохра-

няется муж (метод, длительность, приемлемость, эффективность). При

наличии гинекологических операций уточняются сроки их выполнения

показания, исходы и осложнения.

2.5. Функции соседних органов.

Следует выяснить состояние мочеиспускания - безболезненное, болез-

ненное в начале, во время, в конце мочеиспускания; затрудненное, редкое,

частое, недержание; характер мочи - прозрачная, мутная, с примесью крови;

характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации.


12

3 .3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

3.1. Общее состояние больной: (удовлетворительное, средней тяже-

сти, тяжелое), антропометрия (рост, вес, индекс массы тела – ИМТ), тип

телосложения (женский, мужской, евнухоидный), цвет и состояние кожных

покровов (нормальные, жирные, угреватые, пористые, с избыточным оволо-

сением), выраженность подкожной клетчатки (равномерное, с преимуще-

ственным отложением в области лица и верхней части туловища, в области

ягодиц и бедер, в области живота).

3.2. Общий осмотр больной (по системам): сознание: ясное,

спутанное, отсутствует; положение больной в постели: активное, пассивное,

вынужденное; температура тела: нормальная, повышена; пульс; АД; язык;

состояние кожи и слизистых: тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность,

цианоз, желтушность); лимфоузлы (увеличены): да, нет ; костно-мышечная

система: деформация скелета: да, нет; деформация суставов: да, нет;

молочные железы (размер, состояние кожных покровов, сосков и ареол,

пальпация).

Дыхательная система: состояние верхних дыхательных путей - атрофия

мышц: да, нет при осмотре, число дыхательных движений, определение типа

дыхания (ритмичное, глубокое, поверхностное, везикулярное, жесткое),

наличие одышки, кашля и мокроты, болезненности при пальпации грудной

клетки, голосового дрожания; данные сравнительной и топографической

перкуссия, аускультативные данные.

Сердечно-сосудистая система: наличие видимой пульсации и выпячи-

вания в области сердца при осмотре, пальпация (определение верхушечного

и сердечного толчка), перкуссия (границы относительной и абсолютной

тупости сердца), аускультативные данные (тоны сердца, ритм, наличие

шумов), пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность),

артериальное давление на двух руках – левая, - правая.


13

Пищеварительная система: аппетит: не изменился, снижен, отсутству-

ет, повышен; глотание: нормальное, затруднено; осмотр полости рта (сёмные

зубные протезы: да, нет; язык: обложен да, нет).

Живот и его форма: впалый, выпяченный, плоский, отвислый; пигмен-

тация средней линии. Расширение кожных вен. Видимая перистальтика.

Состояние передней брюшной стенки при пальпации. Общие и местное

мышечное напряжение. Болезненность: разлитая или локализованная. Гры-

жи. Данные глубокой пальпации (симптом Щеткина-Блюмберга); печень,

желудок, кишечник, селезенка. При наличии опухоли– ее границы, подвиж-

ность, величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность. Состоя-

ние мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого.

. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено,

болезненно, учащено; цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива»,

«мясных помоев»); данные осмотра пальпации, перкуссии.

Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский;

распределение подкожного жира клетчатки: мужской, женский; признаки

акромегалии: да, нет; Выявление симптомов нарушения роста, особенностей

пигментации, пальпация щитовидной железы; гинекомастия: да, нет

Неврологический статус: сознание, речь, умственное развитие, сон:

нормальный, бессонница, беспокойный (длительность: требуются снотвор-

ные- да, нет); тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет; сухожильные

рефлексы: нормальные, патологические; наличие парезов, параличей, состоя-

ние функции черепных нервов.

3.3. Гинекологическое исследование:

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка,

его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер воло-

сяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осматривают

внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы,


14

варикозное расширение вен) большие и малые половые губы, величина,

наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень

смыкания половой щели, промежности и, наконец, область заднего прохода

(геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и

указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние

слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Необходимо осмотреть

также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие

мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер

выделений); парауретральные ходы наличие воспаления, гнойных пробок;

внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой,

наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние

рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие

признаков инфантилизма – гипопластичные большие половые губы, узкая

половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая

промежность.

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия

влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы

(характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемия). Цианоз сли-

зистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные

явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки

и т.д. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища, матки

нужно предложить больной потужиться или покашлять.

Исследование при помощи зеркал.

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двуствор-

чатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают возможным

широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.


15

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер

соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем раздвинув

левой рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и

поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки

зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагалища. Сближая ветви

рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом.

Влагалищная часть шейки оказывается между створками зеркала и станови-

тся доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также

подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во

влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой

щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки.

Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают

переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки,

стенки и своды влагалища.

Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической

больной.

Цель – определение состояния половых органов, диагностика

патологических состояний.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и

большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке,

сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки;

несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода.

При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен

несколько вбок от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и

упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая

рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При

этом нужно пальпировать всей поверхностью пальцев, а не концами их.

Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во

влагалище руки может служить такой приём: согнуть руку в локте под углом


16

90 градусов, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги,

упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину

путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет расслабить

мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во

влагалище, упругость стенок, ёмкость (узкое, широкое), растяжимость,

состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиоло-

гической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки,

инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки,

определяют её форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние

наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют

состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение,

укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к биману-

альному исследованию, которое является продолжением влагалищного

исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а

другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы

внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища

последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки

матки, приподняв её немного кверху и кпереди, приблизив тем самым дно

матки к передней брюшной стенке. Определяют её положение, форму,

величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму

груши, сплющенной спереди-назад; длиной 7 -8 см, поверхность её ровная,

расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от

лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой

и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Консистенция матки туго

эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию

её придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы

наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к


17

боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один

из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки,

производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь.

Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они

не прощупываются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной

формы размерами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпа-

ции. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть

оставшиеся на пальцах выделения.

Примерное описание гинекологического исследования:

Наружные половые органы развиты правильно, Кожные покровы

бледно-розовой окраски, чистые, без патологических изменений (рубцов,

опухолей , язв и т. д.). Лобок обычной формы, подкожно-жировой слой

развит умеренно. Волосяной покров на лобке расположен по женскому типу.

Гиперемии, пигментации, экземы, кондилом, варикозного расширения вен на

внутренней поверхности бедер нет. .Большие и малые половые губы развиты

правильной, обычной величины. Отечности, язв, опухолей, кондиломатозных

разростаний в области половых губ нет.

Половая щель сомкнута. Геморроидальных узлов, трещин, кондилом,

язв в области половых губ нет. Преддверие влагалища бледно-розового

цвета, слизистая оболочка влажная, пигментации, изъязвлений не обнару-

жено. Клитор обычной формы и величины, без рубцов и язв. Наружное

отверствие мочеиспускательного канала не гиперемировано, полипов, пато-

логических выделений нет. Парауретральные ходы без воспалительных изме-

нений.

Внутренная поверхность половых губ, задняя сайка обычного цвета,

без рубцов, трещин, разрывов, кондилом, воспалительных изменений.

Выводные протоки больших желез предверия влагалища без признаков

воспаления, выделения серозные. При натуживании признаков опущения

влагалища не выявлено.


18

Постороннего запаха при наружном осмотре не обнаружено.

Исследование при помощи зеркал .На зеркалах слизистая влагалища

бледно-розовой окраски, чистая и без патологических включений. Шейка

матки цилиндрической формы, бледно-розовой окраски, чистая, наружный

зев щелевидный, закрыт. Воспалений, изъязвлений, опухолей, свищей, кон-

диломатозных разростаний не выявлено. Во влагалище- имаются скудные

серозные бели. Взяты мазки на степень чистоты (флору из уретры, церви-

кального канала и заднего свода влагалища), а также мазок на атипические

клетки (онкоцитологию из канала шейки матки).

Влагалищное и двуручное исследование. Тазовое дно без особенно-

стей и патологических изменений. Область бартолиниевых желез не измене-

на. Влагалище емкое, складчатое, растяжимое. Инфильтратов, рубцов, стено-

зов, опухолей, пороков развития не выявлено. Влагалищная часть шейки

матки цилиндрической формы, поверхность гладкая, консистенция обычная,

направлена кпереди. Наружный зев закрыт. Шейка матки подвижная.

При двуручном (бимануальном) исследовании обнаружено, тело матки

нормальных размеров (7-8 см), расположено по центру малого таза, в

антеверзио- антефлексио (anteversio-anteflecsio), плотной консистенции,

подвижное и безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, без

болезненные. Параметрии и своды свободные, рубцов и инфильтратов нет..

3.4. Данные инструментальных методов исследования:

(биопсия, зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание,

пункция брюшной полости, кольпоскопия, рентгенологические исследова-

ния, УЗИ, эндоскопические и гистологические исследования и др.).

3.5. Лабораторные исследования: (общий анализ крови и мочи,

группа крови и резус принадлежность, цитологические и функциональные

исследования (мазки на степень чистоты и флору, бакобследование, «фено-


19

мен зрачка и папоротника», базальная температура, иммунологические

исследования, гормональные.

4. ДАГНОЗ

4.1. Предварительный диагноз

Диагноз формулируется по схеме: основное заболевание; осложнения

основного заболевания; сопутствующие заболевания. Предварительный диаг-

ноз выставляется на основании имеющихся данных анамнеза, объективного

исследования и носит характер «рабочего», требующего уточнения.

Пример формулировки диагноза:

Основное заболевание: Симптомная миома матки больших размеров.

Осложнения: гиперполименорея, болевой синдром.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит.

4.2. Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую кар-

тину, возможно сходные параклинические данные. Дифференциальный диаг-

ноз необходимо провести с указанием как сходных признаков, так и отли-

чительных, что позволит выставить окончательный диагноз.

4.3. План обследования

Составляется на основании выставленного предварительного диагноза

и необходимости его уточнения.

1. Клинический анализ мочи, крови, гематокрит.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3 .Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С.


20

4. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы,

билирубин, общий, белок крови и его фракции, сахар крови, липиды

крови, АЛТ, АСТ, сывороточное железо и др., креатинин, мочевина,

остаточный азот и др.

5. Коагулограмма.

6. Время свертывания крови по Ли-Уайт (при необходимости).

7. Клинический анализ крови.

8. Кал на глистную инвазию.

9. Микроскопический анализ выделений из уретры, влагалища

и цервикального канала на флору, гонорею, грибы, простейшие

гарднереллы.

10 Бактериологические исследование выделений из уретры,

влагалища, цервикального канала (раны брюшной полости и т.п.) с

антибиотикограммой – по показаниям.

11. Исследование выделений из уретры, влагалища,

цервикального канала (раны брюшной полости) на хламидии, мико-

плазмы, уреаплазмы. Метод ПИФ

12. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография).

13. Тесты функциональной диагностики (ректальная

температура, феномен «папоротника», длина натяжения

цервикальной слизи, кольпоцитограмма) – по показаниям.

14 Раздельное выскабливание матки и цервикального канала –

по показаниям.

15. Зондирование матки – по показаниям.

16. Кольпоскопия – по показаниям

17. УЗИ органов малого таза.

18. Проба Манту – по показаниям

19. Гистологическое исследование материала из матки – по

показаниям.

20. Биопсия шейки матки – по показаниям.


21

21. Гистеросальпингография – по показаниям.

22. Пневмопельвиография – по показаниям.

23. Гистероскопия – по показаниям.

24. Диагностическая лапароскопия – по показаниям.

25. Гормональное обследование (гонадотропные гормоны,

половые стероиды, гормоны щитовидной железы, АКТГ, кортизол,

общие 17 – КС и др.). – по показаниям.

26. Иммунологические исследование (не специфические и

специфические гуморальные факторы, Т – и В – клеточный имму-

нитет) – по показаниям.

27. Консультация терапевта.

28. Консультация анестезиолога, хирурга, офтальмолога,

невролога, онколога, эндокринолога и др.- при необходимости.

29. ЭКГ, ФКГ – при необходимости.

30. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища –

по показаниям.

31. Эндоскопические методы исследования ЖКТ – по


32. Рентгенография черепа и турецкого седла - по


33. Компьютерная томография органов – по показаниям..

4.4.Клинический диагноз

Клинический диагноз должен быть выставлен не позже третьих

суток после поступления больной в клинику. Он должен носить развернутый

характер, а это значит, что в нем должны найти отражения все обнаруженные

у больной патологические изменения: указывается клинический характер

заболевания (фаза, стадия, период, степень, форма) и осложнения, сопутству-

ющие состояния.

Примерный клинический диагноз:


22

а) для воспалительные заболевания половых органов;

. Хронический сальпингоофорит в стадии обострения.

Аденомиоз Вторичное бесплодие. ДМК детородного возраста.

б) для опухолей

Симптомная миома матки.больших размеров Гиперполимено-

рея. Болевой синдром. Вторичная анемия. Хронический пиелонефрит.

4.5. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия основного

заболевания.

Раздел излагается четко и кратко с максимальной увязкой с

характерной особенностью исследуемого случая

Написать реферат на 5-7 страниц по данным современной литературы.

5. ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение освещается в двух планах: лечение показанное для данного

заболевания вообще и лечение проводимое фактически в данном случае в

клинике. При этом приводятся основные лекарственные прописи. Для физио-

терапевтического – разовые дозы и курсовые.

Если было оперативное лечение (вмешательство), после предопера-

ционного диагноза составляется предоперационный эпикриз по схеме:

1. Фамилия И.О. больной.

2. Возраст.

3. Диагноз при поступлении.

4. Клиническое обследование: перечислить, что сделано и

консультации

специалистов.


23

5. Клинический диагноз (гинекологический и др. сопутствующий).

6. Показания к операции (отягощяющие обстоятельства).

7. Степень операционного риска (см. градиационную схему).

8. Предполагаемый объем операции.

9. Согласие больной на операцию с ее личной подписью (кроме

ургентных операций).

10. Группа крови. Резус-фактор. Кровь (плазма) заказана.

11. Лечение антибиотиками в прошлом и их переносимость.

12.Получала ли в прошлом АКТГ и гормоны надпочечников.

13. Предоперационный койко-день.

14. Анестезиологом осмотрена

16. Заключение профессора, доцента.

5.1.Сепень операционного риска.

1. степень. Крупные или мелкие гинекологические вмешательства у

больных без сопутствующих заболеваний.

II. степень. Крупные гинекологические вмешательства у больных с

терапевтическими заболеваниями компенсированными (не осложненная

гипертоническая болезнь I ст., хорошо компенсированный порок сердца).

III. степень. Крупные гинекологические вмешательства у больных

сопутствующими вмешательствами и заболеваниями, которые не ставят под

опасность жизнь больной во время операции (язвенная болезнь желудка,

гипертония с умеренной гипертрофией миокарда).

IV степень. Любое гинекологическое вмешательство у больных с

сопутствующими заболеваниями, которые ставят под опасность жизнь

больного во время операции (декомпенсированные пороки сердца, легочно-

сердечная недостаточность).

V степень. Экстренные операции у больных 1-й и 2-й группы риска.


24

VI степень. Экстренные операции у больных 3-й и 4-й группы риска.

VII степень. Экстренные операции у агонирующих больных.

5.2. Протокол записи операции.

1. Подготовка гинекологов-хирургов операционного поля.

2. Наркоз.

3. Вскрытие брюшной полости и особенности при этом (иссечение

рубца и т.д.).

4. Осмотр малого таза и органов брюшной подлости.

5. Диагноз во время операции.

6. План операции.

7. Техника операции, заканчивая перитонизацией.

8. Ревизия органов брюшной полости, требуемые дополнительного

вмешательства.

9. Туалет брюшной полости.

10. Восстановление брюшной стенки.

11. Кровопотеря во время операции.

12. Сколько перелито крови и кровозаменителей?

13. Катетеризация мочевого пузыря.

14. Описание макропрепарата.

15. Подпись хирурга. Анестезиолога, операционной медсестры.

16. Назначение в послеоперационном периоде.

5.3. Примерный протокол операций:

а) ларароскопической;

Дата __________часы ___________


25

Операция: Лапароскопия. Левосторонняя тубэктомия. Иссечение

трубного угла на матке. Дренаж брюшной полости.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом создан

пневмоперитонеум в объеме 3 литра. В брюшную полость введено три

троакара диаметром 5 и 10 мм, введена оптическая система

лапароскопа. При осмотре брюшной полости обнаружено: тело матки

6 х 7 х 5 см без патологических изменений. Слева в области трубного

угла на матке прогрессирующая трубная беременность 5 х 4 х 3 см.

Аденомиоз. Придатки справа – фаллопиева труба обычного цвета

длиной 10 см не расширена. Фимбрии сохранены. Яичник – размером

2 х 3 см, капсула гладкая, фолликулярный аппарат выражен.

Придатки слева: фаллопиевая труба обычного цвета, длиной до 12 см,

расширена в истмическом отделе, синюшного цвета, размерами 5 х 4 х

3 см. Фимбрии сохранены. Яичник размером 2 х 3 см, капсула яичника

гладкая с наличием желтого цвета.

В ходе операции произведено удаление левой маточной трубы,

иссечение левого трубного угла матки с беременностью сроком 6

недель и плодовместилище. Рана матки частично коагулирована и

ушита викрилом послойно. Произведена санация брюшной полости,

гемостаз. Дренаж в дугласово пространство. Последовательно удалены

троакары из брюшной полости. На кожу наложены отдельные

шелковые швы, асептическая наклейка. По катетеру выделено 150 мл

светло-желтого цвета мочи. Кровопотеря 300 мл.

Длительность операции 1 ч. 40 мин.

Хирург:

Ассистент:

Операционная сестра: Фамилии

Анестезиолог:

Описание удаленного препарата:


26

Удаленный препарат представляет собой маточную трубу, длиной до

10 см, фрагмент тела матки. Операционный материал направлен на

гистологическое исследование.

Подпись хирурга.

б) лапаротомической.

Дата __________часы ___________

Операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без

придатков.

Показания: Симптомная миома матки больших размеров. Гиперполи-

менорея. Болевой синдром. Вторичная анемия.

Обезболивание: Интубационный закисно- кислородный наркоз.

В асептических условиях продольным разрезом между лоном и

пупком послойно вскрыта брюшная полость. Оказалось, что опухоль

представляет собой миому матки, состоящую из трех больших субсерозных

узлов. Опухоль подвижна. Придатки с обеих сторон нормальны. В яичниках

много мелких кистозных образований. Матка захвачена щипцами Мюзо,

выведена в рану. Между зажимами перерезаны справа, затем слева круглые

маточные связки, собственно яичниковые связки и трубы; инструменты заме-

нены кетгутовыми лигатурами. Задний листок брюшины рассечен по ребру

опухоли до нижнего ее полюса. Перерезана пузырно-маточная складка и

передний листок широкой связки от одной круглой связки до другой, а

мочевой пузырь сантиметра на два отсепарован книзу от шейки. Перерезаны

и перевязаны приблизительно на уровне внутреннего зева маточные артерии

с венами, после чего опухоль несколько выше культей маточных сосудов от-

сечена, на культю шейки наложены три кетгутовых шва. Произведена

тщательная перитонизация с погружением культей. Придатки оставлены.


27

Мелкие кистозные образования (величиной с горошину) в яичниках

проколоты иглой. Салфетки извлечены, туалет брюшной полости.

Подсчет операционного материла, инструментов, все в наличии. Перед-

няя брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу с подкожной клетча-

ткой - узловые шелковые швы. Асептическая повязка. Моча выведена кате-

тером - светлая.

Продолжительность операции – 1 ч 10 минут.

Хирург:

Ассистент:

Операционная сестра: Фамилии

Анестезиолог:

Описание удаленного препарата:

Удаленная опухоль представляет собой тело матки, деформированное

тремя большими фиброматозными узлами. Длина полости матки - 12 см. По

вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых изме-

нений. Опухоль направлена для гистологического исследования.

Подпись хирурга.

Заключительный диагноз.

Выставляется на основании данных опроса (жалоб, анамнеза),

объективного общего обследования, специального гинекологического обсле-

дования, данных клинических и параклинических методов (лабораторных,

инструментальных и т.д.), дифференциальной диагностики со схожими

заболеваниями

6. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

Жалобы пациентки на момент курации, данные объективного исследо-

вания, дополнительные методы исследования и лечения.


28

6.1. Примерный дневник наблюдения:

Дата __________часы ___________

. Жалобы на боли внизу живота по ходу послеоперационной раны,

слабость, сухость во рту. Ночь провела спокойно. Общее состояние больной

удовлетворительное и соответствует тяжести первым суткам перенесенной

операции. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы

и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везику-

лярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 74 уд. В минуту,

АД115/70 мм. рт. ст.

Язык чистый, влажный. Живот активно участвует в акте дыхания, при

пальпации мягкий, болезненный по ходу операционной раны. Повязка сухая.

Мочится самостоятельно, моча светло-соломенного цвета. Стул и газы задер-

жаны.

Подпись врача

6.2. Гистологические и другие исследования удаленных при

операции органов и частей.

6.3. Исход заболевания.

Полное выздоровление; выздоровление с остаточными явлениями;

стойкая ремиссия, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход.

6.4. Прогноз заболевания.

Прогноз пишется «для выздоровления», «для жизни», для «трудо-

способности». Если в результате болезни трудоспособность больной ограни-

чена, то указывается предполагаемая группа инвалидности, и мероприятия к

трудоустройству.


29

6.5. Профилактические указания.

(Рекомендации)

Профилактические указания должны содержать данные относительно

рекомендуемых условий труда, быта, диеты, лекарственных назначений, де-

тородной функции и контрацепции.

6.6. Эпикриз.

Краткое изложение основных данных истории болезни с освещением

особенностей случая. Когда и в каком состоянии выписана больная.

7. Используемая литература:

Дата Подпись куратора……………………

Замечания…………………………………………..

Подпись преподавателя………………………….


30

Рекомендуемая литература

Основная литература

1. Айламазян Э.К. Гинекология. Учебник для медицинских вузов / Э.К. Айла-

мазян. − СПб.: СпецЛит, 2008. − 415 с.

2. Гинекология: Учебник (под ред. Савельевой Г.М.). – М.: ГЭОТАР, 2004,

431 с.

3. Василевская Л.Н. Гинекология. Учебник. /Л.Н.Василевская, В.И.Гри-

щенко, Н.А., Щербина, В.П. Юровская. – Ростов н/Д «Феникс», 2004. − 576 с.

4. Дуда Вл. И.,. Гинекология /В.И. Дуда, В.И. Дуда, Минск, 2002. − 592 с.

Дополнительная литература

1.Бодяжина В.И.. Неоперативная Гинекология /В.И. Бодяжина, В.П. Сметник,

Л.Т. Тумилович − М.: Медицина. − 1990.

2. Гинекология от десяти учителей (под ред. Стюарта Кэмпбелла). Учебное

пособие для студентов. – М.: МИА, 2003. − 309 с.

3. Гинекология от пубертата до постменопаузы (под ред. Э.К.Айламазян)

4. Гинекология: Практикум (Под ред. В.Е.Радзинского) – М.: Изд-во РУДН,

2006. − 577 с.

5. Гилязутдинов И.А.. Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуци-

рующих органов/И.А. Гилязутдинова, Р.Ш. Хасанов.– М.: МЕДпресс-

информ, 2004. − 464 с..


31

6. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижа-

кова, А.И. Давыдова. М. Мед., 1996, 2008 г .

7. Краснопольский В.И.. Гнойная гинекология./ В.И. Краснопольский, С.Н.,

Буянова, Н.А. Щукина. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. − 296 с.

8. Кулаков В.И. Руководство по оперативной гинекологии / В.И. Кулаков,

Н.Д. Селезнёва, С.Е. Белоглазова – М.: МИА, 2006. − 639 с.

9. Кулаков В.И.. Практическая гинекологи / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская .–

М., 2001.

10. Серов В.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом

патологической анатомии / В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский, .– М.: Бином,

2003. − 139 с.

11. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумило-

вич . – М,: МИА, 2003. − с.

12. Прилепская В.Н. Кольпоскопия. Практическое руководство/ В.Н.

Прилепская, С.И. Роговская, Е.А. Межевитикова. − М: МИА, 2006. − 100 с.

13. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология /руков. для

врачей. – .: МИА, 2005. − 630 с.

14. Цхай В.Б. Гинекология. Практикум / В.Б. Цхай, Т.А. Макаренко, Е.Н.

Шаламова, И.О. Ульянова – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. − 249 с.


32

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………..……5

1. Опрос (сбор анамнеза) гинекологических больных ……………...6

1. Паспортная часть………………………………………………........6-7

2. Анамнез ………………………………………………………………....7

2.1. Жалобы при поступлении…….…………………………………...7-8

2.2.Анамнез заболевания………………………………….…………..8-9

2.3.Анамнез жизни……………..…………………………………….9-10

2.4.Гинекологический анамнез……………………………………..10-12

2.5.Функции смежных ………………………………………………...13

3. Объективное исследование ……………………………………………...13

3.1.Общее состояние больной…………………………………………13

3.2.Общий осмотр больной (по системам)………………………..13-14

3.3.Специальное гинекологическое исследование……………….15-18

3.4.Данные инструментальных исследований……………..…………18

3.5.Лабораторные данные………………………………………………18

4. Диагноз……………………………………………………………………...19

4.1.Предварительный диагноз…………………………………………19

4.2.Дифференциальный диагноз……………………..………………19

4.3.План обследования …………………………………………….19-21

4.4.Клинический диагноз ……………………………………………..21

4.5.Этиология, Патогенез. Патологическая анатомия

основного заболевания ………………………………………………...21

5. Лечение….…………………………………………………………………..23

5.1.Степень операционного риска………………………….…………23

5.2.План записи операций…………….………………..………….23-24

5.3.Заключительный диагноз………………..………………………..27

6. Дневник наблюдения …………………………………………..………..27

6.1.Гистологические и другие исследования удаленных при


33

операции органов и их частей.........................................................28

6.2.Исход заболевания ………………………………….……………..28

6.3.Прогноз заболевания …………………………….………………..28

6.4.Профилактические рекомендации ……….……………………….29

6.5.Эпикриз ..………………..………………………………………….29

Литература …………………….……………………………….…………30-32

Оглавление …..……………………………………………………………32-33


34

Пахомов Сергей Петрович, Киселевич Михаил Федорович

СХЕМА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

БОЛЬНОЙ

Учебно-методическое пособие


1.Схема истории болезни гинекологической больной...

Documents