Тема 1

ОБЩАЯ СХЕМА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – РАССПРОС, ОБЩИЙ ОСМОТР)

Цели занятия: 1. Изучить общую схему обследования больного.2. Освоить методы непосредственного исследования пациента и

понимать научные основы их применения.3. Знать этапы и методику субъективного исследования пациента. 4. Знать этапы и методику общего осмотра пациента.5. Приобрести опыт проведения расспроса и общего осмотра пациента,

сформировать внутренний алгоритм их выполнения.6. Знать основные принципы диагностики и представлять этапы

диагностического процесса.

Литература для самоподготовки:1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное

пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998, с. 7-36).1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С.,

2003, с. 5-28).2. Вводная лекция.

I. МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА

ЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

индукциядедукцияаналогия

ИНТУИЦИЯ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ

дискриминантный анализкомпьютерные системы

КОЛЛЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ

консультации экспертов (в т.ч. обходы)клинический разборконсилиум

РАЗДЕЛЫ ДИАГНОСТИКИ

Методика диагноза

Методы исследования (способы выявления симптомов)

Семиотика(выявление и описание симптомов)

ДИАГНОЗ

ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ

(СИМПТОМЫ)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЫШЛЕНИЕ ВРАЧА

БОЛЕЗНЬ

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

(рабочая гипотеза о

природе болезни)

АНАЛИЗ СИМПТОМОВ ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ

ОБСЛЕДОВАНИЯ И СИНДРОМОВ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

подтверждение или отрицание рабочей гипотезы путем исключения других возможных заболеваний(при необходимости - дополнительные исследования, наблюдение за больным).

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Уточнение формы, степени тяжести, стадии течения болезни, наличия осложнений, степени нарушения функции (при необходимости - дополнительные исследования, наблюдение за больным).

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ(принятие решения о

лечении)

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

ФАКТОРЫ, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИКУ

ВРАЧ

Объективные факторы- дефицит времени для

обследования- отсутствие необходимых

условий , методик обследования и специалистов

Субъективные факторы- недостаток опыта- недостаток знаний- отсутствие ответственности- отсутствие эмоционального

контакта с больным и его родными

БОЛЬНОЙ

Объективные факторы- атипичное, стертое или

острое течение болезни- редкое заболевание- тяжесть состояния- невозможность

контакта

Субъективные факторы- отказ больного от

обследования- невозможность

оплатить обследование

II. СЕМИОТИКА

КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ

Принцип Классификация Определение

По диагностической значимости

Патогномоничные

Специфические

Неспецифические

Характерны только для данного заболевания - определяют диагноз

Типичны для какого-либо патологического процесса

Общие признаки болезни

По легкости обнаружения

Явные

Скрытые

Определяются принепосредственном исследовании

Определяются при выполнении специальных проб или при лабораторно-инструментальном исследовании

По способу выявления

Субъективные

Объективные

Ощущения больного (жалобы)

Изменения, выявляемые врачом (физикальными или дополнительными методами)

Синдром Устойчиво наблюдаемая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Симптомокомплекс Группа симптомов, характерная для того или иного заболевания, но не объединенных общим происхождением.

III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ(СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ)

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

РАССПРОСПолучаемая информация:

субъективная картина болезни

этапы развития болезни

отношение больного к своему заболеванию

психический, интеллектуальный и социальный статус пациента

ОСМОТРПолучаемая информация

представление о больном в целом (манера поведения, осанка, походка и т.д.)

выявление явных симптомов

ПАЛЬПАЦИЯПолучаемая информация:

локальная болезненность

реакция пациента на пальпацию

физические свойства тканей и органов, доступных пальпации

(напряжение мышц, форма, размеры, консистенция и подвижность органов)

топография органов

(топическое и взаимное расположение)

ПЕРКУССИЯПолучаемая информация:

физические свойства ткани в месте перкуссии

(главным образом - воздушность)

границы тканей (размеры органов) с различными акустическим свойствами

локальная болезненность

ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА В СХЕМАХ(характер звука зависит от относительного содержания воздуха

в среде, где он распространяется)

ТИМПАНИТ(ДОЛГИЙ,ГРОМКИЙ,НИЗКИЙ)

Скопление воздуха в тканях1) полые органы ЖКТ2) воздух в полостях (плевры, брюшной)3) воздушные полости (в легких)

КОРОБОЧНЫЙ

Повышенная воздушность ткани легких –

эмфизема

ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ

Легкие в норме

ПРИТУПЛЕННЫЙСоседство воздушных и безвоздушных

тканей:

1) относительная сердечная тупость2) очаговое уплотнение легочной ткани3) граница между жидкостью и воздухом

(плевральный выпот)

ТУПОЙ (КОРОТКИЙ,ТИХИЙ,ВЫСОКИЙ)

Безвоздушная среда (плотная ткань, жидкость)

1) абсолютная сердечная тупость, печеночная тупость и т.д.

2) гидроторакс, гидроперикард, асцит долевое уплотнение легочной ткани крупный ателектаз

Принцип определения перкуторной границы органа (области)

АУСКУЛЬТАЦИЯПолучаемая информация:

звуковые феномены, возникающие при работе сердечно-сосудистой, дыхательной и

пищеварительной систем

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (РАССПРОС)методы: собеседование, изучение медицинских документов

Выяснение жалоб Анамнез болезни Анамнез жизни

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследованиеметоды: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

Общий осмотр Исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, ауск-ция) Исследование дыхательной системы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) Исследование органов живота -пищеварительной системы, селезенки, почек – (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Дополнительные исследования Лабораторные (микроскопия, биохимический, иммунологический, генетический анализ, изучение физико-химических свойств биологических жидкостей и тканей). Инструментальные (лучевые – рентгеновский, радиоизотопный, магниторезонансный, ультразвуковой; эндоскопические; функциональная диагностика – сфигмография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), мониторинг (АД, ЭКГ, ФВД) и многие другие)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (РАССПРОС)

Выяснение жалоб

Цель – тщательно и всесторонне изучить субъективные проявления заболевания

Алгоритм анализа субъективного симптома

1) Детальная характеристика ощущений

2) Постоянный или прерывистый дискомфорт?

3) Длительность и частота приступов (в случае прерывистого дискомфорта)

4) Интенсивность ощущений (слабая, умеренная, выраженная)

5) Факторы появления (усиления, провокации) и прекращения (ослабления) дискомфорта

6) Связь с другими имеющимися симптомами

Характеристики некоторых наиболее распространенных симптомов (жалоб):

Боль:1) Локализация (конкретное место или область при неопределенной

локализации).2) Иррадиация.3) Интенсивность (слабая, значительная, сильная).4) Характер:

-тупая (давящая, ноющая), острая (колющая, жгучая), схваткообразная -«поверхностная» или «глубокая» и т.д.

5) Ритм и длительность (постоянная боль, приступы с указанием продолжительности и времени возникновения или усиления).

6) Факторы и условия возникновения (покой, изменение положения тела, движение, физическая нагрузка, дыхание или кашель, еда, определенное время суток, действие холода или тепла и т.д.).

Жалобы

главные второстепенные полученные путем расспроса по системам

7) Условия прекращения (прекращение действия фактора, вызвавшего боль, вынужденное положение тела, действия, прием определенных лекарств, спонтанное исчезновение боли).

8) Ассоциация с другими имеющимися симптомами.

Например, боль при стенокардии может быть описана следующим образом: 1) за грудиной, 2) иррадиирует в левую руку, под лопатку, в левую половину шеи, 3) сильная, 4) давящая или сжимающая, 4) приступообразная, длительностью от 3-5 до 15-20 минут, 6) возникает во время физической нагрузки (с обязательным указанием какой), 7) проходит при приеме нитроглицерина или прекращении нагрузки, 8) сопровождается возбуждением, чувством страха смерти, часто одышкой.

Одышка:1) Характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).2) Интенсивность (легкий дыхательный дискомфорт, одышка, удушье).3) Ритм и длительность (постоянная или в виде приступов).4) Факторы и условия возникновения (покой, нагрузка, горизонтальное

положение тела, еда, стресс, действие запахов, холода или тепла, определенное время суток).

5) Условия прекращения (прекращение нагрузки, вынужденное положение тела, медикаменты).

6) Ассоциация с другими симптомами.

Например, при недостаточности кровообращения одышка 1) смешанного характера, 2) иногда до ощущения удушья, 3) в виде приступов, 4) при физической нагрузке (подъем по лестнице на 5-6 ступенек), 5) проходящая после отдыха, 6) иногда сопровождается болью за грудиной.

Сердцебиение:1) Характер (усиленная пульсация сердца, частые сердечные сокращения,

неправильный ритм работы сердца, ощущения «дрожания» в области сердца).

2) Ритм и длительность (постоянное или в виде приступов).3) Факторы и условия возникновения (покой, физическая нагрузка,

изменения положения тела, еда, локальное или общее охлаждение, определенное время суток и пр.).

4) Условия прекращения (покой, глубокое дыхание, медикаменты и пр.).5) Ассоциация с другими симптомами.

Например, экстрасистолия может восприниматься больным как 1) ощущение дрожания или кувыркания сердца, 2,3, 4) постоянно, 5) иногда возникает учащение сердечных сокращений.

Кашель:1) Наличие мокроты (сухой или влажный).2) Характер мокроты (слизистая, гнойная и т.д.) определяется в зависимости

от цвета, запаха и консистенции.3) Количество мокроты, в том числе и за сутки.4) «Локализация» кашля («поверхностный» или «глубокий»).5) Характер (надсадный, с затрудненным отхождением мокроты, «лающий»,

с переходом в удушье).6) Ритм и длительность (постоянный или приступообразный, как долго

беспокоит).7) Условия возникновения (покой, движение, положение тела, физическая

нагрузка, дыхание, еда, т.д.).8) Условия прекращения (после отхождения мокроты, перемещение в

вынужденное положение, прием лекарств, спонтанное разрешение).9) Ассоциация с другими симптомами.

Например, кашель при трахеите может быть 1) сухой, 4) поверхностный, 5) надсадный, 6) приступообразный, 7) возникающим спонтанно, 8) проходящий после теплого питья, 9) сопровождающийся субфебрильной температурой тела.

История болезни – anamnesis morbi

Цель – получить сведения о первых проявлениях и возможных этиологических факторах болезни, проследить динамику развития симптомов к моменту исследования (тяжесть и частоту обострений, длительность ремиссий, эффективность проводимой ранее терапии), изучить данные предшествующих обследований.

Алгоритм расспроса

1) Когда и как началось заболевание? (с чем можно связать начало болезни)

2) Как протекало заболевание в дальнейшем?

(используя данные медицинских документов отметить где, когда и как пациент

обследовался и лечился, оценить эффективность лечения)

3) Почему больной обратился за медицинской помощью

(выяснить причины настоящего обращения за помощью: уточнение диагноза, коррекция

лечения, плановый курс лечения, освидетельствование и т.д.)

История жизни – Anamnesis vitae

Цель – выяснить медицинскую биографию пациента для оценки этиологических факторов болезни и наличия факторов риска, а также сопутствующих расстройств здоровья, влияющих на тактику обследования и лечения.

Алгоритм расспроса

1) «Детский» анамнез

(течение беременности, родов у матери и развитие в детстве)

2) Географический анамнез

(длительное пребывание пациента в различных географических регионах)

3) Бытовой и семейный анамнез

4) Профессиональный анамнез

(характер работы и профессиональные вредности)

5) Перенесенные и сопутствующие заболевания, операции и травмы

6) Эпидемиологический анамнез

7) Гинекологический анамнез у женщин

8) Военный анамнез у мужчин

9) Наследственность (чем болели или болеют ближайшие родственники)

10) Лекарственный и аллергологический анамнез

(переносимость лекарств, аллергии, регулярно принимаемые лекарства)

11) Вредные привычки

(курение, злоупотребление алкоголем, наркотиками, лекарствами)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕФизикальное исследование

Общий осмотр

Алгоритм общего осмотра

Состояние больного

Крайне тяжелое

ТяжелоеСредней степени тяжести

Удовлетворительное

Конституциональный тип телосложения

Нормостенический

Астенический Гиперстенический

Сознание

Ясное Спутанное

СопорСтупорКома

Положение

Вынужденное

Пассивное

Активное

Опорно-двигательная система

Осмотр, пальпация

Состояние суставовСостояние костной системы

Состояние мышечной системы

Видимые слизистые

Чистота ВлажностьЦвет

Дериваты кожи

ВолосыНогти

Питание

Пониженное Повышенное

Удовлетворительное

Осмотр, кожная складка, ИМТ

Кожные покровы

Влажность ТургорЧистота

ТемператураЦвет

Осмотр, пальпация

Периферические лимфатические узлы

Осмотр и пальпация

Затылочные

Околоушные

Шейные

Подчелюстные

Надключичные

Подмышечные

Локтевые

Паховые

Подколенные

Щитовидная железа

Осмотр и пальпация

Не увеличена Увеличена

Периферические отеки

Есть Нет

Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Что такое симптом? 2. Что такое синдром?3. Что такое симптомокомплекс?4. Какие разделы включает в себя субъективное исследование?5. Какие подразделы необходимо отразить в анамнезе жизни?6. Какие жалобы называются основными?7. Какие жалобы относятся к общим?8. Перечислите основные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно –

сосудистой системы, дайте их характеристику.9. Назовите основные жалобы пациентов с заболеваниями дыхательной

системы, дайте их характеристику.10. Какие жалобы предъявляют пациенты с заболеваниями

пищеварительной системы?11. Каковы основные жалобы пациентов с заболеваниями

мочевыделительной системы?12. Что позволяет определить общий осмотр?13. Как оценить состояние питания больного?14. Какие бывают изменения кожи, о чем они говорят?15. Дайте характеристику периферических лимфатических узлов у

здорового человека.16. Что такое сопор?17. Что такое ступор? 18. Что такое кома?19. Какие конституциональные типы телосложения бывают и в чем их

клиническое значение?20. Какое положение больного называется вынужденным? (примеры).21. Какое положение больного называется пассивным?22. Что такое активное положение больного?