1. ชอโครงการยอยท 3 โครงการศกษาพฒนาระบบสาธารณสขและการสรางเครอขายในการบรบาลผปวย

ระยะทาย (ปรบเปลยนแผนการด าเนนงานในปสดทาย)

ผบรหารโครงการ 1) พญ. ลลตยา กองค า ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต ๙ นครราชสมา

2) รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน

2. ประเภทโครงการ โครงการตอเนองระยะเวลา 3 ป ตงแต กนยายน 2556 ถง สงหาคม 2559 เนองจาก

โครงการไดด าเนนการมาเปนระยะเวลาเกอบสองป แตจากการเปลยนแปลงของสถานการณดานการดแลแบบ

ประคบประคองทเกดขนทวประเทศ ประกอบกบการเกดองคความรซงสามารถน ามาถอดบทเรยนและน ามาใชใน

การพฒนาเพอขยายผลใหเกดบรการทมประสทธภาพในวงกวาง โดยการใชบทเรยนการด าเนนงานในเขตสขภาพ

กระทรวงสาธารณสขท 7 มาเปนตนแบบ

3. วตถประสงคของโครงการ (คงไวซงวตถประสงคเดม แตเปลยนวธด าเนนการและพนทด าเนนการ)

3.1. พฒนาแนวทางการจดระบบบรการผปวยระยะทายของโรงพยาบาลในเขตสขภาพกระทรวง

สาธารณสขท 7, 8, 9, และ 10 ทกระดบเพอใหเกดการดแลทมประสทธภาพและการดแลตอเนองถงระดบชมชน

3.2. พฒนาศกยภาพของบคลากรสาธารณสขทกระดบในเขตสขภาพกระทรวงสาธารณสขท 7, 8, 9, และ

10 เพอใหรองรบการจดบรการ

3.3. พฒนาระบบเครอขายสงตอและระบบสอสารระหวางสถานบรการสาธารณสขทกระดบโดยใช

ตนแบบเขตบรการสขภาพท 7

3.4. สรางระบบสารสนเทศในการเกบขอมลและแบงปนขอมลเพอการสงตอและตดตามผปวย

3.5. พฒนาภาคเครอขายสขภาพระดบอ าเภอและในชมชน เพอใหผปวยระยะทาย เขาถงบรการ

ผสมผสาน องครวม ตอเนองในชมชน โดยชมชนมสวนรวม (ทงนโดยการท างานเชอมโยงกบโครงการ “บรณาการ

ระบบการดแลผปวยระยะทายโดยการมสวนรวมของชมชน องคกรทองถนและภาคเครอขายสขภาพ ซงเปน

โครงการภายใตการก ากบดแลของสมาคมบรบาลผปวยระยะทาย โดยไดรบการสนบสนนจากส านกหลกประกน

สขภาพ)

4. ตวชวดความส าเรจ

4.1. องคความรของบคลากรไดรบการพฒนจากการทดสอบกอนหลงการฝกอบรม

4.2. ระบบบรการทเหมาะสมในการจดบรการสขภาพของรฐเพอประชากรกลมดงกลาว

4.3. เครอขายและระบบการสงตอทมประสทธภาพ

4.5. ขอมลประเมนผลโครงการไดแก

จ านวนผปวยทไดรบบรการระดบเขตเปรยบเทยบกอนและหลงจบโครงการ

จ านวนผปวยทไดรบการดแลทบาน

จ านวนผปวยทไดรบ opioids ในการจดการอาการ ซงสามารถสะทอนถงการจดการอาการทม

ประสทธภาพ

ความพงพอใจและความมนใจของทมสขภาพในการดแลผปวยรวมถงความรและประสบ

การเปรยบเทยบกอนและหลงโครงการสนสด

5. กลมเปาหมายและพนทด าเนนการ

พนทด าเนนการเขตบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสขท 7, 8, 9, 10 และอก 5 จงหวดในเขตอนๆ

6. ระยะเวลาด าเนนงาน

กนยายน 2558 – สงหาคม 2559

7. กจกรรมการด าเนนงาน

7.1 แตงตงคณะท างานการดแลแบบประคบประคองในเขตสขภาพกระทรวงสาธารณสขท 7, 8, 9, และ

10 ซงประกอบดวย แพทยและพยาบาลศนยดแลผปวยระยะทายของทกโรงพยาบาลจงหวดในเขต เจาหนาท

รบผดชอบงานดแลผปวยระยะทายของส านกงานสาธารณสขแตละจงหวด พยาบาลศนยดแลผปวยระยะ

ประคบประคองของโรงพยาบาลชมชนทมผลงานโดดเดนไมต ากวา 2-3 แหง คณะกรรมการท าหนาทก าหนด

นโยบายและทศทางการด าเนนงาน

7.2 ประชมคณะกรรมการฯ เพอชแจงการด าเนนการภายใตโครงการศกษาพฒนาระบบสาธารณสขใน

การบรบาลผปวยระยะทายโดยการมสวนรวมของชมชนของสมาคมบรบาลผปวยระยะทายโดยการสนบสนนของ

ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ

7.3 การพฒนาศกยภาพศนยดแลผปวยระยะทายของโรงพยาบาลจงหวดเพอใหเปนแมขายทแขงแรงโดย

การสรางระบบการดแลผปวยระยะทายในโรงพยาบาลทครอบคลมและมประสทธภาพ

การสรางเครอขายในโรงพยาบาล โดยการคดเลอกตวแทนพยาบาลหอผปวยอยางนอยหอละ 2 คนมารบ

การอบรมองคความรและประสบการอยางตอเนอง โดยการจดอบรมในหวขอเกยวกบการดแลผปวยระยะทาย

อยางตอเนองทกเดอน สรางแนวปฏบตในการดแลผปวยระยะทายในหอผปวย ระบบขนทะเบยน ระบบการขอรบ

การปรกษาจากศนยดแลประคบประคองของโรงพยาบาล การวางแผนจ าหนายผปวยระยะทาย การประสานการ

เยยมบาน และระบบสงตอเครอขาย

การฝกอบรม palliative care ward nurses จะท าโดยศนยดแลประคบประคองของโรงพยาบาลจงหวด

แตละแหง โดยศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตรขอนแกนสราง module การอบรมและ

จดการอบรม training for the trainers อบรมพยาบาลดแลศนยดแลประคบประคองเพอไปท าหนาทฝกอบรม

palliative care ward nurse ตอไป นอกจากนศนยการณรกษจะท าหนาทอบรมทมดแลประคบประคองท

ประกอบดวยแพทย พยาบาล และเภสชกรประจ าศนยของแตละโรงพยาบาล (ภายใตโครงการฝกอบรม 4.2 ของ

ชดโครงการ) และจดเตรยมเครองมอตางๆในการท างานให ซงทางศนยดแลประคบประคองตางๆสามารถน าไป

ประยกตใช (เอกสารแนบท1) นอกจากนโรงพยาบาลจงหวดทมศกยภาพเพยงพอโดยมพยาบาลประจ าศนยทผาน

การอบรมระยะกลางจะท าหนาทเปนศนยฝกปฏบตการทางคลนกส าหรบพยาบาลดแลศนยดแลผปวยระยะทาย

โรงพยาบาลชมชน โดยทางศนยการณรกษชวยสอนภาคทฤษฎใหในสปดาหแรก

การพฒนาศนยดแลผปวยระยะทายของโรงพยาบาลจงหวดจะประกอบดวย 20 โรงพยาบาลจงหวดในเขต

7, 8, 9, และ 10 และประกอบดวยโรงพยาบาลจงหวดในเขตอนๆทมความประสงคจะรวมโครงการอก 5 จงหวด

รวมโรงพยาบาลทเขารวมทงสน 25 โรงพยาบาลจงหวด ซงคาดวาจะมโรงพยาบาลทสามารถเขารวมโครงการไดไม

นอยกวารอยละ 70

7.4 การสรางเครอขายโรงพยาบาลชมชน โดยการพฒนาพยาบาลดแลศนยดแลประคบประคองระดบ

โรงพยาบาลชมชนดวยการพฒนาศกยภาพพยาบาลระยะเวลา 4 สปดาห โดยมตารางการอบรมดงน การฝก

ภาคทฤษฎ 5 วนภายใตศนยการณรกษ สวนภาคปฏบต 3 สปดาหจะท าการฝกปฏบตในแหลงฝกโรงพยาบาล

จงหวดในเขตจงหวดของตนเองหรอจงหวดใกลเคยง ทงนท าใหเกดความสนทสนมและความคนเคย ท าใหเครอขาย

สามารถสอสารตดตอกนไดเปนอยางด รายละเอยดการฝกอบรมดงเอกสารแนบท 2

การพฒนาศนยดแลผปวยระยะทายของโรงพยาบาลชมชนจะประกอบดวย 364 โรงพยาบาลชมชนใน

เขต 7, 8, 9, และ 10 และประกอบดวยโรงพยาบาลชมชนในเชตอนๆทมความประสงคจะรวมโครงการอก 39

โรงพยาบาลชมชน รวมโรงพยาบาลชมชนทเขารวมทงสน 345 โรงพยาบาลชมชน คาดวาจะมโรงพยาบาลท

สามารถเขารวมโครงการไดไมนอยกวารอยละ 70

7.5 เครองมอการท างาน เชน สมดประจ าตวผปวย ใบสงตอ แบบฟอรมการเยยมบาน และแบบบนทก

ตางๆ ใชรวมกนใน เขตสขภาพ 7, 8, 9, และ 10.

7.6 เครอขายแตละเขตด าเนนกจกรรมตางๆ ตามทไดก าหนดในแผนของแตละเขต/จงหวดตาม

งบประมาณของแตละทๆไดรบ

7.7 มการจดการประชมแลกเปลยนเรยนรรวม 4 เขตเพอแบงปนประสบการณการท างานและการ

จดระบบการดแลเมอสนสดโครงการ

8. ผลผลต/ผลลพธจากการด าเนนงาน

8.1. บคลากรทท าหนาทดแลศนยดแลผปวยระยะทายไดรบการพฒนาองคความรเพยงพอใหสามารถ

ปฏบตงานได

8.2. ระบบบรการทเหมาะสมในการจดบรการสขภาพของรฐเพอประชากรกลมดงกลาว

8.3. ระบบการสงตอทมประสทธภาพ

8.4. เครอขายทแขงแรง

8.5. บคลากรสาธารณสขไดรบการพฒนาใหสามารถจดการดแลผปวยระยะทายอยางมประสทธภาพ

9. แผนการด าเนนงาน

กจกรรม ตค พย ธค มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย

เตรยมบทเรยน เอกสาร คมอการท างาน * * ประชมพยาบาลรพจ. * * การฝกอบรมภายในของรพจ. * * การฝกอบรมพยาบาลรพช.รนท 1 จ านวน 100 คน * การฝกอบรมพยาบาลรพช.รนท 2 จ านวน 100 คน * การฝกอบรมพยาบาลรพช.รนท 3 จ านวน 100 คน * การฝกอบรมพยาบาลรพช.รนท 4 จ านวน 100 คน * การด าเนนงานและตดตามโครงการ การประชมเครอขายทงหมด * สรปรายงาน *

งบประมาณโครงการ กจกรรม บาท

เงนเดอนเจาหนาทประสานโครงการ 15,000 บาท x 12 เดอน 180,000 คมอการท างานส าหรบพยาบาลศนยดแลประคบประคอง 1,000 x 400 ชด 400,000 สมดประจ าตวผปวย 50,000 เลม x 10 บาท 500,000 การการอบรม TOT for Palliative Care Ward Nurse Training Modules ส าหรบพยาบาลศนยดแลประคบประคองระดบจงหวดครงท 1 จ านวน 60 คน คาอาหาร 300 x 70 คน x 3 วน = 63,000 บาท คาทพก 30 หอง x 800 บาท x2 คน = 48,000 บาท คาวทยากร 8,000 บาท x 2 คน x 3 วน = 48,000 บาท คาเอกสาร 6,000 บาท 165,000 การประชมพยาบาลศนยดแลประคบประคองระดบจงหวดครงท 2 จ านวน 60 คนเพอเตรยมการฝกปฏบตพยาบาลโรงพยาบาลชมชน คาอาหาร 300 x 70 คน x 1 วน = 21,000 บาท คาวทยากร 8,000 บาท x 2 คน = 16,000 บาท คาเอกสาร 3,000 บาท = 3,000 บาท 40,000

การฝกอบรมพยาบาลศนยดแลประคบประคองระดบโรงพยาบาลชมชน 4 ครงๆละ 80 คน คาอาหาร 300 x 90 คน x 5 วน x 4 ครง = 660,000 บาท คาทพก 40 หอง x 800 บาท x 4 คน x 4 ครง = 640,000 บาท คาวทยากร 8,000 บาท x 5 วน x 4 ครง = 160,000 บาท คาเอกสาร handout 100 บาท x 500 เลม = 50,000 คาถายเอกสาร 3,000 บาท x 4 ครง = 12,000 บาท 1,274,000

คาตอบแทนครคมการฝกปฏบตงานทางคลนก วนละ 1,000 บาท x 15 วน x 16 รพ. x 4 รน 960,000 การประชมเครอขายเมอสนสดโครงการ คาอาหาร 300 บาท x 500 คน x 2 วน = 300,000 บาท คาวทยากร 8,000 บาท x2 วน = 16,000 บาท คาเอกสาร 10,000 บาท คาตดตอประสานงาน 5,000 บาท 331,000 คาใชจายบรหารโครงการ (คาเดนทางตดตามโครงการ ผประสานโครงการเขต) 250,000

รวมคาใชจายตลอดโครงการ 4,100,000 *คมอการท างานประกอบดวยแฟมแนวทางการการดแลผปวยระยะทาย แบบประเมนตางๆ เครองมอตางๆทใชใน

การท างาน หนงสอคมอทมสหสาขาในการดแลผปวยระยะทาย คมอการดแลผปวยระยะทายทบาน คมอการดแล

ผปวยทมอาการหอบเหนอย คมอการใช syringe driver สมดพกคมอการใชยาใน palliative care

** การอบรมโรงพยาบาลชมชนในเขต 7 จะใชงบประมาณของเขต 7 เอง เนองจากงบโครงการ 3 สสส.ไมเพยงพอ

เอกสารแนบท 1

การจดระบบบรการผปวยระยะทายในระดบโรงพยาบาลจงหวด

การจดระบบบรการดแลผปวยระยะทายในระดบโรงพยาบาลจงหวดมความซบซอนและล าบาก ทงน

เนองจากผปวยในโรงพยาบาลจงหวดมกมการด าเนนโรคทซบซอน แพทยและผปวยยงคงมความพยายามรกษาตว

โรค จนกวาจะไมมอะไรจะท าตอไปจงขอรบการปรกษาจากทมดแลประคบประคอง ซงทมมกตองท างานหนกใน

ดานการสอสารกบแพทยเจาของไขและผปวยและครอบครวใหเหนความส าคญของการขอรบการปรกษาแต

แรกเรม รวมถงจ านวนผปวยทมปรมาณมากเนองจากเปนแหลงใหการวนจฉยและรกษาโรคเรอรงทมความซบซอน

ในปจจบนโรงพยาบาลจงหวดสวนใหญมกมพยาบาลท างานเตมเวลาเพอดแลผปวยระยะทาย แตเนองจาก

ปรมาณงานทมาก จากจ านวนคนไขทมจ านวนมาก และการท างานกบผปวยระยะทายตองใชเวลามากเนองจาก

ตองท าการประเมนอยางทวถาน ตองดแลในทกมตรวมถงการดแลครอบครว พยาบาลศนยดแลประคบประคองไม

สามารถแบกรบการดแลผปวยทงหมดได จงมความส าคญทตองมการจดระบบการดแลในโรงพยาบาล โดยการ

พฒนาศกยภาพพยาบาลในหอผปวยใหสามารถดแลผปวยระยะทายทไมซบซอน เพอใหครอบคลมผปวยทมจ านวน

มากได

ศนยการณรกษ ไดจดการสมนาถอดบทเรยนพยาบาลทท างานดานการดแลผปวยระยะทายในโรงพยาบาล

ทท างานไดเปนระบบอยางด ไดขอมลดานปญหาและอปสรรคและ key success ในการท างานดาน palliative

care ทชวยในการประเมนสถานการณของหนวยงาน การวเคราะหและวางแผนการจดบรการทมประสทธภาพ ซง

ศนยดแลประคบประคองควรท าการคนหาปญหาและอปสรรคของการท างานในหนวยงาน และมองหาชองทางการ

พฒนาการท างานใหมประสทธภาพ

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงานศนยดแลประคบประคอง

ดาน Man Power

โครงสรางศนย PC ตองสรางความมนคงตอผท างาน เพราะเปนงานหนกทงกายและใจ อาศยความเหนอก

เหนใจ ความเขาใจผปวยและครอบครว

ตองมพยาบาลท างาน fulltime ม career path เพอเปนขวญและก าลงใจ พยาบาลดแลศนยควรขน

โดยตรงกบกลมงานบรการพยาบาล ท าใหมความกาวหนาในต าแหนงเทยบเทาหวหนาหอผปวย ม

คาตอบแทนพเศษ เพราะบอยครงตองท านอกเวลา

โครงสรางศนย PC ตองสรางความมนคงตอผท างาน เพราะเปนงานหนกทงกายและใจ อาศยความเหนอก

เหนใจ ความเขาใจผปวยและครอบครว

ดาน Material/Money

มขอจ ากดของการใชยา ยามไมครบ ยาฉด opioids ไมสามารถน าออกจากโรงพยาบาลได

ไมมสถานทท างานเฉพาะท าใหไมสะดวกในการท างาน

ขาดเครองมอเพอใหผปวยน ากลบไปใชทบานได เชน oxygenator, syringe driver, ทนอนลม

ขาดงบประมาณสนบสนนในการท างาน เพอใชในการฝกอบรมและสรางเครอขาย แตเดมไดงบประมาณ

จากสปสช

ขอแนะน า: จดใหมยา opioids ใชอยางคลองตว เนองจากโรงพยาบาลจงหวดเปนพเลยงใหกบโรงพยาบาลชมชน

ตางๆ จงตองเปนตวอยางทดในการท าระบบยา เพอใหโรงพยาบาลสามารถเอาเปนแบบอยางได รวมถงใหการ

สนบสนนยา opioids กรณโรงพยาบาลชมชนมยาขาดแคลน เภสชโรงพยาบาลควรตองอยในทมกรรมการศนย

ดแลผปวยแบบประคบประคอง จดหายา opioids ใหมใชอยางพอเพยงในโรงพยาบาล รวมถงเปนพเลยงใหแก

เภสชชมชน ควรท าระบบ node ยา ศนยควรจดหาอปกรณการแพทยใหผปวยไปใชทบานไดอยางเพยงพอ และ

ตองมงบประมาณด าเนนงานรายปอยางตอเนองเพอใชในการอบรมวชาการและการด าเนนงานของศนยอยาง

ตอเนอง

ดาน Management

ขาดองคความรของบคลากรทกระดบ โดยเฉพาะแพทยทชวยในการจดการอาการผปวย

ยงขาดระบบการคนหาผปวย โดยเฉพาะในชมชน

ขาดระบบ consult ในโรงพยาบาลทชดเจน

ขาดเครองมอทใชในการท างาน แบบประเมนตางๆ

ขาดการดแลอยางตอเนอง

บางจงหวดยงไมมเครอขายสงตอ

ไมมระบบการ audit เพอพฒนาคณภาพการดแลอยางตอเนอง

Key Success การท างานดาน PC

Management

ก าหนด criteria ของการ consult

จดหาเครองมอทใชในการท างาน และฝกอบรมพยาบาลทชวยดแลผปวยระยะทายในหอผปวย

(palliative care ward nurse) ใหรวธใช: pain scale, ESUS, PPS, POS การประเมนดานจตวญญาณ

การประเมนครอบครว รวมถงการฝกอบรมใหมความรพนฐานในระดบทสามารถใหการดแลผปวยระยะ

ทายทไมซบซอนได

สรางระบบประเมนคณภาพในโรงพยาบาล และควรมการประเมนทก 6 เดอน

สราง champion ในโรงพยาบาล ท าใหเกดการแขงขนและมการพฒนางาน

จดอบรมบคลากรในโรงพยาบาลทกระดบอยางทวถง

อบรมพยาบาลดแลศนยดแลประคบประคองระดบโรงพยาบาลชมชนและสรางเครอขายสงตอ

ควรมการนเทศตดตามงานโรงพยาบาลชมชนเปนระยะ

ขอแนะน า

ในระดบรพศ/รพท ควรใหมการดแลเปนแบบ hospital wide โดยการจดโครงสรางในโรงพยาบาล โดย

ใหทกหอผปวยมพยาบาลดแลรบผดชอบผปวยระยะทายทไมซบซอน กรณมอาการทตองจดการหรอม

conflict ในครอบครว หรอมปญหาซบซอน ใหพยาบาลดแลศนยดแลประคบประคองเปนผดแล

มระบบการขนทะเบยนและการตดตามผปวยอยางตอเนอง โดยการตดตามแบบ OPD case หรอโดยการ

เยยมบานโดยศนยฯเอง หรอโดยเครอขาย

สรางเครอขายและท าระบบสงตอทมประสทธภาพ พยาบาลรพศ/รพท ท าหนาทเปนพเลยงใหกบรพช/รพ

สต

การพฒนาบคลากรเปนหวใจทส าคญของการพฒนาระบบการดแลแบบประคบประคอง และจ าเปนตอง

ท าในทกระดบ การพฒนา palliative care ward nurses มความจ าเปน เพอใหมองคความรมากพอในการดแล

ผปวยระยะทายทไมซบซอน โดยควรมการใหองคความรในหวขอทมความส าคญ

หวขอการอบรม palliative care ward nurse (ครงละ 2 ชวโมง)

ศนยการณรกษไดจดท า modules ส าเรจรปส าหรบฝกอบรม palliative care ward nurse จ านวน 8

modules เพอใหศนยดแลประคบประคองสามารถน าไปใชในการอบรม palliative care ward nurse โดย

module แตละชดประกอบดวย แผนการสอน power point กรณศกษา เอกสารอานประกอบ เพอใหพรอมใชใน

การน าไปสอน ประกอบดวย modules ตางๆดงน

Module 1. Palliative care and assessment

Module 2. Pain

Module 3. Non-pain symptom management

Module 4. Final hours of life

Module 5. Ethics

Module 6. Psychosocial and spiritual care

Module 7. Communication skills

Module 8. Service system and quality improvement

การอบรม palliative care ward nurse ท าสปดาหละครงๆละ 1 module คาดวาการอบรมจะใชเวลา

2 เดอน หลงการอบรมสนสดควรมการประชมพดคยจดระบบการดแลและระบบประเมนคณภาพ

การอบรมแพทยและเภสชทางเครอขายสามารถเขารวมการฝกอบรมทสมาคมบรบาลผปวยระยะทายจดท

ศนยอบรม 4 แหงทวประเทศ โดยศกษาไดจาก website ของสมาคมฯ

ตวชวดการท างานศนยดแลประคบประคองระดบรพศ/รพท

ตวชวดเปนตวชวยใหเดนทางถงเปาหมาย คอการดแลทมประสทธภาพและไดมารตฐาน ชวยก าหนด

เปาหมายการท างานเพอบรรลผลส าเรจ ศนยการณรกษไดก าหนดตวชวดการท างานศนยดแลประคบประคองดงน

1. โครงสรางการท างาน โครงการเปนสวนหนงของโครงสรางและการบรหารของโรงพยาบาล เพอใหมนใจวา

การด าเนนการและผลลพธทไดสอดคลองกบพนธกจและเปาหมายของโรงพยาบาล

2. การบรการ: คณภาพการบรการและจ านวนผปวยทใหบรการ

3. การประเมนความรบรโรค การใหขอมล ความตองการดานการดแลของผปวยและครอบครว การมสวน

รวมในการตดสนใจ

4. การวางแผนดแลลวงหนาและแผนจ าหนาย

5. การสรางเครอขาย

6. การบรการวชาการ

7. การสรางความตระหนกและใหความรกบประชาชน

เปาหมายระดบ รพศ/รพท 1. โครงสรางการท างาน

1.1 Palliative care เปนหนวยงาน/โครงการหนงของโรงพยาบาล มคณะกรรมการด าเนนงานของโรงพยาบาล

1.2 มทมสหสาขาทใหการดแลผปวยรวมกน ประกอบดวยแพทย พยาบาลประจ าศนยฯ พยาบาลจากศนยดแลตอเนอง เภสชกร นกสงคมสงเคราะห

1.3 ไดรบการสนบสนนจากผบรหารโรงพยาบาลในการท างาน/งบประมาณ/ความรวมมอของบคลากร 1.4 มเกณฑในการรบผปวยเขาในการดแล 1.5 มแนวปฏบตในการท างาน 1.6 มแพทยประจ าศนยเปนทปรกษาในการจดการอาการและการด าเนนการและเคยไดรบการฝกอบรมดาน

Palliative care 1.7 มพยาบาลทไดรบการฝกอบรมดาน Palliative care nursing ระยะยาวอยางนอย 6 สปดาห ท าหนาท

บรหารศนยฯ และเปน case manager/co-ordinator ท างาน full time 1.8 มอปกรณการแพทยใหผปวยยมไปใชทบาน

2. คณภาพการบรการและจ านวนผปวยทใหบรการ 2.1 ผปวยสามารถเขาถงบรการไดอยางเทาเทยม 2.2 ใหการดแลเปนทมสหวชาชพ 2.3 มบรการรวดเรวทนการ ภายใน 24 ชม.หลงปรกษา 2.4 มการประเมนผปวยแบบองครวมและตอเนอง 2.5 มการจดการอาการทมประสทธภาพ ไดแกอาการปวด อาการไมสขสบายอนๆ รวมถงภาวะฉกเฉน 2.6 มการจดการอาการในระยะกอนเสยชวตอยางมประสทธภาพ 2.7 มการดแลดานจตสงคม: ประเมนผดแล ปญหาเศรษกจสงคม ใหการชวยเหลอครอบครว 2.8 มการดแลดานจตวญญาณ: ประเมนความเชอ เครองยดเหนยวจตใจ ความตองการระยะสดทาย บรการ

พธกรรมทางศาสนา/ความเชอ 2.9 มระบบใหการปรกษาตลอด 24 ชม. 2.10 มการเยยมบานดแลตอเนองจนเสยชวต 2.11 มการตดตามหลงการสญเสย 2.12 การประเมนความพงพอใจระดบมาก 2.13 จ านวนผปวยรบปรกษา (consult)/ป 2.14 จ านวนผปวยทนดตดตามท OPD/ป, ครง/ป 2.15 โทรเยยมตดตามอาการทางโทรศพท/ป 2.16 จ านวนผปวยทเยยมบานในเขตรบผดชอบ/ป

3. ประเมนการรบรโรคและมสวนรวมตดสนใจ 3.1 มการประเมนการรบรโรคและพยากรณโรค โดยมการสอสารกบทมเจาของไข 3.2 มการใหขอมลสภาวะโรคและพยากรณโรคทชวยในการตดสนใจของผปวยและครอบครว 3.3 มการประเมนความตองการของผปวยและครอบครว 3.4 ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจเลอกแนวทางการดแลและสถานทดแล 3.5 อาจตองมการท าประชมครอบครว

4. การวางแผนการดแลลวงหนาและแผนจ าหนาย 4.1 มการวางแผนการดแลลวงหนา (advance care planning) 4.2 มแผนจ าหนาย 4.3 มการสงตอเครอขายอยางเปนระบบ

5. การสรางเครอขาย 5.1 มการสรางเครอขายกบรพช. 5.2 มการสรางระบบสงตอกบเครอขายในเขตอยางเปนรปธรรม

6. การบรการวชาการ 6.1 มการฝกอบรมวชาการดาน palliative care แกบคลากรอยางตอเนอง

7. การสรางความตระหนก 7.1 การจดนทรรศการ/ออกวทย/ออกสงพมพ

การประชมพยาบาลศนยดแลประคบประคอง

การจดระบบการดแลผปวยระยะทายในโรงพยาบาลจงหวด

ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วนท 1

09.00 – 10.00 ชแจงโครงการและบทบาทโรงพยาบาลจงหวดในการจดระบบการดแลผปวยระยะทาย

10.00 – 10.15 รบประทานอาหารวาง

10.15 – 11.15 ปญหาอปสรรคและ key success ในการจดระบบการดแลผปวยระยะทาย

11.15 – 12.00 ชแจงเครองมอ คมอ และแนวปฏบตทจดเตรยมใหและแนวทางการท างาน

12.00 – 13.00 รบประทานอาหารกลางวน

13.00 – 13.30 ชแจง modules ส าหรบอบรม palliative care ward nurses

13.30 – 14.30 Module 1 Palliative care and assessment

14.30 – 15.30 Module 2. Pain

15.39 – 15.45 รบประทานอาหารวาง

15.45 – 16.45 Module 3. Symptom management

16.45 – 17.45 Module 4. Final hours of life

วนท 2

08.30 – 09.30 Module 5. Ethics

09.30 – 10.30 Module 6. Psychosocial and spiritual care

10.30 – 10.45 รบประทานอาหารวาง

10.45 – 11.45 Module 7. Communication skills

11.45 - 12.30 Module 8. Service system and quality improvement

12.30 – 13.30 รบประทานอาหารกลางวน

13.30 – 14.30 ชแจงการฝกอบรม 4 สปดาหของพยาบาลดแลศนยประคบประคองโรงพยาบาลชมชน

14.30 – 15.00 Wrap up และเดนทางกลบโดยสวสดภาพ

เอกสารแนบท 2

ก าหนดการฝกอบรม Clinical Palliative Care for Community Nurses

ระยะเวลา 4 สปดาห

ก าหนดการฝกอบรมสปดาหท 1

ศนยการณรกษ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วนท 1

08.30 - 09.00 น. ชแจงตารางการฝกอบรมและตารางท างาน

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล หวหนาศนยการณรกษ

09.00 – 09.45 น. Pre-test

09.45 - 10.00 น. อาหารวาง

10.00 – 10.45 น. ปรชญาและหลกการเบองตนในการดแลผปวยระยะทาย

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล หวหนาศนยการณรกษ

10.45 – 12.00 น. การประเมนผปวยระยะทายแบบองครวมและท าแบบฝกหด

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล หวหนาศนยการณรกษ

12.00 – 13.00 น. รบประทานอาหารกลางวน

13.00 – 14.30 น. การประเมนและจดการอาการปวดและท าแบบฝกหด

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

14.30 – 15.30 น. การจดการอาการดานอนๆ ในผปวยระยะทาย

นางปารชาต เพยสพรรณ

15.00 – 15.15 น. อาหารวาง

15.15 – 17.15 น. Workshop: Symptom management

นางปารชาต เพยสพรรณ

วนท 2

08.30 – 09.30 น. Nursing issues: Management of fungating wound, and ostomy care

นางณฐชญา บวละคร

09.30 - 10.15 น. การบรบาลในชวงกอนเสยชวต

นางณฐชญา บวละคร

10.15 – 10.30 น. รบประทานอาหารวาง

10.30 – 12.00 น. Palliative care emergencies: Spinal cord compression, SVT obstruction, delirium,

hemorrhage, hypercalcemia

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

12.00 – 13.00 น. รบประทานอาหารกลางวน

13.00 – 14.30 น. Non-cancer palliative care

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

14.30 – 15.00 น. Palliative care in elderly

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

15.00 - 15.15 น. รบประทานอาหารวาง

15.15 – 16.15 น. Palliative care in children

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

วนท 3

08.30 – 09.30 น. จรยธรรมกบการดแลผปวยระยะทาย (การยบยง/การยตการรกษา) และ Palliative sedation

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล

09.30 – 10.30 การวางแผนจ าหนายและการสงตอเครอขาย

นางปารชาต เพยสพรรณ

10.30 – 10.45 น. รบประทานอาหารวาง

10.45 – 11.45 น. การดแลผปวยระยะทายทบาน

นางปารชาต เพยสพรรณ

11.45 – 12.45 น. รบประทานอาหารกลางวน

12.45 – 14.00 น. การใหยาใตผวหนงและการใช Syringe driver

นางปารชาต เพยสพรรณ

14.00 – 16.30 Workshop: การดแลผปวยระยะทายทบาน (อาหารวาง)

นางปารชาต เพยสพรรณ

วนท 4

08.30 – 09.15 น. การจดระบบการดแลผปวยระยะทายในโรงพยาบาล

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

09.15 – 10.30 น. การสรางเครอขายในชมชน

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

10.30 – 10.45 น. รบประทานอาหารวาง

10.45 – 11.45 น. Essential drug in palliative care and opioid availability

รศ.พญ. ศรเวยง ไพโรจนกล

11.45 – 12.45 น. รบประทานอาหารกลางวน

12.45 – 13.45 น. Caring of carers

นางสธรา พมพรส

13.45 – 15.15 น. Psychosocial/spiritual care and bereavement care

นางสธรา พมพรส

15.15 – 15.30 น. รบประทานอาหารวาง

15.30 – 17.00 น. Self care

พระจต ตนเสถยร

วนท 5 Communication skill workshop

08.00 – 09.00 น. Communication techniques, breaking bad news, and conduction family meeting

09.00 – 10.00 น. Role play

10.00 – 10.15 น. รบประทานอาหารวาง

10.15 – 12.00 น. Goal setting and advance care planning with role play

12.00 – 13.00 น. รบประทานอาหารกลางวน

13.00 – 15.00 น. Role play with reflection

การฝกอบรมสปดาหท 2-4

8.00- 9.30 9.00-12.00 13.00- 17.00

จ Admission round Ward round/intake Ward round/Intake/Home visit

อ Admission round Ward round/intake Palliative Care OPD

พ Admission round Ward round/intake Ward round/Intake/Home visit

พฤ Admission round Ward round/intake Ward round/Intake/Home visit

ศ Admission round Ward round/intake Ward round/Intake/Home visit

การสอบและ case presentation (สองวนสดทาย)

วนท 1

08.30 – 09.00 น. สอบ MCQ

09.00 – 16.00 น. Case presentation

วนท 2

8.30. – 12.00 น. Case presentation

แจกประกาศนยบตร ถายรปหม

สถานทฝกปฏบตงาน

เขตสขภาพท 7 (รวม 62 โรงพยาบาลชมชน)

จงหวดขอนแกน – โรงพยาบาลศนยขอนแกน

จงหวดรอยเอด – โรงพยาบาลรอยเอด

จงหวดกาฬสนธ – โรงพยาบาลกาฬสนธ

จงหวดมหาสารคาม – โรงพยาบาลมหาสารคาม

เขตสขภาพท 8 (รวม 86 โรงพยาบาลชมชน)

จงหวดอดรธาน บงกาฬ และหนองคาย - โรงพยาบาลศนยอดรธาน

จงหวดสกลนคร นครพนม - โรงพยาบาลสกลนคร

จงหวดเลยและหนองบวล าภ – โรงพยาบาลเลย

เขตสขภาพท 9 (รวม 97 โรงพยาบาลชมชน)

จงหวดสรนทรและชยภม – โรงพยาบาลสรนทร

จงหวดนครราชสมา – โรงพยาบาลนครราชสมา

จงหวดบรรมย – โรงพยาบาลบรรมย

เขตสขภาพท 10 (รวม 61 โรงพยาบาลชมชน)

จงหวดอบลราชธาน อ านาจเจรญ ยโสธร โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

จงหวดมกดาหาร - ศนยมะเรงอบลราชธาน

จงหวดศรสะเกษ – โรงพยาบาลศรสะเกษ

จงหวดนครปฐม (รวม 8 โรงพยาบาลชมชน)

สงขลาและหาดใหญ (รวม 15 โรงพยาบาลชมชน)

สพรรณบร (รวม 8 โรงพยาบาลชมชน)

แพร (รวม 8 โรงพยาบาลชมชน)

ฝกปฏบตทโรงพยาบาลจงหวดของตนเอง

รวมโรงพยาบาลทมโอกาสเขารวมในโครงการ

25 โรงพยาบาลจงหวดและ 345 โรงพยาบาลชมชน