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REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1CENTRO
Via Comunale del Principe, 13/a~ BO145 - NAPOLIREGIONE CAMPANIA Azienda SdIia l.oc3e.1 Centro P. I.V.A. 06328131211
Prot. n. ___ Napoli,______
Dipartimento Amministrativo
u.o.e. Acquisizione Beni e Servizi
Te1.081/2545911 - Fax 081/2544854
ALLEGATO 2
All'Azienda Sanitaria Locale
Napoli 1 Centro
Via Comunale di Principe, 13/a
80143 Napoli
Procedura negoziale per procedura negoziata per l'affidamento per l'affidamento
della fornitura per la Chirurgia endocrina dell'Ospedale del Mare per un importo
massimo di € 70.000,00 Iva Esclusa, per le esigenze della ASL Napoli 1 Centro, ai
sensi dell'art. 63 comma 2 lett.b) del D.Lgs. 50/16 .
II/la sottoscritto/a __________
Nato/a a _____il______
Residente in _______(prov)_______
Via ____________n.______
In qualita' di :
D legale rappresentante D procuratore (allegare atto di procura)
della ditta ___________
con sede legale in __________CAP_________
Via_______.n._______
Tel fax___
Indirizzo diposta elettronica certificata (PEC) _________
PEC UFFICIO GARA __________
C.F.. P.IVA'--_________
Sede amministrativa in _______CAP_______
Via_________,n.__________
Tel______Fax________e-mail__________
CHIEDE
Di essere invitata alla procedura negoziata, senza pubblicazione di un bando di gara, ai sensi dell'art. 63 comma 2 lett.b) del D.Lgs. 50/16, per l'affidamento della fornitura
di di W 2 sistemi di strumentario per chirurgia della tiroide e delle paratiroidi Videobroncoscopi e videolaringoscopi per la Chirurgia endocrina dell'Ospedale del Mare per un importo massimo di € 70.000,00 Iva Esclusa.
Per la societa'
D Il Legale rappresentante D Il procuratore ad negotia
timbro e firma
______data______Luogo