1 ...bumn.go.id/data/uploads/filemanager/source/11. november...agustus 2015 (asli dan 2 lembar...
TRANSCRIPT
10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA
Lampiran II Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MB U/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017
DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN ULANG
Berikut ini adalah daftar kelengkapan administrasi pemberkasan ulang peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap akhir CPNS Kementerian BUMN tahun 2017:
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Badan Usaha Milik Negara di Jakarta (Lampiran III), ditulis tangan bertinta hitam/ballpoint dan ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,-(enam ribu rupiah), rangkap 2 (dua).
2. Ijasah dan Transkrip Nilai Sarjana (S1) (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir). Sarjana (S1) Perguruan Tinggi/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor/DekanlPembantu Dekan Bidang Akademik.
3. Ijasah SD, SLTP dan SLTA bagi pelamar dengan kriteria lulusan terbaik, umum dan disabilitas (ash dan 3 lembar fotocopy).
4. Khusus bagi pelamar dengan kriteria putra/putri Papua dan Papua Barat, agar menyampaikan:
a. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA sebagai bukti pelamar menamatkan sekolah di wilayah Papua dan Papua Barat (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir), apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena menamatkan SD, SLTP dan SLTA di wilayah Papua atau Papua Barat; atau
b. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA (asli dan 3 lembar fotocopy), fotocopy surat akta kelahiran pelamar, fotocopy KTP ayah kandung, dan surat keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/Kepala Desa yang menerangkan bahwa pelamar ash dari Papua/Papua Barat, apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena memiliki garis keturunan orang tua (bapak) ash dari Papua/Papua Barat.
5. Surat Pernyataan (Lampiran IV) ditandatangani dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), rangkap 3 (tiga).
6. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V), ditulis tangan dengan huruf kapital/balok bertinta hitam/ballpoint, ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditempel pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (asli dan 2 lembar fotocopy).
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah yang masih berlaku sampai dengan bulan Desember 2017 (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
8. Surat Keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas tato/tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali tindik/bekas tindik di telinga untuk wanita atau disebabkan oleh ketentuan agama atau adat, dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
9 •
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA jp REPUBLIK INDONESIA
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir).
10. Sertifikat TOEIC/TOEFL PBT/TOEFL CBT/TOEFL IBT/IELTS dengan nilai minimal skor TOEIC (475)/ TOEFL Paper (450)/ TOEFL CBT (150)/ TOEFL IBT (53)/ IELTS (5) yang diterbitkan dari lembaga internasional/lembaga bahasa perguruan tinggi/lembaga pendidikan Bahasa Inggris, dengan ketentuan tanggal penerbitan sertifikat skor adalah setelah tanggal 31 Agustus 2015 (asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
11. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan nama dan tanggal lahir di balik pas foto tersebut.
12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dukcapil (asli dan 3 lembar fotocopy).
13. Kartu Keluarga yang masih berlaku (asli dan 3 lembar fotocopy).
14. Bagi pelamar yang telah memiliki pengalaman kerja, agar menyertakan Kontrak Kerja atau Surat Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian serta slip gaji terakhir di tempat kerja sebelumnya (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir oleh unit kepegawaian tempat kerja sebelumnya), untuk keperluan penghitungan masa kerja.
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
411 2 , . KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA Ofp4).
REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110
TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran III Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017
SURAT LAMARAN
Yth. Menteri Badan Usaha Milik Negara Di Jakarta
Sehubungan dengan pengumuman Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil CPNS) Kementerian BUMN Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Tempat, Tanggal Lahir : NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat
mengajukan din untuk melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Badan Usaha Milik Negara pada jabatan •
dan akan mengikuti seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Ibu Menteri saya ucapkan terima kasih.
2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,
•)
• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
.,.)
9 REPUBLIK INDONESIA
Lampiran IV Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN / BUMD atau pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan. 7. Bagi wanita tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi pria tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
8. Seluruh dokumen yang disampaikan dalam pemberkasan adalah benar dan dapat dibuktikan keabsahannya. Apabila dikemudian hari ditemukan/diketahui terdapat keterangan/dokumen yang tidak sesuai/tidak benar, maka kelulusan saya akan digugurkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
, • 2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,
•)
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
is
or„..) KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran V Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Foto Latar Belakang
Merah, ukuran 3 x 4
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat lahir / tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)
b.Barat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110
TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/PRO
-MOTOR 1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III /AKADEMI
7 D.IV
8 S.I
9 S.2
10 S.3
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGUBLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1
2
• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110
TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
IILRIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian
NO PANGKAT
GOL
RUANG
PENGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG DI JADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL RUANG
PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
• le KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
2. Anak
• j KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA fp>, REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110
TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
NO NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kadung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
• KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA Optj:„ REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Yang membuat
Materai Rp 6.000,-
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam. 2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di
tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-).