Compromiso de ConscienciaJorge Espinoza Rojas

Becado Medicina Interna 2015

Universidad de Valparaíso

Definiciones Paciente Consciente: Un individuo está consciente cuando está

despierto (vigil) y además tiene una adecuada comprensión de sí mismo y de su entorno.

Compromiso de conciencia: deterioro de la capacidad de estar despierto y de compresión del medio y de sí mismo, ya sea en:

el Nivel de conciencia (Obnubilación, Estupor, Coma)

o en el Contenido (Confusión: Desorientación T-E, Inatención), con o sin delirio.

Definiciones

Coma: del griego “Koma”, que significa “sueño profundo”.

Es un estado de conciencia alterada durante el cual el paciente no responde a estímulos externos, por pérdida de toda función cortical.

En los estados de coma el paciente permanece en un sueño como estado sin movimientos intencionales o respuesta a cualquier estímulo externo.

Estos pueden ser medidos por la Escala de Coma de Glasgow, que define como un Glasgow ≤ 8.

Fisiopatología

El estado de conciencia depende del correcto funcionamiento de la Sustancia Reticular Activadora Ascendente, que se proyecta hacia el Tálamo y hacia la Corteza Cerebral activándola.

SRAA: Se extiende desde la parte media del Puente encefálico hacia los Núcleos Intralaminares de la línea media y reticulares del Tálamo, proyectándose hacia los hemisferios.

Cualquier trastorno que afecte la SRAA, o en forma Difusa-Bihemisférica la Corteza Cerebral (que no podrá ser activada por SRAA), generará disminución de la consciencia.

La disfunción puede ser:

Estructural: Tumores, Infartos cerebrales.

Funcional: Hipoxia, Hipoperfusión, Metabólica, Infecciones, Tóxicos, Fármacos.

Fisiopatología

Los trastornos que afectan físicamente estas áreas pueden llevar a la estados alterados de conciencia.

Una lesión cerebral focal que ocurre debajo de la tienda del cerebelo puede interferir con el sistema de activación reticular y resultar en estado de coma.

Una lesión focal que ocurre por encima de la tienda del cerebelo en un hemisferio cerebral, puede generar un estado de coma sólo si el lado contralateral del cerebro existen a la vez lesiones involucradas o difusas que afectan a la función del cerebro en su conjunto, incluido el sistema reticular activador, pudiendo resultar en estado de coma.

Etiología

Síncope

Pérdida transitoria de conciencia, con recuperación ad integrum de ella en forma espontánea.

Diagnóstico y Conducta

Concomitancia con manejo CAB inicial (C: Circulación, A: Vía Aérea permeable con control de columna cervical, B: Respiración)

Historia Clínica (paciente si recobra la conciencia, o familiares y/o testigos del hecho).

Examen Físico (con importancia en Examen Pulmonar, Cardiovascular, Neurológico y Glasgow).

Exámenes de acuerdo a la sospecha diagnóstica, descartando cuadros metabólicos, infecciosos.

Descartar inicialmente etiologías urgentes de tratar: Obstrucción vía aérea, Neumotórax, Hipovolemia, Hipoglicemia, Hiperglicemia, Trastornos Hidroelectrolíticos, IAM, Bradi o Taquiarrtmias, Hipertensión Endocraneana, Anafilaxia, Estatus epiléptico, ingesta medicamentosa, Déficit de B1 (Oh), Hipotiridismo severo.

Enfrentamiento en Urgencia Primero: Estabilización.

Triage CAB.

Vía venosa y exámenes.

Signos vitales, Saturación O2, Monitorización.

Tratar causas inmediatas (Obstrucción vía aérea, Neumotórax, Hipovolemia, Hipoglicemia, Hiperglicemia, Trastornos Hidroelectrolíticos, IAM, Bradi o Taquiarrtmias, Hipertensión Endocraneana, Anafilaxia, Estatus epiléptico, ingesta medicamentosa, Déficit de B1 (Oh), Hipotiroidismo severo)

Segundo: Considerar patologías sistémicas con riesgo vital y causan hipoxia cerebral:

Paro Cardiaco o Bajo gasto cardiaco (Bradi, Taquiarritmias, IAM).

Shock (Hipovolémico, Cardiogénico, Obstructivo extra cardiaco y Distributivo (Séptico, Anafiláctico, Neurogénico, Medicamentoso, Tóxico).

Insuficiencia Respiratoria.

Enfrentamiento en Urgencia

Tercero: Considerar patologías neurológicas con riesgo vital

Hipertensión endocraneana:

Difusa: HSA, Encefalitis, Edema Cerebral traumático, Hidrocefalia.

Con Cono de Presión (Herniación): Hematoma Extradural, Tumor, Grandes Infartos.

Riesgo de paro respiratorio por falla muscular:

Traumatismo cervical.

Guillain Barre.

Crisis Miasténica.

Miopatías.

Enfrentamiento en Urgencia Cuarto:

Valoración Neurológica:

Patrón Respiratorio.

Bradipnea: Fármacos, Falla muscular, Hipotiroidismo.

Kussmaul: CAD, Lesiones Mesencéfalo o Puente.

Cheyne-Stokes: Lesiones corticales difusas, Hernia transtentorial.

Apnéusica: Lesión de Puente.

Atáxica: antesala de paro respiratorio.

Pupilar.

Ocular.

Motora.

Graduar profundidad del coma (Glasgow).

Juicio Clínico del Origen (Metabólico, Hipóxico, Neurologico, Cardiogénico).

Quinto:

TAC Cerebro.

Punción Lumbrar.

Otros métodos diagnósticos (EEG, Doppler, RM cerebral etc.)

Orientación Etiológica del paciente en coma Coma sin signos focales ni meníngeos:

Afectaciones anoxo/isquémicas, metabólicas, tóxicas, fármacos, infecciones y estados post crisis epiléptica.

Coma sin signos focales y con signos meníngeos:

Hemorragia subaracnoidea, meningitis o meningoencefalitis.

Coma con signos focales.

Hemorragia, infarto, tumor o absceso.

Excepciones: trombosis de senos venosos, hematomas subdurales bilaterales, vasculitis o meningitis puede presentarse sin signos focales o meningismo, y simular un problema tóxico o metabólico.

A la inversa, causas tóxico-metabólicas como hipoglucemia o encefalopatía hepática pueden asociarse a signos focales.

Indicaciones de Hospitalización de paciente con Síncope

Gracias…