1 editorial - inforeuma.com · a literatura clásica y la tradición popular, tanto oral como...

Entrevista

Dra. Alicia García López“Conocemos mejor los efectos adversosde los biológicos, lo que nos permitetomar medidas para evitarlos”

Congresos SER

400 especialistas en la I ReuniónNacional Reumatología y Dermatología

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Lacer ■Nycomed

■Sanof i -Avent is ■Wyeth

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

www.ser.es

www.ibanezyplaza.com

Sociedad Española de Reumatología

L a literatura clásica y la tradición popular, tanto oral como escrita,se han mostrado generalmente demoledoras e inclementes con lamedicina y el mester de sanador. Desde los anónimos refranerosde todas las culturas hasta los tiempos de la

Ilustración y aún más acá, el médico ha venido sien-do el chivo expiatorio sobre el que la comunidad,por boca de sus líderes de opinión, ha descargadosus temores y frustraciones vitales. De aquí la im-portancia histórica de personajes como Rotés Que-rol, capaces de provocar el unánime reconocimien-to público y derribar tópicos al uso, como el de Vol-taire cuando afirmaba “El médico es alguien queadministra drogas que apenas conoce en un cuerpoque conoce menos todavía.”

La muerte de Rotés Querol, al tiempo que una pér-dida irreparable de gran calado, se presenta como laoportunidad de mostrar al mundo un caso elocuente demédico ejemplar rompedor de estereotipos,que afortu-nadamente encuentra eco a diario en la práctica clínica

y en el laboratorio de inves-tigación. La moderna medi-cina, sobre las bases firmesde la evidencia, está desterrando a los desvanesdel olvido el curanderismo charlatán y la pócimamilagrosa que han venido nutriéndose de la igno-rancia y desprestigiando con sus obvios fracasos ladura y sacrificada profesión de médico.

Raimon Sanmartí, discípulo del profesorRotés, traza en el presente número de la revistaun dibujo en sepia de este personaje inolvidable.Describe su pasión por la medicina, su extraordi-nario conocimiento de la especialidad reumato-lógica, su gran capacidad docente y su agudainteligencia al servicio de la investigación, que lecondujo a describir y “patentar” una entidadpropia a la que denominó hiperostosis anquilo-sante vertebral senil, junto con el Dr Forestier, y

que hoy es referida como Enfermedad de Forestier-Rotés Querol.

La elegíaca semblanza del Dr. Sanmartí no olvida otros rasgos deter-minantes de la personalidad de Rotés como su polifacético humanismo y,sobre todo, su gran humanidad al servicio del paciente. “Sigo viendo aalgunos de los enfermos que visitaba el Dr Rotés; la noticia de su muerteles provoca un gran desconsuelo y los llantos se repiten en mi consulta.”

¿Puede algún médico desear un reconocimiento de mayor altura?

La modernamedicina, sobre

las bases firmes dela evidencia, está

desterrando alolvido el

curanderismocharlatán y la

pócima milagrosa

De aquí laimportancia de

personajes comoRotés Querol,capaces deprovocar elunánime

reconocimientopúblico y derribar

tópicos

El médico que sabía tratarla enfermedad y al enfermo

2 Sumario / Los Reumatismos / ENERO-FEBRERO 2007 / Nº 27 / AÑO 6

Entrevista

Dra. Alicia García López“Conocemos mejor los efectos adversosde los biológicos, lo que nos permitetomar medidas para evitarlos”

Congresos SER

400 especialistas en la I ReuniónNacional Reumatología y Dermatología

7Congresos SERCuatrocientos especialistas en la I ReuniónNacional Reumatología y Dermatología

16Proyectos SERProyecto 3e: el metotrexato será revisadointernacionalmente con participación españolaReumaconsult: atención primaria preguntaPrograma ESPeranza “La investigación dela espondilitis anquilosante ha estado relegadaa un segundo plano”

22Sociedades autonómicasSVR: 25 aniversario de la Sociedad Valencianade Reumatología

27Reportaje Ecografía DopplerUna ventana abierta en la arteritis de célulasgigantes

34Bibliografía comentadaAnti TNF · Osteoporosis

39Los pacientes preguntan Dolor de mano ytúnel carpiano · Antiinflamatorios yHelicobacter pylori · Infiltraciones con Ytrio en

espondilitis · Dudosa utilidad acupuntura fibromialgia...

42Noticias Los parámetros de eficacia y seguridadde Humira mejoraron a lo largo de 7 años detratamiento · Diferencias en el acceso a cirugía

de los pacientes con AR según residencia · El ácidozoledrónico disminuye la mortalidad en pacientes confractura de cadera...

46ObituarioProfesor Rotés-Querol Adiós a un maestro de la Reumatología

1Editorial El médico que sabía tratarla enfermedad y al enfermo Laliteratura clásica y la tradición popular...

3Entrevista Dra. Alicia García LópezJefa de la Unidad de Reumatología delHospital Virgen del Rocío

La I Reunión Reumatología-Dermato-logía, celebrada en Sevilla, marcaun hito en el proceso de colabora-ción entre especialidades. Comoseñala el Dr. Blanch, “hay muchospuntos en común entre ambas espe-cialidades, enfermedades reumáti-cas con manifestaciones cutáneas yenfermedades cutáneas con mani-festaciones articulares reumáticas”.La Dra. Alicia García López explicacómo un mejor conocimiento de losfármacos biológicos está contribu-yendo a utilizarlos de un modo máseficaz. De entre el numeroso arsenalde temas de interés de este númeroescogemos también el documentadoreportaje del Dr. Eugenio de Miguelsobre la aplicación de la ecografíaDoppler al diagnóstico de la arteritisde células gigantes.

NuestraPortada

3Entrevista / Dra. Alicia García LópezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

La Dra. Alicia García Lópezaunque madrileña de nacimiento, prácticamente ha desarrollado toda su vida en Sevilla. Allíestudió y ha ejercido su actividad. “Siempre he trabajado en el Hospital Virgen del Rocío”, diceesta especialista, jefa de la Unidad de Reumatología de dicho centro y también profesoraasociada. Posee un largo currículo de publicaciones y es una de las mujeres pionera de lareumatología (“Hemos sido cinco mujeres pioneras en Andalucía”), cuando la especialidadparecía acoger sólo a hombres. “Cuando comencé a trabajar todos mis compañeros eranhombres, así que tuve que aprender a hablar de fútbol para poder participar en susconversaciones. Ahora no es así, casi ocurre lo contrario, las mujeres empezamos a ser mayoría.”

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DRA. ALICIA GARCÍA LÓPEZJEFA DE LA UNIDAD DE REUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO

“Conocemos mejor los efectos adversosde los biológicos,lo que nos permitetomar medidaspara evitarlos”

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4Entrevista / Dra. Alicia García López

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

¿Siempre quiso ser reumatóloga?-En realidad yo quería serendocrinóloga, pero en el últi-mo momento una compañera

y amiga me dijo que ella iba a hacerreumatología. Me picó la curiosi-dad, me informé y me pareció inte-resante. A los amigos y familiares lessorprendió esa decisión y recuerdoque me decían: “¿Cómo coges esotan feo?” Pero aquí estoy...

-¿Cree que le hubiera ido mejorcon endocrinología?

-Es posible, porque tengo unasobrina que acaba de terminar esasespecialidad y la están reclamandode muchos sitios, mientras que losreumatólogos, en estos momentos,tienen muchas dificultades paraquedarse en los centros hospitala-rios. Se quedan con becas, enurgencias..., pero para lograr plazafija lo tienen muy difícil. Ello pese aque debería haber más especialis-tas, pero las autoridades no estánpor la labor, a pesar de que lasenfermedades reumáticas constitu-yen la primera causa de morbilidaden la población general, y una decada tres personas entre los 45 y 64años tiene una dolencia reumática.

El grupo de las artritis es el quemás atrae a la especialista: “Me lle-gué a interesar por los trasplantesde médula ósea, porque veía lanecesidad de dar una salida a estasenfermedades, antes de que pudié-ramos contar con los anti-TNF.Cuando comencé como reumató-loga, trataba a los pacientes conciclofosfamida y metotrexato, y medecían que era una lanzada. Laartritis es una enfermedad que vadeteriorando mucho a quienes lapadecen. Son pacientes agradeci-dos en el sentido de que te dicen“estoy bien”, o “voy bien”, aunqueno sea verdad y te vayas dandocuenta de que un día necesitan unaprótesis, después otra, que no sepueden mover, que tienen manifes-taciones en otros órganos...”.

BIOLÓGICOS: CAMBIO

IMPRESIONANTE

Los tratamientos biológicos hantransformado la situación. “Elcambio producido desde el año1999-2000 ha sido impresionante.Ya podemos hablar de otra forma;ahora tienen una calidad de vidamuy buena. Hay personas que hanestado en silla de ruedas y hancomenzado a ponerse de pie y adesarrollar una cierta actividad.”

-¿Los pacientes suelen solicitarel tratamiento con biológicos?

-Normalmente no expresan pre-ferencia por ningún tratamiento enconcreto. Creo que aún no tienenuna información sólida sobre losbiológicos, aunque tengan la refe-rencia de otros pacientes o lohayan visto en Internet. Muchos deellos te dicen “póngame lo queusted quiera”. Si se trata de unpaciente con 5-6 articulacioneshinchadas, que no ha respondidoal tratamiento previo ni por losparámetros analíticos, radiológicosni por la inflamación de las articu-laciones, puede ser un candidato ala terapia anti-TNF. Claro que tam-bién hay que tener en cuenta otrosparámetros; edad, circunstancias,enfermedades...

En su intervención en la I Reu-nión Reumatología-Dermatología,celebrada en Sevilla, la doctoraAlicia García se refirió a las reac-

ciones adversas de las terapias bio-lógicas. “Los tratamientos biológi-cos pueden causar efectos adver-sos, como uveítis, e incluso psoria-sis, un efecto paradójico, y sobretodo infecciones, la más importan-te la tuberculosis. Ahora ya cono-cemos más estos fármacos y susreacciones y podemos poner lasmedidas adecuadas para evitarlo.A todos los pacientes les hacemosun screening, con historia clínica,radiografía y prueba Mantoux. Deesta forma evitamos que la tuber-culosis sea un problema en pacien-tes tratados con biológicos.”

Piensa que los anti-TNF son ungrupo de fármacos muy estudia-dos, “porque son muy eficaces ytienen un coste elevado”.

-¿Qué falta en el tratamiento dela artritis reumatoide?

-Falta la curación. En estosmomentos tenemos la remisión,pero todavía no la podemos curar.Avanzamos cada vez más, ahorallegan más medicamentos y molé-culas nuevas. Tenemos un campoapasionante y con un crecimientomuy rápido

La Unidad de Reumatología delHospital Virgen del Rocío cuentacon un staff de once personas, másun residente por año, además dedos becarios médicos y uno deenfermería.

La Dra. García López tiene treshijos, pero ninguno parece quequiera seguir sus pasos de reuma-tóloga: “Prefieren algo con mássalidas.” Le encanta la playa y sepuede permitir vivir cerca de ella.Le gusta el cine y la novela históri-ca, “o la historia novelada que meentretenga y a la vez me aportealgo”. “Y si tengo algo muy claroen esta vida -añade- es que no megustan las sevillanas, ni montar enmoto. El flamenco sí, pero no lassevillanas. Las sevillanas son gua-pas, muy armónicas, y yo parezcouna guiri si las bailo.”

En el tratamientode la artritis

tenemos un futuroapasionante ycercano con la

llegada de nuevosfármacos

-

"Los tratamientos biológicos han transformado la situación. Hay personas que han estado en silla de

ruedas y han comenzado a ponerse de pie"

7Congresos SER / Reumatología y DermatologíaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

SSevilla acogió la I ReuniónNacional Reumatología yDermatología (del 21 al 23de febrero), con la partici-

pación de unos 400 especialistasde las dos Sociedades. Según eldoctor Joseph Blanch, presidentede la Sociedad Española de Reu-matología, esta reunión era nece-saria “ya que hay muchos puntosen común entre ambas especiali-dades, enfermedades reumáticascon manifestaciones cutáneas yenfermedades cutáneas con mani-festaciones articulares reumáti-cas”. Esta relación se ha hechomás estrecha desde la aparición delos fármacos biológicos, “con losque los reumatólogos ya tenemosuna gran experiencia y que ahorapodemos compartir con una espe-cialidad como la dermatología”.

Al igual que la SER cuenta con Bio-badaser, la Academia Española deDermatología y Venereología contarácon un registro similar de fármacosbiológicos, Biobadaderma, utilizandola experiencia que en ello tiene la SER.

Dermatólogos y reumatólogossiempre han estado en contacto porrazones obvias de enfermedadesque comparten,omo psoriasis,lupus, esclerodermia, algunas vas-culitis... “hemos tenido una relaciónmás personal y de servicio; a partirde ahora será una relación más for-malizada que nos permitirá trabajarjuntos en estas enfermedades”.

En el mismo sentido se expresael doctor Jerónimo Escudero, presi-dente de la Academia Andaluza deDermatología y Venereología,quien señaló que esta reunión “seráuna apuesta de futuro”. En Andalu-

cía, señaló el doctor Miguel ÁngelCaracuel, presidente de la SociedadAndaluza de Reumatología, hayunos 150.000 pacientes con psoria-sis, de los que cerca de 30.000 tie-nen también artritis reumatoide.

Actualmente el 20% de lospacientes con artritis psoriásica sontratados con terapias biológicas. Estosfármacos se han comenzado tambiéna utilizar en algunas enfermedadesdermatológicas, como la psoriasis, yaque no solamente actúan sobre la arti-culación, sino también lo hacen sobrela piel, frenando el avance de la enfer-medad, mejorando sustancialmentela calidad de vida del paciente.

Esta I Reunión, que abre lapuerta a otras futuras reuniones, secompletó con talleres sobre la efi-cacia de los biológicos, terapiasemergentes y técnicas de imagen.

Cuatrocientos especialistasen la I Reunión NacionalReumatología y Dermatología

Doctor Joseph Blanch: “Esta reunión era necesaria, ya que hay muchos puntos en común entre ambas especialidades”

8Congresos SER / Reumatología y Dermatología


EE l lupus eritematosos sisté-mico (LES) es una enfer-medad autoinmune com-pleja que comienza por la

pérdida de tolerancia inmunoló-gica a auto-Ags. La enfermedadclínica puede dañar uno o másórganos mediante la activacióninapropiada de la inflamaciónmediada inmunológicamente.

El LES es 10 veces menos fre-cuente que la artritis reumatoide(AR) en España a pesar de que suincidencia se ha triplicado en los4 últimas décadas. La prevalenciaes de 91 casos por 100.000 habi-tantes. Paralelo a este aumento deincidencia, en Europa también hamejorado sensiblemente la super-vivencia, lo que es explicable por

las mejoras diagnósticas y tera-péuticas que se han experimenta-do. En 1955 la supervivencia eradel 50% a los 5 años y en 1999 loera del 95%.

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

Aunque desconocemos los meca-nismos patogénicos que ponenen marcha la enfermedad, haymuchos estudios clásicos quedemuestran que la predisposicióngenética es un factor muy impor-tante en la susceptibilidad de laenfermedad, modificado pornumerosos factores ambientalespoco conocidos.

Esta fuerte predisposicióngenética se identificó primero porel análisis de concordancia entre

gemelos. En comparación conotras enfermedades autoinmunesel LES es la que porta una mayorpredisposición genética. La con-cordancia entre gemelos monozi-góticos llega a ser del 57%, mien-tras que en la AR no sobrepasa el15%. Sin embargo, frente a estaelevada tasa de concordanciaentre gemelos idénticos llamatambién la atención la baja con-cordancia entre otro tipo deparentescos, lo cual soporta laidea que no es un solo gen, sinomuchos genes los que contribu-yen a esta predisposición.

En los años 80 se pusieron enmarcha grandes corporacionesmultinacionales para obtenernumerosas muestras y poder

una compleja enfermedadautoinmune condicionadapor diversos factores

DR. ANTONIO FERNÁNDEZ NEBRO

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA,

HOSPITAL CARLOS HAYA

Figura 1. Paciente que primero desarrolla un LECSA y después una psoriasis. Y por si esto fuera poco, los ge-nes de loci próximos están sujetos a diversas interacciones epistáticas, las cuales dará lugar al enmascara-mientos de los efectos o bien pueden asociarse de manera aditiva o multiplicativa para dar lugar a fenotiposde especial gravedad.

LES


identificar los principales genesimplicados. Sin embargo, losresultados al principio fuerondecepcionantes debido a que seidentificaron multitud de genes,muchos de los cuales eran dife-rentes de unas poblaciones aotras.

Esta aparente paradoja seexplica porque la predisposicióngenética en el LES está mediadapor muchos genes y cada uno deesos genes contribuye solo ligera-mente a la enfermedad. Y quetales genes son altamente hetero-géneos y polimórficos en lapoblación general. Es decir, quediferentes combinaciones pue-den producir resultados similareso bastante parecidos y al contra-rio que las variantes polimórficasde un mismo gen pueden predis-poner a distintas enfermedades obien conferir un mayor riesgo eincluso proteger contra la enfer-medad.

GENES CANDIDATOS

En el último escaneo de genomacompleto se confirma que losgenes que codifican el HLA siguesiendo muy importante en la sus-ceptibilidad al LES de poblacio-nes europeas, aunque no tanto enotras poblaciones. No obstante,los genes del HLA no tienen tantafuerza como sucede en otrasenfermedades reumáticas, porejemplo en la espondilitis anqui-losante. Los genes del HLA en elLES tiene una fuerza casi equiva-lente a la de otros genes fuera deLMHC. Se confirma la participa-ción en el LES del factor regula-dor del IFN. Se confirman otrosmuchos genes de localizacionesno-HLA. Destaca también lapositividad del PTPN2 que es unejemplo de cómo un mismo genpuede participar en la susceptibi-lidad de varias enfermedadesautoinmunes, simplemente conligeros cambios polimórficos.También tiene importancia que seconfirme el gen PDCD1, ya que

codifica un inmunorreguladoractivado en los linfocitos T y Bactivados y también los macrófa-gos, encargado de impedir laactivación incontrolada de lascélulas autorreactivas.

EL TABACO Y OTROS FACTORES

AMBIENTALES

Pero toda esta carga genética conla que un individuo nace debeponerse en marcha y no lo hace

de manera espontánea sino comoconsecuencias de multitud deinteracciones aleatorias con elmedio ambiente, de manera quese irá formando a lo largo deltiempo un sistema inmunológicocada vez más autorreactivo queescapa a los mecanismos de con-trol para finalmente ponerse encontacto con un auto-Ag quedesencadene la enfermedad.

Estos factores ambientales son

El tabaco elevaun 50% el riesgo

de padecer LES



en su mayor parte desconocidos,pero sabemos la importancia quetienen los rayos UV, algunos fár-macos, algunos virus, contami-nantes ambientales, el ambientehormonal y más recientemente eltabaco. Este último eleva un 50%el riesgo de padecer LES.

Se ha propuesto que estas inte-racciones complejas entre genes,ambiente y azar solo darán lugara la enfermedad cuando se sobre-pase un umbral de perjuicio apartir del cual los trastornosinmunológicos acumulados sonlo suficiente potentes como paraexpresarse mediante síntomas ysignos. Podemos decir que el LESes el resultado de todo un proce-so que empieza por una complejapredisposición genética que inte-racciona con factores ambienta-les y hormonales y una buenadosis de azar.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Una vez que la enfermedad seexpresa clínicamente, lo más típi-co es que afecte a una mujerjoven en sus años fértiles, que sepresenta con astenia, artralgias,mialgias, rash cutáneo, leucope-nia y serositis. Aproximadamentela mitad de los pacientes presen-tará con complicaciones más gra-ves de la enfermedad como nefri-tis, encefalitis o neumonitis. Escomún que el curso evolutivo secaracterice por periodos de activi-dad conocidos como brotes yseguidos de otros periodos menosactivos conocidos como remisio-nes. Dicho curso tiende a sucederde forma espontánea y se puedever interferido por el tratamiento.La actividad habitualmente es decarácter inflamatorio y se localizaen múltiples órganos o sistemas,es muy variable de unos pacientesa otros y puede intercalarse deotros sucesos relacionado con eltratamiento o el daño de algunosórganos que también es una fuen-

te de morbilidad y mortalidad enesta enfermedad.

Además de los periodos deactividad, más del 50% de lospacientes desarrollan un dañoorgánico permanente como con-secuencia de esta actividad o delas complicaciones derivadas deltratamiento. Este daño permanen-te será responsable en buenamedida de la morbilidad y morta-lidad del lupus.

La principal fuente de daño enel LES es la actividad de la enfer-medad. Otras variables relaciona-das con el daño del LES, ademásde la actividad, son la edad aldiagnóstico, la duración de laenfermedad, las necesidades detratamiento. Los esteroides y losinmunosupresores podríanaumentar el daño. El índice dedaño acumulado no sólo predicela comorbilidad sino también lamortalidad.

Aunque el pronóstico del LESha mejorado ostensiblemente enlos últimas cuatro décadas, lospacientes con LES siguen tenien-do al menos 3 veces más riesgo demuerte que la población general.

La principal causa de muertede nuestra cohorte de pacientescon LES (1989-2006) fue la car-

diovascular, seguida muy decerca por las infecciones y la acti-vidad. Esto también es algo obser-vado en la mayoría de los estu-dios. Sin embargo, las muertes nose distribuyen por igual en lospacientes con LES a lo largo deltiempo. Hace más de 30 años quese observó un patrón bimodal demortalidad en los pacientes conLES. Las muertes al principio sondebidas sobretodo a la actividadde la enfermedad y las infeccio-nes, pero las que suceden mástarde durante el curso de la enfer-medad son con frecuencia conse-cuencia de eventos cardiovascu-lares debidos al síndrome antifos-folípido pero sobretodo a arterios-clerosis acelerada.

Este aumento de eventos car-diovasculares en el LES se debe enprimer lugar a que los pacientestienen una mayor frecuencia defactores de riesgo cardiovascula-res tradicionales como la HTA ehipertrigliceridemia que la pobla-ción general y toda una constela-ción de factores de riesgo CV notradicionales y que están relacio-nados con la inflamación sistémi-ca.

TRATAMIENTO

Después de muchos años en diqueseco, los nuevos avances concep-tuales y la introducción de lasterapias biológicas están haciendoque se produzcan muchos cam-bios en el tratamiento del LES. Losprincipales cambios se puedenresumir en estos puntos:■ No fumar.■ Hidroxicloroquina para todos.■ El tratamiento hormonal no estan peligroso.■ El micofenolato gana terreno ala ciclofosfamida.■ Nuevos agentes biológicos.■ Trasplante autólogo de MO(una opción en los casos refracta-rios).■ Luchando contra el ateroma.

Se ha propuesto queestas interacciones

complejas entregenes, ambiente y

azar solo darán lugara la enfermedad

cuando se sobrepaseun umbral de

perjuicio a partir delcual los trastornos

inmunológicosacumulados son losuficiente potentes


LL as vasculitis son un grupoheterogéneo de enferme-dades caracterizadas porinflamación y necrosis de

los vasos sanguíneos que presen-tan diferentes y a menudo solapa-das manifestaciones clínicas ypatológicas.

Las vasculitis primarias se clasi-fican según el tamaño del vaso:arteritis de células gigantes (afectana arterias de gran calibre), poliarte-ritis nodosa clásica, (arterias demediano calibre), poliangeitismicroscópica, granulomatosis deWegener, y vasculitis de Churg-Strauss (afectan a vasos de medianoy pequeño calibre) y vasculitis deltipo de la vasculitis de hipersensibi-lidad, la purpura de SchönleinHenoch, la vasculitis urticarial y lacrioglobulinemia mixta que afectana vasos de pequeño calibre (capila-res, vénulas post-capilares y peque-ñas arteriolas)...

Las vasculitis cutáneas son unamplio grupo de enfermedades queafectan de manera característica alos vasos sanguíneos de la piel ypresentan diferentes grados de afec-tación sistémica. Se caracterizanpor un infiltrado inflamatorio iden-tificado en la anatomía patológicapor cambios leucocitoclásticos queafectan a la dermis papilar (dermis

superficial). Existe un infiltrado deneutrófilos dentro y alrededor delas paredes de los vasos sanguíneoscon degranulación y fragmentaciónde neutrófilos dando lugar a “polvi-llo nuclear”, necrosis fibrinoide delas paredes de los vasos dañados ynecrosis, hinchazón y proliferaciónde las células endoteliales.

La vasculitis puede estar limita-da a la piel y, en ese caso el pronós-tico es bueno, por ejemplo, la vas-culitis cutánea leucocitoclástica y

la mayoría de las vasculitis porhipersensibilidad. Pero puede ser laforma de presentación de unaenfermedad sistémica, como endo-carditis bacteriana, tumores hema-tológicos o tumores sólidos. La vas-culitis cutánea puede ser también laforma de presentación de vasculitiscon frecuente solapamiento devasos pequeños y mediano calibre:poliangeitis microscópica, granulo-matosis de Wegener, vasculitis deChurg-Strauss.

Manifestaciones sistémicasde las vasculitis cutáneas

DR. MIGUEL A. GONZÁLEZ-GAY

COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE, LUGO

Figura 1. Manejo diagnóstico de un paciente con sospecha de vas-culitis cutánea



PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

Las vasculitis cutáneas más fre-cuentes son la Púrpura de Schön-lein-Henoch (PSH) más común enniños y la vasculitis por hipersensi-bilidad (VH) que es más frecuenteen adultos.

La forma más común de vasculi-tis cutánea en niños es la PSH. Enhasta 50% de PSH pediátricos se havisto que una infección respiratoriade vías altas puede preceder alcomienzo de la enfermedad. Ade-más de típicas lesiones purpúricasde predominio en extremidadesinferiores o incluso en zonas glúte-as en pacientes encamados, seobservan con frecuencia artral-gias/artritis (50%) en niños con estavasculitis, así como complicacio-nes gastrointestinales en hasta 75%(puede ocasionar dolor abdominal,frecuentemente cólico, por vasculi-tis peritoneal o visceral que produ-ce extravasación de sangre y edemaen la submucosa y mucosa, pudien-do dar lugar a ulceración de lamucosa intestinal, y sangrado).

Si la PSH va asociada con nefri-tis (30-80% de los casos), se puedeobservar hematuria (macro/micros-cópica) aislada o asociada a protei-nuria en síndrome nefrótico, sín-drome nefrítico e insuficienciarenal que más común en adultos ymás rara en niños con PSH.

En las vasculitis por hipersensi-bilidad (VH) hay una afectaciónpredominante de la piel, con lesio-nes cutáneas maculopapular o púr-pura palpable y con frecuencia estáprecipitado por medicaciones. Laafectación en la mayor parte de loscasos está limitada a la piel(pudiendo en este caso definirsecomo una angeitis cutánea leucoci-toclástica-CLA), con pocas y gene-ralmente leves complicaciones sis-témicas. En general la VH presentabuen pronóstico.

En adultos en ocasiones sepuede plantear un diagnostico dife-rencial entre la PSH y la VH ya queambas se caracterizan por una vas-culitis leucocitoclástica. Sin embar-go en la PSH se pueden observardepósitos de IgA en la inmunofluo-rescencia directa. En cuanto a lasdiferencias entre Púrpura de Schön-lein-Henoch (HSP) y la Vasculitispor hipersensibilidad (HV) enpoblación adulta, en un estudiorealizado en la provincia de Lugoen el periodo 1988-1997, se encon-traron 56 adultos que cumplían cri-terio del Colegio Americano deReumatología para de VH y 27 paraPSH. Se observaron diferencias clí-nicas e inmunogenéticas. Los adul-tos con PSH tenían más incidenciade manifestaciones gastrointestina-les severas, mayor frecuencia denefritis de desarrollo de insuficien-cia renal y requirieron terapia este-roide a inmunosupresora más fre-cuentemente que adultos con VH.Además se ha comprobado que enpoblación de Lugo la PSH pero noen la VH limitada a piel (CLA) existeun incremento de la frecuencia delalelo HLA-DRB1*01 y una reduc-ción del HLA-DRB1*07 con res-pecto a controles sanos. Similaraumento de la frecuencia de HLA-DRB1*01 ha sido también descritaen población italiana con PSH.

OTRAS VASCULITIS CUTÁNEAS

La vasculitis urticarial (VU) presen-ta lesiones urticariales de varioscentímetros de diámetro, no pruri-ginosas, pero frecuentemente seasocian a dolor, o sensación dequemazón y la localización, al con-trario que la PSH o la VH que afec-tan sobre todo a extremidades infe-riores y zonas declive, es centrípe-ta, más comúnmente afectando altronco y zonas proximales de lasextremidades. Al contrario que la

urticaria común, las lesiones de UVpersisten más de 48 horas y seresuelven con púrpura e hiperpig-mentación.

Las manifestaciones sistémicasabarcan artralgia o artritis, dolorabdominal, angioedema, enferme-dad pulmonar obstructiva, afecta-ción renal y ocular, sobre todo enpacientes con hipocomplemetemia(presente en el 35-64% de lospacientes con UV). Puede asociarsea conectivopatías como por ejem-plo a lupus eritematoso sistémico,infecciones o tumores.

Otra vasculitis con afectacióncutánea predominante es la vasculi-tis crioglobulinémica (VCG) Su defi-nición se ha replanteado reciente-mente considerándose ahora comocrioglobulinemia mixta “esencial” aaquellas VCG en las que se hanexcluido casos asociados a hepatitisC, infecciones, enfermedadesautoinmunes o procesos linfoprolife-rativos. La VCG debe sospecharse enpacientes con púrpura palpablerecurrente, afectando a las extremi-dades inferiores, con artralgias oartritis y debilidad. La neuropatíaperiférica y alveolitis subclínica apa-rece en el 40-70% de los casos, lanefritis en menos del 40% de loscasos. La VCG se asocia a C4 bajo yaltos títulos de factor reumatoide.

Ante un paciente con vasculitiscutánea se debe de realizar un estu-dio para excluir enfermedades quepueden simular una vasculitis cutá-nea. Además, puesto que una vas-culitis cutánea puede ser la expre-sión clínica de diferentes enferme-dades, es importante realizar estu-dios para establecer la causa dedicha vasculitis (en casos de vascu-litis secundarias a otros procesos) oel tipo de vasculitis primaria (en elcaso que sea una vasculitis no aso-ciada a infecciones, tumores o aconectivopatías).

En adultos en ocasiones se puede plantear un diagnosticodiferencial entre la PSH y la VH ya que ambas se caracterizan por

una vasculitis leucocitoclástica


LLas doctoras Alicia García López, del hos-pital Virgen del Rocío, y Loreto Carmona,de la Unidad de Investigación de la FER,compartieron la mesa de trabajo sobre las

reacciones adversas de las terapias biológicas, enespecial las infecciones y tumores.

De todas las infecciones que pueden causarestos tratamientos, la tuberculosis es la másimportante porque “aumenta el riesgo de reac-tivación, aunque no de nuevos casos”, señala-ba la doctor Alicia García. Pero, como señala-ba, “también se han puesto medidas para queello no ocurra. Se hace un screening a todos lospacientes y la prueba Mantoux. Con un buenseguimiento e indicación, se pueden controlarestas infecciones”.

Según la doctora Carmona, los nuevos bio-lógicos no parecen que estén aumentando elriesgo de cáncer en general, pero sí hay un ries-go mayor de linfoma en los pacientes con artri-tis reumatoide. “Este riesgo es mayor en los pri-meros meses, como si existiera previamente uncáncer. Es en este periodo donde mayor vigilan-cia hay que tener”.

EVITAR FACTORES DE RIESGO

De acuerdo a los resultados obtenidos envarios estudios, europeos y americanos, seña-lo que es importante evitar factores de riesgode cáncer, en especial el tabaco -es conocidala relación de artritis y tabaco-, evitar las dosiselevadas de anti-TNF, “si no se está controlan-do la enfermedad posiblemente haya que pen-sar en ver otras terapias”, evitar la utilizaciónde estos fármacos en pacientes con tumoresprevios, y vigilar pruebas que puedan ponersobre alerta el desarrollo de un linfoma, comoes la bajada de la hemoglobina (unos 2 grs/dl),o un aumento de 3.000 mm3 de leucocitos.

Con buen seguimiento e indicación

Se pueden controlarlas reacciones adversas de las terapias biológicas

16Proyectos SER / Proyecto 3e


EEl metotrexato, uno de losfármacos más presentesen la práctica clínica,con más de 30 años de

uso, será revisado internacio-nalmente, gracias a una iniciati-va que patrocina laboratoriosAbbott. “La revisión de la evi-dencia científica ha demostradoque todavía existen lagunas deconocimiento en el uso delmetotrexato”, ha afirmado elDr. Emilio Martín Mola, jefe dela Unidad de Reumatología delHospital La Paz y coordinadordel grupo español participanteen el proyecto, al explicar estainiciativa de carácter histórico.Para la Dra. Rosario García deVicuña, reumatóloga del Hospi-tal de La Princesa y miembrodel comité de expertos del pro-yecto, el mayor conocimientoactual sobre el metotrexato sedebe en buena parte a la intro-ducción de los nuevos trata-mientos biológicos, que hanaplicado una metodologíamucho más rigurosa para medirsu efecto.

El Proyecto científico interna-cional 3e (evidence, experts,exchange), que establecerá unasnuevas recomendaciones sobre eluso del metotrexato a la luz de laexperiencia clínica, reúne a

expertos de dieciocho países. Enesta línea, el grupo español acabade celebrar un encuentro enTarragona para definir sus pautasrespecto al fármaco. El 3e buscaenfrentar las evidencias científi-cas halladas en la literatura con laexperiencia de los reumatólogospara, de este modo, alcanzarunas guías clínicas realmente úti-les que aquéllos puedan aplicaren su labor asistencial diaria.

SEGUNDA EDICIÓN

DEL PROGRAMA

El Programa 3e, que este año cele-bra su segunda edición, parte deuna idea puesta en marcha por elDr. M. Dougados (Francia) con elfin de discutir y analizar diversostemas candentes en la reumatolo-gía, siguiendo los preceptos meto-dológicos propuestos por EULAR(Liga Europea contra la Enferme-dades Reumáticas). Se trata defundir la evidencia científica conla experiencia clínica diaria de loscientíficos. Es una metodología de

trabajo muy exigente, que requie-re de la colaboración activadurante los meses previos de uncomité que realiza una rigurosarevisión sistemática de la literatu-ra para, una vez resumida, some-terla al análisis del resto de suscolegas. Según palabras de losasistentes: “Es la metodología quedebe emplearse en este tipo dereuniones”, “resulta mucho másútil que leer tú solo la literatura entu casa e intentar aplicarla”, “elintercambio directo con la expe-riencia de otros reumatólogos noshace replantearnos muchas denuestras experiencias”, “tambiénnos ayuda a interpretar mejor laliteratura científica”, “[…] apartesirve para conocer una parteimportante de la medicina, la epi-demiología clínica”.

EL USO DEL METOTREXATO

Este año, el proyecto 3e se hacentrado en el uso del MTX en lasenfermedades reumáticas. Puedesorprender que un fármaco lanza-

Proyecto 3e:el metotrexato será revisadointernacionalmente conparticipación española

Dra. Rosario García de Vicuña: “El mayorconocimiento actual sobre el metotrexatose debe en buena parte a la introducciónde los nuevos tratamientos biológicos”

17Proyectos SER / Proyecto 3eLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

do hace ya casi tres décadas yconsiderado como el “gold stan-dard” del arsenal terapéutico reu-matológico, sea ahora el protago-nista de una reunión de este tipo.Según el Dr. Martín Mola, “elmotivo por el cual nos plantea-mos ahora unas recomendacio-nes de uso del MTX es porquerealmente hemos aprendido ausarlo bien en los últimos años;era el momento oportuno pararevisar la evidencia”.

Los especialistas españoles reu-nidos en Tarragona trabajaronsobre los cuatro temas propuestospor el comité internacional delProyecto 3e en relación al meto-trexato: 1) Contraindicaciones ymonitorización del paciente, 2)Indicaciones y estrategias de trata-miento (I), 3) Indicaciones y estra-tegias de tratamiento (II) y 4) Toxi-cidad. El material y datos ofreci-dos por cada grupo de trabajo fuesometido a una votación plenariacon el fin de llegar a un consensogeneral en las respuestas.

Al final de la reunión, lasimpresiones recogidas eran clara-mente satisfactorias acerca de lasrecomendaciones consensuadas,resaltando su carácter práctico y

fácil aplicabilidad a la labor asis-tencial. No obstante, dichas reco-mendaciones serán definitiva-mente puestas en común traspasar un proceso de homogeniza-ción con las propuestas realiza-das en los otros 17 países partici-pantes en el proyecto.

Un aspecto que cabe resaltar,y así quedó reflejado en las opi-niones de los miembros de comi-té y de otros asistentes, es elpapel institucional que ha desem-peñado Abbott Laboratories, apo-yando una reunión cuyo protago-nista era un fármaco sobre el queno tiene interés comercial algu-no. En este sentido hay que teneren cuenta las palabras del coordi-nador nacional, clamando poreste tipo de iniciativas, “que pres-tigian a la industria farmacéuticay debe apoyarlas, pues se haceinvestigación independiente”.

FÁRMACO MULTIUSO

En la actualidad el metotrexato seusa en monoterapia o terapiacombinada en indicaciones tandiversas como artritis reumatoideactiva moderada o grave en adul-tos, artritis idiopática juvenil,artritis psoriásica, psoriasis,

enfermedad de Crohn, transplan-te alogénico de médula ósea, qui-mioterapia antineoplásica ( corio-carcinoma, leucemias agudas,tumores de mama, cabeza y cue-llo, vejiga urinaria, osteosarcomao linfomas no Hodgkin).

El metotrexato es un antago-nista del ácido fólico que perte-nece a la clase de fármacos cito-tóxicos conocida como antimeta-bolitos.

Todavía no está claro si la efi-cacia del metotrexato en el trata-miento de la psoriasis, la artritispsoriásica y la poliartritis crónicase debe a un efecto antiinflamato-rio o inmunosupresor. Presentaabundantes contraindicaciones yuna amplia lista de posibles efec-tos adversos, lo que ha dado lugara numerosas y diversas normas deuso, que ahora el Proyecto 3epretende unificar y concretar.

Coordinado enEspaña por el Dr.Martín Mola, reúnea expertos dedieciocho países

Grupo de expertos españoles del Proyecto 3e reunidos en Tarragona

18Proyectos SER / Programa ESPeranza


LLa espondilitis anquilosanteafecta en España más de200.000 personas. Sinembargo, todavía se desco-

nocen muchos aspectos importan-tes de esta enfermedad inflamato-ria crónica y progresiva, que pro-voca el anquilosamiento de loshuesos de las articulaciones. Conobjeto de estimular la investiga-ción para conseguir un mayorconocimiento de la enfermedad,sus causas y los aspectos determi-nantes de su evolución. el progra-ma ESPeranza ha premiado cincoproyectos de investigación enespondiloartritis de inicio con unadotación de 100.000 euros.

“La investigación en espondilitisanquilosante ha estado relegada a unsegundo plano; sabemos algo sobresu frecuencia pero muy poco sobrelas causas”, explica la doctora LoretoCarmona Ortells, responsable de laUnidad de Investigación de la Socie-dad Española de Reumatología (SER).Así, la convocatoria de proyectos deinvestigación del programa ESPeran-za, promovido por la SER y la Funda-

ción Española de Reumatología(FER), y patrocinada por Wyeth, tienecomo objetivo “estimular la I+D enla espondiloartritis de inicio”.

UN DIFÍCIL SELECCIÓN

Según indica la doctora Carmona, ala hora de premiar los proyectos seha tenido en cuenta tanto la calidadtécnica de las propuestas de investi-gación como la cualificación delequipo investigador y la factibilidadpara llevarlos a cabo dentro del pro-grama. “La selección no ha sido fácil,ya que todos los proyectos de investi-gación presentados podrían aportarun conocimiento muy útil y de inte-rés para la práctica clínica”, añade.

Dos de los proyectos ganadoresen esta primera convocatoria estu-diarán la utilidad y eficacia de lastécnicas de imagen para el diagnós-tico precoz de la espondiloartritis.Asimismo, los otros proyectos pre-miados se centran en el desarrollode un biobanco de muestras deADN de pacientes diagnosticados,el estudio de biomarcadores depronóstico de la evolución de la

enfermedad y la determinación dela ventana terapéutica más adecua-da en las espondiloartritis.

“Por un lado, nos permitirá tenermarcadores que identifiquen a aque-llos pacientes con mayor riesgo dedesarrollar una espondilitis agresiva,y por otro establecer aquellas técni-cas de imagen más adecuadas paraun diagnostico temprano”. La impor-tancia de estos aspectos radica enque cuanto antes se pueda identificarfactores pronósticos así como las téc-nicas para su identificación, antes sepodrá tratar y frenar el deterioro delas articulaciones, evitando llegar ala incapacidad del paciente.

BENEFICIOS PARA

EL PACIENTE EN DOS AÑOS

La doctora Carmona estima que estosproyectos de investigación darán susprimeros resultados en dos años. “Enla medida en la que encontremos téc-nicas y estrategias de detección mássensibles, podremos probar si hay tra-tamientos que puedan evitar erosio-nes de articulaciones en fases preco-ces de la enfermedad”.

“La investigación de laespondilitis anquilosanteha estado relegada a un segundo plano”

DRA. LORETO CARMONA

JEFA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DE LA SER

19Proyectos SER / Programa ESPeranzaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

Esta enfermedad afecta al 0,5 porciento de la población. El dolor lum-bar persistente, principalmente demadrugada, es el primer aviso de laespondilitis anquilosante, una enfer-medad reumatológica que suelemanifestar sus primeros síntomas enpersonas jóvenes y activas entre los26 y los 30 años de edad. “La juven-tud de las personas que la padecenañade importancia a la necesidad deconocer mejor la enfermedad”, con-cluye esta investigadora.

PROGRAMA ESPERANZA

El programa ESPeranza, que tieneuna duración inicial de cinco años,presenta como uno de sus objetivosprincipales que esta enfermedad,crónica, progresiva y potencialmen-te muy discapacitante, se diagnosti-que en menos de dos años desde laaparición de los primeros síntomas.Para ello, se han establecido unida-des específicas para el diagnósticoprecoz y el tratamiento de la espon-dilitis en sus fases tempranas en unatreintena de hospitales españolesque funcionarán como centros dereferencia y recibirán a los pacientesderivados por los médicos de Aten-ción Primaria tras manifestar los pri-meros síntomas.

Además, con el objetivo defomentar la investigación y losconocimientos en esta patología, seconvocarán periódicamente losproyectos de investigación del pro-grama ESPeranza, que se rigen deacuerdo a la normativa de la SER, ycuyas bases son establecidas por elcomité científico del programa.

RELACIÓN DE

PROYECTOS GANADORES

■ “Utilidad de las imágenes obte-nidas por resonancia magnéticapara la detección de lesiones infla-matorias precoces y correlacióncon la actividad de la enfermedaden pacientes con espondiloartritisde reciente comienzo.”

– Investigador principal: Eduar-do Collantes Estévez. Servicio deReumatología del Hospital ReinaSofía de Córdoba.

– Equipo: Antonio Cano Sán-chez, Maria del Carmen Castro Ville-gas, Verónica Celia Pérez Guijo, Ale-jandro Escudero Contreras, PilarFont Ugalde, Elisa Muñoz Gomariz.■ “Desarrollo de un biobanco demuestras de ADN de pacientes conespondiloartritis. Polimorfismosdel receptor de IL23 en la subclasi-ficación con espondiloartritis.Implicaciones pronósticas.”

– Investigador princial: JuanMulero Mendoza. Servicio de Reu-matología del Hospital Universita-rio Puerta de Hierro de Madrid.

– Equipo: Javier Martín, BlancaRueda, Alejandra Sánchez, JoséCampos.■ “Correlación de medidas demovilidad espinal y actividad clíni-ca con biomarcadores de activi-dad, función, calidad de vida yradiología en pacientes diagnosti-cados de espondiloartropatía demenos de dos años de duración.”

– Investigador principal: Raquel

Almodóvar González, unidad deReumatología de la FundaciónHospital Alcorcón de Madrid.

– Equipo: Pedro Zarco, JavierQuirós, Ramón Mazzuchelli.■ “Validez de la ecografía en lamonitorización de la respuesta tera-péutica en las espondilitis de inicio.”

– Investigador principal: Euge-nio de Miguel Mendieta. Serviciode Reumatología del HospitalUniversitario La Paz de Madrid.

– Equipo: Tatiana Cobo Ibáñez,Emilio Martín Mola, Eduardo RejónGieb, Enrique Batlle Gualda.■ “Determinación de la ventanade oportunidad terapéutica en lasespondiloartropatías indiferencia-das y espondilitis anquilosante.”

– Investigador principal: San-tiago Muñoz Fernández. Serviciode Reumatología del HospitalUniversitario La Paz de Madrid.

– Equipo: Tatiana Cobo Ibáñez,Eduardo Rejón Geib, Enrique Bat-lle Gualda.

El programaESPeranza premiaa cinco proyectosde investigación enespondiloartritis deinicio con unadotación total de100.000 euros

20Proyectos SER / Reumaconsult


AAcontinuación publicamoslas primeras preguntas yrespuestas promovidaspor Reumaconsult.

P1. ¿Cuál es el tratamientomás completo (farmacológico yejercicio) que podemos recomen-dar a un paciente con condroma-lacia rotuliana?

R. A día de hoy los fármacos másampliamente utilizados en el mane-jo de la condromalacia rotulianason los AINEs. Sin embargo, la evi-dencia disponible acerca de su efi-cacia en el control del dolor es limi-tada, apuntando hacia un efecto acorto plazo (no más de una sema-na), y sin apreciarse diferenciasentre distintos AINEs. Por lo tantoen caso de utilizar AINEs para elcontrol del dolor deberíamosdecantarnos por la opción conmenos potenciales efectos adver-sos, más económica y durante elmenor tiempo posible. No hay sufi-ciente evidencia científica pararecomendar la utilización de otrotipo de agentes farmacológicos,siendo los datos disponibles acercade los esteroides, glucosamina, hia-lurónico…etc., no concluyenteshasta la fecha. De igual modo tam-bién es limitada la evidencia de laeficacia de la terapia física en el tra-

tamiento de la condromalacia, noexistiendo diferencias entre losejercicios realizados con apoyoplantar de los que no. El tipo deejercicio recomendado es el de for-talecimiento de cuadriceps conespecial interés en su porción late-ral. Para ello lo más adecuado sonejercicios de flexo-extensión quecomprendan sólo los últimos gra-dos del movimiento y realizandoun componente de rotación externadurante la extensión.

P2. En un paciente afecto depolimialgia reumática ¿cuántotiempo debemos mantener un tra-tamiento a dosis mínimas de corti-coides?

R. No existe una regla fija acercade la duración del tratamiento este-roideo en pacientes con polimialgiareumática. No obstante en un 40-70 % (dependiendo de las series) delos casos es posible interrumpir eltratamiento en 2 años.

P3. ¿La condrocalcinosis tienealgún tipo de tratamiento específico?

R. La expresión clínica de lacondrocalcinosis es variable, porlo que no existe una única reco-mendación terapéutica. En las for-mas agudas (tipo pseudogota), conepisodios de monoartritis aguda,el tratamiento de elección son los

AINE. Si no se toleran los AINE yla artritis se produce en una articu-lación grande, puede realizarseuna infiltración local con glucorti-coides. En caso de múltiples crisis,además del tratamiento con AINEpuede administrarse colchicinavía oral a dosis de 1mg/día paraprevenir nuevos episodios de artri-tis. En formas poliarticulares, si noexiste una buena respuesta a losAINE, se pueden administrar corti-coides a dosis bajas (<10 mg/díade prednisona).

P4. Una vez se ha diagnosticadouna artritis reumatoide, ¿qué trata-miento se instaura como primeraopción y cómo se procede si éstefalla?, ¿cuándo se ha de pasar aterapia biológica?

R. Los dos fármacos modifica-dores de la enfermedad (FAME) ini-cialmente más empleados en Espa-ña son el metotrexato y la lefluno-mida. En Inglaterra, sin embargo,es la sulfasalazina. Si la respuestaes incompleta, pueden asociarsedos o tres FAME, y si no se consigueninguna respuesta, es cuando debeiniciarse la terapia biológica. Elconsenso español para uso de estasterapias, requiere que hayan falla-do al menos dos FAME y que unode ellos sea metotrexato.

Reumaconsult es un proyecto de la SER, conla colaboración de Schering Plough, quetiene como objetivo fomentar la relación yel intercambio de conocimientos entre Reu-matología y Atención Primaria. El proyectoestá encontrando un amplio eco y ha sido unrotundo éxito de participación en toda Espa-

ña. Mil médicos de cabecera han sido yasuscritos a “Los Reumatismos” y sus cues-tiones, con las correspondientes respues-tas, serán publicadas únicamente en estapublicación. El proyecto Reumaconsult, im-pulsado por la SER, se prolongará durantetodo 2008.

Reumaconsult:atención primaria pregunta

21Proyectos SER / ReumaconsultLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

P5. Me gustaría saber cuáles sonlos síntomas más característicos dela enfermedad reumática en niñosy cuáles pueden ser las secuelas alargo plazo.

R. La artritis idiopática juvenil esla enfermedad inflamatoria más fre-cuente en los niños. Las manifesta-ciones clínicas por las que acudenal reumatólogo son el dolor y lainflamación articular.

El curso de la enfermedad en elprimer año es un factor pronósticoimportante por lo que el diagnosticoy tratamiento deben ser tempranos.La forma de la artritis idiopática juve-nil seropositiva es similar a la artritisreumatoide del adulto, aunque en los

niños la afectación de las articulacio-nes en crecimiento puede producirtrastornos del desarrollo, asimetría demiembros y deformidades. Las prin-cipales secuelas se desarrollan condéficit funcional, articular, retrasopondero-estatural, osteoporosis, dis-capacidad así como la morbilidadderivada del tratamiento farmacoló-gico. En la forma de artritis idiopáticajuvenil que afecta a niñas con ANA(+), se puede producir uveítis crónicaque si no es tratada adecuadamentepuede conducir a ceguera.

P6. Estoy preparando una sesiónpara el centro y no encuentro en labibliografía datos sobre el porcen-taje de pacientes con artritis reu-

matoide (AR) leve, moderada ograve. ¿Conoces alguna referenciaen este sentido?

R. No existen muchos datos sobreel curso de la AR, y menos aúnrecientes. Los datos más aceptadosson que un 20% de los pacientes conAR pueden tener un curso monocí-clico, y ser un proceso autolimitado.El 10% tienen una evolución agresi-va desde el inicio, con una poliartritispersistente y frecuentes manifesta-ciones extraarticulares. El 70% res-tante, la mayoría, presentan unapoliartritis crónica, con un ritmo evo-lutivo y severidad de la enfermedadmuy variables. No existen marcado-res que nos ayuden a conocer la evo-lución previsible de la enfermedad,lo que nos permitiría realizar un tra-tamiento más racional. La presenciade factor reumatoide se suele asociarcon peor pronóstico, si bien está pre-sente en un 80% de los casos. Existendatos que asocian un peor pronósti-co de la AR con la existencia del epí-topo compartido, o reumatoide, sibien no son concluyentes.

P7. ¿Cuáles son las medidas die-téticas más importantes que debe-mos recomendar a un paciente quepadece gota? ¿Podemos retirar eltratamiento con alopurinol a unpaciente que lleva años asintomáti-co aunque persistan los niveles deacido úrico en el rango alto de lanormalidad?

R.La dieta hipouricemianteestricta apenas consigue disminuir1 mg la uricemia. Como normageneral se aconseja evitar los ali-mentos ricos en purinas: carnesrojas, vísceras, mariscos y ademásevitar alcohol y cerveza.

En cuanto a la segunda parte de lapregunta, sería de utilidad conocer laduración y la dosis de alopurinol querecibe, la adherencia al tratamiento yla uricemia actual. En caso de presen-tar niveles de ácido úrico superiores a6mg/dL no plantearía retirar el trata-miento hipouricemiante. Intentaríareducir paulatinamente la dosis dealopurinol a una dosis mínima, confir-mar que cumple el tratamiento, einsistir en la dieta y ejercicio físico.

El curso de la enfermedad en el primeraño es un factor pronóstico importantepor lo que el diagnostico y tratamiento

deben ser tempranos

EE l hemisferic del complejode la Ciudad de las Artesy las Ciencias de Valenciafue el marco para cele-

brar el 25 aniversario de la Socie-dad Valenciana de Reumatología(SVR), una de las más antiguasdel país. Asistieron los doce pre-sidentes que a lo largo de estecuarto de siglo ha tenido la SVR,desde el primero, Daniel Monta-ner, al actual, José Román. Atodos ellos se le entregó undiploma de reconocimiento.

Asistieron al acto representan-tes de la SER, Dr. José VicenteMoreno, vicepresidente de la SER

en representación del presidente,doctor Josep Blanch; de la Con-sellería de Sanidad Valenciana,industria farmacéutica y granparte de los 110 socios con quecuenta la SVR en las 3 provincias.

Entre los proyectos de la SVRdestaca el impulso dado a la par-ticipación de los socios, con granesfuerzo tanto en formación -numerosos cursos, simposios ytalleres incluyendo la ecografía-como en investigación clínica.

La SVR cuenta con su propiarevista científica, donde ya hanparticipado más de la mitad de sussocios en los dos últimos años de

vida. Además, los residentes delas dos unidades docentes, Hospi-tal General de Alicante y HospitalDr Peset en Valencia, participande forma habitual en todos losnúmeros, y se comprometen a rea-lizar un proyecto original antes definalizar el tiempo de residencia,iniciando así su etapa científica.

También ha desarrollado unapágina web con gran cantidad decontenidos y ha puesto en marchaun portal sobre esclerodermia.

Está a punto de publicarse el pri-mer libro sobre la SVR, donde hanparticipado todas las Unidades deReumatología de la Comunidad.

22Sociedades autonómicas / SVR


25 aniversariode la Sociedad Valencianade Reumatología

27Reportaje / Ecografía DopplerLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

LL a arteritis de célulasgigantes (ACG) es lavasculitis sistémica másfrecuente del adulto. Es

una enfermedad que puede serdevastadora para quien la pade-ce y apasionante para el médi-co por la variabilidad de susmanifestaciones y la trascen-dencia que un diagnóstico rápi-do y preciso conlleva para lacalidad de vida del paciente.Frente al cuadro típico y carac-terístico de síntomas constitu-cionales, cefalea, pérdidavisual, claudicación mandibu-lar o síndrome polimiálgico, un40% de los pacientes presentanmanifestaciones atípicas ypotencialmente graves queincluyen desde lesiones irrever-sibles al fallecimiento del enfer-mo.

El tratamiento exige dosisaltas de corticoides. Esto unidoa la edad de quien la padecehace que la decisión de iniciar-lo se deba apoyar en pruebasfehacientes y no sólo en sospe-

chas clínicas. Aquí es dondesurge la oportunidad de la eco-grafía, ya que las pruebas diag-nósticas de que disponemos,pese a ser utilizadas como siste-mas validados de clasificacióno diagnóstico de la enfermedad,adolecen de un grado de incer-tidumbre superior al deseado.Los patrones oro utilizadoshasta la actualidad en el diag-nóstico de la ACG son: los crite-rios del American College ofRheumatology (ACR)1 para laclasificación de la ACG y labiopsia de arteria temporal.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Los criterios del ACR (tabla1), noson verdaderos criterios de diag-nóstico sino criterios de clasifica-ción, aunque en la práctica clíni-ca muchas veces su utilizan confines diagnósticos. En principio,los criterios ACR parecen unoscriterios válidos, en su publica-ción original alcanzan una sensi-bilidad del 93,5% y una especifi-cidad del 91,2%, cifras con las

EcografíaDoppler

DR. EUGENIO DE MIGUEL

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID

Una ventana abiertaen la arteritis decélulas gigantes

Figura 1a y b: Detalle del signo del halo: En la arteritis de células gigantes se produce ede-ma en la pared vascular que ecograficamente seve como una imagen hipoecoica entre el flujo vas-cular (imagen en color rojo) y la interfase entre laadventicia y el tejido adyacente que aparece comouna línea hiperecoica. Arriba se muestra una arte-ria sin halo (normal) y la inferior muestra la de unpaciente con arteritis y signo del halo.

28Reportaje / Ecografía Doppler


que los clínicos en general se sien-ten satisfechos. El problema es queno es oro todo lo que reluce. Diver-sos artículos han discutido los resul-tados que dieron origen a estos cri-terios. El problema es que la sensibi-lidad y especificad de cualquierprueba depende de la sensibilidadpretest. Los resultados de los crite-rios ACR provienen de una consultade vasculitis y los cálculos de sensi-bilidad y especificidad están hechossobre este tipo de pacientes, nosobre el de una consulta general enla que estos criterios disminuyen suprecisión. Así según Rao y colabora-dores2 que aplicaron estos criteriosen una consulta general, la sensibili-dad que alcanzarían es de un 75%,con una especificidad que se man-tiene en una cifras del 92%, pero alcalcular el valor predictivo positivo(VPP) encuentran que es tan sólo del29%. Esta cifra supone una impor-tante llamada de atención, porqueel VPP lo que nos indica es la proba-bilidad de padecer la enfermedad siel resultado de los criterios emplea-dos es positivo, y en este caso conlos criterios ACR positivos esa posi-bilidad es tan sólo del 29%, es decirque pondríamos una dosis alta deesteroides, potencialmente yatróge-na, a nuestros pacientes con unaprobabilidad de acertar del 29%,algo que como es obvio incomoda acualquier reumatólogo y ni quedecir tiene que también a cualquierpaciente si fuera consciente de ello.Esta baja probabilidad se debe a quelos cuatro primeros criterios delACR son muy sensibles, pero pocoespecíficos (ver tabla 1);, de ahísurge la necesidad de la biopsiapara apoyar nuestro juicio clínico.

BIOPSIA: BAJA SENSIBILIDAD

Llegados a este punto parece que labiopsia nos ofrece la solución enesta enfermedad, pero como vere-mos la biopsia también se compor-

ta como un patrón oro devaluado. Larealidad es que la biopsia es eficazcuando su resultado es positivo, puessu especificidad y valor predictivopositivo se acepta que es del 100%;el problema es su baja sensibilidad.La sensibilidad nos indica la probabi-lidad de clasificar correctamente aun individuo como enfermo. Elnúmero de falsos negativos reconoci-do en la biopsia de arteria temporaloscila entre un 8 y un 44%. Estosporcentajes de falsos negativos sonlos que hacen que surja la necesidadde buscar otras técnicas diagnósticasque ayuden al diagnóstico de estaenfermedad, ya que con estas cifrasel porcentaje de pacientes que pade-cen la enfermedad y en los que labiopsia es negativa puede llegarsegún la literatura hasta un 68%. Esen este punto, donde surgen las téc-nicas de imagen, especialmente laecografía Doppler color.

VALIDEZ DE LA

ECOGRAFÍA DOPPLER

En los últimos años la ecografíaDoppler ha demostrado en múlti-ples artículos, y en un meta-análisisque incluía 2.036 pacientes3,4, suvalidez en el diagnóstico de ACG.Los resultados de este meta-análisismuestran frente a la biopsia dearteria temporal una sensibilidaddel 69-88% y una especificidad del77-82%, pese a la variabilidadexistente entre los múltiples cen-tros incluidos en el estudio. Estosresultados se obtienen mediante ladetección de tres signos ecográfi-cos básicos: a) halo hipoecoico entorno al flujo vascular, b) estenosiso c) oclusión vascular. El halo hipo-ecoico es el signo más específico ylo que traduce es el edema de lapared vascular, algo que ocurre enla vasculitis y no aparece en unaarteria normal.

La ecografía nos ayuda tanto en la decisión diagnóstica como en la terapéutica, de forma rápida y con una alta precisión

Figura 2 a y b: Corte transversal de la arteria temporal rama parietal: a) ar-teria normal, b) arteria patológica. Nótese el halo hipoecoico en la figura b.


LOS COSTES SE REDUCEN

CON LA ECOGRAFÍA

Estos datos fueron los que nos ani-maron en 1994 a explorar la utili-dad de la ecografía Doppler coloren el diagnóstico de nuestrospacientes, con mucha precauciónen un principio y comparándonosperiódicamente con los patronesoro conocidos. En la actualidad lle-

vamos explorados 131 pacientesnuevos con sospecha de ACG delos que aproximadamente un 45%lo eran. Aunque todavía estamosaprendiendo y explorando nuevasposibilidades, es mucho lo que laecografía puede aportar al clínico,al paciente y al sistema sanitario. Elsistema sanitario se puede benefi-ciar de los reducidos costes de la

ecografía frente a otras técnicasalternativas: la ecografía tiene uncoste de 34,39 €, frente a los174,63 € de costes directos quetiene la realización de la biopsia(fuente BOE 2006; 62: 10.172-86),una reducción de costes del 500%.En nuestra unidad esta técnica sedemandó en 63 pacientes nuevos elpasado año, lo que supondría unahorro de 8.835 € y un consumo deuna semana de tiempos médicos(calculando a media hora porexploración incluyendo informe),es decir estaríamos realizando unatécnica eficiente. El paciente sebeneficia de la realización de unatécnica rápida y no agresiva, queredunda en una mayor satisfacciónpor parte del enfermo. Finalmentedesde el punto de vista médico laecografía nos ayuda tanto en ladecisión diagnóstica como en laterapéutica, de forma rápida y conuna alta precisión.

Los resultados de nuestrogrupo presentados en el pasadocongreso de la Sociedad de Reu-matología de la Comunidad deMadrid5 comparando los criteriosACR, la biopsia de arteria tempo-ral y la ecografía frente al diag-nóstico final del clínico utilizadocomo patrón oro (el mismo que seutilizó para validar los criteriosACR) se describen en la tabla II.Estos datos muestran que la biop-sia de arteria temporal es la prue-ba que mejor especificidad y VPPaporta al diagnóstico de arteritisde la temporal, mientras que laecografía es el test diagnóstico deelección cuando la biopsia esnegativa y existe sospecha clínicade ACG. En caso de que no sepueda realizar biopsia, la ecogra-fía muestra una validez de criteriosuperior a otras alternativas diag-nósticas, siendo siempre superiora los criterios ACR.

La ecografía gana terreno según mejora la calidad de los nuevosequipos, pero probablemente en este momento todavía hay que ser

prudente, pues la biopsia sigue mostrando mayor especificidad

Figura 3 a y b: Corte longitudinal de la arteria temporal rama frontal: a) ar-teria normal, b) arteria patológica. Nótese como en la arteria con vasculi-tis entre el flujo vascular (color rojo-azul) y la pared vascular aparece unespacio hipoecoico (negro) que separa el flujo vascular del tejido extra-vascular. En la arteria normal el flujo arterial imagen en color está en con-tacto con la pared arterial, sin ningún tipo de espacio hiperecoico entreellos (ausencia de edema en la pared).

30Reportaje / Ecografía Doppler


BIOPSIA O ECOGRAFÍA:

DEBATE ABIERTO

Llegados a este punto se ha plantea-do el debate de si la ecografía porsu sensibilidad, superior a la biop-sia, y buena especificidad puedesustituir a la histología en el diag-nóstico de la enfermedad. El debateestá abierto, la ecografía gana terre-no según mejora la calidad de losnuevos equipos, pero probable-mente en este momento todavíahay que ser prudente, pues la biop-sia sigue mostrando mayor especifi-cidad. Otro hecho que obliga demomento a solicitar al paciente suautorización para obtener unabiopsia es que la ecografía puededescubrir con facilidad una vasculi-tis de las arterias temporales super-ficiales, pero la presencia de edemaen la pared puede ocurrir tambiénen otras vasculitis entre las quecabe señalar la panarteritis nodosa,la vasculitis de Churg Strauss, lagranulomatosis de Wegener, latromboangeitis obliterante (enfer-medad de Buerger), la histiocitosismaligna o la infección por VIH.Todo ello hace que pese a que estasposibilidades son poco frecuentes,la biopsia de arteria temporal sigasiendo un recurso diagnóstico deprimer orden en esta patología.

VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA

Así las cosas, ¿cuál es la ventaja dela ecografía? Probablemente lasventajas son múltiples. Se puedeutilizar dada su alta sensibilidadpara no hacer biopsia en pacientescon baja sospecha y resultadonegativo, en pacientes que no quie-ren realizarse biopsia, en lospacientes en los que la biopsia es

negativa y persiste la sospecha clí-nica; en estas circunstancias el clí-nico solicitaba con frecuencia unasegunda biopsia, pero esta sóloincrementaba el diagnóstico en un8%; la ecografía en estos casos esútil pues explora de forma bilaterallas ramas superficiales de la arteriatemporal (nosotros habitualmenteexploramos cuatro ramas, las dosfrontales y las dos parietales), perosi la clínica lo aconseja, se puedenexplorar las arterias occipitales muyrentables en caso de cefalea occipi-tal, las arterias subclavias o bra-quiales en caso de asimetría tensio-nal o pérdida de pulso en miembrossuperiores, etc.

La mayor sensibilidad de laecografía frente a la biopsia sedebe a que es capaz de explorarvarios vasos y en trayectos largos,lo que la dota de mayor validez deaspecto y de contenido, ya que laafectación es segmentaria y asi-métrica. La ecografía nos permitetambién confirmar la recidiva dela enfermedad en pacientes yatratados y monitorizar la respues-ta al tratamiento entre otras posi-bilidades.

Uno de los problemas que seachaca a la ecografía es el ser unatécnica muy dependiente de quienla realiza, es decir la fiabilidad de lamisma. Mi experiencia es que esuna técnica probablemente más fia-ble que otros actos médicos. Laecografía está sujeta a tres fuentesde variabilidad: equipo utilizado,entrenamiento del explorador ycapacidad de diferenciar entre imá-genes patológicas y normales. Lavariabilidad del equipo está dismi-nuyendo a medida que aumenta lacalidad de los ecógrafos, se necesi-tan equipos con Doppler color yuna selección individualizada delos valores adecuada a los vasos

Tabla 1. Criterios del American Collegue of Rheumatology(ACR) para la clasificación de la arteritis de células gigantes

Diagnóstico (3 de 5)Edad > de 50 años

Cefalea de reciente comienzo

Dolor a la palpación en la arteria temporal o disminución del pulso

VSG > 50/1ª hora

Histología característica

Tabla 2. Arteritis de células gigantes: Validez de los criterios y pruebas diagnósticas de la ACG frente al patrón oro diagnóstico clínico final

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Criterios ACR 81,81% 59,09% 74,28% 65%

Biopsia 45,45% 100% 100% 55%

Ecografía 93,94% 81,82% 88,57% 90%

La ecografía tieneun coste de

34,39 €, frente alos 174,63 € de

costes directos quetiene la realización

de la biopsia


que vamos a explorar; práctica-mente todos los equipos de gamamedia reúnen ya estos requisitos.Habilidad del explorador: en la lite-ratura se señala que hay que entre-narse al menos en el reconocimien-to y seguimiento de las arterias tem-porales de unos 30 pacientes nor-males, preferentemente de unaedad similar a la de la poblacióndiana, para adquirir suficienteexperiencia y conocer los peque-ños secretos de la exploración Dop-pler (frecuencia, PRF, orientaciónde la ventana, etc.). Finalmente enel reconocimiento de las imágenesmi experiencia basada en tres tra-bajos interlector con videos depacientes, señala que el kappa quese obtiene en este tipo de pacienteses entre bueno y excelente, oscilan-do en los tres trabajos realizadosentre 0,75 y 0,84, cifras muy supe-riores a las que se obtienen en otrosmétodos de diagnóstico clínico uti-lizados de forma habitual y genera-lizada.

EFICAZ, EFICIENTE Y

SATISFACTORIA

En conclusión, la ecografía per-mite al reumatólogo clínicoampliar la exploración hipocráti-

ca permitiendo que la inspecciónvisualice no sólo las arteriassuperficiales sino las característi-cas de las capas que la forman.Ha demostrado una validez supe-rior a los criterios ACR y una sen-sibilidad muy superior a la de labiopsia. La biopsia sigue siendola prueba más específica. La eco-grafía reduce los costes, aumentala satisfacción del paciente, tienemayor validez de aspecto y con-tenido, es fiable y facilita la rápi-da toma de decisiones diagnósti-cas y terapéuticas. Finalmente seabren nuevas vías de investiga-ción como la monitorización dela actividad y la objetivación delas recidivas.

En nuestro caso, desde laimplantación de la consulta deecografía de arteria temporal entan sólo tres años hemos triplica-do el número de pacientes diag-nosticados y hemos pasado a serla unidad de referencia para elseguimiento de pacientes remiti-dos desde la urgencia del hospi-tal y el servicio de oftalmología yconsultores obligados para otrosservicios médicos. Una especiali-dad adquiere su razón de sercuando demuestra ser más eficaz,

eficiente y satisfactoria en laatención de los pacientes. Laecografía nos dota de esas herra-mientas, por lo que os invito apracticarla.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA,Stevens MB, Arend WP, Calíbrese LH,et al. The American College of Rheu-matology 1990 criteria for the classifi-cation of giant cell arteritis. ArthritisRheum. 1990;33:1122-8.2. Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limita-tions of the 1990 American College ofRheumatology classification criteria inthe diagnosis of vasculitis. Ann InternMed. 1998;129:345-52.3. Karassa FB, Matsagas MI, SchmidtWA, loannidis JP. Metaanalysis: testperformance of ultrasonography forgiant cell arteritis. Ann lntern Med2005;1;142(5):359-69.4. Schmith WA, Gromnica-Ihle E. Whatis the best approach to diagnosinglarge-vessel vasculitis?. Best Prac ResClin Rheumatol. 2005;19:223-425. De Miguel E, Rodríguez A, Bohor-quez C, Brito E, Castillo C. El Diagnósti-co de la Arteritis de Células Gigantes.XI Congreso Sociedad de Reumatologíade la Comunidad de Madrid. Anales deReumatología 2007, 5:S7.

Doppler pulsado en un segmento estenótico. El Doppler pulsado nos muestra el flujo arterial de la arteria uniforme(figura 1a), y cómo se incrementa el área del pulso arterial al acelerarse el flujo en un segmento estenótico. Nó-tese como en la figura b hemos cambiado la posición del área explorada desplazándola a una posición mas distal;la primera onda de pulso correspondía todavía a la posición de la figura a y muestra el mismo patrón, el resto mues-tra un incremento de la altura del pico sistólico al habernos desplazado a una posición más distal y en este casoestenótica. La estenosis es otro de los signos del diagnóstico de arteritis de la temporal.

34Bibliografía comentada


DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ANTI-TNF■ OSTEOPOROSIS

ANTI-TNF

Tratamiento con anti-TNF y tuberculosis

CARACTERÍSTICAS DE CASOS ESPONTÁNEOS DE TUBERCULOSIS

ASOCIADOS A INFLIXIMAB. Raval A, Akhavan-Toysekani G, Brinker A, Avigan M. AnnIntern Med 2007; 147:699-702

El infliximab es un anticuerpo monoclonal quiméricoaprobado por la FDA para el tratamiento de la enferme-dad de Crohn, la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa, laespondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la psoria-sis y la enfermedad de Crohn pediátrica. El TNF-_ juegaun papel fundamental en la respuesta inmune del hués-ped y la inmunpatología de la infección por Mycobacte-rium tuberculosis. La producción por TNF-_ es necesariapara la formación de granulomas y disminuir la capaci-dad de diseminación de la micobacteria. En la ficha téc-nica del infliximab, al igual que en el etanercept y el ada-limumab, existen advertencias acerca de la necesidad derealizar un screening para tuberculosis (TBC) en lospacientes que van a recibir estos tratamientos.

El objetivo del estudio fue analizar los casos espontá-neos de TBC asociados a infliximab remitidos a la FDAen el periodo comprendido entre el 1 de noviembre de2001 hasta el 30 de mayo de 2006. Se realizó el análisispara determinar si los casos de TBC fueron debido a unfallo de los prescriptores al realizar los test para determi-nar la presencia de TBC latente o por el contrario lo quesucedió fue un resultado falso negativo para la PPD. Se

analizó también si los pacientes con TBC latente fuerontratados antes de comenzar la terapia con infliximab y siaquellos pacientes tratados desarrollaron la enfermedad.También se analizaron los factores de riesgo asociados aldesarrollo de TBC durante el tratamiento con infliximab.

Un total de 278 casos fueron informados a la FDA.De estos se incluyeron en el análisis 130, el resto seexcluyó debido a diversas razones como por ejemploduplicidad en el informe, ensayos clínicos, etc. Laenfermedad inflamatoria más frecuente fue la artritisreumatoide, con un tiempo medio para el desarrollo dela enfermedad desde el inicio de la terapia de 10 meses.El 37% de los casos fue TBC pulmonar, 23% TBC dise-minada y el resto TBC extrapulmonar. La TBC extrapul-monar incluyó enfermedad peritoneal (7) nódulos linfá-ticos (4), ósea o articular (4), entérica (4), meníngea(4), hepática (2), pericárdica (2), pélvica (1). De los 67casos hospitalizados, 19 fallecieron. La infección fueidentificada como la causa más frecuente de la muerte(10), de los cuales en 6 la TBC fue identificada como lacausante de la misma.

La mayoría de los pacientes tuvieron al menos un fac-tor de riesgo añadido al infliximab: inmunosupresión,historia de TBC latente o activa, nacimiento o proceden-cia de zonas en donde la TBC es endémica. En 67 casos seobtuvo información sobre la PPD: en 47 pacientes se rea-lizó antes del inicio de la terapia, siendo negativo en 34.En algún paciente de los que no se realizó PPD, la razónfue vacunación previa con BCG. En este grupo de 67

35Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

pacientes, 23 tenían radiografías detórax, de las que 22 fueron norma-les y una anormal. En 14 pacientescon radiografías normales se desa-rrolló TBC pulmonar.

En las conclusiones los autoresenfatizan en la necesidad de unavigilancia adecuada en los pacien-tes en terapia biológica tratadoscon infliximab, con realización deun screening adecuado antes de ini-ciar la terapia. Por otro lado, debi-do a la posibilidad de falsos negativos, es importante elmonitorizar a los pacientes durante el seguimiento dela terapia. En España y en particular en la franja norteen zonas en donde la TBC es endémica es importanteque los clínicos seamos conscientes de esta situación yse preste atención especial a aquellos pacientes trata-dos con cualquier tipo de terapia biológica.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

OSTEOPOROSIS

Cómo monitorizar el tratamiento con bifosfonatosLA EXPERIENCIA DEL FRACTURE INTERVENTION TRIAL (FIT)CON DENSITOMETRÍA Y MARCADORES DEL METABOLISMO ÓSEO

Con la aparición de los fármacos osteoformadores, funda-mentalmente la PTH y la teriparatida, adquiere más sentidoel detectar a los pacientes resistentes al tratamiento conbifosfonatos. En diversas guías de práctica clínica en el tra-tamiento de la osteoporosis se recomienda realizar densito-metrías periódicamente cada uno o dos años, tras iniciar eltratamiento con bifosfonatos. Sin embargo, establecer losvalores a partir de los cuales se puede considerar un fracasoterapéutico sigue siendo un tema sobre el que los expertosno se ponen de acuerdo.

Tener que esperar entre uno y dos años hasta conside-rar que un tratamiento con bifosfonatos no es eficaz esun inconveniente, por ello la utilización de los marcado-res de remodelado óseo parecen un alternativa de segui-miento atractiva. Sin embargo, la gran variabilidad en sudeterminación, así como la existencia de menos datosque relacionen los niveles de los diferentes marcadoresde formación o resorción con la incidencia de fracturas,han hecho que su utilización en la práctica clínica no sehaya generalizado.

Comentamos dos artículos en los que se analiza tantola utilidad de los cambios densitométricos, como de losmarcadores del metabolismo óseo, en la predicción de laeficacia del tratamiento con alendronato.

Riesgo de fractura entre mujeres que pierden masa ósea durante eltratamiento con alendronato:RESULTADOS DEL FRACTURE INTERVENTION TRIAL

Chapurlat RD el at. Osteoporos Int 2005; 16: 842-48

Los autores, en el presente trabajo, analizan el riesgo defracturas vertebrales de los pacientes tratados con alen-dronato que perdieron masa ósea (DMO) durante el pri-mer año de tratamiento en el estudio FIT (Fracture Inter-vention Trial), respecto a los pacientes tratados con place-bo que también perdieron masa ósea.

En el estudio FIT se aleatoriza a 6.459 mujeres con bajamasa ósea a nivel femoral para que reciban alendronato adosis de 5 mg/día durante dos años y luego 10 mg/día, fren-te a placebo durante todo el seguimiento. Se añadieronsuplementos de Ca (500mg/día) y vitamina D (250 UI) aaquellos pacientes que no ingerían al menos 1000 mg /díade calcio. Se estudió la densidad mineral ósea anualmente, yse analizaron las fracturas vertebrales al inicio del estudio yal final del seguimiento que se situó entre tres y cuatro años.Para el análisis se recogieron los datos de las 5.220 mujeresque habían tomado al menos el 70% de los comprimidos.

Se consideró que había una nueva fractura vertebral si laaltura vertebral había disminuido un 20 % y 4 mm.

Se comparó el riesgo de presentar nuevas fracturas ver-tebrales respecto al grupo placebo al final del seguimiento.Para ello se establecieron varios grupos tratados con alen-dronato, de forma arbitraria, según la magnitud de la pérdi-da de masa ósea a nivel femoral y vertebral.

Los resultados mostraron que al año de seguimiento el19% de las mujeres tratadas con alendronato perdieronDMO a nivel de cadera, y el 10% a nivel de columna lum-bar. Estas cifras se redujeron al 15% y 6% respectivamenteal segundo año de seguimiento. Las que perdieron entre un0% y un 4% de DMO a nivel de columna lumbar teníanuna reducción del 60% del riesgo de fractura vertebral(Odds ratio (OR)= 0,40; 0,16-0,99) respecto al grupo demujeres tratadas con placebo con pérdidas similares. Lareducción del riesgo observada entre las pacientes queaumentaron su DMO (0%-4%) fue del 51%(OR=0,49(0,3-0,78)). Por otra parte las mujeres tratadascon alendronato que perdieron DMO (0-4%) a nivel de

36Bibliografía comentada


cadera durante el primer año disminuyeron el riesgo de pre-sentar fracturas vertebrales en un 53% (OR: 0,47;0,27-0,81),similar a las que ganaron DMO que fue del 51%(OR=0,49;0,34-0,71). Cuando la pérdida es superior al 4% anivel de columna o cadera, o cuando disminuye la DMO enambas localizaciones no se puede demostrar que el alendrona-to sea más eficaz que el placebo.

Del presente artículo podemos extraer varias ideas que nosayudan en la práctica clínica. En primer lugar, en pacientes conbuena adherencia, la administración de alendronato es eficazen reducir fracturas respecto a placebo en la gran mayoría delos pacientes, incluso a pesar de la pérdida de masa ósea. Aun-que es difícil extraer de los datos del artículo el porcentaje depacientes que no se benefician del tratamiento con alendrona-to, parece que se sitúa alrededor del 5%. Este hecho nos índi-ca que las variaciones en la densidad mineral ósea no sondeterminantes en la reducción de fracturas. Otros factorescomo la disminución de la reabsorción ósea pueden tener unpapel más importante. Por ello, la práctica de realizar densito-metrías repetidas anual o bianualmente no parece muy útil nieficiente para el seguimiento de estos pacientes.

Cambios en los marcadores deremodelado óseo y fracturas vertebrales,de cadera y extravertebrales en mujerestratadas con alendronatoESTUDIO FIT (FRACTURE INTERVENTION TRIAL) DE SEGUIMIENTO

Bauer DC et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 1250-58

Los autores pretenden analizar si los cambios a corto plazo dediferentes marcadores bioquímicos son un factor de riesgo inde-pendiente en la incidencia de nuevas fracturas en mujeres trata-das con alendronato.

Para ello los autores analizan los datos del FIT, cuyo materialy método ya se ha comentado. En resumen es un ensayo multi-céntrico, doble ciego, aleatorizado en el que 6.459 mujeres pos-menopáusicas con baja masa ósea a nivel femoral reciben place-bo o alendronato.Se efectúan mediciones en suero, basales y alaño, de la fosfatasa alcalina ósea (FAO) y el propéptido amino-terminal del colágeno tipo 1 (P1NP), como marcadores de for-mación ósea y el telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo1 ( Crosslinked -CTX ) como marcador de resorción.

Los autores definen como fracturas aquellas que acontecendespués de la medición del marcador si han sido diagnosticadaspor un médico. También los propios pacientes pueden aportarinformes radiográficos o clínicos con el diagnóstico de fracturas.Al inicio y a los tres o cuatro años se realizaron radiografías late-rales de columna para detectar fracturas vertebrales tal y comose ha descrito en el primer artículo.

Los resultados muestran que la reducción en una desviaciónestándar de la fosfatasa alcalina ósea se asocia a un menor riesgode fracturas vertebrales (odds ratio=0,74; intervalo de confian-za:0,63-0,87), de no vertebrales (riesgo relativo=0,89; intervalode confianza: 0,78-1; p<0,05) y de fracturas de cadera (riesgorelativo= 0,61; intervalo de confianza :0,46-0,78). Las mujerestratadas con alendronato con una reducción en los niveles de

fosfatasa alcalina ósea mayor del 30% ven disminuido el riesgode fracturas no vertebrales (riesgo relativo = 0.72; intervalo deconfianza:0,55-0,92) y de fracturas de cadera (riesgo relativo=0,26; intervalo de confianza : 0,08-0,83) respecto a las pacientesque presentan una reducción de la fosfatasa alcalina ósea infe-rior al 30% (44% de las pacientes tratadas con alendronato).

Los autores concluyen que la disminución en los marcadoresde remodelado óseo, sobre todo la fosfatasa alcalina ósea, seasocia a una menor incidencia de fracturas vertebrales, no verte-brales y de cadera, de forma similar a los cambios en la densidadmineral ósea.

Los resultados de este artículo nos muestran cómo la moni-torización mediante marcadores de remodelado óseo, enpacientes tratados con alendronato, puede orientarnos adetectar a grupos con mayor riesgo de fractura con indepen-dencia de los cambios de la densidad mineral ósea. Nos índicatambién el umbral de cambio (30%) que separa grupos conmayor y menor riesgo.

Sin embargo, hubiera sido más interesante medir los marca-dores antes, por ejemplo a los seis meses, lo que aportaría clarasventajas frente a la densitometría. Seguimos sin tener una res-puesta clara sobre cómo monitorizar a los pacientes tratadoscon antirresortivos, alendronato en este caso. Sin embargo,parece que los pacientes con una pérdida de masa ósea, quesuponga un aumento claro del riesgo de fracturas, constituyenuna pequeña proporción de pacientes tratados con alendronatoy por ello no está claro que la monitorización mediante densito-metrías seriadas sea lo más eficiente.

Parece a la luz del segundo artículo que los marcadores pue-den ser más eficientes en detectar a los pacientes con riesgo ele-vado de fracturas, sobre todo de cadera.

Dr. José Ivorra Cortés

Cumplimentación del tratamiento enosteoporosis: que elija el paciente

ANÁLISIS SOBRE QUÉ RÉGIMEN DE TRATAMIENTOS PARA LA OSTE-OPOROSIS MEJORARÍA LA ADHERENCIA, EN UNA POBLACIÓN DE

PACIENTES ADULTOS MAYORES. Richards JB, Cherkas LF, Spector TD. Curr Med Res Opin2007;23:293-299.

Hoy en día contamos con diversos esquemas de tratamiento,que han demostrado su eficacia en la osteoporosis (OP), quedifieren en la forma de administración. En la presentación oralse dispone de distintas opciones: diaria sin requerir ritmo hora-rio (raloxifeno), diaria al acostarse (ranelato de estroncio),semanal o mensual en ayunas al levantarse (bifosfonatos). Algu-nos estudios poblacionales señalan que existe una baja adheren-cia al tratamiento de la posteoporosis, alcanzando al 45%durante el primer año (Simons DH, Arch Intern Med, 2005).Este hecho se ha relacionado con un aumento de la incidencia defracturas entre la población de riesgo.

Con el objetivo de conocer las preferencias de los pacientesentre las distintas opciones de tratamiento en la OP, según las

37Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

recomendaciones actuales para el uso de ranelato de estroncio ybifosfonatos semanal o mensual, el grupo británico de Richardset al, patrocinado en parte por Laboratorios Servier, realizaronuna encuesta entre 2.485 individuos mayores de 55 años (edadmedia 65 años; 90% mujeres), pertenecientes a una poblaciónde gemelos en seguimiento.

La encuesta fue respondida por el 70% del grupo, de los quesólo el 10% seguían algún tratamiento para la OP (85% conbisfosfonato semanal, 2.5% bisfosfonato mensual, 3% ranelatode estroncio).

Al preguntar sobre la preferencia de dosificación, el 45%señaló al régimen diario, 20% al semanal y el 30% al mensual(p<0.0001). Entre los sujetos que no seguían ningún tratamien-to para la OP, el 60% prefería un esquema terapéutico diariofrente al 14% semanal o al 13% mensual. Sin embargo, entrelos pacientes que seguían el tratamiento con régimen semanal,el 52% preferían continuar con el mismo.

La OP con frecuencia es una enfermedad asintomática, porlo que requiere una adecuada adherencia al tratamiento. Actua-ciones en la adherencia pueden tener gran impacto en la efecti-vidad del tratamiento. Aunque los resultados de este estudio sedeben tener en cuenta con cautela, por las características ymetodología del mismo, sí señala con claridad que el pacientedebería participar en la elección entre las distintas opciones detratamiento según sus preferencias, con la información adecua-da, lo que redundará en el propio cumplimiento de la terapia. Lamayoría de la población que ha participado no seguía ningunode los tratamientos para la OP y en ellos parece haber un recha-zo sobre fármacos que implican ciertos inconvenientes como latoma en ayunas y durante 30 minutos mantenerse erguido, queno se observa entre los que los toman con regularidad.

Dr. José Rosas

Osteonecrosis mandibular y bifosfonatos:recomendaciones de la ASBMR

OSTEONECROSIS MANDIBULAR ASOCIADO A BIFOSFONATOS:RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA PARA LA

INVESTIGACIÓN ÓSEA Y MENTAL (ASBMR). Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. J Bone Miner Res2007;22:1479-1491.

En los últimos años se ha relacionado la aparición de osteone-crosis mandibular (ONM), con el tratamiento con bifosfonatos(BF). Cada día es más frecuente que nos consulten pacientesacerca de este aspecto por haber sido planteado por su dentista.Recientemente la ASBMR ha publicado las recomendacionessobre este tema para dejar definido aspectos como el diagnósti-co, prevención y manejo de esta situación.

El caso se refiere a la presencia de hueso expuesto en laregión máxilofacial que no ha curado durante 8 semanas des-pués de la evaluación por un experto (la mayoría de traumatis-mos, extracciones y procedimientos quirúrgicos orales debenestar curados en este periodo de tiempo). El paciente puede pre-sentar dolor, acompañado o no de parestesias y supuración con

ulceración del tejido blando circundante. El riesgo de ONMvaría según se trate de BF para el tratamiento de la OP o de laenfermedad de Paget, frente al utilizado en los pacientes conneoplasia.

1.- Riesgo en pacientes con tratamiento para osteoporosis yenfermedad de Paget: La incidencia de ONM en pacientes quereciben BF para la OP se desconoce. El riesgo parece ser bajo yse estima en 1 caso entre 10.000 a 100.000 pacientes/años tra-tamiento. Se han comunicado 57 pacientes con OP y 7 conenfermedad de Paget. El BF más frecuentemente utilizado eraalendronato, con un tiempo mínimo de tratamiento de 2 añosantes de la aparición de la ONM.

2.- Riesgo en pacientes con cáncer, que reciben tratamientocon BF iv: el riesgo de ONM es mayor, en relación con que reci-ben dosis altas y según los casos, de forma indefinida. Se estimauna incidencia de 1 caso entre 1-10 por cada 100 pacientes,incrementándose con el tiempo. Además estos pacientes reci-ben otros fármacos como corticoides o antibióticos que puedenalteran la flora microbiana bucal.

RECOMENDACIONES

■ A. Generales: 1.- Antes de comenzar el tratamiento con BF, lospacientes deben ser informados de los beneficios y riesgos de estos fár-macos. 2.- Los pacientes en tratamiento con BF deben ser rigurosos enmantener una higiene bucal y dental adecuada y deben comunicar sipresentan algún tipo de problema bucal.■ B. Pacientes con patología no maligna que inician o reciben bifos-fonatos: 1.- Dado que el riesgo de ONM se relaciona con la duracióndel tratamiento, no es necesario recomendar una exploración bucalantes de iniciar el tratamiento. 2.- Para los pacientes que llevan más de3 años en tratamiento con BF, se aconsejan las siguientes precaucio-nes: a) Pacientes con patología periodontal, deben recibir tratamientono quirúrgico adecuado. Si precisan tratamiento quirúrgico, debe sertratado previamente la patología periodontal. b) La información actualindica que en pacientes en tratamiento con BF orales por OP, no estácontraindicado la realización de implantes, aunque se recomiendaobtener consentimiento informado. c) Cuando sea posible, es preferi-ble el tratamiento endodótico que la extracción. d) Si está previsto rea-lizar un pocedimiento invasivo dental, algunos expertos sugieren reti-rar un tiempo el BF. Sin embargo, no hay datos que demuestren queesta acción mejora el pronóstico dental. Se debe recordar el largo tiem-po que el BF permanece en el hueso.■ C. Pacientes con patología maligna que inician bifosfonatos iv: 1.- Los pacientes deben conocer el riesgo de ONM y su magnitud. 2.- Cuando sea posible, antes de comenzar el tratamiento con BF ivpor, deben ser evaluados por un dentista y deben seguir controles cada6 a 12 meses. 3.- Si la situación clínica permite retrasar el tratamientocon BF, procedimientos quirúrgicos bucales invasivos pueden ser reali-zados, confirmando su curación antes de iniciar el tratamiento con BFiv. 4.- No se recomiendan procedimientos dentales electivos como losimplantes. 5.- Si es posible, piezas dentales sintomáticas que requierenla extracción, debe realizarse técnicas no quirúrgicas. Tampoco serecomienda cirugía periodontal. Aunque en la mayoría de nuestrospacientes con osteoporosis o con enfermedad de Paget, el riesgo deosteonecrosis mandibular por el uso de bifosfonatos orales es realmen-te bajo, parece razonable incidir en una adecuada higiene bucal y estaratentos ante la posibilidad de presentación de clínica oral para realizarun diagnóstico precoz.

Dr. José Rosas

39LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

Los pacientes preguntan

Dolor de mano ysíndrome deltúnel carpiano

Desde hace meses tengodolor y hormigueo en losdedos de la mano. Estasmolestias me pasan funda-mentalmente por la nochey a veces llega a ser tanta lamolestia que no puedoconciliar el sueño. El reu-matólogo me ha comenta-do que posiblemente tieneque ver con una compre-sión de un nervio en lamuñeca, que se conocecomo síndrome del canalcarpiano y me ha solicita-do una prueba para hacerel diagnóstico. Me pregun-to si esta enfermedad esgrave. ¿Se me pasará eldolor con el tratamiento?

Juan Carlos. La Coruña

Por los datos que ustednos cuenta, efectivamentees posible que padezca unsíndrome del túnel carpia-no (STC). Esta enferme-dad entra dentro delgrupo de lo que se hadenominado síndromesde atrapamiento. Esto loque significa es que deter-minados nervios pasanpor unas estructuras ocanales que por diversasrazones llegan a compri-mir a los nervios.

En concreto el STC esuna neuropatía por atra-pamiento del nerviomediano a su paso por eltúnel que lleva su nombre

a nivel del carpo. El nerviomediano es responsablede la inervación motora ysensitiva de la mitad de lapalma de la mano y de losdedos desde el primerohasta parte de la mitad delcuarto.

La neuropatía del ner-vio mediano a su paso porel túnel carpiano es la máscomún. Dependiendo delgrado de lesión originadaen el nervio por la com-presión, se produce unasintomatología caracterís-tica: sensación de “que-mazón”, “picazón”, “pin-chazos” e incluso dolor.Generalmente estos tras-tornos derivan de la afec-tación sensitiva del ner-vio. Si la compresiónavanza y es más severapuede verse afectada laparte motora del nerviopresentándose en estecaso atrofia y debilidad dela musculatura.

Aunque el STC puedepresentarse asociado aalgunas enfermedadescomo casos de hipotiroi-dismo, tuberculosis ogota, en la mayoría de lasocasiones la causa de estaenfermedad es desconoci-da. El diagnóstico de laenfermedad se realizamediante la exploraciónclínica en la que se buscansignos que indican que elnervio se encuentra afec-tado y por una pruebadenominada electromio-grama.

El tratamiento del STCse realizará de acuerdo

con el grado de lesión delnervio. Son útiles la utili-zación de muñequeras,especialmente durante lanoche para disminuir lacompresión sobre el ner-vio. Con frecuencia se rea-lizan infiltraciones concorticoides en el túnel car-piano, que pueden ser degran ayuda. Si la sintoma-tología persiste o el gradode lesión del nervio esimportante, se realizarácirugía con el objetivo dedisminuir la compresiónsobre el nervio. En térmi-nos generales la cirugía noes compleja y puede sersatisfactoria.

Por tanto, su caso escompatible con un STC yaunque no precisa cuál esla prueba que su reumató-logo le ha solicitado, lomás probable es que seaun electromiograma. Unavez hecho el diagnóstico,su médico instauraráaquel tratamiento queconsidere más oportuno.

Dr. J. L.Fernández Sueiro

Antiinflamatoriose infección porHelicobacterpylori

Tengo 63 años y padezcode artrosis de rodillas. Metomo con frecuencia pas-tillas de antiinflamatoriospara el dolor, que me localma. Recientemente mi

médico me ha enviado alespecialista para ver otrostratamientos. Con fre-cuencia tengo ardor ymolestias de estómago,que empeoran con latoma de los antiinflamato-rios, aunque se calman engran parte al tomar pro-tectores de estómago. Alvisitar al reumatólogo, meha enviado a Digestivopara ver si tengo unainfección en el estómagoque me cause esos sínto-mas, que se puede sabercon una prueba de alien-to. Me gustaría que meexplicaran esto.

Julia H. Finestrat

Su reumatólogo le haenviado a Digestivo paradescartar entre otros moti-vos la infección gastroduo-denal por una bacteria lla-mada Helicobacter pylori.Esta bacteria es la causamás frecuente de infeccióncrónica en humanos. Tieneuna distribución universal,aunque en países desarro-llados como el nuestroafecta el 50% de la pobla-ción mayor de 60 años ysólo al 10% de los meno-res de 30 años. La infec-ción por esta bacteria conmucha frecuencia no dasíntomas, pero está clara-mente implicada en granparte de las úlceras gastro-duodenales. La clínica, portanto, puede ser variable,presentándose con moles-tias abdominales inespecí-ficas, ardor o pirosis.

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

LLOOSS

PPAACC

IIEENN

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TTAANN

40 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

Los pacientes preguntan

Otro factor frecuenteimplicado en la apariciónde úlceras gastroduodena-les es la toma de antiinfla-matorios (AINE). Comopuede imaginar, la toma deAINE en personas infecta-das por Helicobacter pyloriaumenta claramente elriesgo de úlcera y por tantode posibles complicacio-nes.

Para el diagnóstico dela infección por Helicobac-ter pylori se cuenta condiversas técnicas, queincluyen análisis de sangreque detectan anticuerpos,análisis en heces, biopsiarealizada por endoscopia yhasta el llamado test dealiento, que detecta unaserie de productos caracte-rísticos cuando existeinfección por esta bacteria.El tratamiento se basa enuna pauta con antibióticospredeterminada.

En su caso, por la edad,presencia de síntomas deltracto digestivo superior yademás en tratamiento conAINE, parece totalmenterazonable que sea evalua-do por un especialista enaparato digestivo, que des-carte entre otras causas lainfección por Helicobacterpylori, para evitar posiblescomplicaciones, dado quecontamos con tratamientoeficaz.

Dr. José Rosas

Infiltraciones conYtrio radiactivoen espondilitisanquilosante

Tengo 55 años y padez-co de una espondilitisanquilosante. Aunque

en general estoy bastan-te bien, últimamente seme hincha la rodilla. Yame la han infiltrado concorticoides dos veces.Suelo mejorar pero alos dos meses se mevuelve a hinchar. En laúltima visita mi reuma-tólogo me ha propuestouna infiltración especialcon un producto radiac-tivo llamado Ytrio. Meda miedo que me intro-duzcan material radiac-tivo. Me gustaría cono-cer su opinión.

A. Martí. Liria (Valencia)

La infiltración conYtrio-90 consiste eninyectar en la articula-ción una pequeña canti-dad de líquido que con-tiene partículas coneste producto radiacti-vo. El Ytrio-90 se fija ala membrana sinovial yla destruye sin afectar atejidos contiguos por-que su capacidad depenetración no es muygrande (3,2 mm). Enpocos días la radiaciónque provoca desapare-ce. Tras infiltrar elYtrio-90 siempre seinfiltra un corticoide.

Aunque no haydemasiados trabajoscientíficos que demues-tren su eficacia, sí quees una técnica emplea-da habitualmente porlos reumatólogos; y laexperiencia indica quepuede tener un efectomás prolongado que lasinfiltraciones de corti-coides.

En su caso esta téc-nica no tiene por quépresentar más proble-mas que una infiltra-ción con corticoides.

Una salvedad sería queel líquido no penetraraadecuadamente en lacavidad articular, y quepor accidente se pusie-ra en contacto con lapiel u otro tejido fuerade la articulación,hecho que si provocaríauna quemadura. Porello, se recomienda queesté en reposo absolutodurante 48 horas paraevitar que el líquido sesalga fuera de la articu-lación.

No debe asustarsepor los preparativos.Se toman más precau-ciones que en unainfiltración con corti-coides para evitar queel producto radiactivocontamine a las perso-nas o los materialesdel hospital.

Dr. José Ivorra Cortés

Dudosa utilidadde la acupunturaen fibromialgiaTengo 42 años y desdehace 4 años padezco defibromialgia. Normal-mente tengo cansancioy dolor casi todos losdías, aunque hay épocasque me ataca menos.Intento hacer algo deejercicio y mis médicosme han dado para eldolor, antidepresivos yrelajantes musculares,que me ayudan. Me hanhablado de la acupuntu-ra y me gustaría que meindicaran si merece lapena porque para mi esun esfuerzo económicode importancia.

Silvia Z. Alicante

La fibromialgia (FBM)es una enfermedad cróni-ca y frecuente, que afectaal 2% de la población,especialmente mujeresentre los 40 a 60 años. Enla actualidad no contamoscon un tratamiento curati-vo. El tratamiento queusted realiza es el que hoyen día se aconseja en lamayoría de los pacientes.

Con frecuencia (cercadel 90%), los pacientescon FBM prueban trata-mientos de medicinaalternativa, incluyendo laacupuntura. En EstadosUnidos alrededor del20% de los pacientes conFBM han seguido trata-miento con acupuntura.

Respecto a la utili-dad de la acupuntura enlos pacientes con FBM,la evidencia científicaque hoy en día se exigepara demostrar el bene-ficio de algún trata-miento no es conclu-yente. Hay algunosestudios que avalan suutilidad pero lo hacenpor escaso tiempo. Sinembargo, otros estudiosrealizados con rigorcientífico no parecendemostrar su utilidad.

Por tanto en su caso,le aconsejamos quecontinúe con el trata-miento que le ha pres-crito su médico y, enmomentos de empeora-miento, además derevalorar el tipo y pautadel tratamiento conven-cional, puede plantear-se añadir de forma com-plementaria y temporaltécnicas como la acu-puntura, descartándolaen sucesivas ocasionessi no obtiene mejoría.

Dr. José Rosas

42 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

Noticias

ACTUALID

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La exclusiva “pluma” PreotactPen, de Nycomed, sistemade inyección para el trata-

miento de la osteoporosis , hasido galardonada con el premioDiseño IF, uno de los más anti-guos y prestigiosos premios aldiseño de productos.

Un jurado de expertos en dise-ño seleccionó Preotact Pen comoganador de la categoría médicaen el Forum de Diseño Interna-cional 2008. Esto significa que seexhibirá en IF Museo del Diseñoen Alemania, así como en unaexposición “ “on line”. Asimismoaparecerá en el anuario de Dise-ño IF y participará en los PremiosOro IF que se celebrarán enmarzo.

Los Premios IF evalúan diseño,calidad, idoneidad del material,inocuidad para el medioambien-te, funcionalidad, comodidad deuso y belleza, para seleccionar elmejor diseño de producto entre

14 categorías diferentes, entre lascuales se encuentra Medicina ySalud. Los premios se vienencelebrando desde 1953.

Kristiina Lassus, miembro deljurado, comentó este año sobre lacategoría Medicina y Salud: “Nosfijamos en los productos que nosólo mejoran sino que salvanvidas. Lo que los productos tie-nen en común es su utilidad. Losproductos ganadores del premiocumplen con su propósito.”

CÓMODA Y FÁCIL DE USAR

El programa de desarrollo de Pre-otact Pen incluye un enfoque dediseño. Los pacientes están muyinvolucrados en el proceso, yaque se ha pretendido fabricar unapluma que sea cómoda y fácil deusar por los pacientes con osteo-porosis, especialmente aquelloscon movilidad reducida.

“La meta era conseguir un sis-tema de inyección intuitivo que

los pacientes pudieran utilizarcómodamente, cuyo aspectotransmitiera la facilidad de uso yevitase la percepción negativa delos mecanismos de autoinyec-ción” explica Eva Hedar, ProductManager Internacional de Osteo-porosis para Nycomed.

“Este premio es un reconoci-miento a la funcionalidad deldiseño de nuestro Preotact Pen,que es uno de los fundamentos dela marca Preotact junto con lafacilidad de administración, laflexibilidad para los pacientes, elapoyo y formación por parte deNycomed, y la sensación que elmédico tiene cuando sabe queestá indicando un tratamientoque es el que mejor puede res-ponder a las necesidades de suspacientes.”

“Los premios IF nos apoyaránen nuestros esfuerzos para dife-renciar Preotact en la mente delmédico” añade Eva.

Premio internacional aldiseño de Preotact Pen

El jurado ha evaluado las cualidades de diseño, calidad, idoneidaddel material, inocuidad para el medio ambiente, funcionalidad,

comodidad de uso y belleza

43LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

NoticiasA

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

La ventaja global de Humira fren-te a otros inhibidores del TNF hasido puesta de relieve en los

datos del Registro DREAM (The DutchRheumatoid Arthritis MonitoringRegister), que incluyó a 916 pacientescon artritis reumatoide, que no habíanrecibido anteriorment terapia biológi-ca, y siguiendo la práctica clínica enHolanda.

El estudio,“Eficacia y costes demedicación de tres agentes anti-TNFen el tratamiento de la artritis reuma-toide, según datos prospectivos de lapráctica clínica” (W. Kievit et al,Grupo del Registro DREAM), ha sidopublicado en “Ann Rheum Dis” elpasado mes de enero de 2008 (Epubahead of print).

El objetivo de este estudio fue eva-luar los efectos de adalimumab, eta-nercept e infliximab en la mejora de laactividad de la enfermedad, la capaci-dad funcional y calidad de vida, asícomo, los costes de la medicación enun diseño de la vida real.

RESULTADOS A

UN AÑO DE SEGUIMIENTO

Al cabo de un año de seguimientose obtuvieron datos de 707pacientes (267 con Humira, 289

con etanercept y 151 con inflixi-mab). Dichos datos revelan queHumira, 40 mg cada 15 días,demuestra:■ Mayor eficacia clínica, estadísti-camente significativa, frente a eta-nercept e infliximab■ Mejoría significativa en la funcio-nalidad y calidad de vida (HAQ, SF36 y EQ-5D), frente a etanercept einfliximab

■ Mejor perfil de seguridad, frente ainfliximab■ Reducir la dosis de FAME conco-mitantes, frente a infliximab■ Menor coste de tratamiento, fren-te a infliximab■ Mayor similitud entre los resulta-dos obtenidos en la práctica clínicahabitual y los ensayos clínicos, fren-te a etanercept e infliximab.

“A falta de un estudio comparati-vo randomizado -concluyen losautores del DREAM- en nuestra opi-nión este estudio observacional pro-porciona una respuesta válida al reu-matólogo respecto a la cuestión decuál de los tres agentes bloqueantesdel TNF debe ser prescrito. Los datosobservacionales pueden incluso pre-sentar un valor añadido, en compara-ción con los estudios controladosaleatorizados (RCT), al proporcionardatos sobre diversidad en las dosis,eficacia y costes en la práctica clíni-ca. En Europa hay otros registros bio-lógicos que puede aportar tambiéndatos de la vida real acerca de ladosificación de los anti-TNF, supervi-viencia del fármaco y eficacia. Sinembargo, no han informado en tornoa la comparación de eficacia entrelos tres agentes inhibidores del TNF.”

Primer registro de efectividad de los tres anti-TNF en artritis reumatoide

Se analizaronparámetros de

eficacia, mejoría enfuncionalidad ycalidad de vida,

mayor supervivenciadel tratamiento,reducción de lasdosis de FAME,

similitud entre lapráctica y los

ensayos clínicos ymenor coste

44Noticias


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Los pacientes de psoriasis cuentanya en Europa con un tratamientode demostrada eficacia, que

acaba de ser aprobado por la ComisiónEuropea. Se trata del anticuerpo mono-clonal adalimumab (Humira), indicadopara eliminar la psoriasis en placas demoderada a severa. Humira, que yaviene administrándose con éxito parala artritis reumatoide, espondilitisanquilosante, artritis psoriásica y enfer-medad de Crohn, es el primer trata-miento biológico totalmente humano,para el tratamiento de la psoriasis. Asi-mismo es el primero autoinyectablecon pluma precargada.

La autorización de comercializa-ción de Humira a Abbott Laboratoriesse ha basado en su eficacia significativay mantenida para conseguir rápida-mente la eliminación de las placas depsoriasis en la piel. Concretamente, enun ensayo clínico más del 80 por cien-to de los pacientes que recibieronHumira consiguieron liberarse de lasmarcas de la enfermedad por encimadel 75% de las mismas, y en otro estu-dio casi las tres cuartas partes depacientes consiguieron eliminar lasplacas en un 75 por ciento. Además, enambos estudios la mitad de los pacien-tes medicados con Humira se liberaronde los síntomas en un 90 por cientodentro de las 16 primeras semanas detratamiento.

El aclaración de las lesiones se pro-duce con frecuencia en tiempo récord.Tal es el caso que exponía en un recien-te encuentro internacional de prensa,en Berlín, el paciente Alexander Riedel(Darmstadt, Alemania): “Al tercer díalas placas de psoriasis me habían desa-parecido”. En cuanto al perfil de seguri-dad del nuevo tratamiento, los resulta-

dos de los estudios indican que sóloexperimentaron efectos adversos alre-dedor del 5% de los pacientes.

"La psoriasis es no sólo una enfer-medad dermatológica, sino que setrata de un trastorno sistémico autoin-mune, por lo que en sus formas másseveras puede exigir un tratamientosistémico", ha explicado el profesorJean-Hilaire Saurat, jefe del departa-mento de Dermatología de la Univer-sidad de Ginebra. "Humira es el pri-mer y único biológico que ha sidocomparado con metotrexato, y suaprobación proporciona a los derma-tólogos una nueva opción importantepara tratar esta enfermedad."

TRASTORNO AUTOINMUNE

EXPRESADO EN LA PIEL

La psoriasis es una enfermedad nocontagiosa, crónica, autoinmune, esdecir, que provoca una reacción delorganismo contra sí mismo. El síntomafísico más evidente de este trastorno seconcreta en lesiones de la piel con

enrojecimiento , inflamación y esca-mas, conocidas como placas, que pue-den quebrarse y sangrar. Las zonas cor-porales más habitualmente afectadasson cuero cabelludo, rodillas, codos,dorso lumbar, manos y pies, aunque enprincipio puede aparecer en cualquier

lugar de la piel, incluidas las uñas.Pero la enfermedad de la psoriasis

no se limita a lesiones dolorosas de lapiel; los datos también apuntan a unaasociación con otros trastornos desalud, como sería la artritis psoriásica.A ello hay que añadir el deterioro de laautoestima y el aislamiento social quepuede provocar en los pacientes.Como ha señalado el profesor Saurat,jefe del departamento de Dermatolo-gía de la Universidad de Ginebra, “lasescamas y placas de psoriasis puedencausar trastornos tanto físicos comoemocionales”. Opinión que ilustra elo-cuentemente el citado testimonio deAlexander Riedel, quien ha confesadoque hasta iniciar el tratamiento conadalimumab su vida había pasado porun auténtico calvario desde quecomenzó a experimentar los síntomasdermatológicos de la enfermedad a los14 años. La psoriasis había invadido sucuero cabelludo y pronto se desplazótambién a las piernas y la espalda,acompañada de dolor articular enmanos y dedos. En las declaraciones alos periodistas Alexander confesó queel sufrimiento moral padecido habíaido en paralelo con el físico, debido ala vergüenza de mostrarse en público:“Dejé de cortarme el pelo y de ir a lapiscina y me vestía con prendas largaspara ocultar las lesiones.”

Aunque puede afectar a cualquieredad, la psoriasis por regla general seda más en personas entre 15 y 25 años.En la actualidad se calculan unos 125millones de pacientes en todo elmundo. La gravedad de la enfermedadvaría de unas personas a otras, si bienaproximadamente el 25 por ciento delos pacientes sufren enfermedad demoderada a severa.

Aprobado en Europa en primertratamiento biológico totalmente

humano para la psoriasis

El anticuerpomonoclonal Humira

se utiliza ya conéxito en cincoenfermedadesautoinmunes

45Noticias SERLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

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El componente genético delas enfermedades reumáti-cas inflamatorias existe,

pero hasta el momento no haymucha evidencia sobre su pre-sentación y frecuencia. Por ello,la Sociedad Española de Reuma-tología (SER) va a poner en mar-cha un proyecto denominadoGenser para impulsar la investi-gación genética en este ámbito.

La iniciativa cuenta con unadotación de unos 450.000 eurospertenecientes a fondos propiosde la sociedad, de los que "entorno a 300.000 se emplearánpara financiar proyectos de inves-tigación concretos y el resto en lapuesta en marcha de un biobancode muestras de ADN", según eldoctor Joseph Banch.

La SER ha impulsado tambiénla creación de Biobadamérica,que emulará al Registro Españolde Acontecimientos Adversos deTerapias Biológicas en Enferme-dades Reumáticas (Biobadaser).De este modo, la SER exportarásu modelo a 17 países de Améri-ca Latina, "que están comprandonuestro know-how porque han

visto que da resultado". Blanchha recordado que la creación deBiobadaser a comienzos de lapresente década "permitiódetectar el incremento de laincidencia de la tuberculosisasociada a la aplicación de tera-pias biológicas en el tratamientode las enfermedades reumáticasinflamatorias".

La resonancia magnética fun-cional permite a los reuma-tólogos ver la anormal res-

puesta cerebral funcional al dolorque provocan determinadasenfermedades reumáticas. La téc-nica fue presentada por el doctorJoan Deus, radiólogo del Hospitaldel Mar en el I Simposio de Avan-ces en Técnicas de Imagen enReumatología, celebrado en Bar-celona y organizado por la Socie-dad Española de Reumatología yla Sociedad Española de Radiolo-gía Músculo-Esquelética.

Según las dos sociedades, latécnica supondrá una revoluciónen el diagnóstico de enfermeda-des hasta ahora difíciles dedemostrar como la fibromialgia,basadas fundamentalmente en eldolor que experimentan suspacientes.

El dictamen se basa en la visuali-zación de la activación de la matrizneuronal del dolor, sólo visible enpacientes que padecen síndrome dedolor crónico.

La resonancia magnética funcio-nal se realiza aplicando al pacienteun peso de 4 kilos sobre el pulgar.

En el caso de padecer alguna enfer-medad reumática, en la resonanciaaparece activada la matriz neuronaldel cerebro en su totalidad. De estamanera, el enfermo sentiría dolorante un estímulo externo que parael resto de personas sería una sim-ple sensación.

La resonancia permite ver el dolorde pacientes reumáticos

el proyecto genser incluye un biobanco de muestras de ADN

La SER impulsará estudiosde investigación genética

46Obituario / Profesor Rotés Querol


EEl día 29 de enero del presenteaño moría, a los 87 años, elProfesor Jaime Rotés Querol.Todos aquellos que le conoci-

mos y pudimos compartir parte denuestra vida académica y profesionalcon él podemos asegurar que hemosperdido a uno de los grandes perso-najes que ha dado la Reumatologíaen nuestro país. El Dr. Rotés, por suextraordinario conocimiento de laespecialidad y su gran capacidaddocente, ha sido un referente paramuchas generaciones de reumatólo-gos: un verdadero maestro.

Conocí al Profesor Rotés en el año1982, cuando entré como residentede Reumatología en el Hospital Clí-nic de Barcelona, donde desarrolló lapráctica totalidad de su carrera profe-sional. Por aquel entonces, el Dr.Rotés tenía ya un gran prestigionacional e internacional. Sus trabajosy aportaciones originales sobre dis-tintas enfermedades reumáticas, ini-ciados en su etapa de formación enFrancia, le habían hecho merecedora este reconocimiento. En la décadade los 50 publicó memorables traba-jos sobre la hernia discal, la artritisreumatoide y la espondilitis anquilo-sante, aunque, sin duda, la que levalió su mayor reconocimiento inter-nacional fue la descripción por pri-mera vez de una entidad propia quedenominó hiperostosis anquilosantevertebral senil, junto con el Dr. Fores-tier. Esta enfermedad se denominatambién hoy en día Enfermedad deForestier-Rotés Querol.

En mi etapa de residente tuve lagran suerte de recibir sus enseñanzas

y consejos; verle realizar una historiaclínica era una verdadera gozada,exprimiendo al máximo la informa-ción que podía darle el paciente paraorientar el diagnóstico. Su manera deexplorar al paciente, sistemática ydetallada, ha sido uno de los mejoreslegados que nos ha dejado a los quefuimos alumnos suyos y que se reco-gen de forma magistral en su obraSemiología de los Reumatismos (conE. Lience y D. Roig Escofet) o el librosobre La gota, en colaboración con elJ. Muñoz.. La forma de entender laReumatología del Dr. Rotés, ha crea-

do escuela y sigue influenciandodecisivamente la manera de hacer yactuar de muchos reumatólogos en laactualidad.

El éxito profesional del Dr. Rotés sedebió a sus grandes dotes intelectualespero también a su siempre incesanteesfuerzo por aprender. Estudió Medi-cina en la Universidad de Barcelonaen plena posguerra. Un querido fami-liar mío compartió la misma pensiónde estudiante con el Dr. Rotés, dondeal parecer se sometieron a la dietahipocalórica de la época. La señoraEnriqueta, encargada de la pensión,les deleitaba muchas veces con cro-quetas rellenas ”en parte” con papelde diario. Esperaba con deleite la lle-gada del paquete con comestibles deBalaguer (Lleida), su ciudad natal,para suplir estas carencias alimenti-cias. No obstante, esto no era óbicepara que sus estudios rindieran almáximo (aunque me confesó en másde una ocasión que no había acabadodel todo el bachillerato) y que tuvierauna notable vida social y fama deapuesto galán.

Aconsejado por el maestroPedro Pons, que según Rotés era elmédico internista de la época quesabía más medicina del continente yla aplicaba con gran sentido común,partió rumbo a Francia para formar-se con los grandes maestros de laReumatologia de la época, primerocon el Dr. de Seze en Paris (1947-48)y después con el Dr. Forestier en Aixles Baines (1948-1951). Pronto gozóde la confianza de sus maestros y seconstituyó como uno de sus alum-nos más aventajados.

Profesor Rotés-QuerolAdiós a un maestro de la Reumatología

RAIMON SANMARTÍ SALACONSULTOR SENIOR DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA

Prof. Jaime Rotés-QuerolFotografía: Eliseo Pascual

Difícilmente habrá médicosque hayan sido tan

queridos por sus enfermosy hayan ayudado más a

sus pacientes, no sólo conun gran conocimiento de

su enfermedad, sinotambién con extraordinario

sentido común y unexcelente trato humano

Ya de vuelta a Barcelona, se insta-ló definitivamente en el Hospital Clí-nic de Barcelona. Además de jefe deServicio de Reumatología del men-cionado hospital y director de laEscuela Profesional de Reumatologíade la Facultad de Medicina (Universi-dad de Barcelona), fue presidente dela Sociedades Catalana y Española deReumatología (y hasta ahora presi-dente de Honor) y fundador y direc-tor de la Revista Española de Reuma-tología. En 1987 se jubiló de su acti-vidad pública en el hospital perosiguió ejerciendo la medicina priva-da hasta finales del año 2006.En estaépoca, el Dr. Rotés no sólo atendía asus pacientes, que le adoraban, sinoque seguía estudiando y revisando laúltima literatura científica. Recuerdohaberle ido a buscar a su casa para ira cenar (siempre al mismo restauran-te chino, cerca de la calle Balmes,donde vivía) y encontrarle subrayan-do artículos de revisión de las Clini-cas Médicas de Norteamérica sobreterapias biológicas. No es de extrañarque la Generalitat de Catalunya lecondecorase con la “Creu de SantJordi” en el año 2002, en reconoci-miento a sus importantes contribu-ciones científicas al campo de laReumatología.

Pero el Dr. Rotés, no era sólo unextraordinario conocedor de las enfer-medades reumáticas, sino que susintereses y conocimientos abarcabanmúltiples campos de la vida científica,cultural y artística. Sus tertulias infati-gables con escritores y personajesfamosos de la época en su residenciaestival de Calafell parece ser que eran

memorables. De su círculo de amigoscabe citar a Gabriel Jackson, Gil deViedma, Juan Marsé y Carlos Barral.De una juventud marcada por la gue-rra civil y una huida transpirenaica,pasó en su madurez a congeniar conesta “gauche divine”, ser un seguidorcalmado del Barça, practicar remo ynatación, y leer algo más que textos demedicina.

Durante estos últimos años, sededicó a escribir unos cuentos auto-biográficos de juventud. La editorialLa Magrana los editará próximamen-te. Pudo llegar a revisar las galeradasjusto antes de morir, en la mismacama del hospital. Desgraciadamen-te, la muerte le sobrevino antes de que

estos textos pudieran ver la luz. Seránuna muestra más de su legado.

Sigo viendo a algunos de los enfer-mos que visitaba el Dr. Rotés; la noti-cia de su muerte les provoca un grandesconsuelo y los llantos se repiten enmi consulta. Difícilmente habrá médi-cos que hayan sido tan queridos porsus enfermos y hayan ayudado más asus pacientes, no sólo con un granconocimiento de su enfermedad, sinotambién con extraordinario sentidocomún y un excelente trato humano.

Doctor Rotés, descansa en paz.

47Obituario / Profesor Rotés QuerolLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2008

Jaime Rotés, sentado a la izquer-da con estudiantes de Medicinay compañeros de la pensión dela señora Enriqueta, durante la“Festa Major” de Caldes deMontbui (Barcelona). Año 1940.

A la derecha, dos de la figurasque ilustran las imágenes radio-lógicas caracteristicas de la en-fermedad de Forestier-RotésQuerol, en el articulo publicadoen Annals of Rheumatic Diseaes(1950), donde se describe porprimera vez, la enfermedad quellevará su nombre.

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