1 enseignement coordonnÉ thÈme : maladies cardio- vasculaires - hypertension artÉrielle...
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ENSEIGNEMENT COORDONNÉ
THÈME : MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
- HYPERTENSION ARTÉRIELLE
ATHÉROSCLÉROSE-ATHÉROTHROMBOSE
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Aspects Physiologique et physiopathologique
- Physiologie (vaisseaux et coeur) : M. Daoust (3h)
- Biochimie Physiopathologique moléculaire et cellulaire : S. Kamel (2h)
Épidémiologie- Génétique - Nutrition
- Epidémiologie- Nutrition : C. Demailly (2h)
- Génétique : N. Sévenet (2h)
Séméiologie - Clinique : M. Brazier (2 h)
Aspects thérapeutiques
- Chimie thérapeutique : D. Guillaume (4 h)
- Pharmacologie : Z. Massy, B. Gressier (7h)
- Pharmacognosie : D. Mattar (3 h)
- Pharmacie clinique : M. Brazier (2 h)
Biochimie clinique : exploration M. Assicot (4h)
Prise en charge médicale
- HTA : Dr El Esper (1h)
- Athérosclérose : Dr G. Jarry-Hermida (1h)
Commentaires d ’ordonnance E. Housieaux (3 h)
COURS MAGISTRAUX
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Lundi matin
Mardi matin
Mardi après-midi
Mercredi après-midi
Amphi Lamarck Amphi Lamarck Amphi Moulonguet Amphi Lamarck
28-Avril-2 Mai
Physiologie Mme Daoust
9-12 h00
PhysiopathologieM. Kamel (8H00)
PharmacologieM. Gressier
14H-17H00PharmacologieM. Massy (10H15)
SéméiologieM. Brazier (14H00)
PharmacognosieMme Mattar
9-12 h00
Chimie thérapeutique M. Guillaume (8H00)
Génétique M. Sévenet (10H15)
Pharmacie clinique M. Brazier (14H00)
5 Mai - 9 Mai
12 Mai - 16 Mai
Epidémiologie Mme Demailly (16H00)
PharmacologieM. Gressier (16H00)
Chimie thérapeutique M. Guillaume (8H00)
BiochimieM. Assicot (10H15)
Commentaires d ’ordonnances
M. Housiaux
15H00-17H00
BiochimieM Assicot (14H00)
Prise en charge médicale (M. El Esper, Mme Jarry)
3ème Année : Enseignement coordonné : maladies cardio-vasculaires
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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX
PHYSIOLOGIE CARDIAQUE
- Description du muscle cardiaque
- Deux pompes (droit-gauche), enveloppe (péricarde)
- Fonctionnement : travail mécanique
- contraction (propulsion du sang)
- relâchement (remplissage des oreillettes)
- Potentiel de repos et d ’action : rôle des échanges ioniques.
- Automatisme cardiaque
VAISSEAUX
- Description des artères, des veines et du système lymphatique
- Vasomotricité : adaptation du calibre des vaisseaux aux besoins des organes
- Hémodynamique (cours de biophysique : mécaniques des fluides loi de Poiseuille)
- Définition de la tension artérielle (pression systolique et diastolique)
- le pouls artériel
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HTA : PHYSIOPATHOLOGIE
Définition : trouble hémodynamique caractérisée par une élévation de la pression sanguine dans le système artériel (PA < 140/90 mmHg)
HTA certaine : PA systolique ≥ 160 PA diastolique ≥ 95 mmHg
3 classes
- HTA légère: 95 < PAD < 104
- HTA modérée 105 < PAD < 115
- HTA sévère PAD > 115
HTA essentielle = 90% des cas = maladie familiale plurifactorielle (environnement et génétique)
HTA secondaires (phéochromocytome, Cushing)
HTA iatrogènes ( réglisse, vasoconstricteurs, AINS….)
Aspects hémodynamiques
PA = Débit cardiaque x Résistance périphérique
Anomalies du contrôle neuro-hormonal du tonus vasculaire
Hyper-activité des systèmes presseurs : Système rénine-angiotensine, ADH…
Hypo-activité des systèmes dépresseurs : système kinine-kallicréine, Prostaglandines, ...
Physiopathologie complexe et mal comprise
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ATHÉROSCLÉROSE : PHYSIOPATHOLOGIE
Définition OMS 1954
Maladie caractérisée par un remaniement variable de l ’intima des artères de moyens et gros calibres consistant en une accumulation focales de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires.”
- “ Athéro” = “ bouillie ” (composition lipidique molle) Athérome ( ± 25%)
- “ Scléros ” = “ dure ” (composition fibreuse) (± 75%)
Quelles artères ?
- Coronaires : Cardiopathies ischémiques (angor, Infarctus du myocarde)
- Artères à visée encéphaliques (carotides, artères cérébrales) : Accidents Vasculaires
Cérébraux (AVC)
- Artère des membres inférieurs : artériopathie oblitérante (gangrène)
Conséquences
Sténose artérielle (obstruction de l ’artère)
Diminution de la lumière du vaisseau
ISCHEMIE ( O2) : inadaptation entre besoins et apports en O2
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BIOCHIMIE PHYSIOPATHOLOGIQUEAspects moléculaire et cellulaire
lumière du vaisseauCellules endothéliales
membrane basale
limitante élastique interne
intima
Couche musculaire (cellules musculaires
lisses)
limitante élastique externe
média
Adventice (tissu conjonctif)
Représentation schématique Coupe d ’une artère
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LDL c
Phospholipides
Cholestérol L et E
triglycérides
Apo B100
Élimination par les récepteurs aux LDL
Catabolisme
antiathérogène
Initiation : oxydation des AGPI
LDL oxydées
Propagation à d ’autres lipides
Élimination par les récepteurs “scavengers ” Macrophages
Athérogène ++
Modification de l ’ApoB100
Radicaux libres
Hypercholestérolémie et risque cardiovasculaire : Rôle des LDL oxydées
Cellules spumeuses
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Composition de la plaque athéroscléreuse
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Plaque d ’athérome
Radicaux libres
ICAM et VCAM
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Formation du centre athéromateux
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Cellules endothéliales
Cellules musculaires lisses
Lumière vasculaire
Cellules spumeusesCentre athéromateux
Thrombus
intima
Formation de la plaque fibreuse
IL1TNF
Cellules spumeuses Collagène et
protéoglycannes
Plaque athéroscléreuse stabilisée : pas de manifestations cliniques (sauf si sténose > 75% calibre artériel)
Si Rupture de la plaque : formation d ’un thrombus = athérothrombose complications ischémiques ++
Rôle +++ de l ’inflammation (Mesures de CRP ultra-sensible)
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SEMEIOLOGIE-CLINIQUE
Symptômes cliniques
- Angor stable (angor d ’effort)
- Angor instable (aggravation de l ’angor stable)
- Infarctus du myocarde (IDM)
- AVC
- Artérite des membres inférieurs
SANS SYMPTOMES AVEC OU SANS SYMPTOMES
20 ANS40 ANS
I II III IV
Age
V
VI
VIICellules spumeuses
Strie lipidique
Pré -athérome
Athérome
Fibro -athérome
Athéro-thrombose
Plaque fibrocalcaire
Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse
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Facteurs de risques de l ’athérosclérose
- Facteurs indépendants
- âge (athérosclérose = maladie du vieillissement)
- Sexe : avant 50 ans risque Homme > ++ risque femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?)
- hérédité : approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité
- Facteurs dépendants liés au mode de vie
- Tabac : production de radicaux libres
- Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées)
- obésité
- sédentarité
- stress
- Facteurs dépendants liés à une maladie
- HTA
- Diabète
- Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++
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Épidémiologie- Génétique - Nutrition
Épidémiologie
Royau
me u
ni
Fin
land
e
US
A
Allem
agne
Fran
ce
Japon
Crète
100
200
300
400
Décès liés aux maladies cardiaques ischémiques (pour 100 000 habitants)
Pays à forte mortalité cardiovasculaire : Finlande, Norvège, Royaume Uni, USA…
“French Paradox” : existence d ’un gradient Nord Sud
Pays à faible mortalité : Japon, Crète (Alimentation +++)
Maladies cardiovasculaires = 1ère cause de mortalité dans le monde occidental (> cancer)
Cardiopathies ischémiques = 1ère cause de mortalité dans le monde (6.106 morts /an)
AVC : 4 106 morts / an
Pathologies coronariennes : 3 millions en France
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Génétique (en relation avec l ’enseignement de biologie moléculaire 1er cycle)
- séquençage du génome humain (3 milliards de paires de nucléotides, 30000 gènes)
- Enseignements des modèles animaux (souris KO)
Génétique et HTA
- Formes mendéliennes d ’HTA et physiologie rénale
- Mutations affectant les hormones minéralocorticoïdes circulantes
- Mutations affectant le récepteur aux minéralocorticoïdes
- Mutations affectant les canaux ioniques rénaux
- Mutations affectant le récepteur PPARg
- Le système rénine-angiotensine
Génétique et athérosclérose
- système rénine-angiotensine
- facteurs de coagulation
- lipoprotéines apoE
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Nutrition et pathogenèse
- régimes riches en NaCl et HTA
- régimes riches en lipides (Acides gras saturés) et athérosclérose
- Facteurs liés au mode de vie
- Tabac : production de radicaux libres
- obésité
- sédentarité : exercice physique ++ ( PA )
- stress
- Facteurs diététiques
- régime hyposodée et HTA
- rapports Acides gras insaturés / AG saturés
(AG monoinsaturés 50% ex acide oléique : huile d’olive ++)
- Antioxydants : vitamines antioxydantes (Vit C, Vit E)
consommation de fruits et légumes ++ (polyphénols) :
- effets + sur l ’artère (améliorent la fonction endothéliale)
- effets antioxydants ++
But : correction des facteurs de risques
Règles hygiéno-diététiques (prise en charge non médicamenteuse)
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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Chimie thérapeutique
- Identification
- Synthèse
- relation structure-activité
- principales indications
Pharmacognosie
- Identification
- Synthèse
- relation structure-activité
- principales indications
Pharmacologie
- Principales substances utilisées
- Mécanisme d ’action
- description des effets secondaires
- combinaison de substances
Substances thérapeutiques de synthèse
Substances thérapeutiques naturelles
(hétérosides cardiotoniques)
Pour chaque famille thérapeutique
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PRINCIPALES CLASSES THÉRAPEUTIQUESPrise en charge thérapeutique de l ’HTA
- Médicaments sympatholytiques
- d ’action centrale
- ß bloquants = antagonistes ß adrénergiques
- bloquants = antagonistes adrénergiques
- Diurétiques
- Thiazides et diurétiques apparentés
- Diurétiques de l ’anse (furosémide)
- Diurétique d ’épargne potassique (spirolactones, amilorides…)
- Vasodilatateurs
- directs (dihydralazine)
- dérivés nitrés
- antagonistes calciques
- Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC)
- Antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
Prise en charge thérapeutique de l ’angor
- Dérivés nitrés
- ß bloquants
- Inhibiteurs calciques
- Amiodarone (cordarone)
- Anticoagulants (angor instable)
- antiaggrégants plaquettaires (aspirine)
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Prise en charge thérapeutique de l ’infarctus du myocarde
Traitement d ’urgence
- Calmer la douleur : analgésiques majeurs (morphine et dérivés)
- limiter la taille de l ’infarctus : reperfusion (thrombolytiques ou angioplastie)
- Héparine
- Aspirine 250 mg/j (réduit la mortalité)
- ß bloquants
- IEC
Phase aiguë (1 semaine d ’évolution)
- Maintien en unité de soins intensifs coronariens
- administration : héparine, antiarythmiques, aspirine, ß bloquants, IEC, dérivés nitrés, diurétiques)
Phase chronique Prévention secondaire de l ’IDM (prévention des récidives)
- Aspirine et/ou antiplaquettaires
- Statines ++ (corriger l ’hyperlipidémie, diminuer l ’inflammation)
- ß bloquants et IEC au long cours
- Anticoagulants oraux
- règles hygiéno-diététiques (diète méditerranéenne, arrêt du tabac... )
Prise en charge thérapeutique de l ’hyperlipidémieLes statines = inhibiteurs de l ’HMG CoA (Prévention primaire et secondaire)Les fibratesLes séquestrants d ’acides biliaires
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PHARMACIE CLINIQUE
Critères de choix thérapeutique de l ’HTA
- classification des hypertendus : trois classes ABC risque s ’élève A C (fonction des facteurs de risque, des retentissements CV)
Facteurs de risque retentissements CV Groupes
- - A
+ - B
+ + C
Stratégie thérapeutique : croisement des chiffres tensionnels avec le groupe du malade
Catégorie tensionnelleGroupe A Groupe B Groupe C
130-139/85-89 Hygiéno-diététique Hygiéno-diététique médicaments
140-159/90-99 Hygiéno-diététique Hygiéno-diététique médicaments12 mois 6 mois
>160/>100 médicaments médicaments médicaments
Optimisation thérapeutique- optimisation posologie : souci d ’observance
- Voie d ’administration- Prévention de l ’iatro pathogénie : effets indésirables et associations médicamenteuses
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BIOCHIMIE CLINIQUE EXPLORATRICE
Objectifs : description des principaux examens biologiques utilisés pour le diagnostic et pour évaluer l ’efficacité d ’une thérapeutique.
Exploration des anomalies lipidiques (EAL)
- Pré-requis : métabolisme des lipoprotéines circulantes
- Exploration : méthodes de dosage, “normales”, indication
- Aspect du sérum (clair, opalescent, lactescent)
- Cholestérol total ( < 5,2 mmol/l, < 2 g/l )
- triglycérides (< 2,3 mml/l, < 2 g/l)
- LDL cholestérol
- HDL cholestérol
- Apo AI et B
- Lipoprotéinogramme
- Lp a
Marqueurs biochimiques prédictifs des accidents cardiovasculaires (CRP hs)
Marqueurs biochimiques de l ’IDM (enzymes cardiaques, myoglobine, troponine)
Exploration biochimique de l ’insuffisance cardiaque
Exploration de base d ’une anomalie lipidique (sujet à jeun depuis 12 h)
Typage de l ’hyperlipidémie et appréciation du risque CV
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- Recommandations de l ’ANAES
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PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE L ’HTA ET DE
L ’ATHÉROSCLÉROSE
- Intervenants : médecins spécialisés (Praticien hospitalier)
- Prise en charge globale du patient
- Prescription médicamenteuse
- Prescription et réalisation d ’examens spécialisés
(angioplastie et pose de stent)