DEPARTEMEN TEKNIK SIPILNomor Dok K8.R20.IK21.F01D.TA

Program Studi D3 - KS/KG ; D4 – TPJJ/TPPG

PENGAJUAN TOPIK DAN PEMBIMBINGSemester Genap

Tahun Akademik 2014 / 2015

Kepada Yth, Koordinator Tugas Akhir (TA)

Kami mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Bandung :

Nama : 1 .………………………….……. 2. …………..……………….…Nim : ……………………………….…. ………………..………….……Kelas : ………………………………….. …………………..………….…Program Studi : ………………………………….. ……………………..……….…

Mengajukan Topik TA dengan judul :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan Ringkasan / isi kajian / bahasan sebagai berikut :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk Topik dan ringkasan / isi kajian di atas kami mengusulkan Dosen Pembimbing :

1. Nama : …………………………………………NIP : ………………………………………… sebagai Pembimbing Utama/I

2. Nama : …………………………………………NIP : ………………………………………… sebagai Pembimbing Kedua/II*

Demikian pengajuan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, …………………2015Mahasiswa,

1. (…………………………. .) 2. (………….………………..)NIM : ………………....…. NIM : ……..….…………..

Mengetahui/Menyetujui :Pembimbing Utama / I Pembimbing Kedua / II

(………..…………………. .) (…..………….………………..)

Terbitan : A Revisi no : - Tanggal : 20 Januari 2015 Halaman : 1 dari 1