1.- generalidades de nefrologia
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NEFROLOGÍA
Generalidades de Nefrología
Trastornos hidroelectrolíticos
Lesión renal aguda
Insuficiencia renal crónica
Síndromes nefrótico y nefrítico
Glomerulopatías
Cáncer renal
Nefropatía tubulointersticial
Enfermedades transtubulares
Pielonefritis
Enfermedades vasculares
renales
Hipertensión arterial
secundaria
Casos clínicos en Nefrología
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1. Generalidades de Nefrología
ANATOMÍA
El ser humano cuenta con dos riñones; sus dimensiones son de 12 cm de largo por 6 cm de ancho
por 3 cm de grosor, aproximadamente; el peso de cada uno en adultos es de 125 a 170 g en el casodel hombre y de 115 a 155 g en la mujer. Éstos se encuentran situados en el retroperitoneo, por fuera
de la cavidad abdominal a cada lado de la columna vertebral, con el polo superior a la altura de ladoceava vértebra torácica y el polo inferior a la altura de la tercera vértebra lumbar con el riñón
derecho en situación un poco más inferior que el izquierdo. La superficie convexa mira a cada lado
de la pared abdominal y la parte cóncava de forma indentada se conoce como hilio, orientado ensentido medial. Por cada hilio penetra usualmente una arteria y una vena renal, así como la porciónensanchada del uréter conocida como la pelvis renal, así como linfáticos y plexos nerviosos. El riñón
está rodeado por una cápsula fibrosa que otorga puntos de anclaje con las estructuras cercanas. Las
pelvis del uréter se dividen en dos a tres grandes cálices mayores y, a su vez, cada uno de éstos sebifurca en varias ramas más cortas o cálices menores. Existen en total de siete a 14 cálicesmenores, cada uno de ellos con su extremo acoplado a una a tres papilas renales.
A la bisección de un riñón se pueden distinguir dos regiones diferentes, una región externa (lacorteza) y una interna, la médula; en humanos la médula se divide en ocho a 18 masas estriadas
cónicas, las pirámides renales; la base de cada pirámide se encuentra en la unión corticomedular yla punta se extiende a través de la pelvis para formar una papila y se proyecta hacia un cáliz menor,
como se mencionó anteriormente, actuando estos últimos como recipientes colectores de la orina.Las pirámides son las que constituyen la médula renal.
En cuanto a la vascularización renal todo inicia con laarteria renal que alcanza el hilio e inmediatamente se
PERLAS
RETOS
Figura 3-1-1. Nefrona.
La unidadanatomofuncional delriñón es la nefrona. Encada riñón existenaproximadamente unmillón de nefronasrepartidas por toda lacorteza renal.
ramifica en una rama anterior y otra posterior, después enarterias segmentarias y al introducirse al parénquima renal
originan las arterias interlobulares, luego las arteriasarciformes que se incurvan entre la base de las pirámides
y la corteza renal; a partir de allí emiten ramasdenominadas arterias interlobulillares, ascienden por la
corteza originando las arteriolas aferentes, cada una delas cuales va a un solo glomérulo dividiéndose en cinco aocho ramas cortas las cuales originan un segmento capilar
independiente. En conjunto esta red constituye elglomérulo que es un entramado vascular donde se realizala ultrafiltración del plasma; posteriormente estos capilaresdrenan a las arteriolas eferentes, después de éstas
emergen 12 a 15 capilares siguiendo un trayectodescendente a través de vasos rectos descendentes(participando activamente en el intercambio de líquidos yiones que tiene lugar en la médula), convergiendo luego a
los vasos rectos ascendentes hasta desembocar en elsistema venoso en el siguiente orden: plexos capilares,
luego venas estrelladas, venas interlobulillares, venas arciformes, interlobulares y venas tributariasmayores del hilio renal para formar finalmente la vena renal que drenará a la cava inferior.
En cuanto a los vasos linfáticos, éstos aparecen únicamente en la corteza; yla inervación renal procede del plexo celiaco compuesto de ramas
adrenérgicas y colinérgicas.
La unidad anatomofuncional del riñón es la nefrona (Figura 3-1-1). En cada
riñón existen aproximadamente un millón de nefronas repartidas por toda lacorteza renal. En cada nefrona se distinguen dos componentes principalesque son el corpúsculo renal, compuesto por el extremo ciego de la porción
proximal del sistema tubular de forma dilatada y la cápsula de Bowman; por dentro se encuentra elovillo capilar glomerular, o glomérulo. Del corpúsculo renal el lugar por donde entran los vasos esconocido como polo vascular y del lado opuesto se encuentra polo urinario, que conecta con el túbuloproximal. Asimismo, del sistema tubular se reconocen cuatro subdivisiones: el túbulo proximal, el asa
de Henle, el túbulo distal y el sistema colector.
FISIOLOGÍA
NEFROLOGÍA
Trastornos hidroele...
NEFROLOGÍA
Insuficiencia Renal...
La orina proviene de unultrafiltrado del plasmaa través de loscapilares glomerulareshacia el espacio deBowman donde lasestructuras que formanla barrera de filtraciónson las célulasendoteliales, lamembrana basalglomerular y lascélulas epitelialesviscerales o podocitos.
Los determinantesprincipales de laelaboración de dichoultrafiltrado son lasfuerzas que impulsanla filtración (presiónhidrostática en loscapilares glomerulares)y las que se oponen aésta (suma de presiónhidrostática en lacápsula de Bowman ypresión oncótica en loscapilaresglomerulares).
El riñón es el principal órgano encargado de la regulación del medio internoque incluye la formación de la orina, (que implica la excreción de sustancias
de desecho como la urea, creatinina y ácido úrico), al igual que laregulación de agua y solutos por cuatro mecanismos: filtración,
reabsorción, secreción y excreción. Por último, el riñón produce hormonasque participan en la regulación de la presión arterial (renina, a través del ejerenina-angiotensina- aldosterona, y prostaglandinas), la producción deglóbulos rojos (eritropoyetina) y en el metabolismo del calcio, fósforo yhueso (por medio de la activación de la vitamina D).
La formación de la orina comienza con la filtración de unos 125 mL deplasma por minuto, lo que corresponde a 20% del que pasa por el riñón yque en total suma hasta 180 L al día que se filtran a través del riñón;empieza en el glomérulo con la elaboración de un ultrafiltrado del plasma através de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman donde
las estructuras que forman la barrera de filtración son las célulasendoteliales, la membrana basal glomerular y las células epitelialesviscerales o podocitos. Los determinantes principales de la elaboración dedicho ultrafiltrado son las fuerzas que impulsan la filtración (presiónhidrostática en los capilares glomerulares) y las que se oponen a ésta(suma de presión hidrostática en la cápsula de Bowman y presión oncóticaen los capilares glomerulares). Las moléculas pequeñas atraviesan
fácilmente la barrera de filtración (iones, urea, creatinina) pero cuando sutamaño se aproxima al de la albúmina disminuye progresivamente. Cabemencionar que un factor adicional que participa en el paso o no de estasmoléculas son las fuerzas electrostáticas. De los 180 L que se filtran, losmecanismos de reabsorción tubular reducen este volumen a menos de 1% formando así 1 000 a 1500 mL de orina en 24 h.
De todo el filtrado glomerular 60 a 65% se reabsorbe en el túbulo proximal donde se reabsorbe unlíquido isoosmótico (osmolaridad igual a la del plasma). El transporte activo de sodio (65% del total)permite a otros solutos como aminoácidos, glucosa, bicarbonato y fosfatos difundir pasivamente alplasma. Otros solutos son secretados al túbulo como cationes, aniones e hidrogeniones. En el asade Henle se reabsorbe 25% del filtrado glomerular en su porción ascendente gruesa gracias al
cotransportador sodio-potasio-2cloro (sitio de acción de los diuréticos de asa, p. ej., furosemide);esta sección es predominantemente impermeable al agua por lo que forma una orina hipoosmótica(diluida); al final del asa de Henle se encuentra la mácula densa que tiene como función ser unaestructura que participa en la regulación del tono vascular por activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona; ésta forma parte del aparato yuxtaglomerular junto con la arteria aferente,
El dolor renal es unamanifestación pocofrecuente deenfermedad renal.
Poliuria, definida como> 2 mL/min o > 2 L/24h.
Oliguria se define
angiotensina-aldosterona; ésta forma parte del aparato yuxtaglomerular junto con la arteria aferente,la arteria eferente y células del mesangio (en estas células se forma la eritropoyetina).
El túbulo distal inicia a la altura del aparato yuxtaglomerular; aquí 5% del cloruro de sodio filtrado sereabsorbe y uno de los mecanismos principales es por medio del cotransportador sodio-cloro (sitiode acción de diuréticos tiacídicos, p. ej., hidroclorotiazida); es el lugar de regulación de absorción delcalcio por influencia de la hormona paratiroidea. El sistema colector reabsorbe una parte muy
pequeña de la carga filtrada, inferior a 3%, sin embargo es la parte más importante para ajustar laexcreción de agua, sodio, potasio e hidrogeniones. Esto se debe a que los transportadores sonregulados por la aldosterona y la hormona antidiurética (llamada también vasopresina) (en este sitioactúan los diuréticos ahorradores de potasio, p. ej., espironolactona).
SEMIOLOGÍA EN NEFROLOGÍA
Las enfermedades del riñón pueden manifestarse por diversos síndromes clínicos. En algunos casosla presentación clínica se refiere directamente al riñón, como en la proteinuria o aumento en laconcentración sérica de creatinina. En otros casos las manifestaciones reflejan el impacto de lamenor función renal sobre otros órganos y sistemas, como cuando existe edema o disnea porretención de sodio a nivel renal. Algunos pacientes se encuentran asintomáticos y tienen un resultadoanormal en el examen general de orina durante una evaluación de rutina. En todas estas situaciones
la evaluación sistemática permitirá un diagnóstico eficaz y certero.
Hay dos grandes tipos de síntomas o signos que definen las enfermedades renales. Unos son claros,
locales, precoces y, por ello, fáciles de relacionar con el riñón o las vías urinarias. De éstos, losprincipales son: dolor, trastornos en la micción y cambios en el aspecto o el volumen de la orina. Losotros son poco llamativos, generales, de aparición tardía, y habitualmente son manifestación de unaafectación difusa del riñón y traducen alteraciones en su función: edema, hipertensión, anemia,síntomas digestivos o molestias óseas difusas.
El dolor renal es una manifestación poco frecuente de enfermedadrenal. Clásicamente se describe en las nefropatías glomerulares decomienzo agudo o evolución en brotes (glomerulonefritis agudaposinfecciosa o nefropatía por IgA), pero incluso en éstas suasociación con otros síntomas más notables hace que tenga poca
relevancia. El dolor referido a las zonas renales se debehabitualmente a un proceso obstructivo o inflamatorio de las víasaltas, cuando no es así puede ser expresión de un proceso queafecta a la columna y cursa con contractura muscular. El dolor agudolocalizado en el ángulo costodiafragmático y habitualmente
Oliguria se definecomo volúmenes de0.3 mL/min, 400 mL/24h en el adulto y 1mL/kg/h en los niños.
Algunos enfermosrefieren su orina como“espumosa” debido ala presencia deproteínas en la orina.
localizado en el ángulo costodiafragmático y habitualmenteacompañado de fiebre elevada es el dato clínico de mayorimportancia para afirmar que una infección urinaria baja se ha hechoascendente y ha afectado al parénquima renal a través de la pelvis(pielonefritis). La obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis,inflamación o tumor suele producir dolor cólico intenso con irradiaciónanterior al perineo o los genitales, e incluso a la cara interna delmuslo.
El aumento de volumen de la orina (poliuria, definida como > 2mL/min o > 2 L/24 h) tiene muchas causas y las más frecuentes son lasobrecarga de solutos: insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus. Otras causas quegeneralmente producen diuresis más altas, superiores a los 3 L/día, son: la ingesta compulsivade agua (potomanía), la diabetes insípida verdadera por falta de hormona antidiurética decausa traumática o tumoral o las llamadas diabetes insípidas renales, los procesos queinterfieren con la acción de la hormona antidiurética a nivel renal como los trastornos tubularescongénitos (diabetes insípida renal congénita) o adquiridos (intoxicación por litio, reducción depotasio crónica, hipercalciemia).La oliguria se define como la reducción del volumen urinario por debajo del necesario paraeliminar los residuos metabólicos producidos en condiciones basales. Ello equivale en lapráctica a volúmenes de 0.3 mL/min, 400 mL/24 h en el adulto y 1 mL/kg/h en los niños. Laoliguria suele ser expresión de un fracaso renal agudo, funcional, prerrenal por falta deperfusión, parenquimatoso por nefropatía tubulointersticial, glomerulonefritis, vasculitis uobstructivo.
La anuria (ausencia total de orina), suele provenir de una obstrucción en el tracto urinario,habitualmente en el inferior, y más rara vez de infarto renal o necrosis cortical.La hematuria (sangre en la orina) es la causa más frecuente de consulta médica por cambio enel aspecto de la orina. La hematuria, para ser visible, necesita ser relativamente cuantiosa ypuede ser expresión de lesiones de localización muy variada, desde el glomérulo hasta lauretra, y expresión de procesos también muy distintos (glomerulonefritis, litiasis, infección,tumores). No todas la orinas rojizas o pardas tienen que ver con la presencia de sangre en laorina.Proteinuria: la presencia de proteínas en la orina se detecta, habitualmente, de maneraanalítica. Algunos enfermos refieren su orina como “espumosa”.El edema acompaña tempranamente a los procesos glomerulares que cursan con pérdidamasiva de proteínas o reducción importante del filtrado glomerular. El dato más característicodel edema renal es su localización periorbital, predominantemente por las mañanas y en lasextremidades inferiores al final del día.La hipertensión arterial de origen renal (nefrógena) constituye el grupo más numeroso (20% delas hipertensiones secundarias) de causa conocida.
las hipertensiones secundarias) de causa conocida.
La base fundamental del estudio de todo enfermo con trastorno renal es una historia clínica completa,que debe comprender: historia del proceso por el que consulta, contada y preguntada, y un resumen
de sus antecedentes personales, heredofamiliares y sociales. El conocimiento de los factores que lerodean y una historia cuidadosa de las distintas medicaciones recibidas a lo largo de los añosconstituyen parte indispensable de la historia nefrológica.
Primero se debe determinar la duración de la enfermedad considerando si el daño renal es agudo ocrónico. Después, debe medirse la función renal, determinarse si se ha perdido función renal y enqué grado. Por último, debe identificarse el síndrome específico con base en la historia clínica,examen físico, pruebas de laboratorio de rutina y estudios de imagen renal.
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