1 gin-31 enfoque de la masa anexial _v0-10 ovario

GUADEPRCTICACLNICA Gin31

EnfoquedelaMasaAnexial

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Giraldez

03/05 10/05

Comentarios Iniciales Un tumor en la regin anexial puede ser de origen ginecolgico o extraginecolgico. (Cuadro 1). La edad de las pacientes es un factor crucial en la determinacin de la probable etiologa del tumor pelviano. En las recin nacidas, no es inusual el hallazgo de pequeos quistes funcionales (menores de 1 2 cm) atribuibles a la influencia de las hormonas maternas. Estos quistes deben retrogradar en los primeros meses de vida. Luego de este perodo, la incidencia de tumores de clulas germinales se incrementa; los ms comunes son los teratomas o quistes dermoides y los disgerminomas. Despus de la menarca, las masas anexiales (MA) son generalmente foliculares y quistes del cuerpo lteo; tambin son frecuentes, en menor medida, endometriomas, ovarios poliqusticos y abscesos tuboovricos. El embarazo ectpico debe ser considerado siempre como diagnstico diferencial en las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, la masa ovrica ms comn es el quiste fisiolgico del ovario. Estos quistes pueden ser resultado de una falencia de la ruptura o la regresin del folculo. Los quistes fisiolgicos normalmente miden menos de 6 cm y pueden asociarse con irregularidades menstruales; estos quistes son uniformes, mviles y ligeramente dolorosos a la palpacin. En general retrogradan como consecuencia de la absorcin del lquido o de la ruptura espontnea. Un quiste del cuerpo lteo puede asociarse con amenorrea o hemorragias uterinas anormales. El quiste tecolutenico puede relacionarse con enfermedad trofoblstica gestacional o embarazo. Dicho quiste es consecuencia de la luteinizacin del ovario por la accin de la gonadotrofina corinica humana (hCG). Muchos de estos quistes son bilaterales y mltiples. La reduccin en los niveles de hCG por lo general conduce a la regresin espontnea de las lesiones. La enfermedad ovrica poliqustica se asocia con un aumento bilateral y regular del tamao ovrico. Estos ovarios contienen mltiples quistes foliculares; muchas de estas pacientes son obesas, presentan hirsutismo y tienen ciclos anovulatorios. La endometriosis es una causa frecuente de aumento de tamao de los anexos. El escape de sangre desde estos quistes puede provocar irritacin peritoneal, la formacin de adherencias densas y la fijacin de los rganos pelvianos. El absceso tuboovrico se manifiesta como una masa fluctuante, dolorosa; estos hallazgos suelen asociarse con secuelas de enfermedades pelvianas inflamatorias pelvianas agudas y crnicas. Un hidroslpinx suele ser asintomtico; no obstante, podra relacionarse con dolor plvico crnico, dispareunia y una sensacin opresiva de la pelvis. Asimismo, el diagnstico diferencial de una masa en los anexos debe incluir las anomalas congnitas de las estructuras derivadas de los conductos de Mller y la posibilidad de restos del conducto de Wolff. Las anomalas uterinas por lo comn



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provocan dolor cclico debido al desarrollo de hematometra. Por otra parte, el aumento de tamao de un quiste paraovrico puede ser asintomtico. La presencia de una masa anexial puede asociarse con un abdomen agudo. En estos casos el diagnstico diferencial debe incluir la torsin del anexo, la ruptura de un quiste hemorrgico, la degeneracin de un leiomioma, un embarazo ectpico, un absceso tuboovrico sin ruptura, una apendicitis aguda con formacin de absceso o sin ella, una diverticulosis del colon sigmoideo, etc... El interrogatorio y un examen minucioso, incluyendo las tcnicas de visualizacin radiolgicas, a menudo permiten diagnosticar con certeza el origen de la masa anexial.

Cuadro I

Uno de los tumores benignos ms frecuentes es el teratoma qustico maduro; stos pueden ser diagnosticados mediante ecografa transvaginal, radiografa abdominal y tomografa computada (TAC) si existiera duda diagnstica; ya que permite visualizacin

ORIGEN GINECOLGICO ORIGEN NO GINECOLGICO No neoplsicos No neoplsicos Ovricos Absceso apendicular Quistes fisiolgicos Diverticulosis Foliculares Adherencias del intestino delgado al epipln Del cuerpo lteo Quistes peritoneales Quistes tecolutenicos Materia fecal en el rectosigmoide Luteoma del embarazo Orina en vejiga Ovarios poliqusticos Rin plvico Endometriosis Quistes del uraco No ovricos Meningocele sacro anterior Embarazo ectpico Neoplsicos Anomalas congnitas Carcinoma Restos embrionarios Sigmoideo Tubarios Cecal Pioslpinx Apendicular Hidroslpinx Vesical Neoplsicos Neoplasia retroperitoneal Ovricos Teratoma presacro No ovricos Leiomioma Quistes paraovricos Carcinoma endometrial Carcinoma tubario



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de estructuras seas, dentarias, etc. Los tumores malignos en este grupo son poco frecuentes. Con el aumento de edad, la incidencia de tumores malignos se incrementa. La degeneracin maligna de los teratomas maduros es del 1% a 2%, frecuentemente despus de los 40 aos. El riesgo global de un tumor maligno de ovario aumenta en las pacientes posmenopusicas. Los tumores malignos incluyen carcinomas primarios del ovario y enfermedad metastsica del tero, mama y tracto gastrointestinal. Historia Clnica y Examen Fsico

Una completa anamnesis es esencial en el diagnstico etiolgico de la MA. Las pacientes pueden consultar por control y el tumor ser un hallazgo del examen fsico o de los estudios complementarios. Los tumores de mayor tamao pueden causar sntomas por compresin de rganos adyacentes y distensin abdominal. Deben ser interrogadas sobre dolor, principalmente el tipo, localizacin y forma de presentacin. El dolor relacionado con la MA es frecuentemente secundario a la distensin de la cpsula ovrica o por compresin de las estructuras adyacentes. En la premenopausia, los dolores a mitad de ciclo sugieren ovulacin. Los tumores de ovario complicados pueden dar sintomatologa aguda (torsin, hemorragia o ruptura). El dolor seguido a una relacin sexual puede estar relacionado con ruptura folicular o quiste del cuerpo lteo. La dispareunia es sugestiva de endometriosis. El dolor abdominal en presencia de una MA y un test de embarazo positivo puede ser debido a un embarazo ectpico. El dolor abdominal agudo o intermitente, grave y asociado con nauseas, vmitos o ambos, frecuentemente implica una torsin de ovario. Los trastornos menstruales son un elemento importante en la historia clnica, la dismenorrea y metrorragia pueden significar endometriosis o leiomiomas. Los tumores productores de hormonas pueden producir sntomas relacionados con exceso de andrgenos o estrgenos. Es as como metrorragias en la premenarca o la posmenopausia en pacientes con masa ovrica slida incrementa la posibilidad de tumor de clulas de la granulosa. Otros sntomas importantes como la dispepsia, sensacin de distensin abdominal, saciedad, constipacin o trastornos gastrointestinales y sntomas generales como astenia, adinamia y caquexia pueden estar asociados con carcinomas de ovario. Signos

Un completo examen fsico para determinar signos de infeccin o neoplasia es necesario para determinar la etiologa de la masa pelviana. El examen fsico incluye el tacto bimanual y el examen mamario, ya que el ovario puede ser un sitio de metstasis en el cncer de mama.



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El tacto bimanual es importante para determinar el tamao, localizacin, consistencia y movilidad del tumor anexial. A su vez, en determinadas situaciones el tacto rectal puede ser de ayuda complementaria, ya que permite evaluar la pared posterior uterina, los ligamentos uterosacros, el parametrio, el fondo de saco de Douglas y la superficie rectal, evidenciando nodularidades, acortamientos, etc. En la premenopausia, la presencia de una MA compleja, nodularidad en fondo de saco de Douglas, acortamiento o dolor de los ligamentos uterosacros sugieren endometriosis. Estos mismos hallazgos en la posmenopausia pueden significar malignidad. El examen fsico general y pelviano debe estar orientado a discriminar si se trata de un tumor de ovario benigno o maligno. Los elementos clnicos que orientan a benignidad son: tamao menor a 7 a 10 cm, unilateral, superficie lisa, mvil, ausencia de ascitis, ausencia de ndulos en el fondo de saco de Douglas. Las caractersticas clnicas que orientan a malignidad son: tamao mayor a 7 a 10 cm, bilateral, tumor fijo o con poca movilidad, superficie irregular, ascitis, ndulos en el fondo de saco de Douglas, rpido crecimiento.

BENIGNOS MALIGNOS Unilaterales Bilaterales

Qusticos Slidos Mviles Fijos

De contorno regular Irregulares Sin ascitis Ascitis presente

De crecimiento lento De crecimiento rpido Pacientes jvenes Pacientes de mayor edad

Estudios Complementarios

Papanicolaou y colposcopa: descartan patologas concomitantes del cuello uterino.

Ultrasonido:

o La ecografa debe ser el primer estudio por imgenes para evaluar un tumor de ovario. El tamao normal de los ovarios varia de acuerdo a la edad, con un tamao normal de 3.5 x 2 x 1.5 cm en la premenopausia a 1.5 x 0.7 x 0.5 cm en los 2 a 5 aos posteriores a la menopausia.

o Los quistes de ovario deben ser evaluados con ecografa transvaginal (TV), ya que ha demostrado proveer mayor detalle de las estructuras pelvianas, aumentando la sensibilidad del estudio comparado con la ecografa transabdominal. La ecografa TV no slo diferencia quistes slidos de lquidos,



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sino que permite mejorar la caracterizacin de los septos, los ndulos de la pared y la ecogenecidad de los quistes simples y complejos, dando informacin del grosor de la pared y la superficie interna de la misma. As, mejora la especificidad. Sin embargo, quistes mayores pueden requerir tambin la evaluacin transabdominal, lo que permite una visualizacin general de la cavidad abdominal y la evaluacin de la relacin de la masa ovrica con otras estructuras pelvianas para ayudar a determinar el origen de la misma. (Evidencia nivel IIa).

o Las lesiones que son benignas se caracterizan por ser: unilaterales, qusticas, en general, menores de 10 cm, uniloculares y de bordes regulares.

o Las lesiones malignas en general son: bilaterales, con reas slidas, con papilas, bordes irregulares, presencia de septos o tabiques con grosor mayor de 2 mm.

o Por otro lado, la ecografa Doppler color se basa en el principio de neovascularizacin en procesos malignos y los resultados de ndices de baja resistencia y pulsatilidad. Sin embargo, su estudio puede estar afectado por numerosos factores, por lo que el incremento de la sensibilidad y especificidad es mnimo comparado con la ecografa TV; su uso se restringe a pacientes en los cuales la ecografa TV, el CA 125 y el examen fsico son no concluyentes.

CARACTERISTICA BENIGNO SOSPECHOSO

Contenido QUISTICO , ANECOICO MIXTO o SLIDO

Tabiques AUSENTES PRESENTES

Vegetaciones AUSENTES PRESENTES

Ascitis AUSENTE PRESENTE Marcadores tumorales

o En presencia de una masa slida en la premenarca o adolescencia se debe considerar la presencia de tumores de clulas germinales. En estos casos, los marcadores tumorales tiles incluyen: la alfa feto protena, como marcador de tumor del seno endodrmico; la lctico deshidrogenasa (LDH) para los disgerminomas; y la beta-hCG para los coriocarcinomas. Los tumores mixtos de clulas germinales pueden producir los 3 marcadores.

o No se debe solicitar rutinariamente el antgeno carcinoembrionario (CEA) en pacientes con cncer de ovario (Evidencia clase D).

o El CA-125 es un antgeno determinante encontrado en condiciones tanto benignas como malignas. Dentro de los hallazgos benignos encontramos a los leiomiomas uterinos, enfermedad heptica, adenomiosis, endometriosis, embarazo, enfermedad pelviana inflamatoria. (Nivel de evidencia IIa). Los



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valores rara vez superan los 100 a 200 U/ml en estas condiciones (valor normal: menor a 35 U/ml). La presencia de elevacin del marcador en dichas patologas benignas hace que la determinacin sea menos til en la premenopausia comparado con pacientes posmenopusicas.

o Por otro lado, la elevacin de dicho marcador se evidencia en varias etiologas malignas que incluyen: el carcinoma epitelial del ovario, el cncer de mama, colon, pulmn y pncreas. Dicho valor se haya elevado en el 80% de las mujeres con cistoadenocarcinoma del ovario, pero slo en el 50% de las pacientes con estadio I (nivel de evidencia IIa). Los cnceres de ovario estadio II presentan elevacin del marcador en un 90% de las enfermas. (principalmente en los cnceres epiteliales del ovario no mucinosos)

o En aquellas mujeres postmenopausicas con ecografa sospechosa un valor mayor a 65 U/ml se asocia con un valor predictivo positivo del 97%.

Se cuestiona ampliamente si se debe realizar medicin de CA-125 en forma rutinaria como screening del cncer de ovario. La incidencia de esta afeccin en pacientes sin antecedentes familiares de la enfermedad es aproximadamente de 1 en 70 (1.4%). Slo el 1% de mujeres asintomticas en la poblacin general tienen un CA-125 elevado, con un valor predictivo positivo de slo 2.3%. Por otro lado, las mujeres con un familiar de 1er grado con cncer de ovario tienen un 5% de riesgo, mientras que aquellas con 2 ms familiares de 1er grado con cncer de ovario tienen un 7% de riesgo de desarrollar la enfermedad. Las mujeres de este ltimo grupo tienen un 3% a un 10% de riesgo de presentar un sndrome de cncer hereditario. Tres de estas enfermedades se encuentran asociados con el cncer de ovario: el sndrome sitio especfico, el sndrome mama-ovario y el sndrome Lynch II. Las mujeres con sndrome sitio especfico tienden a desarrollar el cncer de ovario 10 a 20 aos antes que las pacientes sin cncer familiar. Las mujeres con sndrome mama-ovario tienen mltiples familiares con cncer de mama y/o ovario. Aquellas con sndrome de Lynch tienen una historia de cnceres de mama, ovario, endometrio, tracto gastrointestinal y urinario. En caso de sospecha de malignidad pueden realizarse de manera opcional otros estudios por imgenes como son la TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste, y la resonancia magntica nuclear (RMN). La RMN tiene mayor especificidad comparada con la ecografa transvaginal:

Ecografa TV RMN Sensibilidad 100% 96.6% Especificidad 39.5% 83.7%

Las mujeres que se beneficiaran con la utilizacin de la RMN seran aquellas con quistes complejos por ecografa TV y presentan bajo riesgo de malignidad. Se ha establecido un



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ndice de riesgo de malignidad para determinar la conducta ms apropiada a seguir, teniendo en cuenta: la edad de la paciente, la ecografa TV y el marcador tumoral CA-125. Este ndice ha sido considerado como apropiado para determinar aquellas pacientes de alto riesgo en las que se debe tomar una conducta con criterio oncolgico. Clculo del ndice de Riesgo de Malignidad (RMI) RMI: U x M x CA 125 U = 0 (ultrasonido score: 0); U = 1 (ultrasonido score: 1); U = 3 (ultrasonido score: 2 a

5). El score del ultrasonido est dado por las siguientes caractersticas a las que se les asigna un punto: quiste multilocular, evidencia de reas slidas, evidencia de metstasis, presencia de ascitis, lesiones bilaterales.

M = 3 para todas las pacientes posmenopusicas. CA-125 es la determinacin de CA-125 medido en U/ml. El triage dado por el RMI es:

Riesgo RMI Riesgo de cncer (%) Bajo < 25 < 3

Moderado 25 250 20 Alto > 250 75

Una vez que se ha detectado y evaluado por ultrasonido la MA, se determin el valor del marcador tumoral; de ser necesarios de acuerdo a la edad, el dilema consiste en el mejor enfoque en cada caso individual. Una vez ms, la edad de la paciente es de indiscutible valor para determinar el manejo apropiado: Pacientes Premenopusicas

Las pacientes premenopusicas se caracterizan por una frecuencia mayor de quistes de ovario funcionales como causa de MA. Por este motivo se justifica una conducta expectante que se pueden extender 2 a 3 meses frente a quistes de ovario de hasta 10 cm de dimetro, que adems presenten caractersticas de benignidad tanto clnicas como ecogrficas. El 70% de estos casos presentaran una resolucin espontnea. Es controvertido el uso de anticonceptivos (ACO) durante es perodo. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los ACO monofsicos estn asociados con una supresin



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funcional de los quistes. Suelen indicarse por un perodo de 4 a 6 semanas con reevaluacin. El Colegio Americano de Radiologa (ACR) estableci en 2005 una escala del 1 al 9 para valorar el seguimiento y los estudios a solicitar (siendo 1 lo menos apropiado y 9 lo ms apropiado a realizar) y asign un valor de 8 para un seguimiento en 6 semanas en aquella paciente premenopusica con MA y test de embarazo negativo, y un valor de 6 para un seguimiento en 12 semanas. Ante la persistencia de la masa ovrica, la ACR sugiere un nuevo control en 6 semanas (con un valor de 6), luego de este lapso si la masa ovrica persiste sugiere una exploracin quirrgica. Ante la posibilidad de una patologa benigna, el abordaje puede ser laparoscpico. Sin embargo, la presencia de una masa slida con ascitis indica u orienta a una patologa maligna; as, la exploracin quirrgica inmediata debe ser laparotmica con preparacin para una gran ciruga abdomino- plvica. Como se detallaba previamente el valor del CA-125 en las pacientes premenopusicas puede aumentar por endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos, embarazo temprano, enfermedad pelviana inflamatoria; es decir, prcticamente cualquier proceso patolgico que altere el peritoneo, incluida la tuberculosis, puede elevar los niveles sricos de CA-125. Por eso, su utilidad es menor en comparacin con las pacientes posmenopusicas. Sin embargo, con un valor superior a 200 U/ml, a lo que puede sumarse una historia familiar de cncer de mama u ovario, se recomienda una exploracin quirrgica (laparoscopia con eventual conversin a laparotoma de acuerdo a hallazgos).



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QUISTE DE OVARIO

Historia clnica Examen fsico Pap y colposcopia Ecografa TV / abdominal CA 125?

Tamao < 10 cm Tamao < 10 cm Qustica, mvil, Slida, fija Unilateral Bilateral Sin evidencia de ascitis Presencia de ascitis Observacin y reevaluacin en Exploracin quirrgica 6 semanas (ACO?) Aumento de tamao persistencia Persistencia Reevaluacin en 6 semanas Disminucin o desaparicin (ACO) Seguimiento clnico Pacientes Posmenopusicas

Todos los tumores ovricos slidos o mayores de 6 cm, ecogrficamente sospechosos o con elevacin del marcador tumoral requieren una investigacin inmediata. La incidencia del cncer de ovario en pacientes con MA es del 0.3% al 1.2 %. Se calcula que el 1% de las mujeres desarrolla cncer de ovario a lo largo de toda su vida, la mayora de estas pacientes son diagnosticadas en estadios III y IV. Por lo tanto, el enfoque de las mujeres en esta etapa difiere de las de la etapa premenopusica. Se recomienda en pacientes posmenopusicas con una MA el estudio mediante ecografa TV y determinacin de CA-125 (evidencia clase B). No existe an un papel rutinario para la ecografa Doppler color, la RMN, la TAC ni la tomografa por emisin de positrones (PET) (evidencia clase B). La paciente posmenopusica con un



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quiste simple, unilocular, unilateral, menor a 5 cm tiene un bajo riesgo de malignidad. Se recomienda que, frente a la presencia de un valor normal en la determinacin de CA-125, el quiste debe ser manejado en forma conservadora (evidencia clase B). Esto permitira una reevaluacin en 3 a 6 meses. Un estudio multicntrico evidenci que las mujeres posmenopusicas asintomticas con un quiste simple de ovario menor a 3 cm con valores normales de CA-125 no presentaban riesgo de malignidad. En otro ensayo de observacin se verific que, luego de la evaluacin durante 15 aos de 15106 mujeres asintomticas de 50 aos o ms, el 18% present quistes de ovario uniloculares. El 69.4% resolvi espontneamente; el 16.5% desarroll un septo; el 5.8%, un rea slida; el 6.8% persisti como lesin unilocular. Ninguna de las mujeres con quistes uniloculares desarrollaron un cncer de ovario en dicha poblacin. Por lo tanto, la sugerencia es que las pacientes con quistes simples por ultrasonido, asintomticas, con examen fsico normal y con CA-125 normal puedan ser reevaluadas con ecografas TV cada 3 a 6 meses durante el primer ao y luego anual. Otros sugieren repetir la ecografa en 6 semanas, si la lesin persiste la conducta podra ser exploracin quirrgica. Sin embargo, se ha observado que la exresis de una masa ovrica persistente no est asociada con una disminucin en la proporcin de muertes esperables por cncer de ovario en relacin con otros cnceres durante el seguimiento de estas mujeres. En 2003, el RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) sugiri que es razonable el manejo conservador de estos quistes (entre 2 y 5 cm) con un seguimiento ecogrfico y determinacin de CA-125 cada 4 meses durante un ao (nivel de evidencia IIa). En el caso de que se tratara de un quiste complejo pero con una determinacin de CA-125 normal, se sugiere un nuevo control con ecografa TV y CA-125 en 4 semanas. Se recomienda la exploracin quirrgica en aquellos casos con variacin de las caractersticas ecogrficas hacia un quiste de mayor complejidad o sugestivo de malignidad o por aumento del marcador tumoral. No se recomienda la puncin aspiracin para el manejo de los quistes de ovario en pacientes posmenopusicas (evidencia clase B). La ciruga laparoscpica debe ser reservada para aquellas pacientes que no son candidatas a un manejo conservador que presentan un riesgo moderado (20%) de malignidad, o por solicitud de la paciente. Se recomienda para estos casos la realizacin de una ooforectoma (generalmente bilateral) antes que las quistectoma (evidencia clase C). Dicho procedimiento debe ser realizado en una endobolsa para evitar la ruptura qustica dentro de la cavidad peritoneal. En la mayora de los casos debera ser bilateral, pero est determinado por los deseos de la paciente (nivel de evidencia IV). Si se diagnostica un cncer de ovario, se debe proceder a realizar una laparotoma y estadificacin quirrgica correspondiente.



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Si existe una mayor sospecha de malignidad, el enfoque apropiado es la laparotoma exploradora por una incisin mediana y congelacin intraoperatoria para minimizar la necesidad de una segunda operacin estadificatoria y para descartar enfermedad metastsica (evidencia clase D). La laparotoma, a su vez, debe incluir: Citologa peritoneal: ascitis o lavado Biopsias mltiples de adherencias y reas sospechosas Anexo histerectoma total Omentectoma infraclica La estadificacin quirrgica puede incluir la linfadenectoma selectiva pelviana o paraartica bilateral. Si una citorreduccin agresiva no es posible, se recomienda realizar una citorreduccin ptima de acuerdo con el estado general (evidencia clase C)



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QUISTE DE OVARIO

Historia clnica Examen fsico Pap y colposcopa

Ecografa TV / abdominal CA 125

Asintomtica Sintomtica Examen fsico normal Lesin clnica CA 125 normal CA 125 elevado Quiste slido o sospechoso Quiste complejo < 5cm Quiste simple, unilateral Reevaluacin 4 semanas CA 125 Quiste 2 - 5 cm Quiste < 3 cm (RMI: moderado riesgo) Laparotoma exploradora (RMI bajo riesgo) Solicitud de pcte Anexectomia (congelacin) persistencia + = CA 125 Estadificacin quirrgica Seguimiento cada 3 6 meses (ecografa TV y CA 125) Laparoscopia Sin evidencia de malignidad Evidencia de malignidad Citologa peritoneal Ooforectoma bilateral (congelacin)



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Definiciones de la Gua Niveles de Evidencia

1++_Metanlisis de alta calidad, con revisin sistemtica de RCT (ensayo aleatorizado controlado) o RCT con una muy baja probabilidad de sesgo. 1+_Metanlisis bien conducidos, sistemticamente revisados o RCT con bajo riesgo de sesgo. 1-_Metanlisis sistemticamente revisados o RCT con un alto riesgo de sesgos. 2++_Revisin sistemtica de reviews de alta calidad de estudios de cohorte o caso control. Estudios de alta calidad caso control o de cohorte con un bajo riesgo de confundir o sesgos o alta probabilidad de que las relaciones sean casuales. 2+_Trabajos bien conducidos caso control o de cohorte con bajo riesgo de confundir sesgos y moderada probabilidad que las relaciones inferidas sean casuales. 2-_Estudios caso control o de cohorte con alto riesgo de confundir o provocar sesgos y un significativo riesgo de que las relaciones no sean casuales. 3- Estudios no analticos (case report, case series). 4- Opinin de expertos. Grados de Recomendaciones GRADO A: Por lo menos un metanlisis, sistemticamente revisado, o RCT, con nivel de evidencia 1++ y directamente aplicable a la poblacin objetivo; o un cuerpo de evidencias consistente principalmente en estudio nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco, y que presentan un nivel general de consistencia de resultados. GRADO B: Un grupo de evidencias que incluyen estudios con nivel de evidencia 2++, directamente aplicables a la poblacin blanco y que demostraron consistencia general de sus resultados, o evidencia extrapolable de niveles de evidencia 1++ o 1+. GRADO C: Un cuerpo de evidencias que incluyen estudio 2+, directamente aplicable a la poblacin y que demostraron consistencia general de los resultados, o evidencia extrapolable de estudios 2++.



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GRADO D: Evidencia nivel 3 4, o evidencia extrapolables de estudios tipo 2+. Bibliografa 1. Patsner B Marcadores tumorales en oncologa ginecolgica Cp. 51 en Ginecologa

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