最新の内視鏡診断と治療(１)

製鉄記念広畑病院

消化器内科

上山 茂充

製鉄記念広畑病院製鉄記念広畑病院製鉄記念広畑病院製鉄記念広畑病院 第第第第6回市民公開講座回市民公開講座回市民公開講座回市民公開講座平成平成平成平成25年年年年12月月月月7日日日日

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医学の進歩によって、早期の胃がん・食道がん・大腸がんなどは、内視鏡（胃カメラや大腸カメラ）で発見し治療できるようになりました。

また、さまざまな特殊な内視鏡が開発され、早期がんの発見や、胆石の治療などに役立てられています。

今日はそのための検査や治療についての説明をしたいと思います。

本日の内容

診断と治療(特に粘膜下層剥離術(ESD)について)胃がん

食道がん

大腸がん

診断と治療(特に粘膜下層剥離術(ESD)について)

診断と治療(特に粘膜下層剥離術(ESD)について)

膵臓がん・胆管がん

総胆管結石など

診断（ERCPやEUS‐FNA）

診断と治療（ERCP）

緊急内視鏡検査

小腸内視鏡検査診断と治療

（小腸ﾀﾞﾌﾞﾙﾊﾞﾙﾝ内視鏡）

1.胃がんの疫学

胃がん

男性死因 女性死因

厚労省 平成21年人口動態統計月報年計より

2位 4位

胃がんが進行したら

胃がんの進行

早期胃がん

転移の有無は問わない

進行胃がん

早期胃がん

組織型

胃がんの症状

胃がんの検査

内視鏡画像

内視鏡診断（拾い上げ）胃がんの内視鏡検査いろいろ

• 通常観察

• 色素内視鏡（ｲﾝｼﾞｺﾞｶﾙﾐﾝ：青い色素）

• 拡大観察

• NBI観察（がんの表面や血管の観察）

• 酢酸散布法

• AIM ：酢酸＋インジゴカルミン混合液

• EUS（内視鏡の先端にエコーの機械を付ける）

• 生検（がん細胞の検査）

通常観察色素内視鏡

（ｲﾝｼﾞｺﾞｶﾙﾐﾝ：青い色素）通常観察

色素内視鏡

（ｲﾝｼﾞｺﾞｶﾙﾐﾝ：青い色素）

NBI観察（がんの表面や血管の観察） NBI観察（がんの表面や血管の観察）

酢酸散布法• 1.5%酢酸散布

• 粘膜が数秒で白色化し、数分後には元の色に復する反応。

• 表面凹凸の観察が容易になる。

• 正常粘膜が白色化するため、早期胃がんの範囲診断に有用

AIM ：Acetic acid and injigocarmine mixture

• 酢酸0.6％＋インジゴカルミン0.04%

• 散布後2～3分観察

• 腫瘍部では青い色素が残らず、非腫瘍部では色素がしっかり残存する

• がんの境界部が明瞭となる

EUS（内視鏡の先端に付けたエコーで

胃がんの層構造を観察する）

生検（がん細胞の検査）

胃がんの治療

（内視鏡治療（特にESD）について）

本当に内視鏡でとるだけで治ってくれるの？

外科手術だったら？(国立がんセンターでの5年生存率)

M癌 ：99％

SM癌 ：96％

胃がん（重複癌）

この層を電気メスで剥離する（剥がす）

胃がん（食道胃接合部） 胃がん（幽門部）

手術後、病理検査での検討

最終的な方針の決定（経過観察でよいか、外科での追加手術は必要かなど）

まとめ

●早期胃がんは９０％以上治せる。早期発見、治療が大事早期発見されれば、内視鏡で治療できる

●早期胃がんの多くは無症状症状がなくても検診を受ける。検診で精密検査が必要と言われたら必ず胃カメラを受ける。できれば年1回の検査を！

食道がん

早期胃がん：リンパ節転移の有無は問わない

早期食道がん：リンパ節転移のないもの

進行食道がん

ヨード染色NBI観察

早期食道がん

ヨード染色

NBI観察

食道がん

この層を電気メスで剥離する（剥がす）

食道がんも内視鏡でとれば治ってくれるの？

→ 食道がんは、たちが悪いです。転移しやすい上に、壁が薄いです。

食道表在がん内視鏡治療のリンパ節転移率(東京医科歯科大学)

M1

M2

M3

SM1

SM2

SM3

そのうち ly / v (－) ly / v (＋)

0％

0％

8％

13％

35％

65％

0％

0％

0％

0％

0％

0％

0％

0％

30％

25％

45％

67％

（Sm1とは粘膜筋板から200μmまで ）

食道癌内視鏡治療の適応

進達度

腫瘍径

周在性

病巣数

絶対的適応 相対的適応

m1， m2

＜ 3cm

＜ 2/3周

3－4個

m3， sm1

3－5cm

2/3周～全周

3－4個

胃癌なら sm1まで OKでした

食道がん

手術後、病理検査での検討

最終的な方針の決定（経過観察でよいか、外科での追加手術は必要かなど）

食道がん Esophageal CancerPriority Index in 2010

Stage Ia : EMR

Stage Ib : EMR ＋＋＋＋ CRT

Stage II/III : ①①①① FP＋＋＋＋Surgery

(3領域郭清領域郭清領域郭清領域郭清)

②②②② CRT

Stage ⅣⅣⅣⅣa : CRT

Stage ⅣⅣⅣⅣb : FP

CRT :

①①①①JCOG9602 regimen

FP (40/400) + RT(60Gy)

→ FP (80/800)

②②②② RTOG regimen

FP(75/1000) + RT(50.4)

Stage I・II・III・IV

FP (±±±±RT)

or

254S+5FU(±±±±RT)

Taxotere

weekly Taxol

全身・局所再発

製鉄記念広畑病病院

大腸がん

大腸の構造

大腸がん

検査方法

大腸がん

大腸癌はポリープが癌になってできる。

癌ﾎﾟ

ﾎﾟ

ほとんどの

大腸内視鏡検査 拡大内視鏡拡大内視鏡拡大内視鏡拡大内視鏡（（（（NBI観察観察観察観察））））

拡大色素内視鏡拡大色素内視鏡拡大色素内視鏡拡大色素内視鏡（（（（ｸﾘｽﾀﾙﾊﾞｲｵﾚｯﾄｸﾘｽﾀﾙﾊﾞｲｵﾚｯﾄｸﾘｽﾀﾙﾊﾞｲｵﾚｯﾄｸﾘｽﾀﾙﾊﾞｲｵﾚｯﾄ観察観察観察観察））））

非癌非癌非癌非癌

癌癌癌癌

非癌非癌非癌非癌 癌癌癌癌 非癌非癌非癌非癌

この層を電気メスで剥離する（剥がす）

ESD以外の内視鏡的摘除方法

大腸癌研究会編：大腸癌治療ガイドラインの解説 2006年版（金原出版）p.21-22, 2006より改変

ポリペクトミーポリペクトミーポリペクトミーポリペクトミー

内視鏡的粘膜切除術内視鏡的粘膜切除術内視鏡的粘膜切除術内視鏡的粘膜切除術（（（（EMR））））

ポリープポリープポリープポリープ

スネアスネアスネアスネア 大腸内視鏡大腸内視鏡大腸内視鏡大腸内視鏡

スネアスネアスネアスネア大腸内視鏡大腸内視鏡大腸内視鏡大腸内視鏡注射針注射針注射針注射針

腫瘍腫瘍腫瘍腫瘍

生理食塩水生理食塩水生理食塩水生理食塩水

直腸腫瘍（LST）

直腸腫瘍（LST）

大腸癌内視鏡治療の適応

進達度：SM1(1000μm)

脈管浸潤なし( ly / v (－) )

分化型腺癌

小括

• 医学が進歩しても、やっぱり、がんは早期発見・早期治療が基本です。

• 検診・症状がでたときなど、積極的に検査を受けてください。