1

ISOLEMENT PROTECTEUR

2

Objectif

Eviter la transmission de tout agent infectieux potentiellement pathogène à des patients immunodéprimés

les micro-organismesne rentrent pas

3

Référentiels

Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000

Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. FNCLC 2000

Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

4

Indications

Neutropénies sévères et prolongées Brûlés Transplantations ….

Prévention des infections d’origine exogènePrévention des infections d’origine exogène

5

Mesures

Conception des unités Prévention des risques liés à l’environnement Mesures géographiques Mesures techniques lors des soins Mesures organisationnelles

6

Mesures

Prescription médicale Evaluation au cas par cas du risque et des

mesures nécessaires Toujours en complément des précautions standard Respect de la cohérence entre les mesures

7

Isolement protecteurPrévention des risques liés à l’environnement

8

Risques liés à l’environnement

Risques liés à l’air Risques liés à l’eau Risques liés à l’alimentation

9

AIR

10

Les contaminants présents dans l’air

Nombre de particulesprès d’un fumeur : 100 000 000 000en ville 100 000 000à la campagne 10 000 000au pôle 10 000en salle propre 100sous flux laminaire 1

Ces chiffres dépendent de la saison, des vents, des émissions locales.

Ils varient beaucoup d’un jour à l’autre

11

Comportement des particules

Les plus grosses particules sédimentent rapidement sur le sol.

Plus elles sont petites, plus elles resteront longtemps en suspension dans l’air et suivront ses mouvements.Une particule d ’1 µm chute d ’1 m en 8 h

12

Provenance des particules dans un local

L’air qui est apporté dans la salle Elles sont remises en suspension à partir des

surfaces L’activité au sein de la salle (équipement,

machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)

13

Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité

100.000

500.000

1.000.000

5.000.000

15.000.000 / 30.000.000

14

Niveau de propreté de l’air

Classe particulaire (*) = limite de concentration maximale / m3 ou / pied3

Classe bactériologique = PNC / m3

Cinétique de décontamination particulaire (*) ou bactériologique

(*) ce qui qualifie le mieux une installation technique de traitement d’air

15

Les classes définies par les différentes normes

16

Outils de maîtrise de la qualité de l’air

Surpression Filtrer l’air Limiter l’émission de particules Renouveler l’air Maîtriser les flux d’air Nettoyer

17

Surpression

Obtenue par un apport continu d’air dans un local étanche : apport d’air > air extrait

Progression dans le gradient de pression matérialisée par différentes zones (sas ou non)

Mesurée en mm de colonne d’eau ou en Pa (1,5 mm CE = 15 Pa). Mesure du débit de fuite en m/s Importance du maintien des portes fermées

Protection local par rapport aux locaux avoisinants

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Filtration

Retient les particules de l’air qui arrivent dans la salle d’opération en fonction de leur taille

Plusieurs étages de filtration tout au long de la centrale (glt 4 filtres)

Taille des particules retenues fonction des caractéristiques du filtre (efficacité moyenne à très haute efficacité)

Purification air

19

Emission de particules

Généralisation du non tissé Comportements / tenues Nombre d’intervenants

20

Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité

100.000

500.000

1.000.000

5.000.000

15.000.000 / 30.000.000

21

Renouvellement de l’air

Effet de balayage ou de dilution Effet sur le niveau de contamination (diminution

de 15 à 80 vol/h )

22

Maitrise des flux d’air

Bouches de soufflage et de reprise 3 systèmes principaux :

turbulent soufflant basse vitesse Laminaire

Elimination des contaminants

23

Centrale de Traitement d’Air

24

Flux turbulent

L’air est brassé. Le mouvement d’air est multidirectionnel. Les particules sont entraînées n’importe où.

Température homogénéisée

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Plafond soufflant basse vitesse

Ecoulement dirigé vers le bas

26

Flux unidirectionnel ou laminaire

Le flux d’air est unidirectionnel Redevient à terme laminaire après un obstacle, même si perturbé Peut être horizontal ou vertical Règles de comportement indispensables Maintenance contraignante et coût élevé

27

Propriétés des systèmes de traitement d’air

Système Débit d’air (m3/h)

Vitesse d’air en

sortie (m/s)

Aérobiocon-tamination (PNC/m3)

Degré de risque de la

zone

Flux turbulent

1 200 à 6 000

> 1,5 200 1 à 2

Plafond soufflant basse vitesse

1 200 à 7 200

< 0,1 à 0,38 7 à 50 3

Flux laminaire

13 000 à 30 000

0,38 à 0,50

1 4

28

Indications traitement d’air

Restent controversées pour certaines pathologies A adapter en fonction de la pathologie et de la

profondeur et durée neutropénie

29

L’isolement protecteur doit être adapté au niveau du risque. L'impact de l’isolement protecteur sur la morbidité aspergillaire est clair, mais les données de littérature sont trop imprécises pour définir avec rigueur le type d'isolement et de renouvellement d'air optimal pour chaque niveau de risque.En se basant sur les études publiées qui ont au mieux une force de recommandation de niveau C et sur l’opinion d’experts, les patients considérés comme étant à très haut risque devraient bénéficier d’un isolement protecteur dans une chambre équipée d’un haut renouvellement d’air avec filtre HEPA, surpression et sas.

30

Recommandations

Utiliser un système équipé de quatre étages de filtres avec des filtres terminaux HEPA (EU11 classif. Eurovent 4/4) associés à une ventilation à haut taux de renouvellement et de brassage (minimum 20 volumes/heure), avec mise en surpression des locaux (DP=15Pa), réaliser des réseaux de gaines les plus courts et les plus simples possibles.

Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000

31

Recommandations

Pas de recommandations pour transplantation organe

Isolement géographique et système de filtration d’air pour les brulés (niv B/C)

Isolement géographique avec filtration par filtres HEPA (niv B) pour patient d’hématologie

Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

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Recommandations

1- Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000

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Contrôles

A adapter en fonction du type de système Plan d’échantillonnage Périodicité

+ Maintenance

34

Contrôles

Paramètres physiques : surpression température hygrométrie vitesse de l’air (anémomètre) taux de renouvellement

Contrôles particulaires Contrôles bactériologiques Cinétiques de décontamination

35

Classes indicatives attendues

Classe particulaire ISO

Classe bactériologique

(PNC / m3) Flux turbulent 7 200

Plafond soufflant basse vitesse

5 5

Flux laminaire 5 5

36

EAU

37

Prévention contamination hydrique

Corpus réglementaire dans les établissements Risque par ingestion : eau embouteillée Prévention du risque lié aux legionella : eau

microbiologiquement maitrisée pour les douches

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ALIMENTATION

39

Risques lié à l’alimentation

Infection par voie digestive ou respiratoire par des germes opportunistes présents dans les aliments

Objectif de diminution de la quantité de germes apportés Seuil critique < 100 UCF/g et absence de pathogènes

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Choix des aliments

Exclusion alimentaire Aliments prêts à l’emploi Aliments préparés dans l’établissement et

nécessitant une technique d’assainissement

41

Autres mesures

Type de vaisselle Préparation des plateaux et conditions de transport Contrôles microbiologiques

42

ISOLEMENT PROTECTEUR

PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES PATIENTSPATIENTS

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Mesures géographiques*

Chambre individuelle obligatoire Porte fermée Limitation des visites Pas de sortie sauf nécessité absolue. Si sortie,

protection du patient par habillage spécifique

* à adapter selon contexte* à adapter selon contexte

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Mesures techniques lors des soins

Hygiène des mains Habillage spécifique selon niveau de risque et

système de traitement air Masque Calot Surblouse Pas de surchaussures Gants dans le cadre des précautions standard

Respect des techniques aseptiques

45

Autres mesures

Individualisation du matériel Gestion du linge Gestion des déchets Bionettoyage Effets personnels du patient Radio

46

Mesures organisationnelles

Respect des mesures Tenue Traitement d’air

Gestion des intervenants extérieurs Organisation des soins

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Visites

Limitation nombre visiteurs Pas d’apport de plantes, nourriture, journaux Habillage selon contexte Hygiène des mains Règles de comportement

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Travaux

Prévention du risque aspergillaire Travaux au sein de l’établissement, dans le service Travaux à proximité Nombreux référentiels Echelles d’évaluation des risques Procédures et suivi+++

49

Conclusion

Evaluation médicale du risque Mesures de niveau de validation diverses à adapter

selon contexte En complément des précautions standard Procédures Cohérence