１．提出について

（１）提出期限～7月12日（休日の場合は、翌日以降の最初の営業日）※健康保険法施行規則第25条に7月10日までと有りますが、当組合では7月12日を期限として

おります。

（2）提出方法とご提出いただくもの①「電子申請」（※１）で提出いただく場合（セコムエコ文書システム電子申請サイトにて提出）

・ 算定基礎届総括表PDF形式（※２）（※３）（※４）

・ 磁気媒体届出総括票PDF形式(※２）（※３）

・ 算定基礎届CSV形式（※３）

・ 被保険者報酬月額変更届（７月改定者）

②「磁気媒体（CD-R)」（※１）で提出いただく場合

・ 算定基礎届総括表（※４）

・ 磁気媒体届出総括票

・ 届出CD-R（算定基礎届CSV形式保存済）

・ 被保険者報酬月額変更届（７月改定者）

③「届出用紙」で提出いただく場合

・ 算定基礎届総括表（※４）

・ 算定基礎届（※４）

・ 被保険者報酬月額変更届（７月改定者）

※１：「電子申請」または「磁気媒体（CD－R)」で届出は、事前に管轄の年金事務所からターンアラウンドCDを入手

　　　いただき日本年金機構HPから算定基礎届作成に必要となる「届書作成プログラム」をダウンロードし、ターン

　　　アラウンドCDのデータを取込むことで、届書作成のための事務負担を大幅に軽減することが可能です。

※２：セコムエコ文書システムにアップロードする際に電子署名が必要です。

※３：ファイル名は下記の方法で設定ください。

例）　　事業所番号８８８８の事業所が7月3日に電子申請で届出る場合

・ 算定基礎届総括表のファイル名：算定88880703.pdf

・ 磁気媒体届出総括票のファイル名：総算定88880703.pdf

・ 算定基礎届のファイル名：算定88880703.csv

（３）提出の対象となる被保険者の範囲７月１日現在の全ての被保険者です。ただし、以下の①～③のいずれかに該当する方は算定基礎届の提出は不要です。

①６月１日以降に資格取得した方

②６月３０日以前に退職した方

③７月改定の月額変更届を提出する方

・「算定届出用紙」で提出する場合は、備考欄に「７月月変」と記入してください。

・「電子申請」及び「電子媒体申請」の場合は、７月改定の対象者を除いて作成してください。

なお、総括表は本年７月１日現在の被保険者数を確認するための届出ですので、

全ての被保険者が①～③に該当する場合も必ずご提出ください。

（４）８月改定または９月改定の月額変更に該当する場合算定基礎届を提出いただいた後に、８月改定または９月改定の月額変更に該当した方については、

月額変更が優先されますので、別途「月額変更届」をご提出ください。

※４：用紙は、当健保HP「担当者向け申請書一覧：被保険者報酬月額算定基礎届」より印刷可能です。

算定基礎届について

（５）二以上の事業所に勤務する方の届出

同時に二以上の事業所に勤務する方の標準報酬月額は、各事業所から受ける報酬を合算して決定し

ます。また、各事業所における保険料は、各事業所から受ける報酬の割合により按分して計算します。

　二以上の事業所に勤務する方の算定基礎届は、選択事業所を管轄する保険者から各事業所に送付

することになりますので、送付された算定基礎届は、送付元保険者にご提出ください。

なお、電子申請や電子媒体をご利用の事業所も二以上勤務者の届は単独で紙でご提出ください。

２．記載方法について

≪記載にあたってのポイント≫

＊　報酬月額は、給与の他通勤手当、時間外手当なども含んだ総支給額を記入ください。

＊　支払基礎日数は、報酬を計算する基礎となった日数を記入します。

・社員（月給制（欠勤なし））…出勤日数に関係なく暦日数になります。

例）　当月支給の場合　　　４月→４月分の支給のため４月の暦日数の３０日

翌月支給の場合　　　４月→３月分の支給のため３月の暦日数３１日

≪給与締日による支払基礎日数の書き方≫…欠勤、休職が無い場合

【毎月末締め当月２５日払い】 【毎月末締め翌月１５日払い】 【毎月２０日締め当月２５日払い】

4月・・・３０日（4/1～4/30） 4月・・・３１日（3/1～3/31） 4月・・・３１日（3/21～4/20）

5月・・・３１日（5/1～5/31） 5月・・・３０日（4/1～4/30） 5月・・・３０日（4/21～5/20）

6月・・・３０日（6/1～6/30） 6月・・・３１日（5/1～5/31） 6月・・・３１日（5/21～6/20）

≪月途中入社の場合の支払基礎日数の書き方≫…入社日から給与締日までの日数を記入ください。

例）4月10日入社の場合

【毎月末締め当月２５日払い】 【毎月末締め翌月１５日払い】 【毎月２０日締め当月２５日払い】

4月・・・２１日（4/10～4/30） 4月・・・　０日（　　　～　　　） 4月・・・１１日（4/10～4/20）

5月・・・３１日（5/1～5/31） 5月・・・２１日（4/10～4/30） 5月・・・３０日（4/21～5/20）

・社員（月給制（欠勤あり））…欠勤日数分だけ給料が差し引かれる場合は、就業規則や給与規定等に基づき事業所が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定めた日数（所定労働日数）から、欠勤日数を控除した日数となります。

例①：4月に3日間欠勤し、4月給与より3日分の欠勤控除している場合　（4月の所定労働日数を20日とします）

4月の算定基礎日数は「20日-3日=17日」となります。

例②：4月に3日間欠勤し、5月給与より3日分の欠勤控除している場合　（5月の所定労働日数を21日とします）

　欠勤分の控除は、実際に給与が控除される5月の支払基礎日数で行います。（報酬も同様）

5月の算定基礎日数は「21日-3日=18日」となります。

・クルー（時給制）の場合は、実際の出勤日数（有給休暇を含む）になります。

ｸﾙｰ（時給制）の場合、実際の勤務日数（給与支払いの対象となる有給日数を含む出勤日数）を記入します。

ｸﾙｰは、毎月末締め翌月１５日払いのため次のようになります。

４月・・・３月の勤務日数（４月に３月勤務の給与が支払われるため）

５月・・・４月の勤務日数（５月に４月勤務の給与が支払われるため）

６月・・・５月の勤務日数（６月に５月勤務の給与が支払われるため）

報酬とならないもの

金銭（通貨）で支給されるもの 現物で支給されるもの

通勤定期券、回数券、食事（本人の負担額が厚生労働大臣が定める価額により算定した額の２/３未満の場合）、マックカード、社宅、寮、被服（勤務服でないもの）、自社製品など

基本給（月給、日給など）、役職手当、特別勤務手当、勤務地手当、日直手当、宿直手当、家族手当、扶養手当、休職手当、通勤手当、住宅手当、単身赴任手当、年４回以上の賞与など

大入り袋、見舞金、退職手当、出張旅費、交際費、傷病手当金、労災保険の休業補償給付、年３

回以下の賞与（標準賞与額の対象になります）

制服、作業着（業務に要するもの）、見舞品、食事（本人の負担額が厚生労働大臣が定める価額により算定した額の２/３以上の場合）など

報酬となるもの

・㋛「支払基礎日数17日以上の月の報酬月額の総計」欄と㋝「平均額」に算出方法ついて

１）社員（月給制）

　 ⅰ）一般的な場合（4月・5月・6月とも支払基礎日数が17日以上）…記入例①

　　　3ヶ月の報酬の合計を㋛欄に記入し、３で割った平均額を㋝欄に記入します。平均額に１円未満の端数が

ある場合は切り捨てて記入ください。

ⅱ）欠勤や産前産後休業に入るなどで１７日未満の月がある場合

①１ヶ月だけ１７日未満の月がある場合…記入例③

１７日未満の月は除外して、残りの月の合計を㋛欄に記入し、２で割った平均額を㋝欄に記入します。

　平均額に１円未満の端数がある場合は切り捨てて記入ください。

②２か月１７日未満の月がある場合

１７日以上の月の額を㋛欄に記入し、同額を㋝欄に記入します。

③３ヶ月ともに１７日未満となる場合…記入例④

㋛欄、㋝欄ともに「０（ゼロ）」を記入します。

ⅲ）月途中に入社した場合

月途中入社の場合は、支払基礎日数の多少にかかわらずその月は計算対象外となります。…記入例②

２）クルー（時給制）…特定適用事業所に勤務し、一定の要件を満たす「短時間労働者（※）」は除きます。

下の図のとおり状況によって算定方法が異なります。

（注）月途中に入社した場合

社員と同様に、支払基礎日数の多少にかかわらずその月は計算対象外となります。（記入例⑫）

＊　月額変更届未提出のため、厚生年金と標準報酬月額が異なっている場合は、月額変更届をご提出ください。

＊　記入に誤りがある場合や未記入の場合、再提出をお願いすることがございますので、ご了承ください。

＊　訂正箇所には訂正印を必ず押印してください。（正・副の両方に押印）

＊　賃金台帳のご提出をお願いする場合もございますので、ご了承ください。

＊　健康保険の算定基礎届に訂正があった場合には、必ず年金事務所にもご連絡をお願い致します。

＊　前年7月～本年6月までに４回以上の賞与支給があり、本年7月～翌年6月にも４回以上の賞与支給予定がある場合、

　　 算定方法が異なりますので健康保険組合までご連絡ください。

＊　「決定後の標準報酬月額」欄（タ）については記載しないで下さい。（月額変更届には記載してください）

＊　以下のケースに該当する場合は、備考欄に記入してください。

・ 欠勤控除をされた方…欠勤日数

・ 産休中の方…「産休中」

・ 育休中の方…「育休中」

・ 休職中の方…「休職中」

・ クルーの方…「パート」

・ 年間平均を申請する方…「年間平均」

「年間平均」の詳細については健保より配付する「算定基礎届・月額変更届記載の手引き」の「３．定時決定　◎特別な

算定方法（例４：4月～6月の報酬が過去１年間の報酬の平均より２等級以上差があった場合」をご覧ください。

いいえ

3ヶ月（4月・5月・6月）とも

はい

3ヶ月の報酬の平均額をもとに決定します。

記入例⑤

いいえ

支払基礎日数が17日以上の月が

１ヶ月以上ありますか？ はい

17日以上の月の報酬の平均額をもとに決定します。

記入例⑥⑦

いいえ

はい

15日以上の月の報酬の平均額をもとに決定します。

記入例⑧⑨

支払基礎日数が1５日以上の月が

１ヶ月以上ありますか？

従前の標準報酬月額で決定します。

記入例⑩

＊　退職者がいる場合

　　 算定基礎届の備考欄に「○月○日付喪失」とご記入ください。※　記入例⑬をご参照ください。

　　 資格喪失届未提出の場合には、あわせてご提出ください。　　　 （保険証の添付を忘れずにお願いします。遅延理由書の添付を求める場合や、遡り喪失を認めない場合もございますので、ご了承ください）

参考①

（※）「短時間就労者（パートタイマー、アルバイト等）」と「短時間労働者」

パートタイマー、アルバイト、準社員、嘱託、臨時社員などの名称にかかわらず、労働日数や労働時間が正社員よりも

短い労働者を短時間就労者と呼び、次の要件（４分の３基準）を満たす場合は、正規の労働者と同様に被保険者（パー

トタイマー）となります。

●　上記の４分の３基準の適用条件を満たさない労働者であっても、平成２８年１０月１日の社会保険適用拡大により、

次の５つの要件をすべて満たす場合は、短時間労働者として被保険者（短時間労働者）になります。

①週の所定労働時間が２０時間以上である。

②雇用期間が１年以上見込まれる。

③賃金の月額が88,000円以上である。

週給、日給、時給を月額に換算したものに、各諸手当を含んだ額であり、次のものは除きます。

・臨時に支払われる賃金および1月を超える期間ごとに支払われる賃金（結婚手当、賞与等）

・時間外労働、休日労働及び深夜労働に対して支払われる賃金（割増賃金等）

・最低賃金法で算入しないことを定める賃金（通勤手当、家族手当、精皆勤手当）

④学生でない。

⑤規模501人以上の企業（特定適用事業所）等に勤めている。

参考②

「短時間正社員」の取扱い

●　次の３つの条件を満たす場合は、被保険者として扱うことが妥当とされています。

　　 ①労働契約、就業規則、給与規程等に「短時間正社員」にかかる規定がある。

②期間の定めのない労働契約が締結されている。

③給与規程等における時間あたりの基本給、賞与、退職金等の算定方法が、同一事業所に雇用される

　 フルタイム正社員と同等で、かつ就労実態も諸規程に則している。

その他不明な点がありましたら業務課適用担当までお問い合わせください。

　 Tel：０３-６６９１-６６５０

適用要件（４分の３基準）

１週の所定労働時間およびひと月の所定労働日数が、同一の事業所に使用される通常の労働者の所定労働時間及び所定労働日数の４分の３以上であること

記入例（１）【社員:月給制】

【記入例①】　基本的な記入例

【記入例②】　４月の月途中に入社した場合

【記入例③】　病気欠勤をして支払基礎日数が１７日未満の月がある場合

【記入例④】　育児休業中で給与支給が無い場合

記入例（２）【クルー:時給制】

【記入例⑤】　基本的な記入例…３ヶ月とも支払基礎日数が１７日以上

【記入例⑥】　支払基礎日数が１７日以上の月が１か月ある場合

【記入例⑦】　支払基礎日数が１７日以上の月が２か月ある場合

【記入例⑧】　支払基礎日数が１７日以上の月は無いが、１５日以上の月が１ヶ月ある場合

【記入例⑨】　支払基礎日数が１７日以上の月は無いが、１５日以上の月が２ヶ月ある場合

【記入例⑩】　支払基礎日数が３ヶ月とも１５日未満の場合

【記入例⑪】　５月１日から健康保険加入のクルーの場合（４月末までは社保未加入で勤務）

【記入例⑫】　４月５日から健康保険加入のクルーの場合（４月４日までは社保未加入で勤務）

記入例（３）（その他）

【記入例⑬】　喪失している場合

【記入例⑭】　６月月額変更該当者の場合

【記入例⑮】　７月月額変更該当者の場合

【記入例⑯】　5月1日にクルーから社員に変更になった場合

記入例（４）（短時間労働者）

【記入例⑰】　基本的な記入例

【記入例⑱】　6月給与支払い分からパートタイマーから短時間勤務労働者に変更になった場合

（参考）

上記のほかにも「算定基礎届・月額変更届記載の手引き」に記入例が掲載されていますので併せてご確認ください。

記入例（１）【社員：月給制】

（ｸ） 算定対象月の報酬支払基礎日数社員（月給制）の場合、勤務日数に関係なく１ヶ月分の給与が支払われるため、給与〆日の翌日から翌〆日までの日にちを記入します。中途入社、休職中等で、月給の満額ではなく勤務日数分の給与が支払われている場合、実際の勤務日数を記入します。

【毎月末締め当月２５日払い】 【毎月末締め翌月２５日払い】 【毎月１５日締め当月２５日払い】4月・・・３０日（4/1～4/30） 4月・・・３１日（3/1～3/31） 4月・・・３１日（3/16～4/15）5月・・・３１日（5/1～5/31） 5月・・・３０日（4/1～4/30） 5月・・・３０日（4/16～5/15）6月・・・３０日（6/1～6/30） 6月・・・３１日（5/1～5/31） 6月・・・３１日（5/16～6/15）

（ｹ） 通貨によるものの額4月、5月、6月に支給された給与だけでなく通勤手当や諸手当も含む総支給金額（保険料、税金を控除する前の金額）を記入します。

（ｺ） 現物によるものの額現物による支給額（食事代、ﾏｯｸｶｰﾄﾞ等）を記入します。

（ｻ） 合計（ｹ）と（ｺ）の合計を記入します。

（ｼ） 支払基礎日数17日以上の月の報酬月額の総計4月、5月、6月に支給された総支給金額の総計を記入します。

（ｾ） 平均額 （小数点以下は、全て切り捨てです）（ｼ）総計を対象月数で割り、平均額を記入します。

（ｿ） 修正平均額 （小数点以下は、全て切り捨てです）（ｼ）総計から対象月の支給に含まれない金額を引き、対象月で割った平均額を記入します。

（ﾀ） 決定後の標準報酬月額（ｾ）または（ｿ）の平均額を標準報酬月額表にあてはめ、決定した標準報酬月額を健康保険組合にて記入しますので、未記入のままで結構です。

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　　月

月 日 円 円 円

【記入例①】基本的な記入例

給与支払日：毎月末締め当月２５日払い

４月に１５，０００円昇給

基本給２２５，０００円（昇給額含む）＋通勤手当１０，０００円

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　15,000円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月30年4月

月 日 円 円 円235,000健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

235,000

235,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

705,000 3235,000 現物によるものの額

0

合計235,000 0

235,000

支払基礎日数

4 30 通貨によるものの額

5 31

6 30

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

220 220

0

0 0 9

235,000

（タ）

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎1･2･35･6･7

総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

（シ） 3

（サ）健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

9

（サ）平均額　　　　　　　　円

（ケ） 現物によるものの額

（コ）

合計

（ケ） （コ）

（ケ）

5 （ク）

6 （ク）

0 0修正平均額　　　　　円

（セ） （ソ）

（サ）

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1

（コ）

支払基礎日数

4 （ク） 通貨によるものの額

幕戸　太郎1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

220 220

235,000+235,000+235,000= 705,000 705,000÷3ヶ月= 235,000

毎月末締め当月２５日払いと言うことは・・・ 4月・・・３０日（4/1～4/30） 5月・・・３１日（5/1～5/31）

記入を忘れずに！！

【記入例②】４月の月途中に入社した場合

給与支払日：毎月末締め当月２５日払い

４月１０日入社のため、支払基礎日数は２１日（4/10～4/30）、４月の支給額は日割り計算

基本給２１０，０００円＋通勤手当１０，０００円

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月30. 4.10加入

月 日 円 円 円

※　各月の支払基礎日数は１７日以上ありますが、途中入社の場合（1ヶ月分の給与が支給されていない）、

　　　給与の満額が支払われた5月、6月の2ヶ月にて計算します。

【記入例③】病気欠勤をして支払基礎日数が１７日未満の月がある場合（4月に10日欠勤）

給与支払日：毎月末締め翌月２５日払い

事業所が定める４月の所定労働日数：２０日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月５月欠勤日数１０日

月 日 円 円 円

※　欠勤した分だけ給与が減額される場合、就業規則や給与規程等で事業所が定めた日数から欠勤日数を引いた日数が支払基礎

　　 日数となり、この日数が１７日未満となる場合は、その月を除外して計算します。

【記入例④】育児休業中で給与支給がない場合

給与支払日：毎月末締め翌月２５日払い

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月平成30年2月1日より育休中

月 日 円 円 円

※　算定基礎届の対象となる４月・５月・６月より前の月から育児休業制度による育児休業等に入り、結果として４月・５月・６月の

　　 各月とも報酬の支払いがない場合は、休業直前の標準報酬月額で決定されます。

0 0 0 0健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

0 0平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

0

合計

0総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

3 0 0 9支払基礎日数

4 0 通貨によるものの額

0 現物によるものの額

5 0 0

6

厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

2 幕戸　花子 220 220

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円

240,000健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

120,000平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

240,000

240,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

480,000 3 0 0 9240,000 現

物によるものの額

0

合計120,000 0

240,000 0

支払基礎日数

4 31 通

貨によるものの額

5 10

6 31

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

240 240

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

2 幕戸　花子

220,000健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

220,000平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

220,000

153,993総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

440,000 3 0 0 9153,993 現物によるものの額

0

合計220,000 0

220,000 0

支払基礎日数

4 21 通貨によるものの額

5 31

6 30

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　３０　　年　４　月

220 220

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

毎月末締め当月２５日払いと言うことは・・・ 4月・・・２１日（4/10～4/30） 5月・・・３１日（5/1～5/31） 6月・・・３０日（6/1～6/30）

220,000+220,000= 440,000 440,000÷2ヶ月= 220,000

H30年度より予め印字するようにしていますが、印字されていない場合は記入ください。

事業所が定めた日数ー欠勤日数 ２０日ー１０日＝１０日 記入を忘れずに！！

支払基礎日数が17日未満の5月を除いて算出します。

240,000+240,000= 480,000 480,000÷2ヶ月= 240,000

記入を忘れずに！！

記入を省略

記入例（２）（ｸﾙｰ：時給制）

（ｸ） 算定対象月の報酬支払基礎日数

ｸﾙｰ（時給制）の場合、実際の勤務日数（給与支払いの対象となる有給日数を含む出勤日数）を記入します。

ｸﾙｰは、毎月末締め翌月１５日払いのため次のようになります。

４月・・・３月の勤務日数（４月に３月勤務の給与が支払われるため）

５月・・・４月の勤務日数（５月に４月勤務の給与が支払われるため）

６月・・・５月の勤務日数（６月に５月勤務の給与が支払われるため）

（ｹ） 通貨によるものの額

4月、5月、6月に支給された給与だけでなく通勤手当や諸手当も含む総支給金額（保険料、税金を控除する前の金額）

を記入します。

（ｺ） 現物によるものの額

現物による支給額（食事代、ﾏｯｸｶｰﾄﾞ等）を記入します。

（ｻ） 合計

（ｹ）と（ｺ）の合計を記入します。

（ｼ） 支払基礎日数17日以上の月の報酬月額の総計

4月、5月、6月に支給された総支給金額の総計を記入します。

（ｾ） 平均額 （小数点以下は、全て切り捨てです）

（ｼ）総計を対象月数で割り、平均額を記入します。

（ｿ） 修正平均額 （小数点以下は、全て切り捨てです）

（ｼ）総計から対象月の支給に含まれない金額を引き、対象月で割った平均額を記入します。

（ﾀ） 決定後の標準報酬月額

（ｾ）または（ｿ）の平均額を標準報酬月額表にあてはめ、決定した標準報酬月額を健康保険組合にて記入しますので、

未記入のままで結構です。

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　　月

月 日 円 円 円（サ）健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

（タ）

（サ）平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

（セ） （ソ）

（サ）総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

（シ） 3 0 0 9（ケ） 現

物によるものの額

（コ）

合計

（ケ） （コ）

（ケ） （コ）

支払基礎日数

4 （ク） 通貨によるものの額

5 （ク）

6 （ク）

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

150 150

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

※パートタイマー（クルー）は、支払基礎日数により算定方法が異なりますのでご注意ください※ ～パートタイマーの取り扱い～

パートタイマー（短時間就労者）の定時決定については、一般の被保険者とは別に、支払基礎日数によって算定の

方法が異なり、以下のようになります。 ① ４、５、６月の３ヶ月のうち支払基礎日数が１７日以上の月の報酬月額の平均により算定された額とすること。 【記入例⑤】 【記入例⑥】 【記入例⑦】

② ４、５、６月の３ヶ月のうち支払基礎日数がいずれも１７日未満の場合には、その３ヶ月のうち支払基礎日数が

１５日以上１７日未満の月の報酬月額の平均により算定された額とすること。 【記入例⑧】【記入例⑨】

③ ４、５、６月の３ヶ月のうち支払基礎日数がいずれの月についても１５日未満の場合は、従前の標準報酬月額を

もって当該年度の標準報酬月額とすること。

【記入例⑩】 短時間労働者は、支払基礎日数11日以上の月の報酬を元に算出します。【記入例⑰】【記入例⑱】

【記入例⑤】基本的な記入例…３ヶ月とも支払基礎日数が１７日以上

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

４月に時給が１０円ＵＰ

支払基礎日数が３ヶ月１７日以上

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　10円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月30年5月パート

月 日 円 円 円

【記入例⑥】支払基礎日数が１７日以上の月が１か月ある場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒１５日、５月⇒１８日、６月⇒１５日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月パート

月 日 円 円 円

※　支払基礎日数が１７日以上の月が１か月ある場合、支払基礎日数が１７日以上の月の報酬で算出します。

【記入例⑦】支払基礎日数が１７日以上の月が２か月ある場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒１５日、５月⇒１８日、６月⇒１８日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月パート

月 日 円 円 円

※　支払基礎日数が１７日以上の月が２か月ある場合、支払基礎日数が１７日以上の月の報酬で算出します。

141,150健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

141,600平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

141,375

114,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

282,750 3 0 0 9114,000 現物によるものの額

0

合計141,600 0

141,150 0

支払基礎日数

4 15 通貨によるものの額

5 18

6 18

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

118 118

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

111,150健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

141,600平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

141,600

114,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

141,600 3 0 0 9114,000 現物

によるものの額

0

合計141,600 0

111,150 0

支

払基礎日数

4 15 通貨

によるものの額

5 18

6 15

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

118 118

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

152,880健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

145,600平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

152,293

158,400総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

456,880 3 0 0 9158,400 現物によるものの額

0

合計145,600 0

152,880 0

支払基礎日数

4 22 通貨によるものの額

5 20

6 21

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

150 150

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

支払基礎日数 ４月・・・３月に２２日勤務 ５月・・・４月に２０日勤務 ６月・・・５月に２１日勤務

158,400+145,600+152,880= 456,880 456,880÷3ヶ月= 152,293.3333… 小数点以下は切り捨てのため⇒152,293

昇（降）給差･･･昇給額（10円）を記入 昇（降）給年月･･･4月から昇給でも昇給した給与の支払月（5月）を記入 ｸﾙｰの場合、必ず「ﾊﾟｰﾄ」と記入

記入を忘れずに！！

支払基礎日数が１７日以上の月の 5月の141,600を記入

今回は5月のみのため平均額も同額

支払基礎日数 ４月・・・３月に１５日勤務 ５月・・・４月に１８日勤務 ６月・・・５月に１５日勤務

17日以上の5月と6月で算出 141,600+141,150= 282,750 282,750÷2ヶ月= 141,375

記入を忘れずに！！

支払基礎日数 ４月・・・３月に１５日勤務 ５月・・・４月に１８日勤務 ６月・・・５月に１８日勤務

【記入例⑧】支払基礎日数が１７日以上は無いが、15日以上の月が１か月ある場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒１３日、５月⇒１４日、６月⇒１５日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月パート

月 日 円 円 円

※　支払基礎日数が１７日以上の月が無い場合、支払基礎日数が１５日以上の月の報酬で算出します。

【記入例⑨】支払基礎日数が１７日以上は無いが、15日以上の月が２か月ある場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒１６日、５月⇒１４日、６月⇒１５日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月パート

月 日 円 円 円

※　支払基礎日数が１７日以上の月が無い場合、支払基礎日数が１５日以上の月の報酬で算出します。

【記入例⑩】　支払基礎日数が３ヶ月とも１５日未満の場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒１４日、５月⇒１３日、６月⇒１２日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月パート

月 日 円 円 円

※　算定基礎届の対象となる４月・５月・６月の３ヶ月とも１５日未満の場合は、引き続き従前の月額にて決定されます。

91,200健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

98,800平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

106,400総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

3 0 0 9106,400 現物によるものの額

0

合計98,800 0

91,200 0

支払基礎日数

4 14 通貨によるものの額

5 13

6 12

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

160 160

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

1 幕戸　太郎 118 118

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

支払基礎日数

4 13 通貨によるものの額

99,000 現物によるものの額

5 14 105,000

6

0

合計

99,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

111,150 3 0 0 9

0 105,000平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

111,150

15 111,150 0 111,150健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円

1 幕戸　太郎 118 118

支

払基礎日数

4 16 通貨

によるものの額

121,000 232,150 3 0 0 9

　　２９　　年　９　月

6 15 111,150 0 111,150健保　　　　　　　　千円

現物

によるものの額

5 14 105,000修正平均額　　　　　円

116,075

平均額　　　　　　　　円

0

合計

121,000

厚年　　　　　　　　　千円

0 105,000

総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

支払基礎日数 ４月・・・３月に１４日勤務 ５月・・・４月に１３日勤務 ６月・・・５月に１２日勤務

記入を忘れずに！！

記入を省略

記入を忘れずに！！

支払基礎日数が17日以上の月が無い場合は15日以上の6月の111,150を記入

今回は6月のみのため平均額も同額

支払基礎日数 ４月・・・３月に１３日勤務 ５月・・・４月に１４日勤務 ６月・・・５月に１５日勤務

支払基礎日数が17日以上の月が無い場合は、15日以上の4月と6月で算出

121,000+111,150= 232,150 232,150÷2ヶ月= 116,075

記入を忘れずに！！

支払基礎日数 ４月・・・３月に１６日勤務 ５月・・・４月に１４日勤務 ６月・・・５月に１５日勤務

【記入例⑪】５月１日付健康保険加入のクルーの場合（４月末までは社保未加入で勤務）

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月30. 5.1加入　　パート

月 日 円 円 円

※　4月と5月は社保未加入で勤務しており、４月、５月の給与支給がある場合も記入不要。

健康保険に加入後の対象月のみ記入します。

【記入例⑫】4月5日から健康保険加入のクルーの場合（4月4日までは社保未加入で勤務）

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒０日、５月⇒１７日、６月⇒１８日（4月が17日、5月が18日勤務）

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月30. 4.5加入　　パート

月 日 円 円 円

※　月途中の社保加入の場合は、支払基礎日数が基準日（17日や15日）以上であっても算出の対象に含みませんが、支払基礎

　　日数や報酬額は記載ください。

101,150健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

0平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

101,150

0総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

101,150 3 0 0 90 現物によるものの額

0

合計0 0

101,150 0

支払基礎日数

4 0 通貨によるものの額

5 0

6 17

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　３０　年　５　月

98 98

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

生年月日1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　３０　年　４　月

1 幕戸　太郎 98 98

健保証番号 氏名 大3昭5平7

支払基礎日

数

4 0 通貨によるも

のの額

0 現物によるも

のの額

5 17 99,500

6

0

合計

0総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

101,150 3 0 0 9

厚年　　　　　　　　　千円

0 99,500平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

101,150

18 101,150 0 101,150健保　　　　　　　　千円

５月１日付健康保険加入で、５月の勤務日数が１７日 ６月１５日支給なので６月に記入 社保未加入期間に給与支給があっても記入不要です。

4月5日付健康保険加入で、4月の勤務日数が１７日 ５月１５日支給なので５月に記入

社保未加入期間である4月給与は記入不要

H30年度より予め印字するようにしていますが、印字されていない場合は記入ください。

記入を忘れずに！！

H30年度より予め印字するようにしていますが、印字されていない場合は記入ください。

記入を忘れずに！！

5月支給分は17日あるものの月途中入社のため算定の対象に含めません

記入例（３）（その他）

【記入例⑬】喪失している場合

未記入の上、備考欄に「○月○日付喪失」とご記入ください。

また、資格喪失届が未提出の場合には、早急に資格喪失届＋保険証を健康保険組合にご送付願います。

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　年　月６月１日付喪失

月 日 円 円 円

【記入例⑭】６月月額変更該当者の場合

従前の月額と従前改定月の訂正記入をお願いします。

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月6月月変

月 日 円 円 円

【記入例⑮】７月月額変更該当者の場合

備考欄に7月月変と記入のうえ、別途7月月変の提出をお願いします。

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月７月月変

月 日 円 円 円

【記入例⑯】5月1日にクルーから社員に変更になった場合

給与支払日：クルー毎月末締め翌月１５日払い、社員毎月末締め当月25日払い

支払基礎日数：４月⇒２０日、５月⇒３１日、６月⇒３０日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月5/1よりパートから社員

月 日 円 円 円

※　同じ月に異なる区分の報酬が支払われる時は、変更後の区分による支払基礎日数と報酬額を記入ください。

8月月変に該当した場合は、8月月変の提出をお願いします。

6 30 300,000 0 300,000健保　　　　　　　　千円

5 31 300,000 0 300,000平均額　　　　　　　　円

250,000合計

150,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

750,000 3 0 0 9修正平均額　　　　　円

幕戸　太郎 150 150

支払基礎日数

4 20 通貨によるもの

の額

150,000 現物によるもの

の額

0

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

1

平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

0 0

総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

3 9現物によるものの額

合計

支払基礎日数

4 通貨によるものの額

5

6

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　2930年　９６月

　200　240 　200　240

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

3 0 0 9現物によるものの額

合計

支払基礎日数

4 通貨によるものの額

5

6

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

150 150

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

1 幕戸　太郎

1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

1 幕戸　太郎 240 240

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日

支払基礎日数

4 通貨によるものの

額

現物によるものの

額

5

6

合計

総計　　　　　　　　　　円

平均額　　　　　　　　円

改定年月　年　　　　　月

3 0 0 9修正平均額　　　　　円

健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

厚年　　　　　　　　　千円

記入を忘れずに！！

記入を忘れずに！！

記入を忘れずに！！

支払基礎日数 ４月はクルーの時の３月の勤務日数２０日 5月と6月は社員としての暦日日数

５月にパートから社員に区分変更したことを記入ください。

5月の報酬額 ５月はクルーの4月分給与と社員の5月分給与が支払われますが、社員分のみ記載ください。

記入例（４）（短時間労働者）

【記入例⑰】基本的な記入例…３ヶ月とも支払基礎日数が１１日以上

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数が３ヶ月１１日以上

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　 円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月 年 月　短

月 日 円 円 円

【記入例⑱】6月給与支払い分からパートタイマーから短時間労働者に変更になった場合

給与支払日：毎月末締め翌月１５日払い

支払基礎日数：４月⇒２０日、５月⇒１５日、６月⇒１４日

年 月 日0 3 0 1 0 1

備考月 日 円 円 円

・遡及支払額　　　　　　円・昇（降）給差　　　　　　円

月 日 円 円 円 ・昇（降）給年月　　年　月6/1より短時間労働者

月 日 円 円 円

※　各月の被保険者の区分に応じた支払基礎日数により、各月が算定対象月となるかならないかを判断します。

改定年月　年　　　　　月

264,000

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円

150

平均額　　　　　　　　円

4 14 92,400 0 92,400総計　　　　　　　　　　円

現物によるものの額

0

合計

130,000

修正平均額　　　　　円

88,000

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日1･2･35･6･7

　　２９　　年　９　月

1 幕戸　太郎 150

支払基礎日数

通貨によるものの額

現物によるものの額

合計

3 0

5 13 85,800 0

0 9

6 13 85,800 0 85,800健保　　　　　　　　千円 厚年　　　　　　　　　千円

85,800

健保証番号 氏名 大3昭5平7

生年月日1･2･35･6･7

健保の従前　　　　千円 厚年の従前　　　　千円　　２９　　年　９　月

1 幕戸　太郎 118 118

支払基礎日数

4 20 通貨によるものの額

130,000総計　　　　　　　　　　円 改定年月　年　　　　　月

222,400 3 0 0 9

92,400 0 92,400健保　　　　　　　　千円

5 15 97,500 0 97,500平均額　　　　　　　　円 修正平均額　　　　　円

111,200厚年　　　　　　　　　千円

6 14

支払基礎日数 ４月・・・３月に１４日勤務 ５月・・・４月に１３日勤務 ６月・・・５月に１３日勤務

92,400+85,800+85,800= 264,000 264,000÷3ヶ月= 88,000

予め「短」と印字していますが、印字されていない場合は必ず「短」と明記ください。

短時間労働者で無い5月は支払基礎日数17日未満のため除外し、4月（支払基礎日数17日以上）と6月（支払基礎日数11日以上）より総計と平均額を算出します。

支払基礎日数 ４月・・・３月に２０日勤務 ５月・・・４月に１５日勤務 ６月・・・５月に１４日勤務

6月に短時間労働者に区分変更したことを記入ください。（「被保険者区分変更届」が未提出の場合は、提出ください）