1 le suivi du patient asthmatique gilles garcia hôpital antoine béclère
TRANSCRIPT
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Le suivi du patient
asthmatique
Gilles GarciaHôpital Antoine Béclère
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• Clinique
– GINA
– Scores de symptômes
• Spirométriques
– VEMS
– Réversibilité, distension, HRB
• Biomarqueurs
– Expectoration induite
– NO et autres médiateurs inflammatoires (sang,
condensat, gaz expirés)
Evaluation
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Critères de contrôle de l’asthme évalué sur une semaine
Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé
Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine
> 3 des critères d’asthme
partiellement contrôlé en une
semaine
1 exacerbation*
Symptômes nocturnes /réveils
Aucun présence
Limitation des activités Aucun présence
Utilisation de β2-mimétiques d’action rapide
< à 2 / semaine > à 2 / semaine
Obstruction: VEMS ou DEP Normal (> 80%)< 80% prédit ou
meilleur
Exacerbations Aucune > 1 par an
* 1 exacerbation dans la semaine définit à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine
Gina 2009
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• Objectif
– Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (GOAL)
• Délai pour adapter le traitement
– Contrôle obtenu : 3 mois minimum avant réduction de
palier
– Contrôle partiel : délai non précisé entre deux paliers
• Après une exacerbation :
– réévaluer entre 2 à 4 semaines
Evaluation : CliniqueComment adapter le traitement (GINA 2006)
2008
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2008GINA 2009
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
Pas de traitement
De fond
ß2-agonistes d’action rapide à la demande
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Le Test de Contrôle de l’Asthme
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• Mais
– Auto-évaluation diminue les risques d’exacerbation Teeter chest
1998
– Mauvaise perception de l’obstruction Kikuchi
NEJM 1994
– Mauvaise corrélation entre symptômes et fonction Kerstjens
Thorax 1994
– Maintien du contrôle et prévention des exacerbations mais
également du déclin du VEMS Lange NEJM 1998 et O’Byrne
AJRCCM 2008
– Evaluation clinique médicale seule insuffisante Osborne Chest
1999
Evaluation : Clinique
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• Sévérité et contrôle sont évalués sur l’obstruction
bronchique
• GINA : VEMS = DEP mais pas pour ANAES, NAEPP, BTS
• Discordance démontrée entre VEMS et DEP
– Évaluation de la sévérité Llewellin respirology 2002, Aggarwal chest 2006,
Sawyer CEA 1998
– Mauvaise concordance des mesures dans le suivi du TVO entre
2 visites Gautrin Chest 1994, Tirimanna Br
J Pract 1996
Evaluation : EFRVEMS vs DEP
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Evaluation : EFRVEMS vs DEP
Gautrin Chest 1994
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• Critère de sévérité classique (GINA)
• Critère « principal » de réversibilité
• Limites: mauvaise corrélation
– Avec la dyspnée/limitation/contrôle
– Avec la distension
– (Avec la gazométrie)
• Evaluation des thérapeutiques
– Bronchodilatateurs:
• réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique
– Corticothérapie
Evaluation : EFRVEMS critère essentiel
Suivi du TVO sur la spirométrie (forte)
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• Définition : réduction des débits par rapport aux volumes– VEMS/CVL: rapport de Tiffeneau
• plus sensible que le rapport VEMS/CVF
• Utilisation de la meilleure des CV (CVL ou CVF) Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005
– Valeur prédites et non VEMS/CVF < 70 % (BPCO)
• 5ème percentile (LIN)
• Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF– limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge
– expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âgeHansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ
2008
• Autres critères d’obstruction
– DEM25-75 et DEM50 ?: faible intérêt si VEMS
– Distension: VR, CRF, VR/CPT, CRF/CPT
Evaluation : EFRTVO
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Evaluation : EFRTVO
Schermer ERJ 2008
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DEM 50 chez l’adulte
1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s
Femme: ± 1,81 L/s
Obstruction légère
DEM 50
L/s
Evaluation : EFRTVO
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• Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO
Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988,
Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985
• VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de
la valeur de base et > 200ml (ERS/ATS)
Evaluation : EFRTVO et réversibilité
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281 patients obstructifsCPT > 133 % th
24%
11%
22%
43%
VEMS
Non R
VEMS + CI + VR
CI + VR
L’élargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs"
Evaluation : EFRTVO et réversibilité
Newton Chest 2002
Test de réversibilité dans le suivi (faible)
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• Limites du VEMS: mauvaise corrélation
– Avec la dyspnée/limitation/contrôle Martinez-Moregon J asthma 2003
– Avec la distension
• Classiquement: élévation de la CRF Gibson ERJ
1996
• Débute par l’ du VR (VR/CPT)
CPT: variable, déterminants inconnus
– Élasticité de la cage thoracique ? Gelb AJRCCM 1998
– Profil évolutif de la distension pulmonaire ?
– Moindre dans l’asthme que dans la BPCO Dykstra
chest 1999
– Augmentée dans l’asthme sévère Bumbacea ERJ 2004
Evaluation : EFRDistension
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CPTCapacité Pulmonaire Totale
CRFCapacité Résiduelle Fonctionnelle
Début de fermeture des bronchioles
Volume defermeture
VRVolume Résiduel
Capacité de fermeture
Evaluation : EFRDistension
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Evaluation : EFRDistension
Int’Veen AJRCCM 2000
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Evaluation : EFRDistension
• Asthme sévère et non sévère avec TVO comparable
• CVF plus basse, distension majorée
• Atteinte inflammatoire des VAD ? Piégeage distal ? réversibilité incomplète ?
Sorkness JAP 2008
Suivi de l’asthme sur la distension, asthme sévère, exacerbations fréquentes (faible)
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• Amélioration plus lente que symptômes et VEMS Lundback Allergy
2007
• Recommandations internationales
– GINA, canada, NAEPP non abordée dans le suivi
– ANAES, BTS mentionnée mais pas recommandée
• Peu étudiée
– Corrélée à la diminution des exacerbations Lundback
Respir med 2006
– Surveillance guidée par HRB, plus de CSI Koenig Respir
Med 2008
– Mais aucune amélioration chez l’enfant Nuijsink ERJ 2007
– Une seule étude retenue dans les recommandations Sont AJRCCM
1999
Evaluation : EFRHRB
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Evaluation : EFRHRB
Jacob AJRCCM 1999
Pas de suivi de l’asthme sur l’HRB (forte)
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• CSI dose moyenne ou faible (≤ 1000 µg de
beclomethasone)
– Une à deux fois par an
• CSI dose forte (> 1000 µg de beclomethasone)
– Tous les 3 à 6 mois
• Mauvais contrôle
– Tous les trois mois jusqu’à obtention du contrôle
• Trois mois après chaque modification thérapeutique
• Peu étudiée
Evaluation : EFRFréquence
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• Biomarqueurs (idéalement)– Mesure objective, quantifiable (inflammation)
– Corrélée aux symptômes cliniques
– Mesure unique ou cinétique ?
• S’inscrire dans la variabilité de la maladie, la sévérité,
suivi des traitements
• Lesquels ?– Sang
• Polynucléaires éosinophiles, ECP (Eosinophil Cationic
Protéin)
– Exploration des gaz expirés
• NO expiré
• Condensat
• Mesure du CO expiré
• Mesure des hydrocarbones expirés (alcanes)
– Analyse de l’expectoration induite
Evaluation : Biomarqueurs
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• Corrélation avec inflammation bronchique à éosinophiles
• Eosinophilie au sputum et HRBKharitonov Lancet 1994
• Diminution du NO expiré après CS oraux ou inhalés
– 2-3 jours après le début d’un traitement inhalé Kharitonov
Thorax 2002
– retour du NO expiré en 3 à 5 jours après arrêt des CSI Kharitonov Thorax
2002
• Techniques de mesure (standard ATS/ERS) AJRCCM 2005
– Débit unique
– Débits multiples
• Reproductible sujets sains et asthmatiques Kharitonov ERJ
2003
Evaluation : BiomarqueursNO expiré
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50
100
150
100 200 300
V’ : débit expiratoire (ml/s)
FENO (ppb)
Evaluation : BiomarqueursNO expiré
Georges JAP 2004
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Evaluation : BiomarqueursNO expiré
Pijnenburg AJRCCM 2005
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Evaluation : BiomarqueursNO expiré
Smith NEJM 2005
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Evaluation : BiomarqueursNO expiré
Shaw AJRCCM 2007
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Evaluation : BiomarqueursNO expiré
Szefler Lancet 2008
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Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite
Green Lancet 2002
32Green Lancet 2002
Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite
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Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite
Jayaram ERJ 2006
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Evaluation : BiomarqueursNO expiré et expectoration induite
Shaw AJRCCM 2007
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• Expectoration induite
– Phénotypes différents d’asthme réfractaire
– Eosinophilique ou neutrophilique
• NO expiré
– FENO50 par chemoluminescence est simple et reproductible Kharitonov
ERJ 2003
– Sans CSI bonne corrélation NO-éosinophilie Jatakanon
Thorax 1998
– Moins bonne sous CSI Van rensel
thorax 1999
– Tabagisme réduit le taux de NO alors que l’atopie l’augmenteBerry CEA 2005
– Moins performant dans le monitoring des asthmes réfractaires Deykin JACI
2001
– Et dans la prévention des exacerbations Leuppi
AJRCCM 2001
Evaluation : BiomarqueursConclusion
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Conclusion
• La clinique et la spirométrie
– la pierre angulaire du suivi du patient asthmatique
• La distension
– surement chez les plus sévères
• Expectoration induite
– asthme réfractaire
– prévention des exacerbation (éosinophilique versus
neutrophilique)
• NO expiré
– monitoring de l’asthme léger à modéré
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CPT
CRF
VR
normal A B C
VRCRFCPT
VRCRF
VR
Evaluation : EFRDistension
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Résistances pléthysmo
et réversibilité
Bussamra MH, Chest 2005
Raw et sGaw plus
sensibles que le
VEMS (critères ATS)
TVO : Réversibilité
40
41
80
42
Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite
Green Lancet 2002