Trauma

Autor: Diego Alarcón Seguel Medicina Unab

Manejo inicial del trauma: La muerte por trauma es aquella secundaria al resultado de la interacción de energía con el individuo, que puede ser intencional o no intencional. Causas de muerte en Chile: 1. Cardiovascular. 2. Oncológica. 3. Trauma: Primera causa de muerte entre 15-45 años. Centros de trauma deben ser lugares especializados, multidisciplinarios, con cirujanos expertos. En Chile lo más cercano son la mutual y el hospital del trabajador, se crearon con este objetivo pero no tienen todas las características que se necesitan como en otros países. Sistema de rescate en Chile se llama SAMU. Características de un centro de trauma: 1. Sistema expedito y eficiente de comunicaciones. 2. Transporte rápido. 3. Establecer Triage en lugar del accidente y en acceso hospitalario. 4. Acceso expedito a centro de trauma. Distribución trimodal del trauma: Es la distribución de la mortalidad en trauma. a).Primera etapa = Muerte los primeros minutos del accidente. No se puede hacer mucho. Tratamiento es prevención. Muertes por: Laceración cerebral, de tronco encefálico, de médula espinal alta, rotura de grandes vasos. b). Segunda etapa = Muerte las primeras 4-6 horas. Golden hour (Hora de oro): En ella se enfoca el ATLS. Se refiere a momento en que se debe realizar maniobras de identificación y tratamiento de lesiones que amenazan la vida. Intervención hecha en esta etapa marca pronóstico del paciente. Tener en cuenta que hay lesiones que no matan en un primer momento pero que si no se tratan matan luego. Muertes por: Hematoma subdural y epidural, rotura de bazo, hemoneumotórax, laceración hepática, fractura de pelvis, lesiones asociadas a hemorragia severa. c). Tercera etapa = Muerte en días o semanas. Muertes por: Secundarias a sepsis o FOM. Manejo inicial del traumatismo: Se presenta como una progresión lineal para repasar mentalmente el desarrollo y progresión de la resucitación en el trauma, pero todo lo que se analizará ocurre clínicamente de forma simultánea. El abordaje incluye: 1. Preparación. 2. Triage = Es priorización de los pacientes. 3. Revisión primaria = ABCDE. 4. Reanimación. 5. Auxiliares para revisión primaria y reanimación.

6. Reevaluación y monitoreo continuo: Revisión secundaria. 7. Cuidados definitivos. a). Preparación: Fases: 1. Prehospitalaria = Coordinación en el sitio de accidente para un manejo eficiente y en que se pueda tratar con lo mejor que se pueda en el menor tiempo posible al paciente. Coordinación con el centro hospitalario al que se trasladará al paciente, notificarlos para que al momento de llegar el paciente, se tenga todo preparado. Se debe poner énfasis en: 1. Mantener la vía aérea permeable: Posición de cuello apropiada o intubar si es posible y se requiere. 2. Controlar hemorragias externas: Reanimar con volumen y compresión de sitios sangrantes. 3. Inmovilización adecuada del paciente: Movilizar en bloque. 4. Acortar lo más posible el tiempo de atención del paciente en el sitio del accidente. Pensar que existe fractura de columna hasta que se demuestre lo contrario, por eso movilizar en bloque. Intentar recoger la mayor cantidad de información posible respecto a: Mecanismo de lesión, hora de accidente, historia del paciente. Esto involucrará conducta posteriormente. 2. Intrahospitalaria = Planificar de forma previa los requerimientos del paciente (Previo al ingreso al centro). Llevar a centro con área específica de atención de paciente politraumatizado. Con esto en el centro se debe alistar equipo de monitoreo, equipo para manejo de vía aérea, soluciones endovenosas (Tibias). Debe haber personal de rayos x y laboratorio. Personal debe tomar medidas de prevención de enfermedades infectocontagiosas (Mascarilla, lentes, pechera, guantes). b). Triage: Es un método de selección y clasificación de pacientes en base a sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. Debe aplicarse en el sitio de accidente (Para saber a qué centro se traslada a qué paciente según gravedad) y en el centro de atención. Evaluar entonces = Signos vitales + nivel de conciencia. Manejar según orden de ABC. Reanimación y evaluación de lesiones se hace de forma simultánea en el lugar del accidente. Considerar: 1. Si número de pacientes no excede capacidad del hospital = Prioridad en pacientes con riesgo vital. 2. Si número de pacientes excede capacidad del hospital = Prioridad en pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, menos consumo de tiempo, material y personal. 33% de muertes por trauma se pueden evitar con un manejo adecuado. Hasta un 80% de las consultas a urgencia son consultas que no debiesen estar ahí. Por lo tanto, prioridad del Triage: Extricación del paciente. Si extricación demora, iniciar la reanimación. Realizar Triage en sitio del accidente como en centro de hospitalización nuevamente. Si hay limitación de recursos, dividir en dos grupos: 1. Atención inmediata: Pacientes con focalidad, compromiso de conciencia. 2. Atención diferida: Necesitan atención médica pero que no es urgente, se debe realizar luego. Pérdida de extremidades u órganos. Si paciente puede caminar solo, debe retirarse. Si paciente no puede hacerlo, se debe aplicar estabilización en el sitio del trauma y ABCDE que es el paso siguiente.

c). Revisión primaria: Se enfoca en la hora de oro. Constituye el ABCDE de la atención del trauma. Permite reconocer situaciones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata y comenzar su manejo. Enfrentamiento se realiza de manera simultánea: 1. Evaluación del paciente según ABCDE: Revisión rápida y eficiente. 2. Prioridad del tratamiento según: Características de las lesiones, signos vitales, mecanismo de lesión. Resucitación y restauración de sus funciones vitales. Luego se debe realizar una revisión secundaria que abordaremos más tarde, para llegar al tratamiento definitivo. ABCDE: A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical. B: Respiración y ventilación. C: Circulación con control de hemorragia. D: Déficit neurológico. E: Exposición y Control ambiental con CONTROL DE TEMPERATURA: Desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia. Al haber hipotermia, mayor riesgo de muerte por difícil manejo. Revisión primaria en el paciente pediátrico: 1. Cantidad de sangre. 2. Líquidos. 3. Medicamentos a emplear. Paciente pediátrico pierde más fácilmente calor corporal. Realizar revisión con misma prioridad de atención que el adulto, pero teniendo en cuenta lo mencionado. Revisión primaria en el embarazo: Es similar al adulto. Tener en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos + Realizar dg de embarazo. Reconocer de manera temprana para mantener sobrevivencia de madre y feto. Revisión primaria en ancianos: Riesgo de muerte por trauma es alto, siendo mayor en hombres que mujeres. Considerar: 1. Patología de base Disminución de capacidad de respuesta a una lesión. Alteración en la evolución de una lesión. Reanimar agresivamente y rápido teniendo en cuenta patologías previas Mejora en la sobrevida de este grupo. 2. Medicamentos en uso. A: Manejo de vía aérea con control de columna cervical: 1. Ponerse a la cabecera del paciente el que va a ayudar y guiar el proceso. 2. Determinar si existe permeabilidad de vía aérea superior o no. 3. Inspección = Búsqueda de cuerpo extraño, fractura facial, fractura mandibular o traqueal, laríngea. 4. Establecer vía aérea permeable (Elevar mentón y levantar mandíbula hacia ariba y adelante) + Protección de columna cervical (Con las manos o collar cervical de Philladelphia si existiese disponible. Se usa para evitar hiperflexión o hiperextensión de cuello-cabeza). Primero ver si paciente habla, si lo hace Poco probable compromiso de vía aérea, pero revisamos igual. Compromiso de conciencia o Glasgow >= 8 Proteger la vía aérea (Colocar una vía aérea definitiva: Intubación con tubo orotraqueal o incluso con cánula de mayor + ambú). Examen neurológico negativo no excluye lesión de columna cervical.

Suponer traumatismo de columna cervical en trauma multisistémico especialmente con compromiso de conciencia. Reevaluar luego. Escala de coma de Glasgow: 1. Apertura ocular: Espontánea 4. Estímulo verbal 3. Al dolor 2. No responde 1. 2. Respuesta verbal: Orientado 5. Desorientado 4. Palabras inapropiadas 3. Sonidos incomprensibles 2. No responde 1. 3. Respuesta motora: Cumple órdenes expresadas por voz 6. Localiza estímulo doloroso 5. Retira ante el estímulo doloroso 4. Respuesta en flexión 3. Respuesta en extensión 2. No responde 1. Conciencia = Estado en que paciente se da cuenta de si mismo y del entorno. Lesión craneal grave <= 7 que persiste durante al menos 6 horas. TEC leve 13-15. TEC moderado 9-12. TEC severo 8 o menos. Puntaje mínimo = 3. Puntaje máximo = 15. B: Respiración y ventilación: Requiere función normal de pulmones, diafragma y caja torácica. 1. Exponer tórax + Auscultar y determinar flujo de aire pulmonar. 2. Percusión = Aire o líquido en cavidad pleural. 3. Inspección y palpación = Reconocimiento de lesiones de la pared que alteran la ventilación. Lesiones que alteran la ventilación de forma aguda en un grado mayor: 1. Neumotórax a tensión. 2. Neumotórax abierto. 3. Tórax inestable con contusión pulmonar. 4. Hemotórax masivo. Estas lesiones se deben identificar en la revisión primaria. Si no se tratan de manera inmediata pueden matar al paciente. Lesiones que alteran la ventilación en un grado menor: 1. Neumotórax o hemotórax simple. 2. Fracturas costales. 3. Contusión pulmonar. Estas lesiones si no se tratan llevan a la muerte del paciente. Podrían identificarse en la revisión secundaria.

C: Circulación con control de hemorragia: Hipotensión en paciente traumatizado es de causa hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario. Evaluación del volumen sanguíneo y del GC. Dan información clave: 1. Estado de conciencia = Disminución de perfusión cerebral Alteración del estado de conciencia. 2. Color de la piel = Color cenizo y palidez acentuada son signos de hipovolemia. 3. Pulsos = Explorar pulsos centrales femoral y carotideo bilateralmente. Fijarse en: FC, ritmo y amplitud. Identificar hemorragias externas durante la revisión primaria. Manejo: Presión directa inmediata de la herida (Férulas neumáticas). No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas, por riesgo de isquemia distal. D: Déficit neurológico: Al final de la revisión primaria, realizar evaluación neurológica. Si hay alteración de conciencia Reevaluar A, B, C. Establecer: 1. Nivel de conciencia Glasgow: Forma rápida y fácil. Da pronóstico. 2. Tamaño y reacción pupilar. Existe el método AVDI (A: Alerta; V: Respuesta a estímulo verbal; D: Respuesta a estímulo doloroso; I: Inconciencia) y Glasgow. Alteran el estado de conciencia: 1. Mala Oxigenación. 2. Mala Ventilación. 3. Mala Perfusión. 4. Lesión traumática del SNC Pensarla hasta que se demuestre lo contrario. E: Exposición y control ambiental con CONTROL DE TEMPERATURA: 1. Desvestir completamente al paciente (Quitar ropa o cortarla). 2. Cubrir con cobertores o calefaccionar y evitar la hipotermia. Lo primero es evitar hipotermia del paciente, no importa la comodidad del equipo de salud, el paciente es primero. d). Reanimación (Resucitación): Identificación de lesiones que amenazan la vida + Resucitación agresiva Luego Tratarlas inmediatamente. 1. Vía aérea: Depende de potencialidad de compromiso de la vía aérea. Debemos traccionar el mentón o elevar la mandíbula. Paciente conciente: Cánula nasofaríngea; Paciente inconciente: Cánula orofaríngea. En caso de duda: Establecer vía aérea definitiva. 2. Respiración, ventilación, oxigenación: Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno + monitorización de la oxigenación. Intubación orotraqueal se hace por vía nasal u oral: Forma definitiva de control de la vía aérea. Realizar protegiendo la columna cervical.

En caso de CI de intubación Establecer vía aérea quirúrgica. En caso de neumotórax Descompresión torácica inmediata. 3. Circulación: 1. Control de hemorragia con presión directa o intervención quirúrgica. 2. Colocar 2 vías venosas con catéteres de gran calibre (Gruesas): Velocidad de infusión es directamente proporcional al diámetro e inversamente proporcional al largo. Preferir extremidades superiores. Al instalar, extraer sangre para clasificación de grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas, estudio hematológico y químico basal, prueba de embarazo (En toda mujer en edad fértil). Usar solución cristaloide de Ringer Lactato por vía iv: Necesita uso de 2-3 litros para un adulto (Se debe calentar previamente). Si no hay respuesta, administrar sangre: Con sustituto universal (Grupo O, Rh -). Si no hay respuesta, control mediante cirugía. Reanimación agresiva con reposición de volumen no sustituye compresión directa ni operatoria de la hemorragia, realizar las 2 igual. e). Auxiliares de la revisión primaria y resucitación: 1. Monitorización ECG: En todo paciente politraumatizado. Orienta a trauma cardíaco cerrado: Actividad eléctrica sin pulso (Disociación electromecánica) Tamponamiento cardíaco, neumotórax a tensión e hipovolemia grave. También la extrasístole, cambios del segmento ST. 2. Catéter urinario y gástrico: Enviar de forma rutinaria muestra de orina al laboratorio. Sonda urinaria Diuresis horaria para evaluación de volemia del paciente + perfusión renal. Primero ureterografía (Evalúa indemnidad de uretra), luego instalación de sonda. Se recomienda uso de Sonda Foley. Sonda nasogástrica Evita y reduce la distensión abdominal, disminuye riesgo de broncoaspiración. Disminuye el riesgo pero no lo baja a cero. EA: Vómitos a la instalación. 3. Monitoreo: Obtener lo más pronto posible: 1. FR y GSA: Monitoreo de vía aérea y ventilación. 2. Oximetría de pulso: Mide saturación de O2 de la Hb. 3. PA. 4. Pulso, temperatura, diuresis horaria. 4. Rayos X y estudios dg: NO deben retrasar reanimación del paciente. No se debe evitar en embarazadas. Procedimientos dg precoces de hemorragia intraabdominal Lavado peritoneal dg; Ultrasonido abdominal (Ecografía Líquido libre orientativo a hemorragia). f). Revisión secundaria: Realizar cuando ya se termina la revisión primaria + Funciones vitales normalizadas.

Consiste en: 1. Revisión por examen físico desde cabeza a pies (Con recontrol de signos vitales) + Reevaluación del Glasgow + Examen neurológico completo. 2. Obtener exámenes necesarios que se difirieron por revisión primaria. 3. Historia: Interrogar a familiares, paciente, personal prehospitalario. Mecanismo de lesión, dirección y cantidad de energía debe quedar claro. A: Alergias. M: Medicamentos habituales. P: Patología previa, embarazo. LI: Libaciones y últimos alimentos. A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma: Ambiente y peligros existentes en lugar del accidente deben quedar claros. Esto hará sospechar los distintos tipos de lesiones. Tipos de lesiones traumáticas: 1. Trauma cerrado: Relacionados con transporte-recreación y actividad ocupacional. Investigar en una colisión automovilística: Uso de cinturón de seguridad, grado de deformidad del auto, pasajeros eyectados del auto, muerte de pasajero, deformación del volante. 2. Trauma penetrante: Lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos. Influyen: Región anatómica comprometida, órganos en trayecto del objeto penetrante, velocidad del proyectil. 3. Lesiones por quemaduras y congelamiento: En quemaduras conocer escenario en que sucedió (Para evaluar injuria de vía aérea), lesiones por congelamiento: Averiguar por Hipotermias agudas o crónicas, ropa mojada, vasodilatación por OH. Examen físico: 1. Cabeza: Buscar laceraciones, contusiones, evidencia de fractura. En ojo evaluar agudeza visual, tamaño de pupilas, hemorragias conjuntivales, lesiones penetrantes, luxación de cristalino, compresión ocular. 2. Trauma maxilofacial: Tratamiento no es urgente si no causa obstrucción de vía aérea. Fractura media de la cara, sospechar fractura de hueso etmoides Contraindicación para instalar sonda nasogástrica. 3. Columna cervical y cuello: Sospechar lesión de columna cervical en todo paciente con trauma de cabeza o maxilofacial. En estos casos se debe inmovilizar hasta que se haya estudiado y descartado la lesión. Examen incluye: Inspección, palpación, auscultación. Lesiones penetrantes Lesiones vasculares. Aplicación de fuerza importante Lesión de íntima de vasos y disección aórtica. 4. Tórax: Inspección Neumotórax abierto y tórax inestable. Palpación Fracturas. Auscultación. Rx de Tx. Tamponamiento cardíaco Ingurgitación venosa yugular. Ausencia de ruidos cardíacos. Presión de pulso disminuída. Neumotórax a tensión Ingurgitación venosa yugular. Disminución o ausencia de MP, timpanismo, estado de shock.

5. Abdomen: Objetivo es reconocer qué necesita cirugía por sobre el dg específico. HDN estable TC con contraste iv y vo. HDN inestable Lavado intraperitoneal. Ecografía abdominal. 6. Musculoesquelético: Inspección Descartar contusiones y deformidades. Palpación de huesos Dolor, movimientos anormales. Ayuda a ver si hay fracturas ocultas. Fractura de pelvis se sospecha al haber equimosis sobre crestas ilíacas, pubis, labios o escroto. Palpación de pulsos periféricos ayuda a descartar compromiso vascular. Rotura de ligamentos Causa inestabilidad articular, Lesiones músculoligamentosas Causan impotencia muscular. Considerar presencia de fractura de columna torácica/lumbar. 7. Neurológico: Evaluar funciones sensitivas y motoras de extremidades. Reevaluar estado de conciencia, tamaño y reflejos pupilares. Trauma craneocefálico + deterioro neurológico Revisión primaria nuevamente. g). Auxiliares de la revisión secundaria: Estudios especializados para identificar lesiones específicas. Usar cuando paciente esté HDN estable + final de revisión secundaria. Incluye Radiografías adicionales de columna y extremidades, TC de cabeza, Tx, abdomen, columna. Urografía con medio de contraste y angiografía, Ultrasonido transesofágico, broncoscopía, esofagoscopia. Frecuentemente paciente requiere traslado a otras áreas del centro hospitalario. h). Reevaluación: Reevaluación debe ser constante. Monitorizar continuamente: Signos vitales, débito urinario (Adulto 0.5 cc/Kg/Hr). Monitorización cardíaca y gases arteriales. Oximetría de pulso. Alivio del dolor intenso Analgesia efectiva habitualmente necesita de opiáceos o ansiolíticos. Evitar el uso de la vía intramuscular. i). Tratamiento médico definitivo.