newborn · 1 newborn สารบัญ 1. identification of high risk neonate 2...

1

Newbornสารบญ

1. Identification of high risk neonate 2

การประเมนทารกทมความเสยงสง

ศ.คลนกนพ.สนทรฮอเผาพนธ

2. การชวยกชพทารกแรกเกด 2015 9

พญ.นนทธดาภทราประยร

3. Care of the term newborn infants 25

การดแลทารกเกดครบก�าหนด

ศ.พญ.พมลรตนไทยธรรมยานนท

4. Care of low birthweight and premature infants 37

การดแลทารกแรกเกดกอนก�าหนดและทารกน�าหนกตวนอย

ศ.พญ.พมลรตนไทยธรรมยานนท

5. Common Hematological Conditions 49

ภาวะทพบบอยทางโลหตวทยา

รศ.พอ.หญงแสงแขช�านาญวนกจ

6. Common metabolic disturbances 66

ความผดปกตในภาวะเมตาบอลกทพบบอย

ผศ.พญ.ประสนจนทรวทน

7. Approach to common congenital anomalies 77

แนวทางการดแลความพการแตก�าเนดทพบบอย

รศ.พญ.ผกาพรรณเกยรตชสกล

นพ.กณฑลวชาจารย

2

1 สวนใหญทารกแรกเกดมกจะเปนทารกทคลอดครบก�าหนดปกตมเพยงสวนนอยเทานนทผดปกตและ

ยงมอกสวนหนงทไมแนใจวาจะผดปกตหรอมปญหาในระยะตอไปหรอไม การประเมนทารกแรกเกดจงตอง

ครอบคลมใหไดครบเนองจากปจจบนในประเทศไทยแมจะมจ�านวนทารกทคลอดในแตละปลดลงแตมความ

คาดหวงจากพอแมและสงคมสงขนมาก

การประเมนทจะบงบอกวาทารกมความเสยงสงอาจท�าไดในทกชวงระยะเวลาของการดแลทารกแรก

เกดเหลาน

ระยะกอนคลอด และขณะคลอด เรมตนตงแตสตแพทยจะประเมนทารกในครรภวาจะเปนปกตหรอไม หรอมความเสยงสงทจะมความ

ผดปกตตงแตแรกเกดเพอทจะไดบอกกมารแพทยใหทราบและเตรยมการดแลรกษาทเหมาะสมไวใหพรอม

กอนททารกจะคลอดออกมาเชนการชวยกชพภายหลงคลอดเปนตน

ประวตครรภทบงชวาทารกแรกคลอดอาจมความเสยงสงไดแก

1.มารดาทเปนโรคเบาหวาน,โรคคอพอกเปนพษโรคประจ�าตวอนๆ

2.มารดาตกเลอดในระยะท3ของการตงครรภ

3.มารดาทมถงน�าแตกเกน24ชวโมง

4.มารดาทหมเลอดRhnegative

5.มารดาทมประวตทารกตายภายใน72ชวโมงหลงคลอด

6.มารดาทไดรบยาทมผลตอบตรในครรภหรอมารดาตดยา

7.ทารกทเกดจากมารดามประวตโรคพษแหงครรภ

8.ทารกทเกดจากมารดามประวตตดเชอกอนคลอด

9.มารดาอายมากกวา35ปหรอนอยกวา17ป

การประเมนทารกทมความเสยงสง(Identification of High Risk Neonate)

สนทร ฮอเผาพนธ

สนทรฮอเผาพนธ การประเมนทารกทมความเสยงสง(IdentificationofHighRiskNeonate)

3

10.มารดาเคยตงครรภมากครง

11.ทารกครรภแฝดหรอทาผดปกต

12ความเจบปวยของมารดาในขณะตงครรภ

ฯลฯเปนตน

ขอมลตางๆ ทเกยวกบการดแลรกษาทารกในครรภ (Fetal surveillance)ทงในระยะกอนคลอด และ

ขณะคลอดเปนสงบงชถงความเสยงสงของทารกทก�าลงจะคลอดได1,2

การคลอดทไมใชการคลอดครบก�าหนดปกตทางชองคลอด ใหถอวาท�าใหทารกอยในกลมความเสยง

สงเชนการผาตดคลอดการใชเครองมอชวยคลอดการใหยาแกมารดาขณะคลอดฯลฯเปนตน

ในหองคลอด ภายหลงการคลอดทนท ทารกควรไดรบการตรวจประเมน และดแลรกษาโดย กมารแพทย แพทย

ทวไปพยาบาลหรอบคคลากรทางการแพทยทงนขนอยกบวาเปนกลมhighriskหรอไมรนแรงมากนอย

เพยงใดมภาวะเปนอนตรายถงแกชวตไดหรอไม3พรอมกนกบการแกไขดแลรกษาชวยกชพใหปลอดภย4ใน

ประเทศไทยควรมการประเมนคาคะแนนApgarดวย

ทารกน�าหนกตวนอยมาก(นอยกวา1500กรม)ทารกทมปญหาเรองการหายใจเชนการหายใจล�าบาก

การหยดหายใจ ฯลฯ ทารกทมความพการแตก�าเนดชนดรนแรงซงอาจถงแกชวต ลวนแลวแตตองการการ

แกไขกชพ

ทารกทตองการการแกไขกชพโดยpositivepressure ventilationเหลานตองการการดแลรกษาในระ

ดบnewborn intensivecareในระยะเวลาตอมา5หลงจากการชวยกชพในหองคลอดแลว

นอกจากนถงแมวาทารกจะไมเปนกลมผดปกตดงกลาวขางตน การประเมนจะตองครอบคลมถง

ประวตการคลอดการตงครรภโดยละเอยดดวย ดผลของยาและปญหาในแมทมตอทารกมการตรวจน�าคร�า

placetaและumbilicalcordรวมทงgastriccontentของทารกวามเลอดหรอmeconiumผสมอยดวยหรอ

ไมทงนเพราะประวตทผดปกตและสงตางๆ ทตรวจพบอาจบงบอกถงความเสยงสงของทารกซงอาจมปญหา

ไดในระยะเวลาตอมา6

ระยะ transitional period

การตรวจประเมนในระยะททารกก�าลงปรบตวเขากบโลกภายนอกครรภมารดา มกใชการสงเกต

อาการเปนสวนใหญโดยพยาบาล,แพทยผช�านาญโดยทจะพยายามรบกวนเดกใหนอยทสดเพอใหแนใจ

วาการปรบตวเปนไดอยางปกตไมมการหยดหายใจหรอหายใจล�าบาก7ในปจจบนpulseoximetryชวยเพม

ประสทธภาพในการประเมนควรประเมนอยางคราวๆวาทารกครบก�าหนดหรอไมน�าหนกตวมากนอยกวา

ปกตหรอไมความเขาใจเกยวกบbirthrecoverypatternในระยะนซงประกอบดวยfirstperiodofreactivity,

rest,secondperiodofreactivityจะชวยใหการสงเกตอาการไดขอมลคมคาทสดหากทารกมความผดปกต

เกดขนจะไดเรมด�าเนนการแกไขรกษาไดทนทวงทเสยตงแตระยะแรกๆ


4

ไมควรอาบน�าทารกทนทภายหลงคลอดวางทารกใตoverheadradiantheatwarmerหรอincubator

โดยไมใสเสอผาเพอสงเกตอาการในขณะททารกก�าลงปรบตวจะชวยใหสงเกตเหนอาการไดชดเจนยงขน

ทารกควรจะไดรบการจ�าแนกวาอยในประเภทใดอยางคราวๆ8

Term,Preterm,Post-term,AGA,LGA,SGA

Lowbirthweight,Oversize

ทารกทเปน TermAGAนบวาเปนทารกแรกเกดปกต สวนกลมทเหลอนบเปนทารกแรกเกดทเสยง

อนตรายสง(highriskneonate)อาจมปญหาตามมาในภายหลงไดถาหากไมเฝาระวงตรวจตดตามอยางตอ

เนอง9

ในปจจบนมการคลอดดวยวธcesareansectionเพมมากขนดงนนจงพบวาทารกทคลอดออกมาม

ปญหาในการปรบตวมากขน10เชนอาจมการหายใจล�าบากชวระยะเวลาหนงหรอหายใจเรวตนเนองจากผล

ของยาทใชในมารดาขณะผาตดหรออาจเปนผลจากการทน�าในปอดของทารกทยงมอยมากกวาเมอเทยบกบ

การทคลอดเองทางชองคลอด ซงในชวงระยะเวลาเจบทองคลอดและเบงออกมานน น�าในปอดสวนหนงได

ถกบบออกมากอนแลว ทารกเหลานนบเปนทารกทมความเสยงสงตองการการดแลรกษาในระดบ newborn

intensivecareหรอobservationcare

นอกจากนยงพบวามทารกทคลอดกอนก�าหนดอกจ�านวนหนงซงเรยกวาlatepreterminfantทคลอด

ออกมาในชวงอายครรภ 34-36 สปดาห น�าหนกแรกคลอดของทารกเหลานอาจมากกวา 2,500 กรม หรอ

อาจจะมากกวา3,000กรมและท�าใหเขาใจผดหรอประเมนผดเปนทารกครบก�าหนดได10ทารกเหลานมกจะ

มปญหาตางๆมากกวาทารกคลอดครบก�าหนดปกต11 เชนการหายใจล�าบากดดกนนมไมไดดตวเหลอง

มากกวาปกตฯลฯซงถาหากเขาใจพยาธสภาพและใหการดแลรกษาทเหมาะสมจะชวยใหเปนปกตไดเรวถา

หากละเลยใหการรกษาเหมอนกบทารกปกตทวไปในระดบroutinenewborncareอาจจะเกดปญหาทรนแรง

มากขนได

ทารกแรกเกดทมปญหาเรองการหยดหายใจ หายใจล�าบาก จ�าเปนตองไดรบการดแลเฝาระวงอยาง

ตอเนองในระดบnewbornintensivecareความรนแรงของปญหาขนอยกบสาเหตอายครรภและonset

ถาไมนบชวงระยะเวลาทนทภายหลงคลอด respiratory failure ในทารกแรกเกดอาจพบไดในรปแบบของ

progressiverespiratorydistressและการหยดหายใจการเฝาระวงสงเกตอาการในระยะการปรบตวภายหลง

คลอด(transitionalperiod)จะชวยใหวนจฉยปญหาเหลานไดเรวขนcriteriaในการวนจฉยrespiratoryfailure

ในทารกแรกเกดแตกตางจากทารกทวไปและเดกโตเนองจากสวนหนงปอดยงเพงเรมขยายตวใหมจงอาจม

ความแตกตางกนในเรองของคาปกตของbloodgasทพบไดการทมcontinuouscareและmonitoringรวม

ทงการเขาใจพยาธสภาพและสาเหตของปญหาจะชวยใหมความแมนย�าในการวนจฉยและใหการชวยหายใจ

อยางเหมาะสมถกตองได


5

ระยะตอมาหลงจากทารกปรบตวเปนปกตแลว

ภายหลงระยะการปรบตวแลวแมวาทารกแรกเกดจะคลอดปกตและดดกตามกมารแพทยจ�าเปนอยาง

ยงทจะตองทราบวายงมปจจยเสยงสงอยอกหรอไมโดยการทบทวนประวตการตงครรภประวตการคลอดผล

ของการตรวจรกและสายสะดอ และมการตรวจรางกายอยางละเอยดอกครง เนองจากทารกแรกเกดเมอเรม

ปวยมกแสดงอาการไมชดเจนการก�าหนดวาทารกมปจจยเสยงสงท�าใหมการสงเกตตรวจตดตามอยางตอ

เนองและมการดแลอยางใกลชด

การประเมนทารกทเรมปวยและมอาการในระยะแรกๆอาจจะท�าไดคอนขางยากเนองจากเวลาสวน

ใหญจะอยกบการนอนพฤตกรรมทแสดงออกมาวามอาการไมสบาย(notdoingwell)นนตองอาศยการสงเกต

อยางละเอยดและตอเนอง โดยแพทยพยาบาล ผมความช�านาญ การตรวจ psychobehavior ซงเปนการ

ตรวจประเมนระบบประสาทการท�างานของสมองระดบสงขนของ cerebral cortical function มาประกอบ

รวมกบพฤตกรรมตางๆของทารกในการแสดงออกและตอบสนองตอสงกระตนตางๆเชนorientationand

responsetovisual,auditoryandtactilestimuli,specificbehaviorcuddliness,selfquieting,defensive

movementฯลฯในระยะหลบและตนของทารกจะชวยบอกไดวาทารกมพฤตกรรมทผดปกตหรอไมซงอาจ

บงชไดวาทารกนนเรมมการเจบปวย

อาการและอาการแสดงอนๆทบงบอกวาทารกอยในกลมเสยงสงไดแก

- ซมไมดดนม

- ตวเหลองมากขนในระยะรวดเรวหรอเหลองภายใน24ชวโมงแรก

- อาเจยนพงอาเจยนเปนสน�าด,เลอด

- ทองอด

- ถายเหลว,มกเลอด

- ชก

- มจ�าเลอดเลอดออกงาย

- Hypothermia,hyperthermia

- Significantcardiacmurmur

- Dysmorphcfeatures

- Suddenonsetofcardiorespiratorycompromise


ในกรณทมการตรวจทางหองปฏบตการและพบสงผดปกตเชน

- CBCshowsneutropeniawithleftshift

- Hypoglycemia

- Anemiaorpolycythemia


6

- Unexplainedmetabolicacidosis


ทารกเหลานตองการการดแลเอาใจใสอยางใกลชด เพอปองกนอนตรายทจะเกดขนกอนทมอาการขน

รนแรงมากขนไปอก

กอนกลบบาน

กอนทจะใหทารกกลบบานควรตรวจรางกายและประเมนซ�าอกครงเพอใหแนใจวาไมมความผดปกต

ตางๆเชนไมมภาวะตวเหลองผดปกตทารกสามารถดดนมไดดการควบคมอณหภมของรางกายเปนปกต

สะดอปกตดและใหค�าแนะน�าทถกตองแกมารดาในการเลยงดทารกรวมทงวางแผนทจะน�าทารกมาตรวจเปน

ระยะหรอในกรณทพบมความผดปกตเกดขนมารดาสามารถปฏบตตามค�าแนะน�าไดอยางถกตอง12

นอกจากนยงตองมการตรวจคดกรองตางๆเชนthyroidscreening,hearingscreeningฯลฯเปนตน

การดแลรกษาทารกทมความเสยงสงขนอยกบความรนแรงของภาวะนน ๆ

ทารกทไมมปญหาเรองการหายใจเชนทารกทคลอดกอนก�าหนดเลกนอยน�าหนกตวไมนอยมากนก

อาจตองการเพยงobservationcare

ทารกทเรมมปญหาของการหายใจแตไมรนแรงอาจตองการเพยงการดแลรกษาซงตองการcontinuous

monitoringเพยงระยะเวลาสนๆซงการดแลในทนอาจเปนnewbornintensivecareชวคราวหรอobser-

vationcareไดโดยทมแพทย/พยาบาลสงเกตอาการอยดวยตลอดเวลา

ทารกทตองการการดแลระดบnewbornintensivecareไดแก

- ทารกน�าหนกตวนอยมาก(นอยกวา1500กรม)

- ทารกทมปญหาเรองการหายใจชดเจนเชนการหายใจล�าบากการหยดหายใจฯลฯ

- ทารกทมความพการแตก�าเนดชนดรนแรงซงอาจเปนอนตรายถงแกชวต

การดแลระดบnewborn intensivecareในทนหมายถงการทม continuousmonitoringและการ

ชวยหายใจในระดบตางๆซงตองการบคลากรแพทยพยาบาลผเชยวชาญในการดแลโดยมอตราสวนของ

พยาบาลตอผปวย1:1-2

ทารกทไมตองการintensivecareแตยงตองการการดแลเปนพเศษทนอกเหนอจากroutinenewborn

care เชนทารกน�าหนกตวนอยซงยงไมสามารถกนนมไดด ฯลฯ เปนตนทารกเหลานควรอยใน newborn

intermediatecareซงตองการบคลากรแพทยพยาบาลผเชยวชาญในการดแลโดยมอตราสวนของพยาบาล

ตอผปวย1:3-6

จากขอมลทรวบรวมไดจากโรงพยาบาลตางๆในประเทศไทยทมการดแลรกษาทารกแรกเกด ความ

หมายของneonatalintensivecareในแตละแหงจะแตกตางกนไปสวนใหญหมายถงจ�านวนเตยงทารกแรก

เกดทสามารถให respiratory support ดวยเครองชวยหายใจได และอาจนบรวมกบทารกแรกเกดทปวยท

ตองการการดแลมากกวา routinenewborncareดวยบางแหงจดใหทารกแรกเกดทตองการใชเครองชวย

หายใจรวมอยในpediatricintensivecareunitดงนนneonatalintensivecareของประเทศไทยสวนใหญ


7

ยงอยในระยะเรมตน ประสทธภาพทจะใหการดแลรกษา จงยงไมสามารถเปรยบเทยบไดกบของประเทศท

พฒนาแลวในยโรปญปนฯลฯแมวาจะมความพยายามทจะจดปรบปรงมาตรฐานการบรการของทารกแรก

เกดในประเทศไทยขนโดยสถาบนวจยระบบสาธารณสขไวในมาตรฐานโรงพยาบาลฉบบปกาญจนาภเษก

เพอทจะเปนแนวทางการบรหารจดการดแลทารกแรกเกดในระดบตางๆตงแตปพ.ศ.2543แลว13สวนใหญ

ยงไมสามารถท�าตามมาตรฐานไดเนองจากinfrastructureตางๆทงในดานบคคลากรอปกรณเครองมอและ

การบรหารจดการยงพฒนาไมดพอ

โดยสรปการทสามารถบงบอกถงสภาวะเสยงสงของทารกแรกเกดไดอยางมประสทธภาพและภายใน

ระยะเวลาเนนๆจะชวยใหดแลรกษาลดความรนแรงและปองกนปญหาตางๆทอาจเกดขนไดเปนอยางด

จากการเตรยมพรอมเฝาระวงและใหการรกษาทเหมาะสมอยางทนทวงท


8

เอกสารอางอง1. CarloWA,AmbalavananN.Highriskpregnancies.In:KliegmanRM,StantonBF,St.GemelllJW,SchorNFandBehrman

RE.Eds.NelsonTextbookofPediatrics.20thed.Philadelphia:ElsevierSaunders.2016:802-8062. CarloWA,AmbalavananN.Fetaldistress.In:KliegmanRM,StantonBF,St.GemelllJW,SchorNFandBehrmanRE.Eds.

NelsonTextbookofPediatrics.20thed.Philadelphia:ElsevierSaunders.2016:806-103. PinherioJMB.Assessmentandstabilizationatdelivery.In:McInernyTK,AdamHM,CampbellDE,KamatDK,KelleherKJ.

TextbookofPediatricCare.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2009:653-654. GoldsmithJP.Overviewandinitialmanagementofdeliveryroomresuscitation.In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC.Eds.

FanaroffandMartin’sNeonatal-PerinatalMedicine.10thed.Philadelphia:ElsevierSaunders.2015:460-4705. WyckoffMH,AzizK,EscobedoMB,KapadiaVS,KattwinkelJ,PerlmanJM,SimonWM,WeinerGMandZaichkinJG.Part

13:Neonatalresuscitation:2015AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2015;132:S543-S560

6. MunshiUK,Identifyingthenewbornwhorequirespecializedcare.In:McInernyTK,CampellDE,KamatDM,KelleherKJ,eds.AmericanAcademyofPediatricsTextbookofPediatricCare.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2009:666-73

7. 7.AlvaroRE,RigattoH.Controlofbreathinginfetallifeandonsetandcontrolofbreathinginnewborn.In:PolinRA,Ab-manSH,RowitchDH,BenitzWEandFoxWW.Eds.FetalandNeonatalphysiology.5th.edPhiladelphia:ElsevierSaunders.2017:737-47

8. LissauerT.Physicalexaminationofthenewborn.In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC.Eds.FanaroffandMartin’sNeona-tal-PerinatalMedicine.10thed.Philadelphia:ElsevierSaunders.2015:391-406

9. CarloWA.Thehighrisk infant. In:KliegmanRM,StantonBF,St.GemelllJW,SchorNFandBehrmanRE.Eds.NelsonTextbookofPediatrics.20thed.Philadelphia:ElsevierSaunders.2016:818-830

10. JainL,DudellGG.Respiratorytransitionininfantsdeliveredbycesareansection.SeminPerinatol.2006;30:296-3048th ed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2005:301-37

11. EngleW.Arecommendationforthedefinitionof“latepreterm”(nearterm)andthebirthweight-gestationalageclassificationsystem.SeminPerinatol.2006;30:2-7.

12. American Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care. 7th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012 : 306-9

13. บรการทารกแรกเกด มาตรฐานโรงพยาบาล ฉบบกาญจนาภเษก : สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ศ. 2543

9

2

ทารกแรกเกดสวนใหญนนจะสามารถปรบตวหลงเกดไดโดยไมตองการความชวยเหลอกชพแมกระนน

ประมาณ4-10%ของทารกครบก�าหนดและทารกเกดกอนก�าหนดระยะสดทาย(latepreterm)ยงอาจตองการ

การชวยหายใจดวยแรงดนบวก(PositivePressureVentilation,PPV)ในขณะทประมาณ0.1-0.3%ของ

ทารกตองการการกดหนาอก(chestcompression)และการใหยา

การเตรยมทมใหพรอมส�าหรบการชวยเหลอกชพทารกแรกเกดมความส�าคญอยางยง เนองจากบาง

ครงเราไมสามารถคาดการณไดวาทารกรายใดอาจตองการการชวยเหลอหลงเกด

ปจจยเสยงทอาจท�าใหทารกตองการการชวยเหลอเพมเตมไดแก

1. ปจจยเสยงกอนคลอด (antepartum) - อายครรภ<360/7สปดาหหรออายครรภ>410/7สปดาห

- ภาวะความดนเลอดสงในมารดารวมถงภาวะpreeclampsiaหรอeclampsia

- ภาวะครรภแฝด

- ภาวะน�าคร�านอย(oligohydramnios)หรอภาวะน�าคร�ามาก(polyhydramnios)

- ภาวะซดของทารกในครรภ

- ภาวะบวมน�าทงตวของทารกในครรภ(fetalhydrops)

- ทารกในครรภตวใหญกวาปกต(fetalmacrosomia)

- ภาวะการเจรญเตบโตนอยผดปกตของทารกในครรภ(intrauterinegrowthrestriction)

- ความผดปกตหรอความพการรนแรงของทารกในครรภ(significantfetalmalformationsoranomalies)

- มารดาไมเคยฝากครรภ(NoANC)

การชวยกชพทารกแรกเกด 2015(Update Neonatal Resuscitation 2015)

นนทธดา ภทราประยร

นนทธดาภทราประยร การชวยกชพทารกแรกเกด2015(UpdateNeonatalResuscitation2015)

10

2. ปจจยเสยงระหวางคลอด (intrapartum) - การผาคลอด การใชอปกรณชวยคลอดเชนการใชคม (forceps), อปกรณดดสญอากาศ (vacuum),

รวมถงการคลอดทสวนน�าคลอดเปนทากน(breechpresentation)หรอทาผดปกตอนๆภาวะการคลอดตดไหล

(shoulderdystocia)นอกจากนรวมถงการทมารดาไดรบยาดมสลบแบบgeneralanesthesiaหรอยาระงบปวด

กลมnarcoticsในชวง4ชวโมงกอนทารกคลอดมารดาไดรบการรกษาดวยยาแมกนเซยมกอนคลอด

- ภาวะรกลอกตวผดปกต (placental abruption) การตดเชอของรกและถงน�าคร�า (chorioamnionitis)

ภาวะน�าคร�ามขเทาปน(meconium-stainedamnioticfluid)รวมถงภาวะสายสะดอยอย(prolapsedumbilicalcord)

- ภาวะเลอดออกมากผดปกตระหวางคลอด(intrapartumbleeding)หรอมภาวะการเตนของหวใจ

ทารกในครรภผดปกตชนดcategoryIหรอII

ทารกแรกเกดทกรายควรไดรบการประเมนวาทารกตองการการดแลชวยเหลอเบองตนหรอไม

อาการแสดงของทารกทมปญหาการปรบตวหลงเกด(abnormaltransition)ไดแก

- ภาวะการหายใจไมสม�าเสมอหรอไมหายใจ(irregularrespiratoryeffort/apnea)หรอหายใจเรว

(tachypnea)

- อตราการเตนของหวใจชาลง(bradycardia)หรอหวใจเตนเรว(tachycardia)

- ความตงตวของกลามเนอ(muscletone)ลดลง

- คาออกซเจนในเลอดต�า(lowoxygensaturation)

- ความดนโลหตต�า(hypotension)

การเตรยมความพรอมในการชวยเหลอทารกแรกเกด การเตรยมความพรอมเปนสงส�าคญมากการชวยกชวตทารกใหไดผลดควรมการเตรยมตวดงน

1. การคาดคะเนลวงหนาเพอเตรยมความพรอมกอนคลอด

(Anticipation of resuscitation need)

โดยการตรวจดประวตเกยวกบการตงครรภภาวะแทรกซอนของมารดาประวตการรกษารวมถงภาวะ

ทารกในครรภรวมถงปจจยเสยงอนๆ

หลกส�าคญ4ประการทจะตองค�านงถงทกครงกอนการคลอดทกรายผรบเดกควรถามค�าถามดงตอไป

น(Fourpre-birthquestions):

1. อายครรภ:อายครรภของทารกเทาไรหรอทารกคลอดกอนก�าหนดหรอไม

2. สน�าคร�า:มMeconium-stainedamnioticfluidหรอไม

3. จ�านวนทารก:ครรภแฝดหรอไม

4. ปจจยเสยง: ปจจยเสยงตางๆ หรอภาวะแทรกซอนอนๆ เชนไดรบยา sedative, analge-

sicโดยเฉพาะไดรบยาใน4ชวโมงกอนคลอดภาวะchorioamnionitisเปนตน


11

2. บคลากร (Personal)

ในการคลอดทกครงจะตองมบคลากรทมความช�านาญชวยกชพทารกเบองตน (initial steps) รวมถง

การชวยหายใจดวยแรงดนบวกไดอยางถกตองอยางนอย1คนซงอาจเปนแพทยหรอพยาบาลและตองม

บคลากรทสามารถปฏบตการกชพไดอยางช�านาญและสามารถตามไดทนทในกรณฉกเฉน

ในการคลอดทมความเสยงสงควรมบคลากรทมความช�านาญอยางนอย2คนในการดแลทารกในการ

คลอดทมความเสยงสงมากอาจตองการบคลากรทมความช�านาญมากกวา3-4คนในการชวยกชพ

3. อปกรณส�าหรบการกชพทารกแรกเกด (Equipment)

3.1 อปกรณใหความอบอน:

- Preheatedwarmer ผาอนส�าหรบรบเดกสายวดอณหภมกายและอปกรณคลมส�าหรบการกชพทนาน

- หมวก

- ในกรณททารกอายครรภ<32สปดาหใหเตรยมถงพลาสตกหรอพลาสตกส�าหรบหอตวทารกรวม

ถงแผนใหความอบอน(thermalmattress)

3.2 อปกรณการชวยหายใจและออกซเจน

- ลกยาง(bulbsyringe)สายดดสารคดหลงขนาด10หรอ12Fซงตอกบเครองดดสารคดหลงโดย

ตงแรงดดไวท80-100มม.ปรอทและอปกรณส�าหรบการดดขเทา(meconiumaspirator)

- มาตรวดอตราการไหลของแกส(flowmeter)ตงไวท10ลตรตอนาท

- เครองผสมออกซเจนและอากาศ(oxygenblender)รวมถงอปกรณส�าหรบการใหfreeflowoxygen

- เครองวดความอมตวของออกซเจนจากชพจร(pulseoximetry)พรอมสายรบสญญาณและตาราง

แสดงเปาหมายคาความอมตวออกซเจน(targetedo2 saturationtable)

- อปกรณตรวจจบกาซคารบอนไดออกไซด(CO2detector)

- อปกรณชวยหายใจดวยแรงดนบวกหนากากส�าหรบทารกครบก�าหนดและทารกเกดกอนก�าหนด

- สายยางใหอาหารขนาด8Fและกระบอกฉดยาขนาดใหญ

- ทอหลอดลมคอlaryngoscopeพรอมbladeเบอร0และเบอร1รวมถงstylet

- หนากากครอบกลองเสยง(เบอร1)

- กระบอกฉดยาขนาด5มล.

- สายวดและ/หรอตารางแสดงความลกของทอหลอดลมคอ

- กรรไกรเทปกาวกนน�าหรออปกรณตรงทอหลอดลมคอใหมนคง

- Stethoscope

3.3 อปกรณการใหยา

- ยาepinephrineความเขมขน1:10,000(0.1มก/มล)

- Normalsaline

- อปกรณส�าหรบใสสายสวนหลอดเลอดด�าของสะดอ(umbilicalcatheterset)

- EKGleadsและEKGmonitor


12

3. ขนตอนการชวยกชพทารกแรกเกด

ปรบอณหภมหองคลอดใหไมต�ากวา23-25oCโดยเปดradiantwarmerเตรยมไวเพอใหความอบอน

และปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายของทารกทนทททารกเกดใหประเมนดงน(rapidassessment)

1. อายครรภครบก�าหนดหรอไมประเมนดวาลกษณะทารกเปนไปตามอายครรภทคาดไวหรอไม

เนองจากการดแลpretermและtermมความแตกตางกน

2. ความตงตวของกลามเนอดหรอไม

3. ทารกหายใจหรอรองหรอไม

กรณแรก:ทารกมลกษณะเปนทารกคลอดครบก�าหนดและความตงตวกลามเนอดและหายใจเอง

หรอรองเมอตดสายสะดอแลวใหความอบอนทารก(providewarmth)โดยอาจวางทารกไวใตเครองใหความ

อบอนหรออาจวางบนหนาทองมารดาและท�าinitialstepsofnewborncareซงจะกลาวตอไปรวมถงประเมน

ทารกอยางตอเนอง

กรณทสอง:ทารกมลกษณะเปนทารกคลอดกอนก�าหนดหรอความตงตวกลามเนอไมดหรอไมหายใจ

เองใหน�าทารกไปวางใตเครองใหความอบอนทนทและท�าinitialstepsofnewborncareดงน

1. จดทาทารกใหนอนหงายและแหงนคอเลกนอย(sniffingposition)

2. พจารณาดดสารคดหลง หากมอาการอดกนทางเดนหายใจโดยใชลกยางแดง หรออาจใชสายดด

ชวยดดสารคดหลงโดยดดสารคดหลงจากปากกอนแลวจงดดจากจมก(mouthbeforenose)ในการดดสาร

คดหลงแตละครงความดนลบทใชประมาณ80-100มม.ปรอท(ไมเกน100มม.ปรอท)

3. ใชผาอนเชดตวและศรษะทารกใหแหงพรอมเอาผาเปยกออก

4. กระตนใหทารกหายใจโดยดดหรอตบทฝาเทาหรอถไปมาบรเวณหลง

ในทารกทอายครรภนอยกวา32สปดาหไมจ�าเปนตองเชดตว(drying)แตใหสวมpolyethyleneplastic

ทนทหลงคลอดเพอลดการสญเสยความรอน

การดแลทารกทน�าคร�ามขเทาปน (Meconium-stained amniotic fluid)

กรณทมข เทาในน�าคร�าและทารกรองดหายใจด(vigorous)

หากทารกรองดหายใจดและความตงตวของกลามเนอดใหท�าinitialstepsตามปกตโดยใชลกยาง

ดดสารคดหลงทมข เทาปนออกจากปากและจมกทารก

กรณทมข เทาปนในน�าคร�าและทารกไมรองไมหายใจ(non-vigorous)

หากทารกมขเทาปนในน�าคร�าและทารกหายใจไมดหรอความตงตวของกลามเนอไมดใหรบน�าทารก

ไปวางใตradiantwarmerและท�าinitialstepsโดยใชลกยางดดเสมหะจากปากและจมกหากทารกไมหายใจ

หรออตราการเตนของหวใจ<100ครง/นาทหลงจากท�าinitialstepsแลวใหตามดวยการชวยหายใจแรงดน

บวก


13

4. การประเมนสภาพทารก

ฟงอตราการเตนของหวใจดวยstethoscopeททรวงอกดานซายนาน6วนาทแลวคณดวย10พรอม

กนนนใหประเมนการหายใจทารกวาม apneaหรอ gasping หรอไม วธการฟงอตราการเตนหวใจโดยการ

ใชstethoscopeฟงบนหนาอกดานซายมความเชอถอไดมากกวาการจบชพจรจากumbilicalcord

ทารกควรไดรบการประเมนสภาพรวมถงการท�าinitialstepsและประเมนอตราการเตนของหวใจการ

หายใจหากจ�าเปนตองชวยหายใจดวยแรงดนบวกทารกควรไดรบการเรมชวยหายใจดวยแรงดนบวกภายใน

เวลา1นาทแรกหลงเกด

4.1กรณททารกหายใจดและอตราการเตนของหวใจ>100ครง/นาทสผวแดงดใหดแลทารกตอตาม

ขนตอนปกต

4.2กรณททารกหายใจดและอตราการเตนของหวใจ>100ครง/นาทแตยงมภาวะเขยว

(persistentcyanosis)หรอมหายใจล�าบาก(laboredbreathing)ใหท�าดงน

- จดทาทารกและเปดทางเดนหายใจใหโลง

- ตดตามคาความอมตวออกซเจนจากชพจร(monitorpre-ductalSpO2)

- ใหออกซเจนเพมเตมตามตองการโดยเปดFlowmeter(flowrate)10LPMความเขมขนออกซเจน

เรมท(FiO2)0.3และปรบFiO

2ตามTargeted

Pre-ductalSpO2

- พจารณาการใหCPAP

4.3กรณททารกไมหายใจ(apnea)หรอหายใจเฮอก(gasping)หรออตราการเตนของหวใจนอยกวา

100ครง/นาทใหชวยหายใจดวยแรงดนบวกทนทภายใน1นาทแรกโดยเรมตนความดนบวก(PIP)ประมาณ

20-25เซนตเมตรน�า(สามารถเพมแรงดนบวกทละ5-10เซนตเมตรน�าในทารกครบก�าหนดอาจใชความดน

บวกสงสดไมเกน40เซนตเมตรน�าสวนทารกคลอดกอนก�าหนดไมควรเกน30เซนตเมตรน�า)สงเกตดวา

ทรวงอกของทารกขยบขนลงไดดหรอไมใหชวยหายใจดวยแรงดนบวกดวยอตรา40-60ครง/นาทในกรณ

ทใชPEEPรวมแนะน�าใหเรมตนท5เซนตเมตรน�า

สรป การชวยหายใจดวยแรงดนบวก Positive Pressure Ventilation (PPV)

-เรมตนPIP20-25เซนตเมตรน�าสามารถเพมแรงดนบวกทละ5-10เซนตเมตรน�าในทารกครบก�าหนด

อาจใชความดนบวกสงสดไมเกน40เซนตเมตรน�าสวนทารกคลอดกอนก�าหนดไมควรเกน30เซนตเมตรน�า

-เรมตนPEEP5เซนตเมตรน�า

-ชวยหายใจดวยอตรา40-60ครงตอนาท

-เปดFlowrate10LPM

-การใหFiO2เรมตนขนกบอายครรภ

- ถาอายครรภ>35สปดาหใหFiO20.21

- ถาอายครรภ<35สปดาหใหFiO20.21-0.3


14

ในกรณทประเมนแลววาทารกตองไดรบการชวยเหลอแนะน�าใหตดpulseoximeterเพอตดตามความ

อมตวของออกซเจน(SpO2)รวมกบพจารณาการตดECG(ถาสามารถท�าได)โดยเรมตดตงแตทารกเรมได

รบการชวยหายใจนอกจากนควรใชoxygenblenderในการปรบFiO2เพอใหไดคาSpO

2 ตามคาTargeted

Pre-ductalSpO2ดงแสดงตารางท1เพอปองกนการใหออกซเจนมากเกนความจ�าเปน

ตารางท 1. คา Targeted Pre-ductal SpO2

อาย Targeted Pre-ductal SpO2

1นาท 60-65%

2นาท 65-70%

3นาท 70-75%

4นาท 75-80%

5นาท 80-85%

10นาท 85-95%

5. วธการจบหนากากบนหนาทารก

เทคนคการวางหนากากม 2 วธ

1. เทคนคการวางหนากากโดยใชมอเดยว (One-hand technique)

จบหนากากโดยใชนวหวแมมอและนวชวางรอบๆขอบของหนากากสวนนวอก3นวทเหลอจบบรเวณ

ใตกระดกขากรรไกร และยกพยงขากรรไกรลางขนเขาหาหนากาก เมอวางหนากากอยในต�าแหนงทถกตอง

เหมาะสมแลว ใหออกแรงกดบนขอบของหนากากเพอใหหนากากแนบสนทกบหนาทารก ในขณะทท�าการ

ชวยหายใจทารกอยนนจดทารกใหอยในทาsniffingposition

2.เทคนคการวางหนากากโดยใช 2 มอ (Two-hand technique with Jaw thrust)

หากไมสามารถholdmaskไดดวยวธonehandtechniqueใหพจารณาใชtwo-handtechniquewith

jaw thrust โดยการใชนวชและนวหวแมมอของทงสองมอจบหนากากใหแนบกบหนาทารก และวางนวมอท

เหลออก3นวของทงสองมอโอบใตบรเวณมมของขากรรไกรและยกขากรรไกรลางขนอยางนมนวลเมอวาง

หนากากแนบสนทกบหนาทารกแลวรวมทงจดศรษะทารกใหอยในทาทถกตองเหมาะสมแลว ใหผชวยซงยน

อยดานขางทารกเปนผบบbag หรอT-piececap


15

6.การประเมนการตอบสนองการชวยหายใจดวยแรงดนบวก(Positive Pressure Ventilation, PPV)

6.1 การประเมน First assessment เพอดการตอบสนองตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวก

นาน 15 วนาท

หลงจากใหการชวยหายใจดวยแรงดนบวกนาน 15 วนาท ใหท�าการประเมนอตราการเตนของหวใจ

ครงแรก(firstassessment)

- ถาอตราการเตนของหวใจดขน:แจงใหทมทราบวาอตราการเตนของหวใจดขน

กรณนใหท�าการชวยหายใจดวยแรงดนบวกตออก15วนาทแลวจงท�าการประเมนอตราการเตนของ

หวใจซ�า(secondassessment)

- ถาอตราการเตนของหวใจยงไมดข นแตทรวงอกมการขยบด:แจงใหทมทราบวาอตราการเตนของ

หวใจไมดข นแตทรวงอกขยบด

กรณนพบวาอตราการเตนของหวใจไมดข นแตพบวาทรวงอกขยบด ใหท�าการชวยหายใจดวยแรงดน

บวกตออก15วนาทแลวจงประเมนอตราการเตนของหวใจซ�า(secondassessment)

- ถาอตราการเตนของหวใจยงไมดขนและทรวงอกไมขยบ: แจงใหทมทราบวาอตราการเตนของ

หวใจไมดข นและทรวงอกไมขยบ

กรณนพบวาอตราการเตนของหวใจไมดขนและทรวงอกไมขยบ ใหท�า Ventilation corrective

steps(MR. SOPA) จนเหนการเคลอนของทรวงอก เมอแกไขจนเหนการเคลอนขยบของทรวงอกดแลว ให

ท�าการชวยหายใจดวยแรงดนบวกตออก30วนาทแลวจงประเมนอตราการเตนของหวใจซ�าอกครง(second

assessment)โดยวธการท�าVentilationcorrectivesteps(MR.SOPA)จะไดกลาวตอไปในหวขอท7

6.2 การประเมน Second assessment เพอดการตอบสนองตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวก

หลงมการเคลอนของทรวงอกดแลว 30 วนาท

กรณท 1ถาอตราการเตนหวใจ>100ครงตอนาทใหท�าการชวยหายใจดวยแรงดนบวกตอดวยอตรา

40-60 ครงตอนาทไปกอน จนกวาทารกจะหายใจไดเองพรอมmonitor SpO 2และปรบ FiO2 ใหไดตาม

targetedSpO2

กลาวคอเมอทารกมอตราการเตนของหวใจ>100ครงตอนาทอยางคงทและหายใจไดเองใหพจารณา

คอยๆลดการชวยหายใจดวยแรงดนบวก (pressureและ rate)ลงอยางชาๆ เฝาสงเกตดวาทารกสามารถ

หายใจเองไดอยางมประสทธภาพหรอไมรวมถงกระตนใหทารกหายใจเมอทารกมอตราการเตนของหวใจ>

100ครงตอนาทอยางตอเนองและหายใจเองไดอยางคงทสามารถหยดชวยหายใจดวยแรงดนบวก

หลงจากหยดชวยหายใจดวยแรงดนบวก ทารกควรไดรบการประเมนการหายใจอยางตอเนองและ

monitorคาSpO2รวมถงปรบFiO

2ใหไดตามtargetedSpO

2พจารณาใหFree-flowoxygenหรอCPAP

ไดขนกบอาการของทารก

กรณท 2ถาอตราการเตนหวใจอยท60-99ครงตอนาทใหท�าการชวยหายใจดวยแรงดนบวกอยางตอ

เนองพรอมกนนใหท�าการประเมนการหายใจซ�าและหากจ�าเปนใหท�าventilationcorrectivesteps

(quickre-assessventilationtechnique)พรอมปรบFiO2เพอใหไดตามtargetedsaturationรวมถงการ


16

พจารณาใสทอหลอดลมคอพรอมทงขอความชวยเหลอจากผเชยวชาญเพอชวยแกปญหา

กรณท 3 ถาอตราการเตนหวใจ<60ครงตอนาทใหท�าการประเมนการชวยหายใจวามประสทธภาพด

หรอไมและหากจ�าเปนใหท�าventilationcorrectivesteps(quickre-assessventilationtechnique)ระหวาง

นใหปรบFiO2เพอใหไดตามtargetedsaturationหากยงไมไดใสทอหลอดลมคอใหใสทอหลอดลมคอและ

ใหชวยหายใจดวยแรงดนบวกผานทางทอหลอดลมคอนาน30วนาทพรอมทงขอความชวยเหลอหากยงไม

ดขน(อตราการเตนของหวใจยงคงนอยกวา60ครงตอนาท)ใหเพมออกซเจนเปน100%และเรมท�าการกด

หนาอก


17

รปแสดงขนตอนการประเมนการตอบสนองของทารกตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวกและ

การปฏบตในขนตอนตอไป

9

รปแสดงขนตอนการประเมนการตอบสนองของทารกตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวกและการปฏบตในขนตอนตอไป

การประเมนอตราการเตนของหวใจครงแรก (First assessment) เพอดการตอบสนองตอการชวยหายใจ ดวยแรงดนบวกนาน 15 วนาท

อตราการเตนของหวใจไมดขนแต ทรวงอกมการขยบด แจงทมวา “อตราการเตนของหวใจไมเพมขน แตทรวงอกมการขยบด” ท าการ PPV ตออก 15 วนาท

อตราการเตนของหวใจเพมขน แจงทมวา “อตราการเตนของหวใจเพมขน” ท าการ PPV ตออก 15 วนาท

ถาอตราการเตนของหวใจยงไมดขนและทรวงอกไมขยบ แจงทมวา “อตราการเตนของหวใจไมเพมขนและทรวงอกไมขยบ” ท า ventilation corrective steps จนเหนการขยบของทรวงอก แจงทมเมอพบวาทรวงอกขยบแลว ท าการ PPV ตออก 30 วนาท

การประเมนอตราการเตนของหวใจครงทสอง (Second assessment) เพอดการตอบสนองตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวกหลงมการเคลอนของทรวงอกดแลว 30 วนาท

อตราการเตนหวใจ > 100 ครงตอนาท ท าการ PPV ตอดวยอตรา 40-60 ครงตอนาท จนกวาทารกจะหายใจไดเอง (spontaneous effort)

อตราการเตนหวใจอยท 60-99 ครงตอนาท ท าการประเมนการชวยหายใจ วามประสทธภาพดหรอไม หากจ าเปนใหท า ventilation corrective steps

อตราการเตนหวใจ < 60 ครงตอนาท ท าการประเมนการชวยหายใจ วามประสทธภาพดหรอไม หากจ าเปนใหท า ventilation corrective steps ใสทอหลอดลมคอ หรอหนากากครอบ กลองเสยง ถาไมดขน ใหปรบ FiO2 เปน 1.0 และเรมท าการกดหนาอก


18

7. การท�า Ventilation Corrective Steps (MR. SOPA)

M: Mask adjustmentวางหนากากใหแนบสนทกบหนาทารกพจารณาใชTwo-handtechniquewith

jawthrust

R: Reposition airwayจดทาทารกใหอยในทาตรงหรอแหงนเลกนอยหลงขนตอนนใหลองท�าPPV

ซ�าและประเมนchestmovementอกครง

S: Suction mouth and noseใชลกยางแดงหรอสายsuctionดดสารคดหลง

O: Open mouth and lift the jaw forwardเปดปากและยกขากรรไกรลางขนหลงขนตอนนใหลอง

ท�าPPVซ�าและประเมนchestmovementอกครง

P: Pressure increase(maximum40cmH2O)เพมแรงดนขนอกครงละ5-10ซม.น�าโดยแรงดน

สงสดไมเกน40ซม.น�าในทารกคลอดครบก�าหนดและไมเกน30ซม.น�าในทารกคลอดกอนก�าหนดหลงขน

ตอนนใหลองท�าPPVซ�าและประเมนchestmovementอกครง

A: Alternative airwayใสทอหลอดลมคอ(endotrachealtube)หรอหนากากครอบกลองเสยง(la-

ryngealmask)หลงขนตอนนใหลองท�าPPVซ�าและประเมนchestmovementรวมถงฟงbreathsound

ขนาดของทอหลอดลมคอและความลกของการใสทอหลอดลมคอดงแสดงตารางท2.1และ2.2ตามล�าดบ

ถาชวยหายใจดวยแรงดนบวกอยางมประสทธภาพผานทางทอหลอดลมคอ หรอหนากากครอบกลอง

เสยงนาน30วนาทตามทกลาวมาแลวนนแตอตราการเตนของหวใจยงคงต�ากวา60ครง/นาทใหเรมท�าการ

กดหนาอกโดยกดทหนาอกสลบกบการชวยหายใจดวยแรงดนบวกดวยอตรา3ตอ1กลาวคอกดหนาอก3

ครงตอการชวยหายใจดวยแรงดนบวก1ครงหรอใน1นาทกดหนาอก90ครงและชวยหายใจดวยแรงดน

บวก30ครง

ดงนนขอส�าคญกอนการกดหนาอกคอหากยงไมใสทอหลอดลมคอใหใสทอหลอดลมคอรวมถงการชวย

หายใจดวยแรงดนบวกผานทางทอหลอดลมคอและเหนการขยบของทรวงอกเปนเวลา30วนาทกอนการกด

หนาอก(ในขณะท�าการกดหนาอกใหใชFiO21.0ในการชวยหายใจ)

ตารางท 2.1 การประมาณขนาดของทอหลอดลมคอตามอายครรภทารกและน�าหนกของทารก

น�าหนก (กรม) อายครรภทารก (สปดาห) ขนาดทอหลอดลมคอ (มม.)

ต�ากวา1,000

1,000-2,000

มากกวา2000

นอยกวา28

28-34

มากกวา34

2.5

3.0

3.5


19

ตารางท 2.2 ประมาณความลกของทอหลอดลมคอตามอายครรภทารกและน�าหนกของทารก

จากปลายทอถงมมปาก

อายครรภทารก (สปดาห) ความลกโดยประมาณวดจากรมฝปากบน (ซม.)* น�าหนก (กรม)

23-24

25-26

27-29

30-32

33-34

35-37

38-40

41-43

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

500-600

700-800

900-1,000

1,100-1,400

1,500-1,800

1,900-2,400

2,500-3,100

3,200-4,200

การประมาณความลกของทอหลอดลมคออกวธหนงคอ NTL(Nasal-Tragus Length)method แลว

บวกดวยหนง

NTLคอการวดระยะระหวางnasalseptumของจมกทารกไปยงtragusของห Estimatedinsertiondepth(cm)ofETT(tiptolip)โดยวธNTLmethod=NTL+1

8.การกดหนาอก (chest compression)

วธการกดหนาอก

ปจจบนแนะน�าวธ Two-thumb-encircling hands โดยใหนวหวแมมอทง 2 ขางกดลงบรเวณกระดก

sternumโดยต�าแหนงอยบรเวณระหวางnipplelineกบกระดกxyphoidprocessสวนนวทเหลอของทง2มอ

โอบไปทางดานหลงของทารกอยาใหนวหวแมมอกดบรเวณกระดกซโครงหรอกระดกxyphoidขณะท�าchest

compressionใหกดลงไปลกประมาณ1/3ของความหนาของทรวงอกขณะปลอยควรใหหนาอกขยายเตมท

โดยนวหวแมมอยงสมผสทหนาอกทารกไวตลอดเวลาและเมออตราการเตนของหวใจ>60ครงตอนาทให

หยดการกดหนาอก

ขณะท�าการกดหนาอกใหจงหวะดงน

“หนง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บบ-และ

หนง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บบ-และ

หนง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บบ-และ....”

โดยชวงทนบใหกดหนาอกไปพรอมกนเมอพด“บบ”ใหบบbagwithmaskเพอชวยหายใจ1ครง

ท�าตอเนองกนไป จะท�าใหการกดหนาอกและการบบ bag withmask สมพนธกนด (coordinated chest


20

compressionandventilation)เมอมการท�าchestcompressionรวมกบPPVผานทางทอหลอดลมคอให

เพมFiO2เปน1.0รวมกบตดelectroniccardiac(ECG)monitoringพรอมกนนใหพจารณาและเตรยมความ

พรอมการใสemergencyumbilicalvenouscatheter(UVC)

9. ขอบงชการใหยา epinephrine และสารน�าระหวางการกชพ

หากใหการชวยหายใจผานทางทอหลอดลมคอหรอหนากากครอบกลองเสยงดวยแรงดนบวกทท�าให

ทรวงอกขยบแลวเปนเวลา30วนาทรวมกบการกดหนาอกทสมพนธเปนจงหวะกบการชวยหายใจดวยแรง

ดนบวกดวยความเขมขนของออกซเจน100%(FiO2 1.0)เปนเวลา60วนาทแลวแตพบวาอตราการเตน

ของหวใจยงต�ากวา60ครง/นาทเปนขอบงชในการใหยาepinephrine

9.1 วธการบรหารยา epinephrine

Epinephrine(1:10,000)ในปรมาณ0.1-0.3mL/kgเขาทางเสนเลอดด�าและใชNSS0.5-1mLฉด

ตามหลงการใหยาepinephrineทใหทางหลอดเลอดด�าเพอไลยาใหเขาสกระแสเลอดอาจใหซ�าไดทก3-5นาท

การใหยา epinephrine อาจใหทางทอหลอดลมคอกอนในครงแรกเนองจากท�าไดรวดเรวกวาแตใชปรมาณ

0.5-1.0mL/kgในกรณทตองใหซ�าควรใหยาทางเสนเลอดด�า

หากใหepinephrineทางเสนเลอดด�าแลวอตราการเตนของหวใจยงต�ากวา60ครง/นาทใหพจารณา

หาสาเหตของbradycardiaอนเชนpneumothoraxภาวะhypovolemiaเปนตน

9.2 ขอบงชการใหสารน�าทดแทนระหวางการกชพ

ทารกไมตอบสนองตอการชวยกชพตามขนตอน และ ทารกอยในภาวะชอกหรอมประวตเสยเลอด

เฉยบพลน

ภาวะชอก: สผวซด, ชพจรเบา, อตราการเตนของหวใจต�า, ไมมการตอบสนองของระบบไหลเวยน

โลหตทงๆ ทใหการชวยกชพเตมทหรอมประวตทารกในครรภเสยเลอดเชนรกลอกตวกอนก�าหนดรกเกาะ

ต�ามารดามเลอดออกทางชองคลอดจ�านวนมากหรอทารกเสยเลอดจากสาเหตอนๆเปนตน

การใหสารน�าไดแก0.9%Normalsalineหรอในกรณทสงสยวาทารกมภาวะซดมากใหเปนpacked

redbloodcell(เลอดผานการcross-matchedกบเลอดของมารดาแลวหรอเลอดกลมtypeO,Rh-negative)

โดยใหปรมาณ10mL/kgทางหลอดเลอดด�าสะดอ(intravenous,IV)หรอทางไขกระดก(intraosseous,IO)

ดวยอตราเรวคงทภายในเวลา5-10นาทโดยอาจใหซ�าไดหลงจากประเมนอาการและการตอบสนองแลวและ

ควรระวงการเกดvolumeoverloadซงอาจท�าใหเกดผลเสยตามมาขนาดของยาและวธการบรหารยาดงแสดง

ตารางท3


21

ขอควรระวง อยาใหสารน�าเรวเกนไปโดยเฉพาะในทารกคลอดกอนก�าหนดอายครรภนอยกวา 30

สปดาหจะมผลท�าใหเกดภาวะเลอดออกในสมองได

ตารางท 3.ขนาดของยาทใชและวธบรหารยา

ยา (ความเขมขน) ขนาดยา บรหารยาทาง

Epinephrine*(1:10,000)

0.9%NSS

0.1-0.3mL/kg

0.5-1mL/kg

10mL/kg

IV,IO

ET

IV,IO

*ในประเทศไทยมขนาด1:1,000(1mg/ml)ดงนนตองผสมเจอจาง10เทากลาวคอใชepinephrine

(1:1,000)จ�านวน0.1mLเจอจางดวยNSS0.9mL(รวมเปน1mL)

10. ขอแนะน�าเพอลดโอกาสการเกดอนตรายตอสมองทารกคลอดกอนก�าหนด

10.1ดแลทารกอยางนมนวล

10.2ไมวางขาของทารกใหสงกวาศรษะ(Trendelenburgposition)

10.3หลกเลยงการใหแรงดนบวกทสงเกนไปในขณะชวยหายใจหรอCPAPทมากเกนไป

10.4ใชpulseoximetryและคาbloodgasเพอตรวจตดตามและปรบการชวยหายใจรวมถงความเขม

ขนของออกซเจนใหเหมาะสม

10.5ไมใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าเรวเกนไป

11. การดแลทารกหลงการชวยกชพ

ทารกกลมนตองการการดแลรวมถงเฝาตดตามอาการและสญญาณชพอยางใกลชดดงน

1. ปองกนการสญเสยความรอนและควบคมอณหภมกายของทารกใหอยในระดบปกต

2. ตดตามและบนทกอาการเปลยนแปลงของการเตนของหวใจอตราการหายใจลกษณะการหายใจส

การเคลอนไหวอาการผดปกตระบบประสาทและสมองเชนlevelofconsciousness,muscletone,seizure

เฝาตดตามคาoxygensaturationจากpulseoximetryการตรวจbloodgasระดบน�าตาลในเลอดรวมถง

เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนเชนภาวะปสสาวะออกลดลงภาวะเลอดเปนกรดเปนตน

3. พจารณาสงตรวจภาพรงสทรวงอกเพมเตมตามความจ�าเปน เมอสงสยวาทารกมภาวะหรอโรค

แทรกซอนในทรวงอกเชนaspirationpneumonia,pneumothoraxเปนตน

4. การรกษาอนๆ แลวแตกรณเชนมhypoglycemiaพจารณาใหIVglucoseหรอการใหยาฆาเชอ

เมอสงสยภาวะตดเชอเปนตน


22

12. บทสรป

12.1 ขอบงชการชวยหายใจดวยแรงดนบวก

1.หยดหายใจหรอหายใจgasping

2.อตราการเตนของหวใจ<100ครง/นาท

3.คาSpO2ยงไมถงtargetedsaturationแมใหfree-flowoxygenหรอCPAPแลว

12.2 ขอบงชในการใสทอหลอดลมคอ

1.ชวยหายใจดวยแรงดนบวกผานทางbagและmaskหรอT-pieceแลวทารกไมดขน

หรอตองชวยหายใจดวยแรงดนบวกอยนาน

2.เพอดดสารคดหลง

3.เมอมขอบงชในการกดหนาอกใหใสทอหลอดลมคอกอน

4.ในกรณทตองใหยาผานทางทอหลอดลมคอ

5.เมอมขอบงชการใสทอหลอดลมคอเฉพาะโรคเชนcongenitaldiaphragmaticherniaทารกน�าหนก

ตวนอยมากๆเปนตน

12.3 ขอบงชในการกดหนาอก

เมอทารกมอตราการเตนของหวใจ < 60 ครง/นาทหลงจากชวยหายใจดวยแรงดนบวกผานทางทอ

หลอดลมอยางมประสทธภาพนาน30วนาทแลวจงท�าการกดหนาอก(ขณะท�าการกดหนาอกใหใชออกซเจน

100%)


23

การกชพทารกแรกเกด 2015

ทารกเกด

ทารกอยกบมารดาและดแลตามปกต ใหความอบอน รกษาอณหภมกายใหปกต จดทาเพอเปดทางเดนหายใจ ดดสารคดหลงถาจ าเปน เชดตวใหแหง กระตนใหหายใจ ประเมนทารกอยางตอเนอง

หยดหายใจหรอหายใจเฮอก หรออตราการเตนของหวใจ < 100 ครง/นาท

ใหค าปรกษากอนการคลอด ท าความเขาใจและแบงงานในทม เตรยมอปกรณใหพรอม

ใหความอบอน รกษาอณหภมกายใหปกต จดทาเพอเปดทางเดนหายใจ ดดสารคดหลงถาจ าเปน เชดตวใหแหง กระตนใหหายใจ

อตราการเตนของหวใจ< 60 ครง/นาท

ใสทอหลอดลมคอถายงไมไดใส กดหนาอกสมพนธกบการชวยหายใจดวยแรงดนบวกดวย 100% oxygen ตด EKG และพจารณาใส emergency UVC

ตรวจสอบการขยบของทรวงอก ท า Ventilation corrective step ถาจ าเปน ใหใสทอหลอดลมคอหรอหนากากครอบกลองเสยงถาจ าเปน

หายใจล าบากหรอมภาวะเขยว


ชวยหายใจดวยแรงดนบวกและวดคา SpO2 พจารณาตด EKG

ให IV Epinephrine ถาอตราการเตนของหวใจ< 60 ครง/นาท ค านงถงภาวะสารน าในรางกายต า หรอลมรวในเยอหมปอด

ทารกครบก าหนดหรอไม ความตงตวกลามเนอดหรอไม

หายใจหรอรองหรอไม


ดแลหลงการกชพ อภปรายรวมกนในทมหลงการกชพ

จดทาและเปดทางเดนหายใจใหโลง วดคา SpO2 ใหoxygen ตามตองการ พจารณาให CPAP

1 นาท

ใช

ใช

ดดแปลงจาก Neonatal Resuscitation Program 2016, 7th ed

ไมไช

ใช

ไมไช

ใช

ใช

ใช

ไมไช

ไมไช

เปาหมายของ SpO2 บรเวณมอขวา/ขอมอขวา ตามอายหลงเกด

1 นาท 60-65% 2 นาท 65-70% 3 นาท 70-75% 4 นาท 75-80% 5 นาท 80-85% 10 นาท 85-95%

1 นาท 60-65%


24

เอกสารอางอง1. WyckoffMH.,AzizK,EscobedoMB,KapadiaVS,KattwinkelJ,PerlmanJM,etal.Part13:NeonatalResuscitation:2015

AmericanHeartAssociationGuidelinesUpdate forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2015;132:S543-S560

2. PerlmanJM,WyllieJ,KattwinkelJ,WyckoffMH,AzizK,GuinsburgR,etal.Part7:neonatalresuscitation:2015InternationalConsensusonCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScienceWithTreatmentRecommenda-tions.Circulation.2015;132(suppl1):S204–S241.

3. WeinerGM,ZaichkinJ,KattwinkelJ.TextbookofNeonatalResuscitation.7thed. ElkGroveVillage,ILAmericanHeartAssociation/AmericanAcademyofPediatrics;2016

25

3 ทารกเกดครบก�าหนดหมายถงทารกแรกเกดทมอายครรภระหวาง37-41สปดาหเตมส�าหรบเดก

ไทยมน�าหนกเฉลยประมาณ2600-3200กรมสวนใหญจะแขงแรงมสขภาพสมบรณประมาณรอยละ1-2ตอง

ใหการชวยกชพ(resuscitation)ในหองคลอดมความพการแตก�าเนดทส�าคญ(Majoranomalies)ประมาณ

รอยละ1-7ของทารกเกดมชพสวนความพการเลกนอย(Minoranomalies)พบไดบอยกวาน1อยางไรกตาม

ทารกแรกเกดทกคนจะตองไดรบการดแลหลงคลอดเหมอนกนหมดโดยทมแพทยและพยาบาลเฉพาะซงไดแก

1. การดแลระยะแรกเกดทนท(Immediatepostnatalcare)

2. การดแลทารกตามปกต(Routinecare)

3. การดแลรกษาเฉพาะโรค(Specialcare)

4. การตรวจกรองโรค(Neonatalscreening)

5. การตรวจตดตามภายหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล(Postdischargefollowupcare)

1. การดแลระยะแรกเกดทนท (Immediate postnatal care) สงส�าคญส�าหรบทารกทกคนเมอแรกเกดคอตองหายใจไดและสามารถปรบตวใหเขากบสภาพแวดลอม

นอกครรภมารดาไดซงนอกจากจะตองไดรบการประเมนสภาพรางกายเบองตน (Initial assessment) การ

ชวยกชพ(Resuscitation)หรอการชวยใหทารกมอาการดคงท(Stabilization)แลวยงจะตองไดรบการดแล

ตอเนองในหองเดก (nursery) หรอในหองเดยวกบมารดา (rooming-in) เพอปองกนปญหาทพบบอยทอาจ

เกดขนเรวและเปนอนตรายตอทารก

1.1 การประเมนสภาพรางกายเบองตน (Initial assessment)

ประวต ประวตความเจบปวยของมารดาการตงครรภภาวะแทรกซอนระหวางคลอดและผลการตรวจ

รางกายทารกจะชวยบงบอกวาทารกนนมความเสยงตอการเจบปวยอยางไร เชน มารดามความดนโลหตสง

อาจคลอดทารกน�าหนกนอยต�ากวาอายครรภ เสยงทจะเกดภาวะกลโคสในเลอดต�า เชนเดยวกบทารกทเกด

การดแลทารกเกดครบก�าหนด(Care of Term Newborn Infants)

พมลรตน ไทยธรรมยานนท

พมลรตนไทยธรรมยานนท การดแลทารกเกดครบก�าหนด(CareofTermNewbornInfants)

26

จากมารดาเปนเบาหวานกเสยงตอการเกดภาวะกลโคสในเลอดต�าเชนกนแมจะมน�าหนกตวมากมารดาทมน�า

คร�าร วซมมานานหรอมการตดเชอในถงน�าคร�า(chorioamnionitis)อาจท�าใหทารกเสยงตอการตดเชอมารดา

ตกเลอดกอนคลอด(placentapreviaหรอabruptioplacentae)กอาจท�าใหทารกเสยเลอดจนชอคได

การตรวจรางกายทารก ตองเนนสงส�าคญดงน

• ประเมนอายครรภ

• ชงน�าหนกวดความยาวล�าตวและเสนรอบศรษะ

• ตรวจวดสญญาณชพและอณหภมรางกาย

• ตรวจรางกายทวไปเพอหาความผดปกตโดยเฉพาะสงทมผลกระทบตอระบบหายใจหวใจและการ

ไหลเวยนโลหต

• ส�าหรบการชวยกชพทารก(neonatalresuscitation)จะไมกลาวถงในบทนสามารถดรายละเอยด

ไดจากบท“การชวยกชพทารกแรกเกด”

• การชวยใหทารกมอาการดคงท(stabilization)คอการดแลรกษาทารกใหสามารถมชวตอยภายนอก

ครรภมารดาไดอยางปกตไมเกดภาวะแทรกซอนทงระยะสนและระยะยาวซงประกอบดวยการท�าใหทางเดน

หายใจของทารกดแขงแรงหายใจไดอยางพอเพยงประเมนและท�าใหระบบไหลเวยนโลหตเปนปกตควบคม

อณหภมกายใหปกต ควบคมระดบกลโคสในกระแสเลอดมใหต�าหรอสงเกนไป ระมดระวงการตดเชอและ

ใหการดแลรกษาตอเนอง รวมทงใหการชวยเหลอครอบครวของทารกใหสามารถเลยงดทารกตอไปไดอยาง

มประสทธภาพในประเทศสหรฐอเมรกามการจดอบรมเชงปฏบตการใหแกบคลากรทางการแพทยในการดแล

ทารกแรกเกดดวยหวขอเรองSTABLECourse2ซงวธการจะสอดคลองตามอกษรตวยอดงน

S-sugar และ safe careไดแกการดแลทารกใหปลอดภยมใหเกดภาวะแทรกซอนอนไมพงประสงคจาก

การกระท�าโดยบคลากรทางการแพทยการรกษาระดบกลโคสในเลอดทารกใหอยในระดบปลอดภยประมาณ

50-110มก/ดล ทารกทมความเสยงสงตอการเกดภาวะกลโคสในเลอดต�า(Hypoglycemia)ควรไดรบการตรวจ

กรองระดบกลโคสดวยแผนตรวจกลโคส(glucosestriptest)ทอาย½-1ชม.นยมตรวจซ�าจนระดบคงทอยาง

นอย2ครงถาระดบกลโคสในเลอดสงกวา40มก/ดล.หางกนประมาณ15-30วนาทและทารกแขงแรงดกไม

จ�าเปนตองตรวจซ�าการตรวจตดตามตอไปอกขนกบวาทารกนนมความเสยงมากนอยเพยงใดทารกทมความ

เสยงตอภาวะกลโคสในเลอดต�าควรเรมใหกนนมเรว(earlyfeeding)ภายในอาย1-3ชม.ถาสามารถรบนม

ไดการรกษาภาวะกลโคสในเลอดต�า(< 40มก/ดล.)ควรให10%D/W2มล/กก(200มก/กก)ทางหลอด

เลอดด�า(minibolus)และตดตามดวย10%D/Wประมาณ80-100มล/กก/24ชม.(6-8มก/กก/นาท)เพอ

ใหกลโคสในเลอดอยในระยะปลอดภยดงกลาวขางตนทารกทมความเสยงสงตอการเกดภาวะHypoglycemia

ไดแกทารกทมปญหาเหลาน

- Perinatal stress เชน perinatal asphyxia, cold stress, delayedหรอ prolonged transition

periodตดเชอฯลฯ

- ทารกเกดจากมารดาเปนเบาหวาน(IDM)

- ทารกน�าหนกแรกเกดนอยหรอมากกวาอายครรภ(SGAหรอLGAinfants)หรอทารกผอมไม


27

สมอายครรภ(dysmatureinfant)

- ทารกเกดกอนก�าหนด

- มารดาไดรบยาทอาจท�าใหทารกเกดHypoglycemiaเชนยาpropanolol,ยารกษาเบาหวานชนด

รบประทาน,terbutaline,ritodrineเปนตน

- ทารกทมอาการสงสยวาจะเกดHypoglycemia เชนมอาการมอเทาสน (jitteriness) ชก เขยว

(cyanosis)หายใจล�าบากหยดหายใจรบนมไมไดดซมตวเยนหรออณหภมไมคงทเปนตน

T-Temperature :ทารกทกคนเสยงทจะเกดภาวะตวเยนอยางรวดเรวในหองคลอดโดยเฉพาะอยาง

ยงทารกน�าหนกนอยมาก(น�าหนกแรกเกด<1500กรม)ทารกน�าหนกต�ากวาอายครรภทารกทมภาวะขาด

ออกซเจน(asphyxia)หรอตองรบการชวยกชพนานทารกปวยวกฤตทารกทมแผลเปดบนผนงหนาทองหรอ

บรเวณไขสนหลง(abdominalwallorneuraltubedefects)ทารกทไดรบยากดประสาทหรอยาท�าใหอมพาต

(sedatedorparalysedinfants)และทารกทมภาวะกลโคสต�าในเลอดเปนตน

อณหภมพอเหมาะในหองคลอดหรอหองเดกควรอยระหวาง25-280ซ.อณหภมในรางกายปกต(core

temperature)ควรอยระหวาง36.80ซ-37.20ซ.ผลกระทบจากตวเยนท�าใหเกดอาการcoldstressซงไมม

อาการเฉพาะอาจดคลายมการตดเชอ(sepsis)อาการทพบบอยไดแกหายใจเรวระบบไหลเวยนโลหตสวน

ปลายหดตว(peripheralvasoconstriction)ซดผวลายคลายรางแห(mottling)และเกดภาวะเลอดเปนกรด

(metabolicacidosis)

กลยทธในการชวยทารกใหเสยความรอนออกจากรางกายนอยทสด คอ ปรบอณหภมหองคลอดและ

หองเดกใหอยในเกณฑพอเหมาะดงกลาวขางตน และใหมความชนในอากาศประมาณ 50-60% เชดตวให

แหงทนทหลงคลอดสวมหมวกเสอผาและหอตวทารกถาทารกแขงแรงดและมารดาตนตวดใหวางทารกบน

อกมารดาใหผวหนงสมผสกน (skin-skincontact)และหมผาคลมตวทารกไว ใหทารกดดนมแมประมาณ5-

10นาทเพอเปนการกระตนน�านมแมและสงเสรมใหเกดสายสมพนธแมลกดวย ถาทารกอาการไมดควรใหอย

ในตอบเดก(incubator)หรอใตเครองแผรงสความรอน(radiantwarmer)ทต งอณหภมทพอเหมาะ(neutral

thermalenvironment)

Neutralthermalenvironment(NTE)คออณหภมสงแวดลอมทพอเหมาะส�าหรบทารกอายครรภหรอ

น�าหนกตวตางๆซงอณหภมนจะชวยใหทารกมอณหภมกายปกตคงทมเมตาบอลสมปกต

A-Airwayดงกลาวขางตนทวาตองดแลใหแนใจวาทารกแรกเกดทกคนตองหายใจไดถามเมอกมากใน

ปากและคอตองชวยดดออกและสงเกตการหายใจทารกบางคนหายใจเรวหรอล�าบากทนทหลงคลอดแตอา

การคอยๆดขนเองอยางรวดเรวภายในอาย3-4ชม.เกดจากการททารกนนใชเวลาปรบตวใหเขากบสภาพ

แวดลอมนอกครรภมารดา (transition period) นานกวาปกต แตถาอาการหายใจล�าบากไมดขนหรอรนแรง

มากขนจ�าเปนตองแกไขหาสาเหตและใหการรกษาขนสงขนในหอผปวยทารกอาการวกฤต(NICU)

B-Blood pressureทารกครบก�าหนดทมอาการปกตไมจ�าเปนตองวดความดนโลหตทกรายยกเวน

รายทปวยมอาการระบบไหลเวยนโลหตผดปกตหรอชอค(shock)ปญหาเรงดวนตองรบแกไขทนทเมอแรก

เกดคอชอคซงมสาเหตใหญๆ3อยางคอ

1. Hypovolemic shock เปนสาเหตทพบบอยทสดทท�าใหความดนโลหตต�า สวนใหญเกดจากการ


28

เสยเลอด (hemorrhage)ทพบบอยรองลงมาคอมการตดเชอ ขาดน�า (dehydration) pneumothoraxและ

peritonitisเปนตน

2. Cardiogenic shock ภาวะหวใจลมเหลว (heart failure) สวนใหญเกดภายหลงเกดภาวะขาด

ออกซเจนระยะปรก�าเนด(perinatalasphyxia)ภาวะขาดออกซเจนรนแรงภาวะเลอดเปนกรด(metabolic

acidosis)ภาวะตดเชอสภาวะเกลอแรหรอสารน�าในรางกายเสยสมดลหวใจเตนผดปกต(arrhythmias)หรอ

หวใจพการแตก�าเนดเปนตน

3. Septicshockการตดเชอรนแรงสามารถท�าใหทารกเกดอาการชอคไดในระยะแรกเกดซงมกจะ

เปนการตดเชอgroupBstreptococcusจากชองคลอดแม

การแกไขภาวะชอคนนควรรบแกไขตามสาเหตการใหน�าเกลอนอรมล(NSS)หรอLactatedRinger’s

solution10มล/กก(volumeexpander)ทางหลอดเลอดด�าภายใน15-30นาทเมอสงสยวามภาวะhypovo-

lemicshockจะชวยลดภาวะแทรกซอนตางๆจากชอคทอาจเกดขนภายหลงไดและไมเปนอนตรายตอทารก

ถามอาการซดควรใหตามดวยpackedRBCการใหvolumeexpanderดงกลาวแกทารกทมsepticshock

ในระยะแรกกมประโยชนเชนกนแตทงภาวะcardiogenicshockและsepticshockควรเรมตนรกษาดวย

DopamineหรอDobutamineขนาด5 -6ไมโครกรม/กก/นาท และคอยๆปรบขนาดยาตามความดนโลหต

หรอการตอบสนองของทารกการรกษาอนๆเปนไปตามสาเหตซงรายละเอยดระบไวในบทอนๆทเกยวของ

L-Laboratory evaluationการตรวจทางหองปฏบตการขนกบปญหาของทารกทตรวจพบทารกครบ

ก�าหนดปกตสวนใหญไมจ�าเปนตองตรวจอะไรยกเวนการเจาะเลอดเพอตรวจกรองโรคตอมธยรอยดท�างาน

บกพรอง(Hypothyroidism)ภาวะเฟนนลคโตนยเรย(PKU)หรอโรคทางเมตาบอลสมอนๆทารกบางคนเกด

อาการตวเหลองชดเจนกจ�าเปนตองวดระดบบลรบนในเลอดหรอมภาวะเสยงทจะเกดภาวะกลโคสในเลอดต�า

กควรเจาะเลอดตรวจกรองระดบกลโคสดวยglucosestriptestดงกลาวขางตน

E-Emotional supportคอการใหก�าลงใจพอแมดวยการสอสารอยางถกตองใหพอแมทราบสภาพ

หรอปญหาของทารกทแทจรง ใหค�าแนะน�าในการเลยงดทารก เปนตนการตอบค�าถามพอแมและแจงสงท

เขาตองการทราบจะชวยใหเขามความมนใจลดความกงวลยงรวาแพทยและพยาบาลมความพรอมเสมอท

จะใหการดแลรกษาทารกทงขณะอยในหองเดกและภายหลงออกจากโรงพยาบาลกยงท�าใหพอแมมความพง

พอใจมากขน

2. การดแลทารกตามปกต (Routine care)3,4

การตรวจประเมนทารกแรกเกดทยงมไดรบการท�าความสะอาดล�าตวหรออาบน�าควรสวมถงมอเสมอ

และตองรกษาความสะอาด บคลากรทางการแพทยควรลางมอใหสะอาดดวยสบ หรอเชดมอดวยเจลแอลกอ

ฮอรกอนสมผสตวทารกซงเปนวธปองกนมใหทารกตดเชอในโรงพยาบาลทดทสด5ภายหลงจากใหการดแล

ระยะแรกเกดทนท(Immediatepostnatalcare)ดงกลาวขางตนแลวจ�าเปนตองเฝาสงเกตอาการทารกตออก

ระยะหนงในชวงอาย2-3ชวโมงแรกสงทตองสงเกตไดแกการหายใจระดบความรสกตว(consciousness)

สผวซดหรอแดงก�า(plethora)เขยว(cyanosis)อาการกระสบกระสายสนก�าลงกลามเนอและความผด

ปกตอนๆทารกทกคนควรไดรบการตรวจรางกายอยางละเอยดภายในอาย6ชวโมงตองใหความสนใจเปน


29

พเศษกบสวนทมกจะตรวจพลาดบอยๆเชนตาเพดานปากหวใจทองและขอสะโพกการตรวจรางกายอยาง

ละเอยดมวตถประสงคเพอหาสงผดปกตทจะมผลกระทบตอสขภาพทารกซงถาตรวจและใหการแกไขเรวกยง

ไดผลด นอกจากนยงเปนขอมลทจะตอบขอสงสยกงวลของพอแมบางอยางกบสงทพบบอยในทารกปกตแต

พอแมกงวลเชนsubconjuctivalhemorrhage,mongolianspots,erythematoxicumneonatorumเปนตน

ควรใหแมลกอยใกลชดกน เพอสงเสรมใหเกดสายสมพนธ (bonding)ทด และใหแมมประสบการณเลยงลก

โรงพยาบาลหลายแหงจดใหอยในหองเดยวกน(rooming-in)ซงแมตองสงเกตอาการลกและใหการพยาบาล

เลยงดลกเสมอนเปนสวนหนงของทมใหการดแลทารก

ทารกบางคนอาจมคะแนนApgar ดและปกตดในระยะแรกแตมอาการปวยทหลง ดงนน American

Academy of Pediatrics จงแนะน�าใหสงเกตอาการทารกตออยางนอยทก 6 ชวโมงในชวงอาย 24 ชวโมง

แรกการใหeyecareดวยการปายตาทารกดวย0.5%ErythromycineyeointmentหรอTerramycineye

ointmentเพอปองกนGonococcal-ophthalmianeonatorumหรอเยอตาอกเสบจากเชออนๆและการฉด

VitaminK,0.5-1มกเขากลามเพอปองกนภาวะเลอดออกอาจเลอนมาท�าทหลงเมอยายทารกมาทหองเดก

กไดเปนการเปดโอกาสใหแมลกอยดวยกนระยะหนงในหองคลอดโดยไมถกรบกวน

การดแลผวหนงทารกและขวสะดอ(skinandcordcare)ทารกแรกเกดจะมไข(vernixcaseosa)

ปกคลมผวหนงซงมคณสมบตปองกนเชอโรคเขาผวหนงจงไมตองเชดออกยกเวนบรเวณนนปนเปอนเลอด

หรอขเทา ไมจ�าเปนตองรบเชดตวหรออาบน�าใหทารกเมอแรกเกด ควรรอใหทารกมอาการปกตคงทและม

อณหภมรางกายปกต(อณหภมผวหนงหรอรกแร36.50ซ-36.80ซ)โดยใชสบทมความเปนกรดดางออนๆ(mild

pH)กบน�าอนแลวเชดตวใหแหงดวยผาอนไมจ�าเปนตองวางทารกไวใตradiantwarmerหลงอาบน�าและไม

จ�าเปนตองอาบน�าทกวน

วตถประสงคในการดแลขวสะดอ เพอปองกนหรอลดการตดเชอ ข วสะดออกเสบ (omphalitis) อาจ

ท�าความสะอาดโดยเชดขวสะดอดวย 70% alcohol หรอใหทาดวย Triple dye วนละครง จนกวาขวสะดอ

หลด ไมปดขวสะดอ แตตองรกษาขวสะดอใหแหงอยเสมอ โดยทวไปขวสะดอจะเรมหลดเมออาย 4-6 วน

สวนใหญหลดภายใน2สปดาหถาหลดชากวานอาจเนองจากทาดวยtripledyeหรอขวสะดอผดปกตหรอ

อกเสบนอกจากนยงตองระวงมใหเกดแผลบนผวหนงบางคนอาจมแผลบาดเจบจากการคลอดซงพบไดบน

หนงศรษะบอยกวาบรเวณอนมกเกดจากการใชคม(Forceps)หรอเครองดดสญญากาศ(Vacuum)ชวยใน

การคลอดถาเปนแผลเปดพพองตองโกนผมบรเวณนเพอท�าความสะอาดและสงเกตการตดเชอไดงายทา

แผลดวยPovidine-IodineหรอChlorhexidineและปลอยใหแหงนาจะเพยงพอไมใชยาปฏชวนะชนดทาแผล

เพราะจะท�าใหเกดเชอโรคบนผวหนงดอยาปฏชวนะไดงายบางครงอาจตองใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด�า

ทครอบคลมทงเชอแกรมบวกและลบดวยถาเปนแผลรนแรง

การใหนมและสารน�า

ควรสงเสรมการเลยงทารกทกคนดวยนมแม เนองจากนมแมเปนอาหารทเหมาะสมทสดส�าหรบทารก

ชวยปองกนการตดเชอไดอยางด ลดความเสยงในการเกดภมแพ รวมทงประหยดและกอใหเกดสายสมพนธ

แมลกสามารถใหทารกปกตดดนมแมจากเตาไดทนทหลงคลอดภายในอาย1-2ชวโมงแรกแตตองระวงม

ใหทารกนอนคว�าบนทองแมหรอมใหเตานมแมอดจมกทารก เพราะจะท�าใหทารกหยดหายใจได การศกษา


30

ตดตามทารกทเลยงดวยนมแมในระยะยาวแสดงใหเหนวาทารกเหลานแขงแรงกวา มสตปญญาดกวาทารก

ทเลยงดวยนมผสม Lucas และMorley6 เปรยบเทยบทารกเกดกอนก�าหนดทเลยงดวยนมแมขณะอยโรง

พยาบาลกบกลมเลยงดวยนมผสมพบวาเมออาย7-8 ปกลมไดรบนมแมมสตปญญาดกวาโดยมคะแนน IQ

(WISC-R)สงกวาประมาณ7.6แตมทารกไดรบนมแมนานกวากมสตปญญาดกวาทารกทไดรบนมแมระยะสน

Angelsonและคณะ7ศกษาในประเทศนอรเวพบวาเดกทไดรบนมแมนาน6เดอนมสตปญญาดกวาเดกท

ไดรบนมมารดาเพยง3เดอนโดยมคะแนนMDIทอาย13เดอนและมคะแนนWPPSI-Rทอาย5ปสงกวา

ดงนนจงควรสนบสนนใหเลยงทารกดวยนมแมอยางนอย6เดอนถานานถง12เดอนยงดขนยกเวนมขอบง

หาม

ขอบงหามการเลยงลกดวยนมแม(Contraindicationofbreastfeeding)มนอย8เชน

1. มารดาทก�าลงเปนวณโรคปอดระยะรนแรงทยงไมไดรบกรรกษา(activeuntreatedtuberculosis

หรอตดเชอhumanT-celllymphotropictypeIหรอII

2. มารดาเพงไดรบสารกมมนตรงส

3. มารดาก�าลงไดรบantimetabolitesหรอเคมบ�าบดหรอยาบางชนดทสามารถผานน�านมและเปน

อนตรายตอทารกเชนยากลมQuinolone,Chloramphenicol,Tetracyclines,Lithiumเปนตน

4. มารดาตดยาเสพตด

5. มารดามผนตดเชอไวรสHerpesบรเวณเตานม(อาจใหดดนมจากเตานมอกขางทไมมผน)

6. มารดาตดเชอเอดส(HIVinfection)

7. ทารกเปนโรคgalactosemia

อยางไรกตามมารดาทใหนมลกควรหลกเลยงการสบบหรและดมเหลาเพราะวาจะท�าใหสรางน�านมได

นอยลง

การเลยงลกดวยนมแมสามารถใหทารกดดนมแมไดตามความตองการของทารกหรอประมาณทก2-3

ชวโมงตอครงถาทารกไดรบน�านมเพยงพอจะหลบไดนานหลงเลยงนมไมรองกวนถายอจจาระงายอาจถาย

บอยถงวนละ4-6ครงและปสสาวะประมาณวนละ6-8ครงทารกทไดรบนมผสมสามารถเลยงดวยนมทวไป

ส�าหรบเลยงทารก(regularformula)ทม20แคลอร/ออนซทก3-4ชวโมงดวยปรมาณสงถง150มล/กก/

วน(maintenance)เมออาย1สปดาหขนไป

ไมวาทารกไดรบนมแมหรอนมผสมไมจ�าเปนตองใหดมน�าหรอใหสารน�าอนทางหลอดเลอดยกเวนม

ขอบงชในการเลยงนมทารกจะตองตรวจรางกายใหแนใจวาทารกสามารถรบนมไดระบบทางเดนอาหารไม

อดตน ไดยนเสยงล�าไสบบตวปกต (bowel sound) ถายขเทาได ซงทารกสวนใหญจะถายขเทาภายในอาย

48ชวโมงถาอาย72ชวโมงแลวยงไมถายขเทาตองตรวจหาสาเหตเสมอและรอยละ95ของทารกควรถาย

ปสสาวะภายในอาย24ชวโมงถาอาย48ชวโมงแลวยงไมปสสาวะกตองหาสาเหตเสมอ9ทารกอายครรภ

33-34สปดาหขนไปสามารถใหดดนมแมจากเตาไดถาอายครรภออนกวานกยงสามารถใหนมแมไดโดยให

บบนมแมใสขวดแลวใหทารกทางสายใหนม(oro-gastrictube)

นอกจากนทารกทกคนไมวาจะมอายครรภมากนอยเพยงใด ควรไดรบการเฝาสงเกตอาการและตอง


31

แกไขทนท เพอปองกนภาวะแทรกซอน อาการบางอยางอาจตรวจไมพบ เมอแรกเกด แตแสดงใหเหนภาย

หลงเชน

ก. หายใจเรว>60ครง/นาท

ข. อณหภมกายไมคงท (อณหภมวดทางทวารหนก<36.5 0ซหรอ>37.5 0ซโดยไมตอบสนองตอ

การใหความอบอนหรอการไมหอตวทารกทมอณหภมสงกวาปกต)

ค. ซด(Hct<42%)หรอตวแดงจด(Hct>65%)

ง. หวใจเตนเรว>160ครง/นาทขณะทารกสงบ

จ. ตวเขยวเปนพกๆ(cyanoticepisode)

ฉ. มอเทาสน(jitteriness)นาน>3วนาทตดๆกนมากกวา2ครงใน30นาท

ช. อาเจยนหรอดดนมไมด(poorfeeding)

ซ. ตวเหลองพบภายในอาย24ชวโมงแรกหรอระดบบลรบนในเลอดสงกวา12มก/ดลภายในอาย48ชวโมง

ณ. หวใจเตนชากวา100ครง/นาทโดยไมเพมขนหลงจากถกกระตนแลว

ญ. ไมปสสาวะหรอไมถายขเทาภายในอาย24ชวโมง

ฎ.มอาการคลายชกหรอซม

ทารกคนใดมอาการอยางใดอยางหนงดวกลาวขาวตนตองไดรบการแกไขทนท

การใหวคซน

ในประเทศไทยทารกแรกเกดทกคนไมวามารดาจะมการตดเชอ HIVหรอไม จะไดรบวคซนปองกน

วณโรค (BCG) 0.1 มลฉดเขาชนผวหนง (intradermal) และไดรบวคซนปองกนโรคตบอกเสบบ (HBsAg

vaccine)0.5มลฉดเขากลามโดยไมเกดอนตรายใดๆ10 สวนทารกครบก�าหนดทเกดจากมารดาเปนพาหะ

ของเชอไวรสตบอกเสบบ(HBsAgpositive)ควรไดรบHepatitisBimmunoglobulin(HBIG)0.5มลฉดเขา

กลามทหนาขาคนละขางกบทฉดHBsAgvaccine(HBV)และควรใหHBVทนทหลงคลอดภายในอาย12

ชวโมงวคซนเขมท2และ3ใหทอาย1-2เดอนและ6เดอนตามล�าดบ

ส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนดหรอมน�าหนกแรกเกด<2กก.และมารดามไดเปนพาหะของเชอโรคนก

สามารถใหวคซนเขมแรกทอาย30วนหรอน�าหนก>2000กรม,ถาทารกแขงแรงดพอหรอฉดใหกอนกลบบาน

วคซนเขมท2และ3กฉดเวนหางไป1-2เดอนและ6เดอนตามล�าดบเชนกนแตถามารดาเปนพาหะของ

โรคกจะตองใหวคซนเขมแรกภายในอาย12ชม.และHBIGเชนเดยวกบทารกครบก�าหนดไมวาทารกนนม

น�าหนกตวเทาใดหรอก�าลงปวยหรอไมและฉดตอไปอก3เขมทอาย30วน2เดอนและ6เดอนตามล�าดบ

รวม4เขม

ตารางการใหวคซนอนๆส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนดเปนไปตามอายทก�าหนดเชนเดยวกบทารก

ครบก�าหนดโดยมขนาดวคซนเทากนทารกเกดกอนก�าหนดบางคนอาจยงคงตองอยโรงพยาบาลแมจะมอาย

>2เดอนซงควรเรมไดรบวคซนปองกนคอตบไอกรนบาดทะยกและโปลโอแตไมควรใหวคซนปองกนโรค

โปลโอชนดรบประทานแกทารกขณะอยโรงพยาบาลควรใหวคซนปองกนโรคโปลโอชนดฉดแทนเพอปองกน

การระบาดของเชอนในหองเดกสวนทารกทมสมองพการแพทยบางคนจะไมใหวคซนปองกนไอกรนหรอจะ


32

ใชacellularpertussisvaccineแทนเพอลดโอกาสชกจากไขสง

การตรวจรางกายทารกกอนกลบบาน

ทารกปกตควรไดรบการประเมนสภาพทวไปประมาณวนละครง และตรวจรางกายอยางละเอยดอก

ครงหนงกอนกลบบาน เนองจากประมาณรอยละ 60 ของทารกจะเกดอาการตวเหลองภายในอาย 3-4 วน

แรกบางรายอาจตวเหลองรนแรงจากภาวะHemolyticdiseaseofthenewbornจากRh,ABOหรอminor

blood group incompatibities หรอมภาวะG6PD deficiency ซงตองใหการรกษาเฉพาะหรอเกดปญหา

เฉพาะอนๆทตรวจไมพบในวนแรกเชนโรคหวใจพการแตก�าเนดตอกระจกแตก�าเนดเปนตนประมาณรอย

ละ50ของทารกทมความพการแตก�าเนดอาจตรวจไมพบในการตรวจรางกายครงแรก

สรปการตรวจรางกายทารกกอนกลบบานควรตรวจเนนวามสงผดปกตเหลานหรอไม

ก. อาการตวเหลองมากกวาปกต

ข. น�าหนกตวลดลงมากกวารอยละ7-10ของน�าหนกแรกเกด

ค. หายใจผดปกตหรอมเสยงดง

ง. หวใจเตนผดปกตหรอมเสยงmurmur

จ. ขวสะดออกเสบ

3. การดแลรกษาเฉพาะโรค (Special care) เมอตรวจพบทารกครบก�าหนดคนใดทมอาการไมปกตเชนหายใจล�าบากจากภาวะขาดออกซเจนปร

ก�าเนดส�าลกขเทาระบบหายใจถกกดจากยาทมารดาไดรบกอนคลอดปอดบวมฯลฯจะตองใหการดแลเปน

พเศษในหองเดกหรอในNICUหรอทารกมความพการแตก�าเนดทตองรบการผาตดแกไขหรอดแลรกษาโดย

เฉพาะโรคทเปนอยกตองไดรบการดแลเพมเตมจากการดแลตามปกตซงมระบไวในบทอนๆจะไมกลาวถงใน

บทน

4. การตรวจกรองโรค (Neonatal screening) การตรวจกรองโรคคอการตรวจหาโรคทยงไมแสดงอาการของโรคนนๆควรไดรบการรกษาแกไขแต

เนนๆจงจะมการพยากรณโรคทดถาใหการรกษาเมอมอาการแสดงออกของโรคนนๆแลวมกจะไมไดผลดการ

ตรวจกรองโรคจงเปนการปองกนโรคอยางหนงอยางไรกดโปรแกรมการตรวจกรองโรคในทารกแรกเกดตองม

คาใชจายเพมขนจากการดแลรกษาทวไปจะตองค�านงถงความคมคาควรเปนโรคทมอบตการสงพอควรและ

ผลลพธจากการกษาจะตองดเปนทนาพอใจอาจแบงการตรวจกรองโรคในทารกแรกเกดเปน3จ�าพวกดงน

4.1การตรวจกรองโรคทางระบบตอมไรทอและเมตาบอลสม

4.2การตรวจการไดยน(Hearingscreening)

4.3การตรวจจอตาทารก[RetinopathyofPrematurity(ROP)screening]


33

4.1 การตรวจกรองโรคทางระบบตอมไรทอและเมตาบอลสม

ปจจบนในประเทศไทยรฐบาลท�าการตรวจกรองโรคตอมธยรอยดท�างานบกพรอง(primarycongenital

hypothyroidism)และโรคเฟนนลคโตนยเรย(phenylketonuria,PKU)ใหทารกแรกเกดทกคนโดยไมเสยคา

ใชจาย หองปฏบตการกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข ท�าการตรวจระดบ TSHและPKU

โดยใชเลอดทารกทเจาะจากสนเทาหยดลงบนกระดาษซบเมอทารกอาย>48 ชม. ขนไปหรอกอนกลบบาน

ถาระดบTSH>25mU/LหรอPKU>4มก/ดลจะแจงใหแพทยทเกยวของตดตามทารกนนมาเจาะเลอดซ�า

เพอยนยนวาเปนโรคนนจรงหรอเปนผลบวกลวงซงอาจเกดขนไดจากปจจยหลายอยาง

เมอผลตรวจกรองโรคเปนบวกคอTSH>25mu/Lหรอphenylalanine>4มก/ดลจะตองตดตาม

ใหทารกกลบมารบการตรวจเลอดซ�าเมออายไมควรเกน3สปดาหเพอตรวจระดบthyroxin(T4หรอFT4)

และTSH(thyroidstimulationhormone)ในซรมอาจตรวจx-rayboneageและ/หรอตรวจตอมธยรอยด

ดวยคลนความถสงหรอดวยวธthyroidscanดวยสารtechnetiumpertecnitate(Tc99)กไดเปนการยนยน

วาเปนโรคจรงหรอไมสวนทารกทมคาPKU>4มก/ดลกตองตรวจเลอดซ�าวดระดบphenylalanineและ

tyrosineถาระดบphenylalanineยงสงหรอสงขนหรอสงเปน3เทาของtyrosineกนาจะเปนโรคPKUเมอ

ผลตรวจซ�ายนยนโรคแลวจะตองใหการรกษาทนทและปรกษาแพทยเฉพาะทางดานตอมไรทอและเมตาบอล

สมเพอใหการรกษาอยางถกตอง

ประเทศทพฒนาแลวบางแหงเชนสหรฐอเมรกาญปนและออสเตรเลยเปนตนท�าการตรวจคดกรอง

โรคมากกวานเชนตรวจทงprimaryและsecondary(central)congenitalhypothyroidism,congenitalad-

renalhyperplasiaและaminoacidemiaอนๆอกหลายโรคดวยเทคนคทเรยกวาTandemMassSpectrom-

etryซงใหผลดสามารถวนจฉยโรคไดหลายๆโรคพรอมกนจากหยดเลอดบนกระดาษซบมผลบวกลวง(false

positive)นอยท�าใหอตราการตรวจซ�า(retestrate)ต�าเพยง1/1000และคาการคาดหวงเปนบวก(positive

predictivevalue)ประมาณ10%11 แตราคาเครองชนดนคอนขางสงในอนาคตอาจมใชในประเทศไทย

4.2 การตรวจการไดยน (Hearing screening)12

วตถประสงคเพอตรวจหาทารกทเสยการไดยนอยางถาวร(permanentsensoryorconductivehearing

loss)ตอเสยงทมความถ>30dBการแกไขหรอชวยเหลอทารกทเสยการไดยนกอนทจะเรยนรภาษาพดหรอ

กอนอายประมาณ3เดอนสามารถชวยใหทารกนนมพฒนาการดานภาษาดขนเทคนคทใชตรวจกรองม2วธ

คอOtoacousticemission(OAE)testและAutomatedauditorybrainstemresponses(AABR)test

OAEเปนการตรวจการท�างานของcochlearจะตรวจไมผานถามการอดตนหรอมความผดปกตของรห

(externalearcanal)หรอหสวนกลางผดปกตแตอาจตรวจผานวาปกตไดในเดกทเสยการไดยนจากสมองผด

ปกตทไมใชประสาทหเสย(sensoryhearingloss)สวนการตรวจดวยวธAABRเปนการตรวจความสามารถ

ของสมองทตอบสนองตอเสยง“คลก”ทสงผานจากเสนประสาทสมองคท8ไปยงสมองสวนกลาง(midbrain)

เพอตรวจการสญเสยการไดยนระดบสมองทารกครบก�าหนดควรไดรบการตรวจกรองการไดยนกอนกลบบาน

(ประมาณอาย2-3วน)ดวยวธOAEถาสามารถท�าไดแตถาเปนทารกทมความเสยงสงควรตรวจกรองดวย

ทง2วธ(OAE,AABR)ปจจบนราชวทยาลยโสตศอนาสกและลารงซแหงประเทศไทยก�าลงด�าเนนการจดท�า

โครงการตรวจกรองการไดยนระดบประเทศนโยบายการตรวจกรองการไดยนของโรงพยาบาลแตละแหงไม


34

เหมอนกนบางแหงตรวจทารกทกคนกอนกลบบาน โรงพยาบาลสวนใหญรวมทงทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

จะท�าการตรวจกรองเฉพาะทารกทมความเสยงสงตามขอแนะน�าของJointCommitteeonInfantHearing13ดงตอไปน

1. มประวตครอบครวหหนวกเปนกรรมพนธ(Hereditarychildhoodsensoryneuralhearingloss)

2. มการตดเชอในครรภ(Intrauterineinfections)เชนCongenitalrubella,Toxoplasmosis,Syphilis,

Cytomegalovirus(CMV),Herpesvirus,Zikavirus

3. ใบหนาและกะโหลกผดปกต (Craniofacial anomalies ) โดยเฉพาะกลมทมใบหและรหผดปกต

หรอกระดกtemporalผดปกต

4. น�าหนกแรกเกด<1500กรม

5. ภาวะตวเหลองรนแรงจนตองท�าการถายเปลยนเลอด

6. ไดรบยาทเปนพษตอประสาทห(ototoxicmedication)เชนกลมaminoglycoside,furosimide

7. เยอหมสมองอกเสบ(Bacterial,viralmeningitis)

8. มคะแนนApgar0-4ทอาย1นาทหรอ0-6ทอาย5นาท

9. ใชเครองชวยหายใจ

10.รบการรกษาในหอทารกอาการหนก(NICU)อยนาน>5วน

11.มลกษณะหรอมสงตรวจพบทสมพนธกบกลมอาการทมsensory-neuralหรอconductionhearing

lossเชนWaardenburgsyndrome,CHARGEassociation,เปนตน

ถาตรวจพบวาไมผาน(fail,orrefer)ควรตรวจซ�ายนยนดวยเครองตรวจการไดยนพเศษ(audiologic

testing)และประเมนทางคลนกกอนอาย3เดอนโดยผเชยวชาญทางระบบหคอจมกเพอท�าการแกไขหรอ

พจารณาใชเครองชวยฟง

4.3 การตรวจจอตาทารก (Retinopathy of Prematurity, ROP, screening)

ทารกครบก�าหนดนาจะมเสนเลอดบนจอตา(retina)สมบรณจงเสยงทจะเกดภาวะเสนเลอดจอตาผด

ปกตอยางทพบในทารกเกดกอนก�าหนด (ROP) นอยแตถาสงสยหรอทารกนนมความเสยงมากกควรใหได

รบการตรวจจอตาโดยจกษแพทยทเชยวชาญกอนกลบบาน ส�าหรบการตรวจกรองROP ในทารกเกดกอน

ก�าหนดถกกลาวไวในบทการดแลทารกเกดกอนก�าหนด

5. การตรวจตดตามภายหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล (Post discharge-follow up care) ทารกครบก�าหนดสวนใหญไมมปญหาอะไร สามารถรบการตรวจสขภาพพฒนาการและรบวคซน

ปองกนโรค ตามปกต โดยแพทยทวไปทคลนกตรวจสขภาพเดกด (Well baby clinic) สวนผทยงมปญหา

พเศษบางอยางทตองตดตามตอไปควรไดรบการดแลโดยแพทยทดแลรกษาทารกนนขณะอยในโรงพยาบาล

อยางไรกตามควรใหค�าแนะน�ามารดาในการดแลทารกอยางถกตองกอนรบทารกกลบบานและใหมารดาเฝา

ระวงอาการเตอนบางอยางทอาจแสดงวาทารกปวยเพอทจะน�าทารกนนกลบมาพบแพทยเรวกวาทนดไว

อาการเตอนเหลานไดแก


35

1. ไมดดนมตดตอกน>2มอ

2. ผาออมเปยกปสสาวะ<6ครง/วน

3. ถายอจจาระ<2ครง/วน

4. ปลกใหตนมากนนมยากซม(lethargy)

5. ดดนมแมไมไดแมจะท�าถกเทคนคหรอหวนมแมเจบเวลาใหนมลก

6. ตาเหลองหรอตวเหลองโดยเฉพาะถาเหลองต�ากวาระดบสะดอ

7. ตวเขยว(cyanosis)หรอซด

8. อาเจยนพงหลายครง

9. ทองอดตง

10. ตาและ/หรอสะดอบวมแดงมหนองหรอมเลอดออก


36

เอกสารอางอง1. KurczynskiTW.CongenitalmalformationsIn:FanaroffAA,MartinRJ.eds.Neonatal-PerinatalMedicineDiseasesofthefetus

andinfant.St.Louis.Mosby-YearBook,1992:372-398.2. KarlsenKA.TheS.T.A.B.L.E.Program:Postresuscitation/Pretransportstabilizationcareofsickinfants.5thed.SaltLake

City,UT:S.T.A.B.L.E.Program;2006:8.3. AmericanAcademyofPediatricsandAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.GuidelinesforPerinatalCare,

4thed.WashingtonDC.ACOG1997:160-162.4. MillerCA,NewmanTB.Routinenewborncare.In:Avery’sDiseasesoftheNewborn,Taeusch(ed).8thed2004,WBSaun-

dersCompany,Philadelphia,PA.5. Adam-ChapmanI,StollBJ.Preventionofnosocomialinfectionintheneonatalintensivecareunit.CurrOpinPediatric2002;

14:157-164.6. LucasA,MorleyR.Breastmilkandsubsequentintelligencequotientinchildrenbornpreterm.Lancet1992;339:261-264.7. AngelsonNK,VikT,JacobsonG,BakketeigLS.Breastfeedingandcognitivedevelopmentatage1and5years.ArchDis

Child2001;85:183-188.8. AmericanAcademyofPediatrics.Sectiononbreastfeeding.Breastfeedingandtheuseofhumanmilk.Pediatrics2005;

115:496-526.9. ClarkDA.Timesoffirstvoidandfirststoolin500newborns.Pediatrics1977;60:457-459.10. ThaithumyanonP,PunnahitanandaS,PraisuwannaP,ThisyakornU,RuxrungthamK.Antibody response tohepatitisB

immunizationininfantsborntoHIV-infectedmothers.JMedAssocThai2002;85:277-282.11. WilleyV,CarpenterK,WickenB.Newbornscreeningwithtandemmassspectrometry:12months’experienceinNSWAus-

tralia.ActaPaediatrSuppl1999;88:48-51.12. NelsonHD,BougatsosC,NygrenP.Universalnewbornhearingscreening:Systemicreviewtoupdatethe2001USPreventive

ServicesTaskForceRecommendation.Pediatrics2008;122;e266.13. AmericanAcademyofPediatrics.JointCommitteeonInfantHearing.Year2007positionstatement:Principlesandguidelines

forearlyhearingdetectionandinterventionprograms.Pediatrics2007;120:898-921.

37

4 ทารกเกดกอนก�าหนด(prematureinfants)หมายถงทารกทมอายครรภนอยกวา37สปดาห(มารดา

ตงครรภนอยกวา259วน)หรอนบอายครรภ23-36สปดาห6วนสวนทารกน�าหนกนอย(lowbirthweight,

LBWinfants)หมายถงทารกทมน�าหนกแรกเกดต�ากวา2500กรมไมวามอายครรภเทาใดอาจเปนทารกเกด

กอนก�าหนดครบก�าหนดหรอเกนก�าหนดกไดอาจแบงทารกเกดกอนก�าหนดเปน3กลมใหญๆดงน

1. ทารกอายครรภนอยมากหรอทารกเกดกอนก�าหนดมาก(Extremelyprematurityหรอimmaturity)

อายครรภ23-28สปดาหน�าหนกแรกเกด400-1000กรมทารกน�าหนกแรกเกดต�ากวา1000กรมไมวาจะมอาย

ครรภเทาใดเรยกวาทารกน�าหนกตวนอยมาก(Extremelylowbirthweightinfants)ในประเทศไทยปจจบน

ยงไมสามารถดแลรกษาทารกอายครรภต�ากวา 25 สปดาห ใหรอดอยางดได ซงทารกอายครรภต�ากวา 25

สปดาห เปนทารกทมอตรารอดชวตนอยมาก เนองจากอวยวะตางๆยงไมสมบรณ ทารกกลมนมโอกาสเจบ

ปวยมากถารอดชวตกมกจะเกดภาวะแทรกซอนสงตองใหการรกษาในหอทารกปวยอาการหนก(NICU)

2. ทารกอายครรภนอยปานกลาง หรอทารกเกดกอนก�าหนดปานกลาง (Moderately prematurity)

ทารกกลมนมอายครรภระหวาง29-33สปดาหน�าหนกแรกเกดประมาณ1000-1500กรมทารกกลมนสวน

ใหญยงคงตองการการดแลรกษาในNICUแตมอตรารอดชวตสงกวากลมแรกมากทารกน�าหนกแรกเกดต�า

กวา1500กรมไมวาจะมอายครรภเทาใดเรยกวาทารกน�าหนกแรกเกดนอยมาก(Verylowbirthweight

infants)

3. ทารกเกดกอนก�าหนดเลกนอย(Latepreterm)อายครรภ34-36สปดาหปจจบนจะเรยกทารก

กลมนวาLatepretermเนองจากทารกกลมนบางคนแมจะมน�าหนกตวมากเกอบเทาทารกเกดครบก�าหนดก

ยงมสรระวทยาเปนแบบทารกเกดกอนก�าหนดWangและคณะ1รายงานไววาทารกกลมนมอตราตายสงกวา

ทารกเกดครบก�าหนด4-26เทาและเสยงตอการเกดปญหาตางๆเหลานไดเชนภาวะตวเยนหยดหายใจ

เขยวเปนพกๆ(hypoxicepisode)ระดบกลโคสต�าในเลอด(hypoglycemia)กนนมไมเกง(feedingproblem)

ตวเหลอง(hyperbilirubinemia)หายใจล�าบาก(respiratorydistress)และตดเชอ(sepsis)ประมาณรอยละ

การดแลทารกน�าหนกแรกเกดนอยและทารกเกดกอนก�าหนด(Care of low birth weight and premature infants)

พมลรตน ไทยธรรมยานนท

พมลรตนไทยธรรมยานนทการดแลทารกน�าหนกแรกเกดนอยและทารกเกดกอนก�าหนด

(Careoflowbirthweightandprematureinfants)

38

7-9ตองกลบเขาโรงพยาบาลใหม(re-hospitalization)ภายในอาย14วนหลงออกจากโรงพยาบาลซงสวน

ใหญเนองจากมภาวะตวเหลอง

อบตการทารกเกดกอนก�าหนดไมคอยเปลยนแปลงนกในชวง 20 กวาปทผานมา อเมรกามอบตการ

ประมาณ9-12%ของจ�านวนทารกแรกเกดทงหมดพวกทมอายครรภ<32สปดาหมจ�านวนคอนขางคงท

ประมาณ 2% ของจ�านวนทารกทงหมด2 สวนอบตการในประเทศไทยยงไมมตวเลขแนนอน เนองจากโรง

พยาบาลสวนใหญไมรายงานสถตตามอายครรภ มเพยงรายงานตามน�าหนกแรกเกด จากรายงานของกรม

อนามยกระทรวงสาธารณสขในปพ.ศ.2548พบวาอตราการเกดทารกน�าหนกนอย(น�าหนกแรกเกด<2500

กรม)มประมาณ8.9%ซงสถตในโรงพยาบาลมหาวทยาลยหรอโรงพยาบาลศนยทตองใหการดแลรกษา

คนไขทมความเสยงสงอาจสงกวาน ในป 2552 อตราทารกน�าหนกนอยในโรงพยาบาลจฬาลงกรณสงถง

10.6%3สวนอตราเสยชวตการเกดภาวะแทรกซอนจะแปรผกผนกบอายครรภหรอน�าหนกแรกเกด เนองจาก

การท�างานของอวยวะระบบตางๆจะสมบรณขนตามอายครรภยงอายครรภนอยยงตองปรบตวมากกบสภาวะ

ทอยนอกครรภมารดาสาเหตการเกดกอนก�าหนดของทารกสวนใหญไมทราบแนชดมกจะมหลายๆสาเหตรวม

กนและยงไมมวธปองกนวธใดวธหนงทจะขจดปญหาการเกดกอนก�าหนดไดความเสยงตางๆทท�าใหทารกเกด

กอนก�าหนดไดแก

1. ปญหาความผดปกตของมารดา เชน โครงสรางมดลกไมแขงแรง ปากมดลกสน ระดบฮอรโมน

progesteroneพรองหรอความเครยดความเจบปวยตางๆทมผลกระทบตอการตงครรภ

2. มการตดเชอในถงน�าคร�า(chorioamnionitis)

3. มารดาอายนอยหรออายมาก(<16ปหรอ>35ป)

4. ตงครรภแฝด

5. มารดาเคยคลอดกอนก�าหนด

6. มเศรษฐานะต�า

7. ทารกมความผดปกต

8. แพทยท�าคลอดกอนก�าหนดเนองจากประเมนอายครรภผดพลาด

9. ตงครรภโดยการผสมเทยม(invitrofertilizationหรอgameteintrafallopiantransfer)

ปญหาของทารกเกดกอนก�าหนด ทารกยงอายครรภนอยยงมภาวะความเจบปวยมากตงแตเกดทารกอายครรภ<33สปดาหสวนใหญ

ตองการการดแลรกษาในหอผปวยทารกอาการวกฤต(NICU)ตองอาศยเทคโนโลยทางการแพทยและความ

รความช�านาญของกมารแพทยและบคลากรทเกยวของจงจะมโอกาสรอดชวตมากขนและรอดชวตโดยเกด

ภาวะแทรกซอนทงระยะสนและระยะยาวนอยทสด

วธการรกษาทารกเหลานจะไมกลาวถงในบทน

ปญหาของทารกเกดกอนก�าหนดแบงตามระบบอวยวะตางๆมดงน

1. ปญหาการควบคมอณหภมรางกาย : เมอแรกคลอดทารกเกดกอนก�าหนดสญเสยความรอนใน

รางกายไดงายเนองจากมสดสวนพนทผวหนงมากเมอเทยบกบขนาดล�าตวและไขมนในรางกายจงเกดภาวะ



39

ตวเยน(Hypothermia)งายในทางตรงกนขามกเกดภาวะตวรอน(Hyperthermia)ไดงายเชนกนถาปลอยให

ทารกอยใตเครองแผรงสความรอน(radiantwarmer)หรออยในตอบเดกทมอณหภมสงเกนตองการเพราะวา

ทารกเกดกอนก�าหนดมตอมเหงอนอยผวบางทงภาวะHypothermiaและHyperthermiaมผลกระทบราย

แรงท�าใหทารกเสยชวตไดดงในบทThermoregulation

2. ระบบหายใจ:เมอแรกเกดมกจะหายใจไมดตองการการชวยกชพอยางมประสทธภาพทารกน�า

หนก<1500กรมหรออายครรภ<32สปดาหตองการการชวยเหลอมากกวาทารกทโตกวาซงตองการความ

ชวยเหลอคลายๆกบทารกครบก�าหนดทารกอายครรภ<34สปดาหมความเสยงสงตอการเกดภาวะหายใจ

ล�าบากจากการขาดสารลดแรงตงผวในปอด (Respiratory distress syndrome, RDS) เนองจากปอดยงไม

สมบรณแมวาในปจจบนอบตการและความรนแรงของภาวะนนอยลงเพราะวามการใชยาbetamethasone

หรอ dexamethasone กระตนปอดทารกในครรภใหสมบรณเรวขน หรอมการใหสารลดแรงตงผวแกทารก

(Surfactantreplacementtherapy)แตกยงตองใหการดแลรกษาเปนพเศษแกทารกเหลานอยางถกตองอก

ดวยเพอลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน โรคปอดเรอรง (Bronchopulmonary dysplasia, BPDหรอ

Chroniclungdisease,CLD)เปนตนนอกจากนทารกทมอายครรภยงนอยกยงไมสามารถควบคมการหายใจ

ไดด เสยงทจะเกดภาวะApneaofPrematurityซงตองแกไขใหทนทวงทมฉะนนทารกอาจหยดหายใจจน

เสยชวตหรอเกดภาวะสมองพการจากการขาดออกซเจนได สวนทารกกลมอายครรภ 34-36 สปดาห (Late

preterm)มกจะเกดภาวะTransienttachypneaofthenewborn(TTNB)

3. ระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต:ทารกเกดกอนก�าหนดเกดภาวะความดนโลหตต�าหรอชอคได

งายแมจะเสยเลอดเพยงเลกนอยหรอจากการตดเชอ(sepsis)ซงท�าใหเสนเลอดสวนปลายขยายตว(periph-

eralvasodilation)และหวใจท�างานผดปกต(cardiacdysfunction)ในการดแลรกษาทารกเหลานจงตองมการ

บนทกและตดตามความดนโลหตและอตราการเตนของหวใจเปนระยะๆการเกดPatentductusarteriosus

(PDA) เปนปญหาส�าคญอกอยางหนงทพบไดบอยในทารกเกดกอนก�าหนดอายครรภนอยมาก (Extremely

prematureinfants)ยงทารกนนขาดออกซเจนรนแรงซดหรอปวยเปนRDSกยงเสยงทจะเกดPDAซงอาจ

ท�าใหระบบไหลเวยนโลหตผดปกตความดนโลหตต�าลงเลอดไหลเวยนไปอวยวะสวนปลายลดลงจนเกดภาวะ

แทรกซอนตางๆไดโดยทวไปนยมใหปดPDAดวยยาIndomethacinหรอIbrufenถาPDAนนกอใหเกด

อาการปวย(symptomaticPDA)ถามขอหามใชยาดงกลาวอาจตองรบท�าผาตดปดPDA(surgicalligation)

4. ระบบเลอด:ระดบฮโมโกลบนหรอฮมาโตครดเมอแรกเกดมกจะต�ากวาทารกครบก�าหนดดงนน

ในปจจปนสตแพทยจงใหทารกนอนอยระดบเดยวกบมารดาและไมรบตดสายสะดอจนกวาชพจรทสายสะดอ

หยดหรอรอประมาณ30-60วนาท4จงคอยผกและตดสายสะดอ(delayedcordclamping)ถาทารกไมอยใน

ภาวะคบขนซงพบวาไดผลดชวยใหเลอดจากรกถายเทไปยงทารกมากขน(placento-fetaltransfusion)ลด

อตราการใหเลอด(bloodtransfusion)แกทารกในระยะแรก4อบตการเกดภาวะซดจากขาดธาตเหลก(Iron

deficiencyanemia)และจากการขาดวตามนอ(VitaminEdeficiencyanemia)พบไดบอยในทารกเกดกอน

ก�าหนด(อายครรภ<30สปดาห)ในชวงอายประมาณ5-6สปดาหหลงเกดเนองจากทารกไดรบสารเหลาน

ไมเพยงพอจากมารดาแตเสยเลอดจากอาการเจบปวยหรอถกเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการบอยๆและ

ไขกระดกยงท�างานไมดในชวงประมาณ8สปดาหแรก(Inactivebonemarrow)ตามการเปลยนแปลงระบบ



40

สรระวทยาของรางกายในการดแลทารกเหลานจงควรเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการเทาทจ�าเปนเลอกใช

วธทใชเลอดนอยและนยมใหวตามนอวนละ25ยนตรวมกบวตามนอนๆเมอสามารถใหนมไดใหธาตเหลก

รบประทานประมาณ2มก/กก/วนเรมใหเมอทารกมอายประมาณ4สปดาห

สวนปญหาตวเหลอง (Hyperbilirubinemia) นนพบไดบอยในทารกเกดกอนก�าหนดนอกจากสาเหต

เฉพาะจากหมเลอดไมเขากบแม(BloodgroupหรอRhหรอminorincompatibility)หรออนๆกมกเกดจาก

ตบทารกท�างานไมสมบรณตามสรระวทยาซงระดบตวเหลอง(bilirubinในเลอด)อาจสงจนเปนอนตรายตอ

สมองไดจงนยมใหการรกษาดวยการสองไฟเรว(earlyphototherapy)

5. ระบบประสาทและกลามเนอ : ทารกตวเลกมกลามเนอนอย ก�าลงกลามเนอออนแรง ทารกทม

ปญหาหายใจล�าบากตองใชกลามเนอทรวงอกและกระบงลมมาก จงหมดแรงและหยดหายใจไดงาย ระบบ

ประสาทสวนกลางกยงไมสมบรณ ยงอายครรภนอย เซลลสมองและใยประสาทยงมนอย ก�าลงเตบโต ถา

ระบบไหลเวยนเลอดในสมองถกกระทบกระเทอนกท�าใหเกดภาวะเลอดออกในโพรงสมอง (Intraventricular

hemorrhage,IVH)จนท�าใหเกดภาวะแทรกซอนชนดหวบาตร(Hydrocephalus)ไดหรอสมองถกท�าลาย

จากการขาดเลอด(Cerebral ischemia)จนเกดภาวะแทรกซอนเปนPeriventricular leukomalacia(PVL)

จนกลายเปนCerebralpalsy (CP)ซงพบไดบอยในทารกเหลานตองระวงและปองกนมใหสมองขาดเลอด

และ/หรอระบบไหลเวยนโลหตในสมองแปรปรวนมากทารกทมsymptomaticPDAมความเสยงสงในการ

เกดปญหาเหลานดงนนการปดPDAจงเปนการชวยปองกนอยางหนงนอกจากนจากการท�าmeta-analysis

พบวาการใหMgSO4แกมารดาทเสยงตอการคลอดกอนก�าหนดสามารถลดอตราเกดCPในเดกไดประมาณ

31%5

6. ระบบทางเดนอาหารและการใหสารอาหาร:ปกตกระเพาะอาหารและล�าไสจะเรมท�างานทนทหลงค

ลอดทารกสวนใหญทไมมทางเดนอาหารอดตนจะถายขเทา(Meconium)ภายในอาย24ชวโมงทารกอาย

ครรภนอยมากอาจเรมถายชากวานภายหลงอาย48ชวโมงหลงคลอดแลวยงไมถายขเทาจะตองหาสาเหต

เสมอทารกกอนก�าหนดทถายขเทาแลวมกจะรบนมไดตงแตวนแรกหลงคลอดควรเรมดวยนมแมเสมอส�าหรบ

ทารกอายครรภต�ากวา30สปดาหควรเรมใหนมแบบTrophicfeedingคอใหนมมอละ0.5-1มล/กกทางสาย

ใหนมเพอเปนการกระตนการท�างานและฮอรโมนของกระเพาะอาหารและล�าไสควรใหสารอาหารอนเพมเตม

ทางหลอดเลอดด�าเพอใหไดปรมาณสารน�าสารอาหารและแคลอรตามความตองการโดยคอยๆเพมจนถงเปา

หมายทจะท�าใหทารกเตบโตเปาหมายนควรบรรลไดเมออายประมาณ1-2สปดาห6

สารน�าอาหารและแคลอรทตองการเพอใหทารกเกดกอนก�าหนดเตบโตคอ

สารน�า 150 มล/กก/วน

พลงงาน 110-120 แคลอร/กก/วน

โปรตน 3-3.8 กรม/กก/วน

ไขมน 4.5-6.8 กรม/กก/วน

คารโบไฮเดรต12-15 กรม/กก/วน

แคลเซยม 120-230 มก/กก/วน

ฟอสฟอรส 60-140 มก/กก/วน



41

ขณะทยงไดรบสารอาหารจากนม(enteralfeeding)ไมเพยงพอตองใหสารอาหารทางหลอดเลอดด�า

(parenteralnutrition)ควบคกนไปในการใหนมตองค�านงถงชนดของนมปรมาณทใหแตละมอและวธการให

นมซงถาอายครรภต�ากวา34สปดาหหรออาการทารกยงไมเสถยรหรอทารกยงไมตนตวพอควรใหทางสาย

ใหนมควรเรมเรวพยายามใหนมแมมากทสดเทาทจะท�าไดLucas&Morley7เปรยบเทยบทารกเกดกอน

ก�าหนดทเลยงดวยนมแมขณะอยโรงพยาบาลกบกลมเลยงดวยนมผสมพบวาเมออาย7-8ปกลมเลยงดวยนม

แมมสตปญญาดกวา โดยมคะแนนIQ(WISC-R) สงกวา7.6แตม ทารกน�าหนกนอยมากควรเตมสารอาหาร

เสรมนมแม(humanmilkfortifier)เพอเปนการเพมแคลอรโปรตนแคลเซยมฟอสฟอรสและเกลอแรอนๆท

จะชวยใหทารกเตบโตเรวมกระดกแขงแรงในประเทศไทยสารอาหารเสรมนมแมยงมใชในวงจ�ากดอาจใชนม

ผสมส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนด(prematureformula)1ชอนตวง(24แคลอร)เตมในนมแม5ออนซหรอถา

ไมมนมแมกสามารถใหนมผสมส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนด(24แคลอรตอออนซ)จนกระทงทารกมน�าหนก

ตวประมาณ2000-2500กรมจงคอยปรบเปลยนเปนนมผสมชนด22และ20คาลอรตอออนซตามล�าดบราย

ละเอยดมระบไวในบทอนอยางไรกตามการใหนมทารกเกดกอนก�าหนดมากหรอทารกน�าหนกตวต�ากวาอาย

ครรภ(smallforgestationalage,SGA)หรอทารกทเคยมอาการชอคหรอมsymptomaticPDAจะตองให

อยางระมดระวงเนองจากทารกเหลานเสยงตอการเกดล�าไสเนาอกเสบ(necrotizingenterocolitis,NEC)ได

งาย

ปญหาอกอยางหนงทพบบอยในทารกอายครรภนอยคอภาวะไสเลอนลงถงอณฑะ(inguinalhernia)

และสะดอจน(umbilicalhernia)ซงพบไดบอยทงในทารกเพศชายและหญงโดยเฉพาะอยางยงพวกทมBPD

เพราะวาทารกเหลานยงมกลามเนอหนาทองนอยและพงผดผนงหนาทอง(abdominalfascia)ไมแขงแรงเมอ

ทารกหายใจหอบเหนอยรองหรอเบงถายอจจาระกท�าใหเกดปญหาดงกลาวไดงายส�าหรบumbilicalhernia

มกจะหายเองไดเมอทารกนนเตบโตขนจนคลานหรอเดนไดไมคอยเกดปญหาล�าไสอดตนแตinguinalhernia

จะเกดล�าไสอดตนงาย(incarceration)จงควรท�าผาตดแกไขเมอมความพรอมกอนจ�าหนายทารกออกจากโรง

พยาบาล

7. ระบบไตและทางเดนปสสาวะ:ไตของทารกยงอายครรภนอยยงท�างานไมไดดมglomerulafil-

trationrate(GFR)กรองสารน�าอเลคโตรไลทและอนๆไดนอยไมสามารถควบคมปรมาณสารน�าและความ

สมดลของกรดดางไดดเหมอนทารกครบก�าหนดท�าใหเกดภาวะรางกายมน�าเกนบวมหรอปสสาวะมากหรอ

ภาวะเลอดเปนกรดไดงายเนองจากเสยNaHCO3ทางหลอดไตงาย(renaltubularacidosis)การรกษาใหม

ความสมดลของสารเหลานท�าไดคอนขางยากและเปลยนแปลงงาย(ดบทการท�างานของไต)

8. ปญหาทางเมตาบอลสม : ไดแก การเกดภาวะกลโคสและ/หรอ แคลเซยมในเลอดต�า เนองจาก

สารทง2อยางนผานรกมายงทารกในครรภไดปรมาณมากสดในชวงไตรมาสสดทายทารกเกดกอนก�าหนด

จงสะสมไดนอยยงทารกปวยมเมตาบอลสมสงกยงเกดภาวะทงสองไดงายในการดแลทารกจงตองระวงและ

แกไขภาวะนอยางถกตองและรวดเรว



42

9. ระบบภมคมกนโรค(Immunity):การตอบสนองตอการตดเชอทงดวยระบบhumoralและcellular

responsesไมดเทาทารกครบก�าหนดหรอเดกโตดงนนทารกเกดกอนก�าหนดจงเสยงตอการตดเชอไดงาย

บคลากรทางการแพทยจงควรลางมอใหสะอาดกอนสมผสตวทารก ท�าการรกษาพยาบาลดวยวธการปลอด

เชอระวงและใหการรกษาการตดเชอทนททมขอบงชหรอสงสย

การดแลรกษาในหองเดกแรกเกด (Care in the newborn nursery) การดแลรกษาทารกเกดกอนก�าหนดใชหลกการเดยวกนกบทารกครบก�าหนดแตมการรกษาพเศษขน

สงขนในหอผปวยทารกอาการหนก(NICU)เนองจากมความเจบปวยมากกวาอาจแบงการดแลรกษาทารก

เปน5ขอดงน

1. การดแลในระยะหลงคลอดทนท(Immediatepostnatalcare)

2. กรดแลตามปกต(Routinecare)

3. การดแลรกษาเฉพาะโรค(Specialcare)

4. การตรวจกรองโรค(Neonatalscreening)

5. การตรวจตดตามระยะยาว(Long-termfollowup)

1. การดแลในระยะหลงคลอดทนท

เมอจะมการคลอดทารกกอนก�าหนดควรมการเตรยมพรอมเสนอโดยมแพทยและพยาบาลทมความ

ช�านาญสามารถใหการกชพทารกไดอยางมประสทธภาพพรอมทงมอปกรณทางการแพทยพรอมใชส�าหรบ

การกชพและใหความอบอนทารกอายครรภ<28สปดาหมกจะตองการการชวยหายใจและใสทอหลอดลม

(endotrachealtube,ETtube)หรอCPAPในหองคลอดบอยกวาทารกทมอายครรภมากกวาและตองยาย

ไปรกษาทNICUทนทพวกทมอายครรภ>32สปดาหสวนใหญตองการเพยงการเชดตวรกษาความอบอนให

รางกายดดเมอกในปากและกระตนใหหายใจเชนเดยวกบทารกครบก�าหนดสวนทารกอายครรภ<32สปดาห

หรอน�าหนกตว<1500กรมตองการการชวยเหลอมากกวานเลกนอยบางคนทเรมมอาการหายใจล�าบาก

ควรรบไวในNICUเพอเฝาสงเกตอาการอยางใกลชดทารกทโตกวานมกจะตองการเพยงควบคมอณหภมให

รางกายอบอนในตอบทารกใหสารอาหารทเหมาะสมเพอใหเตบโตตามปกตและระวงการตดเชอ

ในระยะหลงคลอดใหมๆ ทารกเกดกอนก�าหนดทกคนตองการการชวยเหลอใหมอาการดคงทเชนเดยว

กบทารกครบก�าหนด(การดแลรกษาทารกครบก�าหนด)

2. การดแลตามปกต

การดแลทวไปส�าหรบทารกทกคนไมวาจะมอายครรภเทาใดยอมเหมอนกนหมดเพยงแคจะตองใหความ

สนใจมากขนกบทารกเกดกอนก�าหนดซงมการปรบตวเขากบสงแวดลอมนอกครรภมารดาไมดเทากบทารก

ครบก�าหนดโดยเฉพาะอยางยงการควบคมอณหภมกายใหคงทเพอมใหเกดภาวะตวเยน(Coldstressหรอ

Hypothermia)เนองจากทารกเกดกอนก�าหนดปองกนการสญเสยความรอนจากรางกายและสรางความรอนให

รางกายไมด ในการตอบสนองตอสงแวดลอมทมอณหภมต�าในชวงแรกเกดใหมๆ การเผาผลาญ(Oxidation)

กรดไขมนเปนวธการสรางพลงงานความรอนใหรางกายเวลาตวเยนมใชจากการสนสะทาน (Shivering) ไข

มนสน�าตาล(brownfat)เปนแหลงวตถดบส�าคญในการสรางพลงงานความรอนและกรดไขมน(fattyacid).



43

ใหรางกายเมอเกดอาการตวเยนระบบsympatheticถกกระตนเกดการหลงnorepinephrineออกมากระตน

brownfatใหแตกสลายเปนกรดไขมนดวยกระบวนการhydrolysisเนองจากทารกมbrownfatนอยจงสราง

พลงงานความรอนไมเพยงพอท�าใหเกดภาวะตวเยนไดงายอาการทเกดขนไมเปนอาการเฉพาะอาจดคลาย

มการตดเชอ(sepsis)อาการทพบบอยไดแกหายใจเรวเสนเลอดสวนปลายหดตว(peripheralvasocon-

striction)ซดผวลาย(mottling)เกดจากเสนเลอดหดและขยายผดปกต(vasomotorinstability)รางกายใช

ออกซเจนและกลโคสมากผดปกตจนเกดภาวะกลโคสต�าในเลอดและเลอดเปนกรด(metabolicacidosis)ซง

มผลเสยมากมายตอทารก

ดงนนจงตองปองกนภาวะตวเยนเพอใหทารกสญเสยความรอนนอยทสดโดยจดใหอณหภมหองคลอด

และหองเดกประมาณ25-28 0ซความชนประมาณ50%เชดตวใหแหงทนทหลงคลอดใสหมวกและหอตว

หรอใหล�าตวทารกอยในถงพลาสตกกอนน�าทารกมาหองเดก ควรใหการดแลรกษาทารกขณะอยในตอบเดก

(infantincubator)ทต งอณหภมพอเหมาะ(Neutralthermalenvironmenttemperature)ทารกอาการหนก

ทตองท�าหตถการมากควรอยใตเครองแผรงสความรอน (radiant warmer) ทควบคมอณหภมแบบอตโนมต

(servo control) รายละเอยดวธการเหลานมกลาวไวในบทการดแลรกษาทารกครบก�าหนด อณหภมกายท

พอเหมาะคอ36.80ซ-37.20ซเมอทารกอาการดขนคงท(stable)สามารถยายทารกออกจากตอบใหอยบน

เตยงทารก(crib)ไดเมอมน�าหนกตวประมาณ1800กรม(ดบทNewbornThermoregulation)

3. การดแลรกษาเฉพาะโรค

ทารกเกดกอนก�าหนดยงอายครรภนอยมากยงเสยงตอการเจบปวยมากเนองจากปญหาตางๆดงกลาว

ขางตนทารกทควรไดรบการดแลรกษาอยางถกตองในNICUไดแก

1. อายครรภ<30สปดาหหรอน�าหนกแรกเกด<1500กรม

2. ปวยรนแรงเชนซมมากเลอดออกงายตดเชอรนแรงเปนตน

3. มความพการแตก�าเนดทตองรบการแกไขทนท

4. หายใจล�าบากตองการออกซเจน>40%หรอตองใชเครองชวยหายใจหรอCPAPเปนตน

5. ตองรกษาดวยการผาตด

6. ปวยดวยโรคทยงยากซบซอนตองรบการดแลรกษาเปนเวลานาน

ทารกทตองการเพยงการดแลรกษาเพมเตมเปนพเศษนอกเหนอจากการดแลตามปกตไดแกทารกท

มปญหาเหลาน

1. อายครรภ>30สปดาหหรอน�าหนกแรกเกด1500-2300กรม

2. หายใจล�าบากไมรนแรงตองการออกซเจน<40%

3. สงสยหรอมการตดเชอตองรกษาดวยยาปฏชวนะ

4. มความเสยงสงตอการเกดภาวะตวเหลอง (hyperbilirubinemia) และตองใหการรกษาดวยแสง

บ�าบด(phototherapy)หรอถายเปลยนเลอด(exchangetransfusion)

5. มปญหาการดดนม(feedingdifficulties)

6. มความพการแตก�าเนดทตองการการตรวจวนจฉยเพมเตมหรอผาตดแกไข



44

7. มความเสยงสงเชนมารดาเปนเบาหวานโตชาในครรภขาดออกซเจนปรก�าเนด(perinatalas-

phyxia)เลกนอยเปนตน

อยางไรกตามอาจสรปไดวาวตถประสงคในการดแลรกษาทารกเกดกอนก�าหนดคอปองกนมใหเกด

ปญหาใหญๆ6อยาง(5H1I)คอhypothermia,hypoglycemia,hypotension,hypoxia,hypercarbiaและ

infectionและใหสารอาหารเพยงพอเพอการเจรญเตบโตอยางปกต

รายละเอยดการรกษาเฉพาะส�าหรบแตละโรคจะไมกลาวถงในบทน ทารกเกดกอนก�าหนด นอกจากจะตอง

แกไขหรอรกษาโรคเฉพาะซงแตกตางกบทารกครบก�าหนด แตสงทตองใหความสนใจเปนพเศษคอการให

ออกซเจน

การใหออกซเจนแกทารกเกดกอนก�าหนด ออกซเจนมทงประโยชนและโทษแกทารกเกดกอนก�าหนดถาไดรบออกซเจนมากเกนไปจะเกดอนมล

ออกซเจนอสระ(freeoxygenradicals)ซงมผลเสยตอจอตา(retina)เรยกวาRetinopathyofPrematurity

(ROP)และโรคปอดเรอรงทเรยกวาBronchopulmonarydysphasia(BPD)หรอChroniclungdisease(CLD)

แตถารางกายขาดออกซเจนกมผลท�าใหสมองพการเกดภาวะหายใจลมเหลวและเสยชวตไดทารกทมปญหา

โรคทางปอด(pulmonarydisease)ควรไดรบออกซเจนเพยงพอทจะหายตวเขยว(cyanosis)เนองจากยงไม

ทราบกนวาทารกแตละคนควรไดรบออกซเจนจนถงระดบใดทปลอดภยแพทยผเชยวชาญสวนใหญจะรกษาให

ระดบPaO2อยระหวาง50-90มม.ปรอทและบนทกตดตามวดความอมตวของออกซเจนในเลอดทางผวหนง

(SpO2)ดวยเครองPulseoximeterโดยใชแนวทางทสรปจากการศกษาตางๆดงในตาราง

ตาราง แนวทางการตดตามทารกดวยเครอง Pulse oximeter 8,9

ปญหา เปาหมายระดบ SpO2 ทเหมาะสม

อายครรภ<28สปดาหน�าหนก<1000กรม

อายครรภ28-34สปดาหน�าหนก1000-1500กรมอายครรภ>35สปดาห

ภาวะความดนปอดสง(PPHN)ภาวะโรคปอดเรอรง(BPD)

85-93%85-93%89-94%89-94%92-95%>95%92-95%



45

4. การตรวจกรองโรค (Neonatal screening) ทารกเกดกอนก�าหนดควรไดรบการตรวจกรองโรคเชนเดยวกบทารกครบก�าหนดโดยมรายละเอยด

เฉพาะแตกตางกนไปดงน

4.1การตรวจกรองโรคทางระบบตอมไรทอและเมตาบอลสม (Metabolic and Endocrinological

screening)

ทารกเกดกอนก�าหนดเลกนอย(latepreterm)ทแขงแรงสามารถกลบบานไดเรวพรอมมารดาควรได

รบการเจาะเลอดจากสนเทาสงตรวจคดกรองโรคhypothyroidismและphenylketoneuria(PKU)เมออาย48

ชวโมงขนไปสวนทารกอายครรภนอยกวานมกจะยงเจบปวยไมสามารถรบนมไดมากพอจงสามารถเลอนการ

ตรวจกรองโรคไปทอายประมาณ7วนเนองจากทารกเกดกอนก�าหนดทปวยหรออายครรภ<32สปดาหอาจ

มภาวะธยรอยดฮอรโมนต�าชวคราว(transienthypothyroxinemia)10จากการทHypothalamic-pituitaryaxis

ไมสมบรณจงควรตรวจทงfreethyroxine(FT4)และthyroidstimulatinghormone(TSH)ในซรมทารก

อายครรภต�ากวา32สปดาหหรอน�าหนกตว<1500กรมอกครงกอนใหกลบบานหรอเมออาย3-4สปดาห

ถายงตองอยโรงพยาบาลเพอตดตามและใหการรกษาอยางถกตอง

สวนการตรวจกรองโรค PKUหรอ aminoacidemia อนๆ ควรท�าเมอทารกรบนมไดดนานกวา 24

ชวโมง

4.2การตรวจกรองการไดยน(Hearingscreening)

ใชหลกการและวธการเชนเดยวกบทกลาวไวในบทการดแลทารกเกดครบก�าหนด แตทารกเกดกอน

ก�าหนดมความเสยงสงทจะเสยการไดยนแบบ sensory-neural hearing loss มากกวาทารกครบก�าหนด

ซงพบไดในทารกประมาณ 1-3 คน/ทารกเกดมชพ 1000 คน11 ปจจยเสยงส�าคญ ไดแก hypoxemia,

hyperbilirubinemia,neonatalinfection,congenitalinfection,ototoxicdrugsและระดบเสยงรอบกายทารก

(environmentnoise)ดงเกนไปAmericanAcademyofPediatrics(AAP)12แนะน�าวาไมควรใหมเสยงดง

มากกวา70dBและไมนานเกน10นาทควรใหระดบเสยงรอบกายทารก<45dB.

4.3การตรวจจอตาทารกเกดกอนก�าหนด(ScreeningforROP)

RetinopathyofPrematurity(ROP)คอพยาธสภาพทพบบนจอตาทยงไมสมบรณ(immatureretina)และ

สามารถ]ลกลามตอจนจอตาหลดอนมผลท�าใหเกดอาการตาบอดการตรวจพบตงแตยงไมเปนมากและใหการ

รกษาทนทสามารถชวยลดการสญเสยการมองเหนได44%ถง62%AmericanAcademyofPediatrics(AAP

)13แนะน�าวาการเรมตรวจกรองROPควรขนกบอายของทารกทแทจรง(postconceptionalage)ควรเรม

ตรวจเมอpostconceptional(postmenstrual)ageประมาณ31-32สปดาหโดยมหลกเกณฑดงน

1. ทารกน�าหนกแรกเกด<1500กรมหรออายครรภ<30สปดาหทกคนควรไดรบการตรวจจอตา

2. ทารกน�าหนกแรกเกด1500-2000กรมหรออายครรภ>32สปดาหทมความเจบปวยทระบบหวใจ

และการหายใจ(cardiorespiratorysupport)หรอแพทยคดวาทารกนนเสยงตอการเกดROP

3. ควรเรมตรวจทอายหลงคลอดประมาณ4-6สปดาหหรออายแทจรงประมาณ31-32สปดาหโดย

จกษแพทยทช�านาญ

ส�าหรบระยะความถในการตรวจตดตามขนกบจกษแพทยและพยาธสภาพบนจอตาทตรวจพบดงน



46

ตรวจจอตาซ�าสปดาหละครงหรอบอยกวานไดแก

• ROPstage1หรอ2บรเวณZoneIของจอตา

• ROPstage3บรเวณZoneIIของจอตา

ตรวจจอตาซ�าทก1-2สปดาหไดแก

• เสนเลอดจอตายงไมสมบรณ(immaturevascularization)บรเวณZoneIไมมROP

• ROPstage2บรเวณZoneII

• ROPทนอยลง(RegressingROP)บรเวณZoneI

ตรวจจอตาซ�าทก2สปดาหไดแก

• ROPstage1บรเวณZoneII

• ROPทนอยลงบรเวณZoneII

ตรวจจอตาซ�าทก2-3สปดาหไดแก

• เสนเลอดจอตายงไมสมบรณบรเวณZoneIIไมมROP

• ROPstage1หรอ2บรเวณZoneIII

• ROPทนอยลงบรเวณZoneIII

ถามPlusdisease(เสนเลอดจอตาดานหลงพองและคดเคยว)บรเวณZoneIไมวาเปนROPstage

ใดหรอบรเวณZoneIIเปนROPstageIIหรอมROPstageIIIบรเวณZoneIแมจะยงไมเปนPlusdis-

easeควรไดรบการรกษาทนทอยางชาภายใน72ชวโมง

อยางไรกตามทารกทเคยตรวจพบวาเปนROPไมวาจะไดรบการรกษาดวยการจจอตาดวยแสงเลเซอร

หรอความเยนแลวกยงเสยงทจะเกดความผดปกตของการมองเหนอนๆเชนตาเข(strabismus)สายตาเอยง

(amblyopia)และตอกระจกเปนตนจกษแพทยจงยงตองตรวจตดตามทารกเกดกอนก�าหนดเหลานตามความ

จ�าเปน

5. การตรวจตดตามระยะยาว (Long-term follow up) นอกจากการตรวจตดตามโรคทเปนปญหาตอเนองและการเจรญเตบโตทางรางกายเชนเดยวกบทารก

อนๆยงตองมการตรวจกรองพฒนาการทผดปกต (Developmental screening)ซงเปนการตรวจหาปญหา

พฒนาการชาและความผดปกตดานพฒนาการอนๆทอาจเกดขนภายหลงเมอทารกนนเตบโตขนเชนปญหา

การเรยนพฤตกรรมผดปกตเปนตนจ�าเปนตองท�าในทารกเกดกอนก�าหนดทารกทเสยงตอการมพฒนาการ

ชาและสมองบกพรอง(developmentaldelayandhandicappingcondition)ไดแก

• ทารกทมปญหาทางระบบประสาท

• น�าหนกแรกเกด<800กรม

• มปญหาโรคปอดเรอรง(BPD)

• ศรษะไมโตขนเทาทควร

ในการตรวจกรองพฒนาการควรเนนตรวจสงเหลาน

1. ความสามารถในการท�างานของกลามเนอ(motorskills)



47

2. การพดสอสาร(languageandcommunicationskills)

3. ความจ�า(cognitiveskills)

พฒนาการของทารกจะเปนไปตามอายทแทจรง(postconceptionalage)มใชอายหลงเกดการเจรญ

เตบโตและพฒนาการของเดกขณะประเมนจะเทากบอายปจจบน-อายทเกดกอนก�าหนดเชนทารกเกดกอน

ก�าหนดอายครรภ32สปดาหเมออาย2เดอนจะมพฒนาการใกลเคยงทารกครบก�าหนดหรอชากวาทารก

ครบก�าหนดประมาณ8สปดาหหรอ2เดอน(40-32สปดาห)แตสภาพสงแวดลอมอาจท�าใหทารกนนพฒนา

เรวขนกวาทคาดไวกได ถาสมองไมไดรบความกระทบกระเทอนกมกจะมพฒนาการปกตเทากบทารกครบ

ก�าหนดภายในอาย2ป



48

เอกสารอางอง 1. WangMl,DorerDJ,FlemingMP,etal.Clinicaloutcomesofnearterminfants.Pediatrics2004;114:372-376.2. MartinJA,HamiltonBE,SuttonPD,etal.Births:Finaldatafrom2004.Nationalvitalstatisticsreports.Vol.55,No.1.Hy-

attsville,MD.NationalCenterforHealthStatistics;2006.3. พมลรตนไทยธรรมยานนทการดแลรกษาทารกเกดกอนก�าหนดในสงคมทก�าลงเปลยนแปลงในเวชปฏบตปรก�าเนดในสงคมทก�าลง

เปลยนแปลงสมาคมเวชศาสตรปรก�าเนดแหงประเทศไทยการประชมวชาการประจ�าปครงท20พ.ศ.2553หนา51-62.4. RabeH,ReynoldsG,Diaz-RosselloJ.Earlyversusdelayedumbilicalcordclampinginpreterminfants.CochraneDatabase

SystRev.2003;(3):CD003248.5. GoodmanA.Pretermbirth,complicationsrelatedtocerebralpalsy.MedscapeMedicalNews.AmericanCongressofObste-

triciansandGynecologists(ACOG)59thAnnualClinicalMeeting.May1,2011.6. HayWWJr.Strategiesforfeedingthepreterminfant.Neonatology2008;94:245-254.7. LucasA,MorleyR..Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339:261-

264.8. พมลรตนไทยธรรมยานนทGoodclinicalpracticeinnewbornnurseryในBestPracticeinPediatricsนวลจนทรปราบพาลศร

วรรณวนานกลสชาดาศรทพยวรรณสชราฉตรเพรดพรายบรรณาธการภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย2553หนา223-231โรงพมพบยอนดเอนเทอรไพรซกรงเทพ

9. AskieLM,Henderson-SmartDJ,SimpsonJM.Oxygensaturationtargetsandoutcomesinextremelypreterminfants.NewEngJMed2003;249:959-967.

10. AmericanAcademyofPediatrics,AmericanThyroidAssociation,LawsonWilkinsPediatricEndocrineSociety.Updateofnewbornscreeningandtherapyforcongenitalhypothyroidism.Pediatrics2006;117:2290-2303.

11. NelsonHD,BougatsosC,NygrenP.Universalnewbornhearingscreening:Systemicreviewtoupdatethe2001USPreventiveServicesTaskForceRecommendation.Pediatrics2008;122;e266.

12. AmericanAcademyofPediatrics,CommitteeonEnvironmentalHealth:Noise:Ahazardforthefetusandnewborn.Pediatrics1997;100:724-727.

13. AmericanAcademyofPediatricsSectiononOphthalmology,AmericanAcademyofOphthalmology,AmericanAssociationforPediatricOphthalmologyandStrabismus.Screeningexaminationofpremature infants for retinopathyofprematurity.Pediatrics.2006;117:572-576.Seealsotheerratum(Pediatrics.2006;118:1324.)

49

ภาวะซดในทารกแรกเกด(Anemia in the Newborn)

บทน�า ทารกแรกเกดมการเปลยนแปลงของระบบการสรางเมดเลอด เนองจากไดรบออกซเจนเพมขนเมอ

เปรยบเทยบกบทารกในครรภมารดาระดบฮโมโกลบนของทารกจะเพมขนในชวง1-2วนแรกของชวตหลง

จากนนฮโมโกลบนจะลดลงจนต�าสดทอายประมาณ6-12สปดาหในทารกครบก�าหนดเรยกวาภาวะซดปกต

(physiologic anemia) อยางไรกตามระดบฮโมโกลบนในทารกครบก�าหนดจะไมต�ากวา 9.5 กรม/เดซลตร

(ตารางท1)ในทารกเกดกอนก�าหนดคาฮโมโกลบนจะลดลงเรวกวาและลดลงมากกวาจนอาจท�าใหทารกเกด

อาการจากภาวะซดไดเรยกวาภาวะซดจากการเกดกอนก�าหนด(anemiaofprematurity)

สาเหต ภาวะซดในทารกแรกเกดอาจเกดขนเฉยบพลนและท�าใหเกดอนตรายถงชวต หรอเกดขนเรอรงโดย

ไมมอาการใดๆสาเหตของภาวะซดในทารกแรกเกดอาจแบงออกเปน3สาเหตใหญๆคอการเสยเลอดเมด

เลอดแดงแตกหรอการท�างานบกพรองของไขกระดก

1. การเสยเลอด (Blood loss)

การเสยเลอดเปนสาเหตของภาวะซดในทารกแรกเกดทพบไดบอยทสดโดยเฉพาะอยางยงการเสยเลอดจาก

ทารกสมารดา(fetomaternaltransfusion)หรอการเสยเลอดระหวางทารกแฝด(twin-to-twintransfusion)ซง

อาจเกดขนเฉยบพลนในระหวางการคลอดหรอเกดขนเรอรงขณะอยในครรภมารดาการเสยเลอดอาจเกดจาก

ภาวะแทรกซอนทางสตศาสตรเชนการฉกขาดของรกหรอสายสะดอรกลอกตวกอนก�าหนดรกเกาะต�าหรอ

ภาวะทพบบอยทางโลหตวทยา(Common Hematological Conditions)

แสงแข ช�านาญวนกจ

5

แสงแขช�านาญวนกจ ภาวะทพบบอยทางโลหตวทยา(CommonHematologicalConditions)

50

เกดจากความผดปกตของรกหรอสายสะดอนอกจากนทารกอาจมเลอดออกในรางกายเชนเลอดออกใตหนง

ศรษะสมองตบมามหรออาจเสยเลอดจากการเจาะเลอดหรอการท�าหตถการทางการแพทย(ตารางท2)

2. เมดเลอดแดงแตก (Hemolysis)

ภาวะเมดเลอดแดงแตกอาจเกดจากปฏกรยาภมคมกนของรางกายไดแกการทเมดเลอดแดงของมารดา

และทารกไมเขากน(bloodgroupincompatibility)หรอเกดจากความผดปกตของผนงเซลเมดเลอดแดงความ

ผดปกตของฮโมโกลบนภาวะพรองเอนไซมในเมดเลอดแดงหรอเกดจากสงแวดลอมภายนอกเชนยาการ

ตดเชอเปนตน(ตารางท2)

3. การท�างานบกพรองของไขกระดก

ภาวะซดจากการท�างานบกพรองของไขกระดกอาจเปนผลตามมาจากภาวะตดเชอยาทไดรบโรคเรอรง

หรอขาดสารอาหารเชนเหลกโฟเลตเปนตนสวนภาวะทพบไดนอยไดแกDiamond-Blackfananemia,

Fanconianemia,TARsyndrome,leukemiaเปนตน(ตารางท2)

แนวทางการวนจฉยโรค การวนจฉยสาเหตของภาวะซดในทารกแรกเกด ประกอบดวยการซกประวตและตรวจรางกายอยาง

ละเอยดรวมกบการตรวจทางหองปฏบตการ(ตารางท3)

การซกประวตควรถามประวตโรคเลอดโรคเรอรงหรอโรคภมคมกนบกพรองในมารดาและครอบครว

อาการของการตดเชอขณะตงครรภยาหรอสารพษจากสงแวดลอมทมารดาไดรบ วธคลอดและอนตรายจาก

การคลอด

การตรวจรางกาย ควรตรวจสญญาณชพ อาการซด ตวเหลอง อาการแสดงของการตดเชอในครรภ

มารดาตบโตมามโตอาการเลอดออกทอวยวะหรอเนอเยอของรางกายอาการหวใจวายหรอชอคจากการ

ขาดเลอดเปนตนนอกจากนควรตรวจรกเพอคนหาหลกฐานของการตดเชอความผดปกตของรกหรอมเลอด

ออกในรกเปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการพนฐานไดแกcompletebloodcount(CBC)ซงรวมทงการตรวจลกษณะ

ของเมดเลอดแดงredcell indices,peripheralbloodsmear,กลมเลอดมารดาและทารก,Coombs’test,

reticulocytecount(แผนภมท1)

การรกษา การรกษาภาวะซดประกอบดวย การรกษาสาเหต และอาจรวมกบการใหเลอดทดแทน การใหเลอด

เพอทดแทนโดยทวไปใหขนาด10-15ซซตอกโลกรมของน�าหนกแตในทารกทมอาการแสดงของภาวะซด

เชนหอบหวใจวายการใหเลอดPackedredcell5ซซตอกโลกรมของน�าหนกอาจชวยใหทารกมอาการด

ขนไดและในบางรายทมภาวะบวมน�า(hydropsfetalis)อาจจ�าเปนตองท�าการถายเปลยนเลอดแบบsingle


51

volumeexchangetransfusionรวมดวย

ตารางท 1 คาของเมดเลอดแดงในทารกครบก�าหนดและทารกเกดกอนก�าหนดในเดอนแรกของชวตอาย Hb

(g/dL)Hct (%)

MCV (fl)

MCH (pg)

MCHC (g/L) Reticulocyte (%)

ทารกครบก�าหนด

วนท1 19.3±2.2 61±7.4 119±9.4 31.6±1.9 3.2±1.4

วนท3 18.8±2.0 62±9.3 1165.3 31.1±2.8 2.8±1.7

วนท7 17.9±2.5 56±9.4 118±11.2 32.0±1.6 0.5±0.4

วนท14-21 15.6±2.6 46±7.3 111±8.2 33.9±1.9 0.8±0.6

วนท21-28 14.2±2.1 43±5.4 105±7.5 33.5±1.6 0.6±0.3

ทารกเกดกอนก�าหนด

วนท1 18.2±2.7 115±5 38.9±1.7 33.5±1.2

วนท3 16.2±2.9 112±4 39.0±3.4 33.8±1.0

วนท7 16.3±2.9 110±5 37.3±1.8 33.9±1.3

วนท14 14.5±2.4 106±5 36.3±1.9 33.9±1.0

วนท21 12.9±2.0 102±5 35.3±2.2 34.2±1.1

วนท28 10.9±1.9 100±5 35.1±1.9 34.4±1.0

คดบางสวนจากdeAlarconPA,WernerEJ.Neonatalhematology2


52

ตารางท 2 สาเหตของภาวะซดในทารกแรกเกด1,3

การเสยเลอด (blood loss)

เมดเลอดแดงแตก (hemolysis)

สรางเมดเลอดแดงนอย

Occult hemorrhage

- Fetomaternaltransfusion

- Twin-to-twintransfusion

Obstetric complications

- Placentaprevia

- Abruptioplacenta

- Placentallaceration

- Rupturedcord

Malformation

- Placentalchorangioma

- Aberrantplacentalvessels

Internal hemorrhage

- Subgalealhemorrhage

- Intracranialhemorrhage

- Ruptureorhemorrhageofliver,

spleen,otherorgans

Iatrogenic

- Bloodvenipuncture

- Surgery

Immune

- ABOincompatibility

- Rhincompatibility

- Lupuserythematosus

Red-cell membrane

- Hereditaryspherocytosis

- Hereditaryelliptocytosis

Hemoglobin disorders

- α-Thalassemia

Red-cell enzyme defect

- G6PDdeficiency

Acquired red-blood-cell defect

- Drug-induced

- Infection

- DIC

Acquired

- Infection

- Drug

- Chronicdiseases

Nutritional

- Iron

- Folate

- VitaminB12

- Copper

- VitaminE

Constitutional

- Diamond-Blackfan

- Fanconianemia

Infiltrative disorder

- Leukemia

- Neuroblastoma

Histiocytoses


53

ตารางท 3 แนวทางเบองตนในการวนจฉยภาวะซดในทารกแรกเกด3

ประวต การตรวจรางกาย

ประวตโรคเลอดในครอบครว

ประวตมารดา

• โรคเลอด

• การตดเชอขณะตงครรภ

• โรคเรอรง

• ยาสารพษ

ประวตการคลอด

• การคลอดยาก

• บาดเจบจากการคลอด

อนๆ

• ครรภแฝด

ประวตการเจบปวยในบตรครรภกอน

Vitalsigns

• Heartrate

• Respiratoryrate

• Bloodpressure

Pallor

Jaundice

Hepatosplenomegaly

Petechiae

Occulthemorrhage

• Subgalealhemorrhage

การตรวจทางหองปฏบตการ

Completebloodcount(CBC)/differential/plateletcountRedcellmorphologyReticulocytecountDirectCoombs’test


54

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยสาเหตของภาวะซดในทารกแรกเกด1

แผนภมท 1 แนวทำงกำรวนจฉยสำเหตของภำวะซดในทำรกแรกเกด1

Reticulocyte count

Low reticulocyte count - Congenital hypoplastic anemia - Bone marrow infiltration

Normal / high reticulocyte count

Positive ABO incompatibility Rh incompatibility Minor blood group incompatibility

Negative

Low MCV (< 95 fl) Chronic intrauterine blood loss

- Fetomaternal transfusion - Twin-to twin transfusion

-Thalassemia

Normal / high MCV (95-120 fl)

Coombs’ test

MCV

Peripheral blood smear

Normal Abnormal

Hereditary spherocytosis Hereditary elliptocytosis DIC

RBC enzyme defect G6PD deficiency

Hemolysis Blood loss

Infection Bacteria / virus


55

เอกสารอางอง1. deAlarconPA,JohnsonC,WernerEJ.Erythropoiesis,resdcells,andtheapproachtoanemia.In:deAlarconPA,Werner

EJ,editors.Neonatalhematology.NewYork:CambridgeUniversityPress;2005.p.40-57.2. deAlarconPA,WernerEJ.Normalvaluesandlaboratorymethods.In:deAlarconPA,WernerEJ,editors.Neonatalhema-

tology.NewYork:CambridgeUniversityPress;2005.p.406-430.3. SadowitzPD,TavaresT.Hematologicemergenciesintheneonate.In:CantorRM,SadowitzPD.Editors.Neonatalemer-

gencies.NewYork:TheMcGraw-Hillcompanies;2010.p.193-216.


56

ภาวะเลอดขน(Polycythemia)

บทน�า ภาวะเลอดขน (polycythemia) เปนปญหาทพบไดในทารกแรกเกดซงอาจท�าใหเกดภาวะเลอดหนด

(hyperviscosity)และเกดอนตรายจากอวยวะตางๆขาดเลอด

สาเหต ปจจยทท�าใหมการสรางเมดเลอดแดงเพมขน1

• Acutehypoxia

• Chronichypoxia

- Intrauterinegrowthretardation(IUGR)/smallforgestationalage

- Infantofdiabeticmother

- Placentalinsufficiency

- Maternalsmoking

- Highaltitude

• Intrauterinetransfusion

- Maternal-fetaltransfusion

- Twin-to-twintransfusion

• Geneticssyndrome

- Trisomy13,18,21

- Beckwith-Wiedemannsyndrome

อาการและอาการแสดง2

- ระบบหวใจและปอดไดแกcyanosis,tachypnea,cardiomegaly

- ระบบทางเดนอาหารไดแกpoorfeeding,vomiting,necrotizingenterocolitis

- ระบบประสาทไดแกlethargy,irritability,seizures

- ระบบปสสาวะไดแกacutetubularnecrosis

- อาการอนไดแกplethora,hypoglycemia,hyperbilirubinemia

แนวทางการวนจฉยโรค การวนจฉยขนกบวธการตรวจเลอด โดยทวไปมกวนจฉยภาวะเลอดขนทความเขมขนของเลอดจาก

เสนเลอดด�า(venoushematocrit)ตงแต65%ขนไปคาhematocritทเจาะจากเสนเลอดฝอยสวนปลายเชน

จากสนเทาจะมคาสงกวาทเจาะจากเสนเลอดด�า


57

การรกษา การรกษาทารกทไมมอาการยงไมมขอสรปถงผลดทชดเจนแตในทารกทมอาการผดปกตควรท�าpartial

exchangetransfusionดวยสารน�าเกลอnormalsaline

สตรการค�านวณปรมาณสารน�าส�าหรบpartialexchangetransfusion(ซซ)1

= [Hematocritผปวย–Hematocritทตองการ]×Bloodvolume

Hematocritผปวย

เอกสารอางอง1. RosenkrantzTS,OhW.Polycythemiaandhyperviscosityinthenewborn.In:deAlarconPA,WernerEJ,editors.Neonatal

hematology.NewYork:CambridgeUniversityPress;2005.p.171-1862. SadowitzPD,TavaresT.Hematologicemergenciesintheneonate.In:CantorRM,SadowitzPD.Editors.Neonatalemer-

gencies.NewYork:TheMcGraw-Hillcompanies;2010.p.193-216.


58

ภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกด(Neonatal Thrombocytopenia)

บทน�า ภาวะเกลดเลอดต�าเปนปญหาทพบบอยในทารกแรกเกดโดยเฉพาะอยางยงในทารกปวยการวนจฉย

หาสาเหตเปนสงส�าคญเนองจากทารกบางรายอาจมอาการเลอดออกรนแรงการวนจฉยโรคทถกตองจะน�า

ไปสการรกษาทเหมาะสมและชวยปองกนปญหาทอาจเกดขนในการตงครรภครงตอไปได

ทารกแรกเกดจะมจ�านวนเกลดเลอดอยในชวงระหวาง150,000ถง450,000/µLค�าจ�ากดความของภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกด(neonatalthrombocytopenia)คอจ�านวนเกลดเลอดนอยกวา150,000

/µLในกรณททารกมจ�านวนเกลดเลอดต�าไมมากคอ100,000ถง150,000/µLแพทยควรตดตามดจ�านวนเกลดเลอดอยางใกลชดจนกวาจะกลบเปนปกตแตส�าหรบทารกทมจ�านวนเกลดเลอดนอยกวา100,000/µLแพทยควรท�าการตรวจหาสาเหตทกราย

สาเหต การแบงสาเหตของภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกด อาจแบงตามกลไกการเกดโรค คอ การเพม

การท�าลายและ/หรอการลดการสรางเกลดเลอด(ตารางท1)

แนวทางการวนจฉยโรค การวนจฉยโรคควรพจารณาจากประวตและการตรวจรางกายทารก รวมกบการตรวจทางหองปฏบต

การของทงมารดาและทารก (ตารางท2)

การหาสาเหตของภาวะเกลดเลอดต�าควรพจารณาถงอายทเรมมอาการทารกทมอาการภายใน3วน

แรกของชวตตองซกประวตมารดาเชนจ�านวนเกลดเลอดของมารดาโรคประจ�าตวautoimmunedisease

ปญหาในบตรครรภกอนยาทมารดาไดรบเชนNSAIDS,hydralazine,thiazides,heparin,anticonvulsants

ปญหาขณะตงครรภเชนpreeclampsia,placentalinsufficiencyรวมทงประวตการคลอดเชนchorioamnio-

nitis,asphyxiaสวนทารกทเรมมอาการหลงอาย3วนสาเหตทพบบอยไดแกnosocomialinfection,sepsis,

necrotizingenterocolitis,thrombosisนอกจากนควรแยกวาทารกสขภาพดหรอเปนทารกปวย(แผนภมท1)

ความรนแรงของภาวะเกลดเลอดต�าควรพจารณาทอาการทวไปของทารกเชนมเลอดออกหรอมภาวะ

disseminatedintravascularcoagulopathy,necrotizingenterocolitis,thrombosisรวมดวยในรายทรนแรง

จ�านวนเกลดเลอดอาจต�ากวา50×109/L

นอกจากนควรพจารณาความเสยงทจะเกดภาวะเกลดเลอดต�าของทารกในครรภครงตอไป ในรายท

สาเหตเกดจากimmunethrombocytopeniaหรอความผดปกตทางพนธกรรม


59

สาเหตส�าคญของภาวะเกลดเลอด Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia

เกดขนเนองจากมารดาสรางIgGalloantibodyตอplateletantigenของทารก(ซงไมมในมารดา)และ

สงผานรกไปสทารกในครรภalloantigenทท�าใหเกดปญหาสวนใหญคอHumanPlateletAntigen(HPA)-1a

(PLA-1)และHPA-5b(Bra)ในชาวเอเชยอาจพบHPA-4

อาการและอาการแสดง

ภาวะalloimmunethrombocytopeniaเกดขนไดในครรภแรกและความรนแรงอาจเพมขนไดในทารก

ครรภหลงทารกบางรายอาจมจ�านวนเกลดเลอดต�ามาก(นอยกวา50,000/µL)จ�านวนเกลดเลอดของทารกจะคอยๆเพมขนภายใน1–4สปดาหทารกบางรายอาจมอาการเลอดออกทผวหนงทางเดนอาหารหรอ

ปสสาวะเปนเลอด ในกรณทรนแรง อาจมเลอดออกในสมองไดสงถงรอยละ 15 ซงสวนใหญเกดกอนทารก

คลอด

การวนจฉย

ควรคดถงภาวะneonatalalloimmune thrombocytopeniaในกรณทจ�านวนเกลดเลอดของทารกต�า

มาก แตจ�านวนเกลดเลอดของมารดาปกต หรออาจมประวตบตรคนกอนมจ�านวนเกลดเลอดต�า การตรวจ

เพอยนยนการวนจฉยโรคควรตรวจDNA-basedplatelettypingของบดาและมารดารวมกบการตรวจหา

antiplateletalloantibodyในมารดา

การปองกน

มารดาทมประวตบตรคนกอนมภาวะalloimmunethrombocytopeniaมความเสยงสงทบตรคนตอไป

จะมภาวะนปจจยทสามารถท�านายภาวะเกลดเลอดต�าทรนแรงในทารกคอประวตความรนแรงของภาวะเกลด

เลอดต�าในบตรครรภกอนจงควรมการเฝาระวงและใหการรกษาทารกในครรภซงอาจท�าไดหลายวธไดแกการ

ใหintravenousimmunoglobulin(IVIG)อยางเดยวหรอใหรวมกบcorticosteroidsแกมารดาในระยะหลง

ของการตงครรภหรอการท�าcordocentesisเพอตรวจดจ�านวนเกลดเลอดและใหplatelet transfusionแก

ทารกในครรภโดยอาจเรมตรวจเลอดของทารกเมออายครรภ20–24สปดาหการใหplatelettransfusion

ตองเปนHPAcompatibleplateletอาจตองใหบอยทก1สปดาหแตวธนอาจเกดภาวะแทรกซอนจากการท�า

cordocentesisไดอาจพจารณาใหทารกคลอดเมอlungmaturityดขนหรอเมออายครรภไมนอยกวา32–

34สปดาหควรใหทารกคลอดโดยการผาตดทางหนาทองเพอชวยลดปญหาภาวะแทรกซอนในทารกหลงค

ลอด

การรกษา

1. การใหPlatelettransfusion(ตารางท3)

2. การใหIVIG


60

3. การใหCorticosteroids

Autoimmune Neonatal Thrombocytopenia

พบในทารกทมารดามภาวะIdiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP),systemiclupuserythe-

matosus(SLE),hyperthyroidismหรอautoimmunediseaseอนๆantibodyของมารดาจะจบกบplatelet

antigenของทงมารดาและทารก

อาการและอาการแสดง

ทารกมกมอาการปกตอาจมเพยงจดเลอดออกทผวหนงจ�านวนเกลดเลอดของทารกจะลดต�าทสดใน

วนท3–4หลงคลอดจงควรตรวจดจ�านวนเกลดเลอดอยางใกลชดในสปดาหแรกของชวตความรนแรงของ

ภาวะเกลดเลอดต�าจะนอยกวาalloimmunethrombocytopenia

การวนจฉย

อาศยประวต autoimmune disease ของมารดา รวมกบการตรวจจ�านวนเกลดเลอดของมารดาและ

ทารก

การปองกน

จ�านวนเกลดเลอดการตดมามและระดบของplateletbindableIgGของมารดาไมชวยในการท�านาย

ความรนแรงของโรคแตประวตเกลดเลอดต�าในบตรครรภกอนอาจชวยท�านายความรนแรงของทารกในครรภ

ไดในปจจบนไมมรายงานเกยวกบประโยชนของการรกษามารดาและทารกกอนคลอดเนองจากทารกมความ

เสยงต�าตอการเกดเลอดออกในสมอง การดแลมารดาขณะตงครรภและการเลอกวธการคลอดจงขนกบจ�านวน

เกลดเลอดของมารดาและขอบงชทางสตศาสตร

การรกษา


2. การใหIVIG

3. การใหCorticosteroids

การตดเชอ

ภาวะเกลดเลอดต�าเปนปญหาทพบไดบอยในทารกทมการตดเชอทงแบคทเรย ไวรส และเชอรา

เนองจากมการลดการสรางและเพมการท�าลายเกลดเลอดการตดเชอTORCHขณะอยในครรภ เชนcyto-

megalovirus,rubella,coxsackievirusB,adenovirusหรอไวรสอนๆกมผลท�าใหทารกมภาวะเกลดเลอด

ต�าเชนกน

ภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

DIC เปนภาวะแทรกซอนของปญหาหลายอยาง ไดแก การตดเชอ ขาดออกซเจนการวนจฉยภาวะ

DICตองประกอบดวยการมจ�านวนเกลดเลอดต�ารวมกบมปจจยการแขงตวของเลอดผดปกตการรกษาภาวะ

DICตองรกษาทสาเหตโดยทวไปควรรกษาระดบเกลดเลอดไมใหต�ากวา50,000/µL


61

แนวทางการดแลทารกทมภาวะเกลดเลอดต�า

การดแลทารกทมภาวะเกลดเลอดต�าควรค�านงถงสงตอไปน

1. การหาสาเหตของภาวะเกลดเลอดต�า

2. มความรนแรงถงชวต(lifethreatening)หรอไม

3. ปญหาทอาจเกดขนในการตงครรภครงตอไป

การรกษา4-7


- ควรใหเมอมขอบงชในปรมาณ10–20ml/kg/day

- ในกรณของalloimmunethrombocytopeniaควรใหการรกษาโดยการใหเกลดเลอดทเตรยมจาก

มารดา(washedandirradiatedmaternalplatelets)หรอใหเกลดเลอดจากplateletantigen-negativedonor

แตในกรณฉกเฉนทารกมเลอดออกมากอาจใหเกลดเลอดทมอยท วไป (randomplatelet)ซงจะชวยท�าให

เลอดหยดแตไมสามารถรกษาระดบเกลดเลอดใหเปนปกตได

2. การใหIntravenousimmunoglobulin(IVIG)

• พจารณาใหIVIGในกรณทเปนalloimmuneหรอautoimmunethrombocytopenia

• ขอบงชคอเมอทารกมเลอดออกหรอจ�านวนเกลดเลอดต�ากวา30,000–50,000/µL • เปาหมายคอรกษาระดบเกลดเลอดใหมากกวา 30,000/µL • ขนาด2กรมตอกโลกรมของน�าหนกโดยอาจแบงใหวนละ1กรมตอกโลกรมตดตอกน2วนหรอ

วนละ0.4กรมตอกโลกรมเปนเวลา5วน

• การเพมขนของจ�านวนเกลดเลอดหลงให IVIG อาจใชเวลา 24 – 48 ชวโมง ในกรณฉกเฉนท

ตองการใหจ�านวนเกลดเลอดเพมขนเรวอาจตองใหรวมกบrandomplatelettransfusion

• ในบางกรณอาจตองใหIVIGซ�าหลงจากใหชดแรกนาน2–3สปดาหถาจ�านวนเกลดเลอดลด

ต�ากวา30,000/µLเนองจากยงคงมmaternalplateletantibodiesเหลออย 3. การใหยาคอรตโคสเตยรอยด

• พจารณาใหในกรณทเปนalloimmuneหรอautoimmunethrombocytopenia

• ขอบงชคอใหรวมกบIVIGหรอเมอไมสามารถใหIVIGได

• อาจใหmethylprednisolone1มลลกรมทางเสนเลอดด�าทก8ชวโมง


62

ตารางท 1 สาเหต อาการแสดงและกลไกการเกดภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกด1-3

เพมการท�าลายเกลดเลอด ลดการสรางเกลดเลอด

Immune mediated• Neonatalalloimmune thrombocytopenia• Maternalcollagenvasculardisease• MaternalITPNon-immune• Maternaldisease• Maternalmedications• Intrauterinegrowthretardation• Asphyxia• Necrotizingenterocolitis• Hemangioma:Kasabach-Merrittsyndrome

Bone marrow aplasia• Thrombocytopeniaabsentradii(TAR)• Wiskott-Aldrichsyndrome• Fanconiaplasticanemia• Trisomy13,18Bone marrow replacement• Congenitalleukemia• Neuroblastoma

เพมการท�าลายและลดการสรางเกลดเลอด

Infection• Bacteria• Virus• Fungus

ตารางท 2 แนวทางการวนจฉยภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกด1-3

ประวต

• ประวตโรคเลอดออกงายในครอบครว• การเจบปวยในมารดาเชนITP,SLE• ยาทมารดาไดรบ• ประวตเลอดออกในบตรคนกอน

• ประวตการตดเชอขณะตงครรภ• ปญหาของมารดาขณะตงครรภเชนpre-eclampsia• ปญหาขณะคลอดและการชวยเหลอทารก• ปญหาการเจบปวยของทารกหลงคลอด

การตรวจรางกาย

• Vitalsigns• Pallor• Petechiae,bruising• Hepatosplenomegaly

• Dysmorphicfeatures• Skeletalabnormalities• Hemangioma

การตรวจทางหองปฏบตการเบองตน

• Completebloodcount(CBC)andplateletcount• Peripheralbloodsmear• Maternalplateletcount• APTT,PTในกรณทสงสยความผดปกตของปจจยการแขงตวของเลอด


63

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยภาวะเกลดเลอดต�าในทารกแรกเกดแผนภมท 1 แนวทำงกำรวนจฉยภำวะเกลดเลอดต ำในทำรกแรกเกด

Platelet count 150,000 /L

ทารกผดปกต (Sick newborn)

ทารกสขภาพด (Healthy newborn)

เกลดเลอดของมารดา

ปกต ต า

ประวตมารดาและการคลอด

ความดนโลหตสง Pre-eclampsia ยาทมารดาไดรบ

Immune mediated - Neonatal alloimmune thrombocytopenia

Congenital abnormalities - Hemangioma: Kasabach-Merritt syndrome - TAR syndrome - Wiskott-Aldrich syndrome - Fanconi aplastic anemia - Trisomy 13, 18

Infection - TORCH - Bacterial Infiltrative disease - Leukemia - Neuroblastoma Others - Necrotizing enterocolitis - Asphyxia - DIC

Immune mediated - Maternal autoimmune diseases

Autoimmune diseases บตรคนกอนมภาวะเกรดเลอดต า


64

ตารางท 3 แนวทางการให Platelet transfusion5

จ�านวนเกลดเลอด (per µL) การรกษา

>50,000 พจารณาใหPlatelettransfusionในกรณทมเลอดออก

30,000–50,000 พจารณาใหPlatelettransfusionถา• ทารกน�าหนกนอยกวา1000กรมและอายนอยกวา1สปดาห• อาการไมคงทเชนความดนเลอดไมคงท• มประวตเลอดออกรนแรงเชนเลอดออกในปอดสมองทางเดนอาหาร• มอาการเลอดออกเลกนอยเชนจดเลอดออกทผวหนงจ�าเลอด• ตองท�าหตถการทอาจมการเสยเลอดเชนผาตด

<30,000 Platelettransfusion


65

เอกสารอางอง1. deAlarconPA.Neonatalplateletdisorders.In:deAlarconPA,WernerEJ,editors.Neonatalhematology.NewYork:Cam-

bridgeUniversityPress;2005.p.187-254.2. HomansA.Thrombocytopeniaintheneonate.PediatrClinNorthAm1996;43:737-563. KaplanRN,BusselJB.Differentialdiagnosisandmanagementof thrombocytopenia inchildhood.PediatrClinNorthAm

2004;51:1109-40.4. OuwehandWH,SmithG,RanasingheE.Managementofseverealloimmunethrombocytopeniainthenewborn.ArchDis

ChildFetalNeonatalEd2000;82:F173-5.5. RobertsI,MurrayNA.Neonatalthrombocytopenia:causesandmanagement.ArchDisChildFetalNeonatalEd2003;88:F359-646. SolaMC.Evaluationandtreatmentofsevereandprolongedthrombocytopeniainneonates.ClinPerinatol2004;31:1-14.7. SolaMC,VecchioAD,RimszaLM.Evaluationandtreatmentofthrombocytopeniaintheneonatalintensivecareunit.Clin

Perinatol2000;27:655-79.

66

เมอแรกเกดหลงจากสายสะดอถกตดขาดจากรก สารละลายและแรธาตตางๆทสงผานจากมารดาส

ทารกจะหยดลงทารกแรกเกดทรางกายปรบตวไดไมดมปญหาแทรกซอนหรอโรคอนๆรวมดวยท�าใหเกด

ความผดปกตทางดานเมแทบอลซมตามมาได ความผดปกตทส�าคญและพบไดบอย ทจะกลาวถงในทน คอ

ภาวะน�าตาลในเลอดต�าภาวะน�าตาลในเลอดสงและภาวะแคลเซยมในเลอดต�า

ภาวะน�าตาลในเลอดต�า (Hypoglycemia) ภาวะน�าตาลในเลอดต�าพบไดบอยในทารกแรกเกดเนองจากขณะอยในครรภระดบน�าตาลในเลอดของ

ทารกประมาณรอยละ70ถง80ของระดบในมารดา หลงคลอดสายสะดอถกตดรางกายไมไดรบน�าตาลจาก

มารดา มผลใหระดบน�าตาลในเลอดลดลงภายใน 1-2 ชวโมงหลงเกด แมในทารกแรกเกดปกตพบวาระดบ

กลโคสอาจลดลงจนถง 30 มก/ดลได 1-4 หลงจากนนรางกายจะมการปรบตวเพอรกษาระดบกลโคสในเลอด

ใหอยในระดบปกตโดยทวไปทารกทปกตแขงแรงดไดรบนมหลงเกดพลาสมากลโคสจะ>40มก/ดลภายใน

4 ชวโมงหลงเกดและ >45 มก/ดลภายใน 24 ชวโมงหลงเกด3-4แตในบางสภาวะทมการเสยสมดลระหวาง

กระบวนการสรางกลโคสและการใชกลโคส ท�าใหเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�าได ซงสวนใหญจะตอบสนองด

หลงใหการรกษาส�าหรบทารกทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าตอเนองเปนเวลานานมกมความผดปกตทางระบบ

ตอมไรทอ4

นยามของภาวะน�าตาลในเลอดต�า เนองจากทารกแรกเกดทมระดบกลโคสในเลอดต�าอยางเดยวโดยไมมอาการ ปจจบนนยงไมมขอมล

ทเปนตวเลขทชดเจนทแสดงใหเหนวาระดบเทาไร จงจะมผลท�าใหเกดปญหาทางระบบประสาทในระยะยาว

ตามมาและจ�าเปนตองใหการรกษา1,5 ผเชยวชาญสวนใหญถอวาระดบพลาสมากลโคสท <40มก/ดลถอวา

ผดปกตในทารกทกอายครรภ3AmericanAcademyofPediatrics(AAP)1ค.ศ.2011 ไดใหแนวทางในการ

ความผดปกตทางเมแทบอลซมทพบบอยในทารกแรกเกด(Common Metabolic Disturbances in the Newborn)

แสงแข ช�านาญวนกจ

6

แสงแขช�านาญวนกจความผดปกตทางเมแทบอลซมทพบบอยในทารกแรกเกด(CommonMetabolicDisturbancesintheNewborn)

67

ตรวจคดกรองและรกษาภาวะน�าตาลในเลอดต�าโดยมเปาหมายใหระดบกลโคสในเลอด>45มก/ดลทางดาน

PediatricEndocrinologySociety6ค.ศ.2015ไดแนะน�าวาในทารกแรกเกดกลมเสยงตอภาวะน�าตาลในเลอด

ต�าทไมไดสงสยภาวะcongenitalhypoglycemicdisorderเปาหมายพลาสมากลโคสในการรกษาคอ>50มก/

ดลส�าหรบทารกทมอาย<48ชวโมงและ>60มก/ดลในทารกอาย>48ชวโมงส�าหรบทารกทมภาวะน�าตาล

ในเลอดต�าตอเนองสงสยมความผดปกตแตก�าเนดใหรกษาระดบพลาสมากลโคส>70มก/ดล

สาเหต3,7

1.ภาวะน�าตาลในเลอดต�าทเกดชวคราว(Transienthypoglycemia)

1.1สาเหตทเกยวของกบการเปลยนแปลงทางดานเมแทบอลซมของมารดา

- มารดาไดรบสารละลายกลโคสกอนคลอดท�าใหทารกในครรภมระดบกลโคสinsulinและlactate

เพมขนท�าใหทารกเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�าหลงเกด

- มารดาไดรบยาเชนยารกษาโรคเบาหวานชนดกนโดยยาจะผานรกกระตนตบออนท�าใหเกดbeta

cell hyperplasia มผลใหมการหลง insulin มากขน ยาขบปสสาวะกลม benzothiazide และยากลม beta

sympathomimeticทใชยบยงการคลอดไดแกterbutalineและritodrineยาในกลมนท�าใหมารดาและทารก

ในครรภมระดบน�าตาลในเลอดสงขนซงจะกระตนbetacellของทารกท�าใหinsulinสงนอกจากนมยากลม

betablockerเชนpropranololโดยออกฤทธยบยงการหลงcatecholamineในทารกหลงเกด

- ทารกทมารดาเปนเบาหวาน(Infantofdiabeticmother,IDM)ทารกจะมระดบน�าตาลในเลอดลด

ลงจนถงจดต�าสดไดในชวง30-90นาทหลงเกดโดยทวไปภาวะน�าตาลในเลอดต�าจะพบไดในชวง12ชวโมง

แรกหลงเกด สวนใหญมกไมมอาการและจะคอยๆดขนเอง แตในทารกบางคนระดบน�าตาลยงคงต�าตอเนอง

และพบบอยท<20มก/ดลซงตองการการรกษา3

1.2สาเหตทเกยวของกบปญหาของทารกแรกเกด3,4,7

- ทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวาอายครรภ(Smallforgestationalageinfant,SGA)เนองจากมการ

สะสมglycogenนอยอตราการสรางกลโคสนอย ทารกSGAมกมภาวะน�าตาลในเลอดต�าโดยทอาจมอาการ

หรอไมมกไดโดยทวไปมกตรวจพบภาวะน�าตาลในเลอดต�าภายใน24ชวโมงแรก3

- ทารกเกดกอนก�าหนดเนองจากมไขมนและglycogenสะสมนอยท�าใหมปญหาในกระบวนการ

สรางกลโคสและketogenesis7

- ภาวะขาดออกซเจนแรกเกด กลไกท�าใหมภาวะน�าตาลในเลอดต�ายงไมชดเจน แตพบวาทารกท

มภาวะนมกตองการปรมาณกลโคสเขาสรางกายในอตราทสง เชอวาเปนผลจาก insulin ทสงหรอมการตอบ

สนองตอinsulinทมากขน3

- ภาวะตดเชอเกยวของกบglycogenทลดลงกระบวนการสรางกลโคสบกพรองและรางกายมการ

ใชกลโคสมากขน

- Polycythemia,hyperviscosityเนองจากเมดเลอดแดงทเพมมากขนมการใชกลโคสมากขน4

- Erythroblastosisfetalisภาวะน�าตาลในเลอดต�ามกพบในรายทซดมากหลงเปลยนถายเลอดและ

ใชเลอดทมacidcitratedextroseท�าใหน�าตาลกลโคสในเลอดสงมผลใหinsulinสงตามมา


68

- Iatrogeniccausesไดแกการใสสายสวนเขาหลอดเลอดแดงสายสะดอโดยทปลายสายสวนอยท

ระดบT11-L1การหยดการใหสารละลายกลโคสความเขมขนสงเขาหลอดเลอดด�าอยางกะทนหนและทารก

ไดรบการเปลยนถายเลอดจากสาเหตใดๆกตาม3

2.2ภาวะน�าตาลในเลอดต�าทเกดตอเนอง (Persistentหรอrecurrenthypoglycemia)

2.1ภาวะHyperinsulinism

- Congenitalhyperinsulinism(CHI)3,7,8เปนสาเหตทพบบอยทสดในอดตมหลายชอไดแกidiopath-

ichypoglycemiaofinfancy,nesidioblastosisและpersistenthyperinsulinemichypoglycemiaofinfancy

เปนตนเกดจากbetacellของตบออนสรางinsulinมากผดปกตมสาเหตจากความผดปกตทางพนธกรรม

ทารกทเปนCHIสวนใหญจะแสดงอาการในชวง24ถง48ชวโมงแรกหลงเกดดวยอาการทรนแรงเชนชก

hypotoniaหยดหายใจหรอเขยววนจฉยจากอาการแสดงของภาวะน�าตาลในเลอดต�าหลงเกดไมนานและตอ

เนองตองการกลโคสอตราทสง(12-13มก/กก/นาท)ทารกเหลานมกมน�าหนกมากเนองจากมภาวะhyper-

insulinismแตอาจมน�าหนกเหมาะสมกบอายครรภกไดเมอใหglucagonระดบพลาสมากลโคสจะเพมขนได

มketonebodyและfattyacidต�าทงในพลาสมาและปสสาวะภาวะนตองการการวนจฉยตงแตเรมแรกเพอ

ใหการรกษาภาวะน�าตาลในเลอดต�าทนทและปรกษาหรอสงตอไปในโรงพยาบาลทมผเชยวชาญทางโรคตอม

ไรทอ จะชวยปองกนเซลลสมองถกท�าลายจากภาวะน�าตาลในเลอดต�าทรนแรงตอเนองและท�าใหพฒนาการ

ทางระบบประสาทระยะยาวของทารกดขน3,8

- Beckwith-Wiedemannsyndromeทารกมลกษณะเฉพาะไดแกตวโต(macrosomia)ลนใหญ

(macroglossia)ซงพบไดมากกวารอยละ80abdominalwalldefect,ใบหมรองหรอร(earcreases,pits)

พบไดรอยละ80และรอยละ75ตามล�าดบนอกจากนมvisceromegaly,midfacehypoplasiaและprominent

occiputเปนตนภาวะน�าตาลในเลอดต�าพบไดประมาณครงหนงของทารกจะเกดขนหลงเกดไมนานและมก

เกดชวคราวแตมทารกสวนหนงทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าตอเนองได3,7

2.2ความผดปกตของระบบตอมไรทอกลมนพบไดนอยไดแกpituitaryinsufficiency(สงสยในทารก

เพศชายทมmicrophallusและ/หรอundescendedtestes),cortisoldeficiency,congenitalglucagonde-

ficiencyและepinephrinedeficiency

2.3Inbornerrorsofcarbohydratemetabolism

ภาวะน�าตาลในเลอดต�าเกดจากความผดปกตแตก�าเนดของกระบวนการสรางหรอสลาย glycogen การ

สรางกลโคส และ fatty acid oxidation สาเหตจากกลมนพบไดนอยทแสดงอาการตงแตวยแรกเกด มกแสดง

อาการหลงจากนนเนองจากระยะหลงมชวงหางของการกนนมแตละมอนานขนหรอทารกไมไดกนนมหลายๆชม7


69

อาการทางคลนก ทารกทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าอาจมอาการหรอไมมกได ส�าหรบอาการและอาการแสดงของภาวะ

น�าตาลในเลอดต�าไดแกการรองทผดปกตกระสบกระสาย(irritability)ชกซมhypotoniaอาการสน(tremor/

jitteriness)หายใจเรวหยดหายใจหายใจล�าบากอาการเขยวอตราเตนหวใจเรวหรอชาอณหภมกายต�าและ

มปญหาการกนนมโดยทอาการดงกลาวจะดขนหรอหายไปหลงจากไดรบการรกษาและระดบกลโคสในเลอด

ปกต1-4,7-8

การตรวจคดกรอง ในทางปฏบตทารกทมความเสยงทจะเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�า ควรไดรบการตรวจคดกรองไดแก

ทารกLGAหรอSGA,ทารกน�าหนกแรกเกดมากกวา4000กรม,IDMและทารกทเจบปวยเฉยบพลนเชน

ตดเชอในกระแสเลอด,asphyxia,respiratorydistress,ทารกเกดกอนก�าหนดเปนตน3AAP1แนะน�าใหเรม

ตรวจน�าตาลในเลอดภายใน1ชวโมงแรกหลงเกดและเฝาระวงระดบน�าตาลในเลอดดวยการตรวจกลโคสใน

เลอดกอนกนนมโดยขนกบปญหาของทารกแตละรายในกรณทเปนทารกSGAและทารกเกดกอนก�าหนด

ระยะทาย(อายครรภ34สปดาหจนถง366/7สปดาห)ทไดรบนมทก2-3ชวโมงควรไดรบการตรวจเลอดกอน

กนนมหลายๆมออยางนอยใน24ชวโมงแรกหลง24ชวโมงควรตดตามกอนมอนมในกรณทพลาสมากลโคส

ยงคงต�ากวา45มก/ดลส�าหรบทารกIDM,LGAใหตรวจเปนเวลา12ชวโมงหลงเกด

การตรวจคดกรองภาวะน�าตาลในเลอดต�าใชglucoseteststripทอานผลเปนตวเลขซงคากลโคส

ในเลอดจากteststripเปนwholebloodจะต�ากวาคาพลาสมากลโคสประมาณรอยละ152,4และความแตก

ตางจะมากขนในกรณทระดบกลโคสต�ามาก(<30มก/ดล)3ดงนนถาระดบกลโคสจากการตรวจคดกรอง<40

มก/ดล จ�าเปนตองสงเลอดตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยนภาวะน�าตาลในเลอดต�ารวมดวยทกราย และ

ควรรบสงเลอดตรวจโดยเรว เพราะการเกบเลอดไวนานจะมผลใหน�าตาลในเลอดต�าลง จากการทเมดเลอด

แดงmetabolize กลโคสในพลาสมา ซงสามารถหลกเลยงไดโดยการใสสารยบยงปฏกรยา glycolysis เชน

ฟลออไรดในหลอดเกบเลอดดวย1

การรกษา ทารกแรกเกดทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าการรกษาขนกบสภาวะทางคลนกและลกษณะของทารกแตละ

คนโดยแบงไดเปน2กลม1,2,7ดงน

1. ทารกแรกเกดทมอาการแสดงของภาวะน�าตาลในเลอดต�าและมผลการตรวจคดกรอง

กลโคสในเลอด <40 มก/ดล

กอนใหการรกษาตองเจาะเลอดสงตรวจพลาสมากลโคสทางหองปฏบตการเพอยนยนการวนจฉย ให

สารละลายกลโคส200มก/กกโดยให10%D/W2มล/กกทางหลอดเลอดด�าชาๆมากกวา1นาทตามดวย

กลโคสทางหลอดเลอดด�าในอตรา6-8มก/กก/นาท3-4ตามอตราendogenousglucoseproduction(AAP1

แนะน�าในอตรา5-8มก/กก/นาท)เปาหมายเพอใหระดบพลาสมากลโคส>45มก/ดล1,3-4โดยคดปรมาณน�าท

ใหเทากบททารกแรกเกดปกตตองการในแตละวนหลงจากนน30นาทควรตรวจกลโคสในเลอดซ�าและตรวจ


70

ทก1-2ชวโมงจนกวาระดบกลโคสจะคงทตอไปตรวจทก4-6ชวโมงหากระดบกลโคสยงคงต�าใหเพมปรมาณ

กลโคสในอตรา1-2มก/กก/นาททก3-4ชวโมงหรออาจใหสารละลายเดกซโตรสทางหลอดเลอดด�า(bolus)

ซ�าอกครงหากจ�าเปน(ระวงภาวะreboundhypoglycemia)กรณททารกตองการเดกซโตรสความเขมขนสง

มากกวา12.5%ตองใหทางcentrallineเมอทารกมระดบน�าตาลในเลอดปกตและคงทแลวสามารถใหกนนม

ไดและถาพลาสมากลโคสคงทอยในระดบ50-70มก/ดลสามารถลดอตรากลโคสเขาหลอดเลอดด�าทก3-4

ชวโมงควรตรวจกลโคสในเลอดแตละครงทมการเปลยนแปลงอตราไหลของกลโคสเขาหลอดเลอดด�าทารก

สวนใหญสามารถลดอตรากลโคสเขาหลอดเลอดด�าจนหยดได3

กรณททารกยงคงตองการอตรากลโคสเขาหลอดเลอดด�าสง(12-15มก/กก/นาท)4,7-8ควรนกถงภาวะhyper-

insulinismพจารณาใหยาหรอการรกษาอนดงน

1. Diazoxideเปนbenzothiadiazinederivativeมโครงสรางใกลเคยงกบยาขบปสสาวะthiazideแต

diazoxideไมมฤทธขบปสสาวะ เปนยาตวแรกทแนะน�าใหใชในทารกทมภาวะน�าตาลในเลอดต�ารนแรงและตอ

เนองจากภาวะhyperinsulinismออกฤทธโดยลดการหลงinsulinขนาดยาทแนะน�า5-20มก/กก/วนใหทาง

ปากแบงใหทก8-12ชวโมงระยะเวลาการตอบสนองใหเหนผลอาจนานถง5วนหลงใหยา4,7ผลขางเคยง

จากยาไดแกการคงของน�าและโซเดยมท�าใหบวมขนดก(พบไดบอย)ความดนเลอดต�าเกลดเลอดต�าเบอ

อาหารอาเจยนทองเสยและอาจเกดอาการทางextrapyramidaltract3

2. Somatostatinanalogue(octreotide,sandostatin)เปนยาsecondlineในการรกษาภาวะhy-

perinsulinismเมอใชdiazoxideแลวไมไดผลออกฤทธลดการหลงinsulinและฮอรโมนอนๆเชนglucagon,

growthhormoneไดดวยขนาดยาเรมตน5-10ไมโครกรม/กก/วนและสามารถเพมขนาดยาจนถง15-40

ไมโครกรม/กก/วนแบงใหทก6ถง8ชวโมงฉดเขาใตผวหนงทารกสวนใหญมกเกดภาวะtachyphylaxis

(การตอบสนองตอยาลดลง)ดงนนหลงใหยา2-3วน3-4,7 จ�าเปนตองประเมนการตอบสนองของยาซ�าในชวง

เวลาดงกลาว

3. Glucagonโดยทวไปใชในกรณทตองการวนจฉยhepaticglycogenstoragediseaseซงพบวา

หลงใหยาระดบน�าตาลจะไมเพมขนหรอเพมขนนอยมากglucagonออกฤทธเพมระดบน�าตาลในเลอดจากการ

เพมglycogenolysisและglucogenesisอาจใชในทารกทมอาการของภาวะน�าตาลในเลอดต�าและมglycogen

เพยงพอขนาดยา150-300ไมโครกรม/กก(ขนาดสงสด1มก)เขากลามเนอหรอทางหลอดเลอดด�าท�าให

น�าตาลในเลอดเพมขนไดชวคราวประมาณ2-3ชวโมง3-4

4. GrowthHormoneใชในทารกทขาดgrowthhormoneหรอในโรคhypopituitarism

5. Glucocorticoids ในอดตมการใชยา hydrocortisoneอยางกวางขวางในการเพมระดบน�าตาลใน

กรณทอตรากลโคสเขาหลอดเลอดด�าสงดงกลาวแลวโดยใหยาในขนาด10มก/กก/วนแบงใหทก12ชวโมง

หวงผลในการลดperipheralglucoseutilizationและเพมglucogenesisซงกอนใหยาhydrocortisoneควร

เจาะเลอดตรวจระดบcortisolกอนเมอกลโคสเปนปกตและคงทแลวสามารถปรบลดยาhydrocortisoneลง

จนหยดไดใน2-3วน4ปจจบนนมการใชนอยลงเนองจากยามผลขางเคยงของสเตยรอยดและมยาตวอนๆท

สามารถใชไดดงกลาวขางตน3

6. การผาตดsubtotalหรอneartotalpancreatectomyอาจจ�าเปนในทารกทมinsulinสง


71

จากcongenitalhyperinsulinismทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

2. ทารกเกดกอนก�าหนดระยะทาย ทารกเกดครบก�าหนดทเปน SGA, IDM /LGA ทไมมอาการของ

ภาวะน�าตาลในเลอดต�า

AAP1 ค.ศ.2011 ไดใหแนวทางการดแลรกษาทารกกลมเสยงกลมนทไมมอาการดงน

2.1แรกเกด-4ชวโมงหลงเกด

- ใหทารกกนนมภายใน1ชวโมงหลงเกดถาดดนมเองไดไมเตมทอาจใหgavagefeedingตรวจ

กลโคสในเลอดหลงไดรบนม30นาท

- ถาระดบกลโคส<25มก/ดลและทารกยงคงปกตดสามารถใหทารกกนนมซ�าอกครงและตรวจระดบ

กลโคสหลงกน1ชวโมงถาระดบกลโคสยงคง<25มก/ดลใหสารละลายกลโคสเขาหลอดเลอดด�าเชนเดยว

กบทารกทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าและมอาการแสดงผดปกตดงกลาวแลว แตถาระดบกลโคสหลงกนนม 1

ชวโมงได25-40มก/ดลใหกนนมตอไปหรออาจใหสารละลายกลโคสเขาหลอดเลอดด�าหากจ�าเปน

2.2 อาย4-24ชวโมงหลงเกด

- ใหทารกกนนมทก2-3ชวโมงตรวจกลโคสในเลอดกอนกนนมแตละมอ

- ถาระดบกลโคส <35 มก/ดล และทารกปกตดใหกนนมซ�าอกครงและตรวจกลโคสหลงกนนม 1

ชวโมง ถายงคง <35 มก/ดล ใหสารละลายกลโคสเขาหลอดเลอดด�า แตถาหลงกนนมระดบกลโคสเทากบ

35-45มก/ดลใหกนนมตอไปหรอใหสารละลายกลโคสเขาหลอดเลอดด�าหากจ�าเปน

การปองกน ทารกแรกเกดกลมเสยงทจะเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�า ควรไดรบนมเรวทสดภายใน 1 ชวโมงหลง

เกดเมอทารกพรอมรบนมทางปากใหทารกกนนมทก2-3ชวโมงหรอถาดดนมแมอาจบอยกวาน(ควรใหนม

มากกวาสารละลายกลโคสเนองจากสามารถเพมระดบน�าตาลในเลอดและคงอยในระดบทปกตไดดกวา ไม

ท�าใหเกด rebound hypoglycemia)4 ใหการเฝาระวงภาวะน�าตาลในเลอดต�า โดยการตรวจกลโคสในเลอด

ภายใน1-2ชวโมงหลงเกดและกอนกนนมจนกวาทารกจะรบนมไดดและสามารถรกษาระดบน�าตาลในเลอด

อยในเกณฑปกตและคงทถาพบภาวะน�าตาลในเลอดต�าใหตรวจวนจฉยสาเหตและใหการรกษาทนทเพอ

ปองกนภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท1,2,4

ภาวะน�าตาลในเลอดสง (Hyperglycemia) หมายถงภาวะทมระดบกลโคสในเลอด>125มก/ดลหรอพลาสมากลโคส>145-150มก/ดลโดยทวไป

ระดบกลโคสทตองการการรกษาคอ>180มก/ดลหรอระดบกลโคสทมภาวะglycosuriaจากosmoticdiuresis

รวมดวย4,7-9ภาวะนพบไดบอยในทารกแรกเกดน�าหนกนอยมากทไดรบสารละลายกลโคสเขาหลอดเลอดด�าและ

ทารกแรกเกดทเจบปวยซงภาวะน�าตาลในเลอดสงมผลใหอตราตายและเจบปวยของทารกเพมขน9-10


72

อาการทางคลนก ทารกแรกเกดทมระดบน�าตาลในเลอดสงมกไมมอาการแสดงใหเหนดงนนภาวะน�าตาลในเลอดสงเปน

ความผดปกตทางชวเคมทไมสามารถวนจฉยไดหากไมไดตรวจวดปรมาณกลโคสในเลอดหรอพลาสมา อยางไร

กตามทารกทมระดบกลโคสสงมากเฉยบพลนโดยเฉพาะมากกวา 400-500 มก/ดลท�าใหม glycosuria เกด

ภาวะขาดน�าhyperosmolarcoma,cerebralและneuronaledemaมอาการชกและเลอดออกในสมองได 9

สาเหต สาเหตของภาวะน�าตาลในเลอดสงในทารกแรกเกดเกยวของกบปญหาตางๆทเกดขนกบทารกมากกวา

เปนความผดปกตในเมแทบอลซมของกลโคสดงน7-8

1. ความบกพรองในการรกษาสมดลกลโคสในทารกเกดกอนก�าหนด/SGA/ทารกเจบปวย

2. การใหปรมาณกลโคสเขาหลอดเลอดด�าทมากเกนไป

3. ภาวะตดเชอกระแสเลอด

4. ภาวะstress

5. การไดรบคอรตโคสเตยรอยด

6. ทารกเปนเบาหวาน (neonatal diabetesmellitus)3-4,7 ภาวะนพบนอยมากทารกจะมน�าตาลใน

เลอดสงglycosuriaมภาวะขาดน�าและน�าหนกลดอาจมหรอไมม ketonuriaและketoacidosisหรอภาวะ

เลอดเปนกรดทารกมระดบinsulinทต�ามากหรอไมสมพนธกบระดบกลโคสในเลอดจงตองการการรกษาดวย

insulinทารกจะมอาการแสดงไดตงแตอาย2วนจนถง6สปดาห ทารกสวนใหญมน�าหนกแรกเกดนอยกวา

อายครรภ แบงเปน2ชนดคอเบาหวานแบบชวคราวและแบบถาวร

การรกษา ทารกแรกเกดทมภาวะน�าตาลในเลอดสงยงไมมแนวทางการรกษาทชดเจนเนองจากภาวะนหากไมม

osmoticdiuresisสวนใหญจะดขนภายใน2-3วนการรกษาเพอลดระดบกลโคสในเลอดเพยงอยางเดยวอาจ

ท�าใหเกดผลเสยมากกวาผลดสวนใหญผเชยวชาญดานทารกแรกเกดแนะน�าใหหาสาหตและพจารณาใหการ

รกษาในกรณทระดบกลโคสในเลอด>180-200มก/ดล ดงน

1. กรณไดรบสารละลายกลโคสในอตรา >6 มก/กก/นาท ใหลดปรมาณกลโคสเหลอ 4-6 มก/กก/

นาทในทางปฏบตสวนใหญจะปรบความเขมขนของสารละลายเดกซโตรสจาก10%เปน5%หลกเลยงการ

ใหhypotonicsolution(สารละลายเดกซโตรสทมความเขมขน<5%)ซงในกรณททารกไดรบสารอาหารทาง

หลอดเลอดด�าและไดรบไขมนรวมดวยทารกจะสามารถรกษาระดบกลโคสอยในเกณฑปกตไดโดยการสราง

กลโคสจากglycerolและกรดอะมโน8

2. ในทารกแรกเกดน�าหนกนอยมากใหเรมสารอาหารทางหลอดเลอดด�าเรวทสดการใหกรดอะมโน

จะชวยสงเสรมการหลงinsulin

3. ใหทารกกนนมเมอสภาวะของทารกพรอมรบนมไดนมจะชวยสงเสรมการหลงinsulinเชนกน

4. รกษาสาเหตทท�าใหเกดภาวะน�าตาลในเลอดสงเชนภาวะตดเชอเปนตน


73

5. กรณทระดบกลโคสยงคงสง >200 ถง 250 มก/ดลหลงลดอตรากลโคสเขาหลอดเลอดด�าอยใน

ระดบทเหมาะสม(4-6มก/กก/ดล)แลวผเชยวชาญดานทารกแรกเกดสวนใหญจะเรมใหinsulinเขาหลอด

เลอดด�าเนองจากinsulinจะชวยเพมglucosetoleranceท�าใหสามารถเพมแคลอรแกทารกไดสงเสรมการ

เจรญเตบโตในทารกทถกลดปรมาณกลโคสจากภาวะน�าตาลในเลอดสงจนแคลอรทไดรบนอยลงแมวายงไมม

ขอบงชในการใหinsulinทแนนอน3-4,8

การใหinsulinโดยใชregularinsulin(100ยนต/มล)มาตรฐานทวไปจะเตรยมinsulinโดยเจอจาง

ดวยnormalsaline ใหไดความเขมขน0.5ยนต/มลขนาดยาเรมตน0.05-1ยนต/กกฉดเขาหลอดเลอดด�า

ผานทางsyringepumpชาๆมากกวา15นาทตรวจกลโคสในเลอดหลงใหinsulinหรอเมอเปลยนความเขม

ขนหรออตราไหลของสารละลายกลโคสทก30ถง60นาทจนกวาระดบกลโคสคงทตอไปจะตรวจหางออก

ถาระดบกลโคสยงคงสงใหinsulinซ�าทก4ถง6ชวโมงหลงให3ครงถาผลตรวจกลโคสในเลอดยงคงสง

(>200ถง250มก/ดล)เปลยนการใหinsulinเปนแบบเขาหลอดเลอดด�าตอเนองในขนาดยาเรมตน0.01-0.05

ยนต/กก/ชวโมงคอยๆปรบเพมจนไดอตราสงสด0.1ยนต/กก/ชวโมงเพอรกษาระดบกลโคสในเลอดตามเปา

หมายคอ150-200มก/ดลจะไมใหระดบกลโคสต�ากวานเพราะจะเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�าไดเมอระดบ

กลโคสคงทแลวคอยๆปรบลดขนาดinsulinลง0.01-0.05ยนต/กก/ชวโมงเมอกลโคสในเลอด<150มก/ดล

และคงทโดยทinsulinทใหอยในอตราทต�าสดแลวสามารถหยดinsulinไดควรตดตามกลโคสในเลอดตอไป

อก12-24ชวโมง4,8

หมายเหตกอนฉด insulin เขาหลอดเลอดด�า ใหหยดสารละลายทม insulin ในปรมาตร2 เทาของ

ปรมาตรextensiontubeเขาในสายextensiontubeแลวปลอยทงไปกอน เพอใหinsulinจบกบสายex-tensiontubeอยางเตมทกอน4

การปองกน ทารกแรกเกดควรไดรบอาหารทางปากเรวทสดกรณทรบนมทางปากไมไดโดยเฉพาะทารกแรกเกดน�า

หนกนอยมากควรใหสารอาหารทางหลอดเลอดด�าทมกรดอะมโนตงแตเรมแรกเฝาระวงระดบกลโคสในเลอด

ในทารกแรกเกดกลมเสยงทกคนโดยเฉพาะทารกแรกเกดน�าหนก<1,000กรมและทารกแรกเกดทเจบปวย

ภาวะแคลเซยมในเลอดต�า ( Hypocalcemia ) หมายถงระดบซรมแคลเซยม<8มก/ดลหรอionizedcalcium<4.4มก/ดลส�าหรบทารกเกดครบ

ก�าหนดและระดบซรมแคลเซยม<7มก/ดลหรอionizedcalcium<4มก/ดลส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนด11-13


74

สาเหต สาเหตของภาวะแคลเซยมในเลอดต�าในทารกแรกเกด แบงตามระยะเวลาทแสดงอาการเปน 2 กลม

ดงน12-13

1. กลมทเกดภายใน4วนแรกหลงเกด(Earlyhypocalcemia)ไดแกทารกเกดกอนก�าหนด

IDM ภาวะขาดออกซเจนแรกเกด ทารกเจรญเตบโตชาในครรภและมารดาไดรบยาควบคมการชก ไดแก

phenobarbitalและdiphenylhydantoinในกลมนมกพบภาวะแคลเซยมในเลอดต�าใน1-2วนแรกหลงเกด

2. กลมทเกดหลง4วน(Latehypocalcemia)สวนใหญจะแสดงอาการเมอทารกอาย

ประมาณ1สปดาหสาเหตของกลมนเชนภาวะฟอสเฟตในเลอดสงภาวะแมกนเซยมในเลอดต�าภาวะขาด

วตามนDภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต�าเปนตน13-14ทารกทมภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดต�าหากตรวจพบม

ความผดปกตทางรางกายรวมดวยเชนมใบหนาผดปกตเพดานโหวตาหางหผดปกตและเกาะต�าไมมตอม

ไทมสหรอเลกและมความผดปกตของหวใจรวมดวยใหนกถงDiGeorgesyndromeซงมความผดปกตของ

โครโมโซม (22q11deletion)12

อาการทางคลนก11-13

ทารกทมภาวะแคลเซยมในเลอดต�ามกไมมอาการ ตรวจพบจากการตรวจคดกรองระดบแคลเซยมใน

เลอดอาการแสดงแยกไมไดจากสาเหตอนๆเชนภาวะน�าตาลในเลอดต�าภาวะตดเชอเปนตนโดยเฉพาะ

ทารกเกดกอนก�าหนดอายครรภยงนอย อาการยงไมชดเจนและแสดงออกไดหลายรปแบบ อาการทส�าคญ

ไดแกjitteriness,hyperreflexiaอาการชกแบบทวตวหรอเฉพาะทอาการซมหยดหายใจดดนมไมดอาเจยน

และทองอดอาการแสดงทมรายงานแตพบนอยมากคอหายใจเสยงดง(stridor)จากlaryngospasm

การวนจฉย ในทารกแรกเกดทมอาการสงสยหรอมความเสยงทจะเกดภาวะแคลเซยมในเลอดต�า การวนจฉยได

จากการตรวจซรมแคลเซยม(totalหรอionizedcalcium)ในกลมเสยงส�าหรบทารกแรกเกดน�าหนก<1,500

กรมควรตรวจอยางนอยภายใน24-48ชวโมงหลงเกดไมแนะน�าใหตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอวนจฉยภาวะ

แคลเซยมในเลอดต�าเพราะQTcintervalไมสมพนธกบionizedcalciumในเลอด13-14

การรกษา จากการททารกเกดครบก�าหนดปกตทมภาวะแคลเซยมในเลอดต�า สวนใหญมกไมมอาการโดยซรม

แคลเซยมจะกลบเปนปกตไดเองในเวลา2-3วนหลงเกดการรกษาส�าหรบทารกแรกเกดทไมมอาการยงไมม

แนวทางทชดเจนมผเชยวชาญบางกลมแนะน�าใหรกษาในทารกเกดครบก�าหนดทมionizedcalcium<4.4มก/

ดลและทารกแรกเกดน�าหนกนอยมากทมซรมแคลเซยม<6มก/ดลแมไมมอาการโดยใหแคลเซยม50-75

มก/กก/วนทางปากแบงเปน4-6ครง/วน11 หรอในรายทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดด�าใหเตมแคลเซยม

โดยให10%Calciumgluconate50มก/กก/วน(elementalcalcium)ใหทางหลอดเลอดด�าอยางตอเนอง13


75

ทารกทมภาวะแคลเซยมในเลอดต�าและมอาการควรเจาะเลอดสงตรวจionizedcalciumฟอสฟอรส

และแมกนเซยมพรอมกบให10%calciumgluconate(มelementalcalcium9.4มก/มล)ขนาด1-2มล/กก

(10-20mgของelementalcalcium)เจอจางในอตราสวน1:1กบสารละลาย5%D/Wหรอ10%D/Wหรอ

normalsalineใหทางหลอดเลอดด�าชาๆมากกวา10-15นาทโดยเฝาระวงอตราเตนหวใจขณะใหตลอดเวลา

หากไมตอบสนองโดยอาการไมดขนอาจใหซ�าใน10-20นาทหลงหยดชกให10%calciumgluconateทาง

หลอดเลอดด�าตอเนองในขนาด75มก/กก/วน ใหจนกวาซรมแคลเซยมจะเปนปกตและคงทหลงจากนนคอยๆ

ลดปรมาณแคลเซยมทใหลงรอยละ50จากเดมเปนเวลา4-12ชวโมงรอยละ25อก4-12ชวโมงตอมาและ

หยดหลงจากนน12(หลงใหแคลเซยมเขาหลอดเลอดด�าในครงแรกแลวถาทารกรบนมทางปากไดสามารถให

10%calciumgluconateกนในขนาดเทากบขนาดทฉดแบงให4-6มอแตใหระวงในทารกทมความเสยงตอ

การเกดnecrotizingenterocolitis)ควรตรวจซรมแคลเซยมทกวนใน2-3วนแรกระหวางการรกษาและ1-2

วนหลงหยดการรกษา11-12

ทารกทมภาวะแคลเซยมในเลอดต�าทตอบสนองตอการรกษาไมด อาจมภาวะแมกนเซยมต�ารวมดวย

จ�าเปนตองใหการรกษาโดยให50%magnesiumsulfate25มก/กก(0.05มล/กก)ทางหลอดเลอดด�าชาๆ

อยางนอย2ชวโมงและเฝาระวงอตราเตนหวใจระหวางฉดอาจใหซ�าทก12ชวโมงจนกวาระดบแมกนเซยม

ในเลอดจะปกตซงสวนใหญถาเปนสาเหตจากแมกนเซยมต�าชวคราวการตอบสนองจะเหนไดตงแตครงแรก

หรอครงท2ของการรกษา12

การปองกน การปองกนภาวะแคลเซยมในเลอดต�าโดยการใหทารกไดรบนมเรวทสดหลงเกดหรอใหแคลเซยมรวม

ดวยในกรณทใหสารอาหารเขาหลอดเลอดด�าปองกนภาวะเกดกอนก�าหนดภาวะขาดออกซเจนแรกเกดหลก

เลยงการใหไบคารบอเนตโดยไมจ�าเปนและการชวยหายใจทท�าใหเลอดเปนดาง ในปจจบนการใหโปรตนและ

แคลเซยมในสารอาหารเขาหลอดเลอดด�าแกทารกเกดกอนก�าหนดน�าหนกนอยมากและทารกทมความเสยงท

จะเกดภาวะแคลเซยมในเลอดต�าสามารถลดภาวะแคลเซยมในเลอดต�าทตองใหแคลเซยมทางหลอดเลอดด�า

ลงได 12


76

เอกสารอางอง1. AdamkinDH,CommitteeonFetusandNewborn. Postnatalglucosehomeostasisinlate-pretermandterminfants.Pediatrics

2011;27:575-9.2. Thompson-BranchA,HavranekT.NeonatalHypoglycemia.PediatricsinReview 2017;38:147-57.3. DevaskarSU,GangM.Metabolicandendocrinedisorders.In:MartinR,FanaroffAA,WalshMC,editors.FanaroffandMar-

tin’sneonatal–perinatalmedicine,diseasesofthefetusandinfant.10thed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2015.p.1434-59.4. BurrisH.Hypoglycemiaandhyperglycemia.In:EichenwaldEC,HansenAR,MartinCR,StarkAR,editors.Clohertyand

Stark’sManualofNeonatalCare[Internet].8thed.Philadelphia:WoltersKluwer;2016[cited2017Jun24].Availablefrom:http://www.mediafire.com/?aajaf224pdit4dg

5. HayWW,RajuTN,HigginsRD,KalhanSC,DevaskarSU.Knowledgegapsandresearchneedsforunderstandingandtreatingneonatalhypoglycemia:WorkshopreportfromEuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment.JPediatr2009;155:613-7.

6. ThorntonPS,StanleyCA,DeLeonDD,HarrisD,HaymondMW,HussainK,etal.RecommendationsfromthePediatricEndocrineSocietyfor evaluationandmanagementofpersistenthypoglycemiainneonates,infants,andchildren.JPediatr 2015;167:238-45.

7. JainV,ChenM,MenonRK.Disordersofcarbohydratemetabolism.In:GleasonCA,DevaskarSU,editors.Avery’sdiseasesofthenewborn.9thed.Philadelphia:ElsevierSaunder;2012.p.1320-9.

8. StarkAR,SimmonsR.Neonatalhyperglycemia[Internet].Waltham(MA):UpToDate;2017[cited2017Jun22].Availablefrom: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hyperglycemia?source=search_result&search=neonatal%20hyperglyce-mia&selectedTitle=1~10

9. RozancePJ,HayWW.Neonatalhyperglycemia.NeoReviews2010;11:632-9.10. Ogilvy-Stuart AL, Beardsall K.Management of hyperglycemia in the preterm infant. ArchDis Child Fetal Neonatal Ed

2010;95:F126-31.11. KooWWK,TsangRC.Calciumandmagnesiumhomeostasis.In:MacDonaldMG,SeshiaMMK,editors.Avery’sneona-

tologypathophysiology&managementofthenewborn[Internet].7thed.Philadelphia:WoltersKluwer;2015[cited2017Jun 25]. Available from: https://www.scribd.com/document/343890583/Averys-Neonatology-Pathophysiology-and-Manage-ment-of-the-Newborn-7e-pdf

12. AbramsSA,TiosanoD.Disordersofcalcium,phosphorus,andmagnesiummetabolismintheneonate.In:MartinR,Fan-aroffAA,WalshMC,editors.FanaroffandMartin’sneonatal–perinatalmedicine:diseasesofthefetusandinfant.10thed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2015.p.1460-89.

13. AbramsSA.Neonatalhypocalcemia[Internet].Waltham(MA):UpToDate;2017[cited2017Jun25].Availablefrom:https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hypocalcemia?source=search_result&search=neonatal%20hypocalcemia&selectedTitle=1~22

14. AbramsSA.Abnormalitiesofserumcalciumandmagnesium.In:EichenwaldEC,HansenAR,MartinCR,StarkAR,editors.ClohertyandStark’sManualofNeonatalCare[Internet].8thed.Philadelphia:WoltersKluwer;2016[cited2017Jun25].Availablefrom:http://www.mediafire.com/?aajaf224pdit4dg

http://www.mediafire.com/?aajaf224pdit4dg

https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hyperglycemia?source=search_result&search=neonatal hyperglycemia&selectedTitle=1~10

https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hyperglycemia?source=search_result&search=neonatal hyperglycemia&selectedTitle=1~10

https://www.scribd.com/document/343890583/Averys-Neonatology-Pathophysiology-and-Management-of-the-Newborn-7e-pdf

https://www.scribd.com/document/343890583/Averys-Neonatology-Pathophysiology-and-Management-of-the-Newborn-7e-pdf

https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hypocalcemia?source=search_result&search=neonatal hypocalcemia&selectedTitle=1~22

https://www.uptodate.com/contents/neonatal-hypocalcemia?source=search_result&search=neonatal hypocalcemia&selectedTitle=1~22

http://www.mediafire.com/?aajaf224pdit4dg

77

ทารกทเกดมามความพการแตก�าเนดหรอมcongenitalanomaliesจะสงผลใหครอบครวเกดความวตก

กงวลเปนอยางมากซงแพทยจะตองท�าหนาทตอบค�าถามในเรองความเจบปวยความพการสาเหตโอกาส

เกดซ�าแนวทางในการปองกนการเกดซ�ารวมทงการวนจฉยตงแตในครรภ กมารแพทยและแพทยทวไปจง

ควรมความรพ นฐานในการใหการดแลทารกทมความพการแตก�าเนดทงในดานการวนจฉยเบองตนการคนหา

ความผดปกตของระบบอนๆทอาจพบรวมการตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการการดแลรกษาเบองตนกอน

สงตอใหผเชยวชาญการฟนฟสมรรถภาพและทส�าคญคอสามารถใหค�าปรกษาแกพอแมในเรองโรคหรอความ

พการแตก�าเนดทพบบอยและไมซบซอนโดยทวไปแพทยควรใหการดแลทเหมาะสมรวมทงควรใหการชวยก

ชพทารกตงแตในหองคลอดในกรณทยงไมไดการวนจฉยทแนนอนการตดสนใจยตการรกษาควรท�าหลงจาก

ไดการวนจฉยทถกตองแนนอนแลวเทานน บางกรณททารกไดรบการวนจฉยตงแตในครรภวามความพการ

ทไมสามารถมชวตอยรอดได สามารถวางแผนการดแลรกษาลวงหนาไดโดยใหครอบครวมสวนรวมในการ

ตดสนใจหลงไดรบค�าปรกษาอยางรอบดานรวมกบสตแพทยและกมารแพทยเพอใหการรกษาเปนแบบประ

คบประคอง1

ความพการแตก�าเนดเปนภาวะทพบไดบอยในทารกแรกเกดและพบไดถงรอยละ20ในทารกทเสย

ชวต2แบงเปนmajoranomaliesคอความผดปกตทท�าใหการท�างานของอวยวะนนเสยไปพบไดประมาณ

รอยละ2-3ของทารกเกดมชพและจ�าเปนตองไดรบการรกษาเชนภาวะหลอดประสาทไมปด(neuraltube

defects)ในกลมmyelomeningoceleปากแหวงเพดานโหว(cleftlip/palate)โรคหวใจพการแตก�าเนด(con-

genitalheartdiseases)เปนตนminoranomaliesคอความผดปกตทไมมผลใหการท�างานของอวยวะเสยไป

พบไดนอยกวารอยละ5ของประชากร3เชนpre-auricularpits,epicanthalfold,Caféaulaitspotsเปนตน

ปจจยทสงผลใหเกดความพการแตก�าเนดประกอบดวยปจจยดานพนธกรรมและสงแวดลอมความพการแต

ก�าเนดสามารถแบงเปนกลมใหญๆตามกลไกการเกดความผดปกตไดดงน4

Approach to Common Congenital Anomalies

กณฑล วชาจารย

ผกาพรรณ เกยรตชสกล

7

กณฑลวชาจารย,ผกาพรรณเกยรตชสกล ApproachtoCommonCongenitalAnomalies

78

Malformation คอลกษณะของอวยวะทผดรปรางไป เกดจากกระบวนการเจรญพฒนาภายในทผด

ปกตเชนภาวะนวตดกน(syndactyly)เปนตนประมาณครงหนงของเดกทมภาวะmalformationไมสามารถ

บอกสาเหตทแนชดไดสวนหนงเกดจากพหปจจย(multifactorialinheritance)ซงประกอบไปดวยพนธกรรม

และสงแวดลอมพบวาโอกาสเกดซ�าในครอบครวสงกวาประชากรปกตเชนปากแหวงเพดานโหวสาเหตทพบ

รองลงมาคอความผดปกตของโครโมโซมพบไดรอยละ25ซงมกจะพบความผดปกตมากกวาหนงอยางขนไป

สาเหตจากความผดปกตของโรคยนเดยวพบไดรอยละ20และสาเหตจากการทแมไดรบสารหรอปจจยกอวรป

(teratogens)ระหวางตงครรภพบไดรอยละ51malformationยงสามารถแบงตามกลไกการเกดไดดงน4

• Incompletemorphogenesis คอภาวะทอวยวะหรอโครงสรางนนมการเจรญพฒนาทไมสมบรณ

ตามขนตอนกระบวนการปกตเชนไตฝอ(renalagenesis)กระดกขากรรไกรลางไมเจรญ(mandibularhypo-

plasia)ท�าใหคางสน(micrognathia)ลนตกไปดานหลง(glossoptosis)สงผลใหการปดเชอมกนของเพดาน

ปากไมสมบรณจงเกดเพดานโหว(cleftpalate)การทนวแยกกนไมสมบรณท�าใหเกดsyndactylyเปนตน

• Aberrantformคอภาวะทอวยวะหรอโครงสรางนนเกดการผดรปโดยทการผดรปนนไมไดเกดจาก

ความผดปกตระหวางกระบวนการเจรญพฒนาของอวยวะเชนpelvicspurในnail-patellasyndrome

• Accessorytissueเชนpolydactyly,preauricularskintagเปนตน

• Functionaldefectsทพบในการเจรญพฒนาของขอตอท�าใหเกดขอตดเชนclubfootเปนตน

Deformationเกดจากการทมแรงกระท�าจากภายนอกท�าใหอวยวะผดรปไปในระหวางการเจรญพฒน

าของอวยวะนนเชนมภาวะถงน�าคร�าร วระหวางตงครรภท�าใหเกดoligohydramniossequenceทารกทอย

ในน�าคร�านอยพนทมจ�ากดท�าใหเกดภาวะผดรปของแขนขาเชน เทาปก (clubfoot),ขอตด (jointcontrac-

ture)5หรอภาวะเนองอกมดลก(myomauteri)ในมดลกกดเบยดศรษะทารกใหผดรปเปนตนโดยสวนใหญมก

เกดในชวงไตรมาสทสองของการตงครรภความผดปกตกลมนมการพยากรณโรคทดหากไดรบการดแลรกษา

อยางเหมาะสมบางสวนสามารถกลบมาเปนปกตได

Disruptionคอภาวะทโครงสรางของอวยวะหรอเนอเยอผดปกตจากสาเหตภายนอกรบกวนกระบวนการ

เจรญพฒนาอวยวะสาเหตเกดจากปจจยภายนอกทไมใชพนธกรรมเชนการขาดเลอดไปเลยงอวยวะสวนปลาย

การบาดเจบของอวยวะหรอเนอเยอแมไดรบteratogenหรอมการฉกขาดของamnionท�าใหเกดamniotic

bandผกรดแขนขาของทารกเกดlimbsdefectตามมาเปนตนสวนใหญของdisruptionมกเปนเหตการณท

เกดขนเองเปนครงคราวมากกวาเปนผลจากพนธกรรมดงนนอตราการเกดซ�าจงมนอย

Dysplasiaเปนความผดปกตในระดบเซลลของเนอเยอพบในทกสวนของรางกายเชนกลมโรค skel-

etal dysplasia เกดจากความผดปกตของกระดกทมสาเหตจากพนธกรรมดงตวอยางการกลายพนธของยน

FGFR3ทท�าใหเกดโรคachondroplasiaผปวยจะมลกษณะตวเตยแขนขาสนศรษะโตสนจมกแบนเปนตน

ความเขาใจในกลไกการความผดปกต ท�าใหเราสามารถแยกประเภทของความพการแตก�าเนดดงท

กลาวขางตน มประโยชนอยางยงในการใหการวนจฉยรวมถงวางแผนการรกษา อยางไรกตามความพการ

แตก�าเนดนนอาจมกลไกการเกดความผดปกตมากกวาหนงอยาง เชน ทารกทมภาวะขอตดหลายต�าแหนง

(arthrogryposis)อาจเกดจากความผดปกตของระบบกลามเนอโครงรางเองหรออาจเกดจากการททารกม


79

ความผดปกตของไตเปนสาเหตใหเกดภาวะน�าคร�านอยและสงผลใหเกดfetaldeformationตามมาในทสด

ความพการแตก�าเนดทพบความผดปกตรวมกนมากกวาหนงอยาง (multiple anomalies) เกดไดจากหลาย

สาเหตไดแกความผดปกตของโครโมโซม,ความผดปกตจากโรคยนเดยวปจจยทางสงแวดลอมเชน terato-

gensหรอไมทราบสาเหตแพทยควรตองจดกลมความผดปกตทพบในทารกวาอยในกลมใดตอไปนหรอไม

เขากลบกลมใดๆเลย

Syndromeคอกลมของความผดปกตเฉพาะทพบรวมกนเปนแบบแผนจดจ�าไดและสามารถทราบหรอ

คาดคะเนไดวานาจะมสาเหตมาจากสาเหตเดยวเชนกลมอาการดาวน(Downsyndrome)

Sequenceคอแบบแผนการเจรญของอวยวะทผดปกตจากสาเหตใดสาเหตหนงและสงผลตอเนองกน

ใหเกดความผดปกตอนๆตามมาเปนล�าดบเชนRobinsequenceมการเจรญของกระดกขากรรไกรลางทผด

ปกต ไมวาเกดจากความผดปกตของกระดกขากรรไกรลางเองหรอเกดจากแรงกระท�าภายนอกท�าใหเดกม

คางสนลนตกไปดานหลง(glossoptosis)ซงขดขวางการเชอมกนของเพดานท�าใหเกดเพดานโหวทมลกษณะ

เปนรปตวอกษรUและมการอดกนทางเดนหายใจสวนบนPotterหรอoligohydramniossequenceเกดจาก

ภาวะน�าคร�านอยตงแตในครรภซงอาจเปนผลจากการททารกไมมไตหรอทางเดนปสสาวะอดตนท�าใหทารก

ในครรภเคลอนไหวไดนอยท�าใหมความพการทมลกษณะจ�าเพาะเชนหนาผากลาดดงจมกแบนใบหผดรป

ผวหนงเหยวยนเทาผดรปเชนเทาปก(clubfoot)ปอดดอยเจรญ(lunghypoplasia)

Associationเปนภาวะทพบความผดรปในหลายๆอวยวะรวมกนไดบอยกวาการพบรวมกนโดย

บงเอญซงไมใชทงsequenceหรอsyndromeเชนVACTERLประกอบดวยVertebraldefect,Analatresia,

Cardiacanomalies,Tracheoesophagealfistula,Esophagealatresia,Renalanomalies,Limbdefects

ความผดปกตทเกดขนหลงคลอดอาจไมมรปแบบหรอกลไกการเกดทจ�าเพาะ บางสวนกยงไมทราบ

สาเหตทแนชด สาเหตทางพนธกรรมอาจเกดจาการขาดเอนไซมบางอยาง เชนกลมโรค inborn errors of

metabolismความผดปกตทางระบบประสาทกลามเนอและเนอเยอเกยวพนเปนตนปจจยดานสงแวดลอม

เชนการบาดเจบตดเชอภาวะขาดออกซเจนความผดปกตทางระบบประสาททเกดขนในภายหลง6

แนวทางในการวนจฉยทารกทมความพการแตก�าเนดจ�าเปนตองอาศยขอมลหลายๆอยางมาประกอบ

ตงแตการซกประวตการตรวจรางกายโดยละเอยดรวมทงเลอกการตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสม

การซกประวตแพทยควรใหความสนใจในการซกประวตใหครอบคลมหวขอตางๆดงตอไปน

• ประวตครอบครว ควรวาดแผนผงพงศาวล (pedigree) อยางนอยสามรน หรอใหมากทสดเทาท

จะท�าไดควรซกประวตการแตงงานในเครอญาตหรอภมล�าเนาของพอแม เนองจากบางครงแพทยอาจไมได

ประวตการแตงงานในเครอญาตของครอบครวผปวยแตพบวาสวนหนงของผปวยเดกทเปนโรค autosomal

recessive มพอแมอยในภมล�าเนาเดยวกน ภาพถายบคคลในครอบครวอาจมประโยชนชวยใหคดถงโรคใด

โรคหนงมากขน หรอทราบถงแบบแผนการถายทอดและน�าไปสการวนจฉยได การเขยนพงศาวลจะชวยให

เราทราบถงแบบแผนการถายทอดอนเปนการน�าไปสการวนจฉยโรคยนเดยว (single gene disorder) ได

มากขน


80

• ประวตการดมแอลกอฮอลการใชยาเสพตดยากนชกหรอยาอนๆทแมซอกนเองรวมทงประวตการ

สมผสกบสารเคมสารพษการรบรงสสามารถท�าใหเกดความพการของทารกในครรภไดเชน fetalalcohol

syndrome

• ประวตการตงครรภการปฏสนธเปนไปตามธรรมชาตหรอไมความผดปกตบางอยางเชนBeck-

with-Wiedemannsyndromeจะพบในทารกทปฏสนธแบบinvitrofertilizationไดมากกวาขนาดของทอง

สมพนธกบอายครรภหรอไม ขนาดของทองทเลกอาจเกดจากภาวะน�าคร�านอยจากการททารกไมมไตหรอ

ทางเดนปสสาวะอดตนขนาดของทองทใหญกวาอายครรภอาจเกดจากภาวะน�าคร�ามากทารกอาจมทางเดน

อาหารอดตนหรอมความผดปกตของสมองท�าใหทารกในครรภไมสามารถกลนไดตามปกต

• ประวตการตกเลอดประวตแทงในครรภกอนทารกตายในครรภอาจท�าใหนกถงความผดปกตของ

โครโมโซมหรอbalancetranslocationในพอแม

• ประวตไขโรคหรอภาวะทแมเปนเชนเบาหวาน

• ประวตการเจรญเตบโตและดนของทารกในครรภอาจไดประวตวาทารกดนนอยกวาปกตในทารกทม

โรคทางระบบประสาทหรอกลามเนอทารกทมอาการชกในครรภแมอาจใหประวตวาทารกในครรภสะอกบอย

• การตรวจวนจฉยเพมเตมทางหองปฏบตการขณะตงครรภเชนการตรวจวดระดบalphafetopro-

teinระดบทสงกวาปกตพบไดในทารกทมneuraltubedefectหรอทางเดนอาหารอดตนคาทต�ากวาปกตพบ

ไดในทารกทเปนtrisomy

• ประวตการคลอดและระยะทารกแรกเกดไดแกอายครรภทาของทารกวธการคลอดน�าหนกแรก

เกดความยาวเสนรอบศรษะทารกไดรบการชวยกชพเบองตนหรอไมอยางไรคะแนนApgarลกษณะของ

รกและสายสะดอปกตหรอไม

• ประวตลกคนกอนมลกษณะผดปกตหรอความพการแบบเดยวกนอาจเปนผลจากโรคทางพนธกรรม

หรอเปนผลจากteratogenทไดรบซ�า

Teratogensหมายถงสารหรอปจจยกอวรปเปนอกหนงสาเหตทท�าใหเกดความผดปกตแตก�าเนดใน

ทารกการวนจฉยสวนใหญไดจากประวตเปนหลกแพทยจงควรใหความสนใจซกประวตใหครอบคลมถงการ

ใชยาสมนไพรสารเคมโลหะหนกรงสการตดเชอโรคประจ�าตวหรอสขภาวะของแมรวมถงโรคหรอภาวะ

แทรกซอนในระหวางการตงครรภซงเปนขอมลทส�าคญอยางยงเพอน�าไปวเคราะหรวมกบความผดปกตทพบ

จากการตรวจรางกายในการใหการวนจฉยความผดปกตแตก�าเนดภาวะความผดปกตแตก�าเนดทมสาเหตจาก

terotogensแสดงในตารางตอนทายในทนจะกลาวถงความผดปกตแตก�าเนดจากteratogensทพบบอยและ

แพทยควรตองรนอกเหนอจากการตดเชอของทารกในครรภ(congenitalinfection)ไดแก

Fetal alcohol syndromeเปนอกหนงกลมอาการทพบไดบอย สาเหตเกดจากแมดมเครองดม

แอลกอฮอลระหวางตงครรภความผดปกตทพบบอย(มากกวารอยละ50)ไดแกศรษะเลกปญญาออนระดบ

นอยถงปานกลางเจรญเตบโตชาพบลกษณะของใบหนาทมความจ�าเพาะจากminoranomaliesไดแกshort

palpebralfissures,shortandupturnednose,smoothphiltrum,maxillahypoplasia,thinuppervermil-

ion,micrognathia,ลกษณะผดปกตอนๆทพบไดรองลงมา(นอยกวารอยละ50)คอptosis,epicanthalfold,

posterior rotationofears,congenitalheartdiseases,cleft lip/palate,hypospadia,aberrantpalmar


81

creasesเปนตน7,8

Diabetic embropathy ภาวะเบาหวานระหวางตงครรภในแม เพมความเสยงตอการแทง ความผด

ปกตแตก�าเนด และการเจรญเตบโตของทารกในครรภทารกทคลอดจากแมทเปนเบาหวานพบวาเกด con-

genitalmalformationมากกวาปกต2-4เทา9ลกษณะความผดปกตทพบในทารกทคลอดจากมารดาทเปน

เบาหวานเกดไดหลายระบบและมความรนแรงแตกตางกนออกไปความผดปกตทพบไดแกcaudalregres-

sion,pre-axialpolydactylyของเทาความผดปกตของกระดกสนหลงและซโครง,spinabifida,anenceph-

aly,ความผดปกตของใบหความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอดไดแกseptaldefects,pulmonary

atresia,conotruncaldefectsความผดปกตของไตhypospadiaเปนตนนอกจากนยงเพมโอกาสในการเกด

oculo-auriculo-vertebralspectrumและVACTERLassociationไดดวย8diabeticembryopathyสวนใหญ

เกดจากแมทเปนเบาหวานตงแตกอนตงครรภเชอวาระดบน�าตาลทสงในชวงอายครรภ3-7สปดาหมผลตอ

การเกดmalformation10อยางไรกตามมการศกษาในหญงตงครรภทไดรบการวนจฉยวาเปนgestationalDM

(classA)152รายพบทารกมmalformationทเขาไดกบdiabeticembryopathyถง87ราย9

Fetal hydantoin syndromeทารกทเกดจากแมทไดรบยากนชก phenytoin (dilantin) ระหวางตง

ครรภจะพบลกษณะศรษะเลก การเจรญเตบโตและพฒนาการชามความผดปกตของแขนขา และมลกษณะ

ใบหนาทจ�าเพาะคอbroadnasalbridge,epicanthalfolds,hypertelorism,ptosis,strabismus,shortand

upturnednose,earanomalies,widemouth,prominentlips8

Fetal valproate syndromeทารกทเกดจากแมทไดรบยากนชกsodiumvalproateระหวางตงครรภ

พบลกษณะปากแหวงเพดานโหวพฒนาการชา,cardiacdefect,spinabifidaลกษณะใบหนาทจ�าเพาะคอ

broadforehead,hypertelorism,small,low-setandposteriorlyrotatedears,small,broadnose,long

philtrum,thinuppervermilion,micrognathia8

Fetal warfarin syndromeปจจบนมการใชยาตานการแขงตวของเลอดกนอยางแพรหลายโดยเฉพาะ

warfarin ในการรกษาโรคลมเลอดอดตน หรอใชในผปวยโรคหวใจทไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจ หาก

หญงทไดรบwarfarinเกดตงครรภทารกจะพบมความผดปกตไดหลายระบบไดแกความผดปกตของสมอง

เชนagenesisofcorpuscallosum,Dandy-Walkermalformationมพฒนาการชาชกการไดยนผดปกต

microphthalmia,cataract,cornealopacities,hypoplasticnoseโรคหวใจพการแตก�าเนดแขนขาสนbrachy-

dactylyความผดปกตของกระดกจะพบลกษณะstippledradiographicappearanceในepiphysesของกระดก

femur,vertebrae,ribs,calcanei,cuboids,scapulae,terminalphalanges,carpal,tarsal8,11,12,13

การตรวจรางกาย การตรวจรางกายโดยละเอยดมความส�าคญอยางยงในการชวยวนจฉยแพทยควร

บนทกน�าหนกความยาวเสนรอบศรษะเปรยบเทยบกบคาปกตของทารกไทยนอกจากนควรวดสดสวนอนๆ

ของเดกไดแกarmspan,uppertolowersegmentratioคาปกตประมาณ1.7:1ถามคามากกวาปกตแสดง

วาแขนขาสนถามคานอยกวาปกตแสดงวาแขนขายาวหรอล�าตวสนกวาปกต

รปรางของกะโหลกศรษะเชน brachycephaly คอรปรางศรษะทมความยาวในแนวหนาหลงนอยกวา

ความกวางของศรษะทพบในApertsyndrome

ลกษณะใบหนาของทารกลกษณะบางอยางทเปนminoranomaliesเชนภาวะหางตาชข นแมวาจะเปน


82

ลกษณะทพบไดบอยในเดกกลมอาการดาวนแตกพบไดในคนปกตเชนกนเมอสงเกตใบหนาพอแมบางครงจะ

พบวามความคลายคลงกบพอแมโดยทพอแมไมไดมความผดปกตใดๆ ดวยเหตนจงควรทจะสงเกตเปรยบ

เทยบใบหนาของเดกกบพอแม หากพอหรอแมไมไดมาดวยกสามารถดจากภาพถายได ความสมมาตรของ

ใบหนาเชนfacialasymmetryในoculo-auriculo-vertebralspectrum

ความผดปกตบรเวณorbitalregionไดแกhypotelorismพบไดมากกวา60กลมอาการเชนholopros-

encephaly,trisomy13เปนตนhypertelorismพบไดในโรคมากกวา550โรคความผดปกตของpalpebral

fissureเชนepicanthalfold,clefteyelidsหรอcoloboma,ptosisเปนตน14

ลกษณะ ขนาด และโครงสรางของของใบห ความผดปกตของใบหทพบรวมในกลมอาการตางๆเชน

TreacherCollinssyndrome,oculo-auriculo-vertebralspectrum,CHARGEsyndromeเปนตน15

ลกษณะของจมกสนจมกรองระหวางจมกกบรมฝปาก(philtrum)เชนflatnasalbridgeในStickler

syndromeกลมอาการดาวนbeakednoseในRubinstein-Taybisyndrome;choanalatresiaในCHARGE

syndromeเปนตน15

ปากแหวงเพดานโหวแพทยตองแยกวาเปนmidlinedefectหรอไมตองสงสยวาเปนholoprocen-

cephalyหรอมความผดปกตของระบบประสาทรวมดวยลกษณะของลนและfrenulumลกษณะคางเลกหรอ

ไม16ทารกทมปากแหวงเพดานโหวมกมปญหาเรองการดดกลนการใหนมแมตองอาศยผเชยวชาญเขาใหการ

ชวยเหลอ

ตรวจบรเวณทรวงอกมการผดรปเชนpectusexcavatumหรอcarinatumระยะหางระหวางหวนมถา

กวางกวาปกตพบไดในTurnerหรอNoonansyndromeตรวจระบบหวใจหลอดเลอดมเสยงฟของหวใจท

ผดปกตคล�าทองตรวจดแผนหลงหาความผดปกตเชนscoliosis,neuraltubedefect

อวยวะเพศมลกษณะผดปกตเชนก�ากวมหรอรเปดทอปสสาวะผดท

ลกษณะของผวหนงปาน

ตรวจระบบประสาทความตงตวของกลามเนอการเคลอนไหวreflexและภาวะผดปกตอนๆ

แนวทางในการใหการวนจฉยเดกทมความพการแตก�าเนดดงแสดงในแผนภมเรมจากการซกประวต

และตรวจรางกายโดยละเอยดเพอระบปญหาวาเกดในชวงกอนหรอหลงคลอดประวตการตงครรภทผดปกต

รวมถงการใชยาในแมชวยบอกสาเหตวาเกดในชวงกอนคลอด จ�าแนกกลมของความผดปกตตามกลไกการ

เกดขางตน ความผดปกตทเปน singlemalformation สาเหตสวนใหญเกดจากพหปจจยประกอบดวยทง

พนธกรรมและสงแวดลอมแตถาเดกมmultiplemalformations แพทยตองมองหาวาความผดปกตทพบเขา

ไดกบกลมอาการใดหรอไมสาเหตของmultiplemalformationsมไดหลากหลายไดแกโรคโครโมโซมโรคท

เกดจากยนเดยวสาเหตจากสงแวดลอมโดยเฉพาะteratogenหรออาจไมทราบสาเหตกไดในครงแรกแพทย

ควรระลกเสมอวาเคยพบความผดปกตทคลายกนมากอนหรอไมเนองจากการวนจฉยทางคลนกโดยใชขอมล

จากประวตและการตรวจรางกายสวนใหญเกดจาก“patternrecognition”ดงนนประสบการณการเคยพบเหน

ความผดปกตเหลานมากอนจงเปนสงส�าคญทชวยในการวนจฉยไดอยางดยงในบางครงแพทยอาจตองปรกษา

แพทยทมประสบการณมากกวาหรอเคยเหนความผดปกตนนๆมากอนในปจจบนฐานขอมลอเลกทรอนกสเขา

มามบทบาทในการชวยวนจฉยมากขนเชนLondonDysmorphologyDatabase,POSSUM,OMIMเปนตน


83

อยางไรกตามการใชฐานขอมลตางๆแพทยจ�าเปนตองรค�าศพทเฉพาะทใชในการบรรยายลกษณะทผดปกต

เชนbrachycephalyหมายถงรปรางศรษะทมความยาวในแนวหนาหลงนอยกวาความกวางของศรษะเปนตน17

ซงเปนค�าส�าคญในการคนหาจากฐานขอมลและเพอใหแพทยสามารถอธบายความผดปกตทพบและสอสาร

ไดอยางเขาใจตรงกน

แผนภมแสดงแนวทางในการใหการวนจฉยทารกทมความพการแตก�าเนด

ตรวจระบบประสาท ความตงตวของกลามเนอ การเคลอนไหว reflex และภาวะผดปกตอนๆ

แนวทางในการใหการวนจฉยเดกทมความพการแตก าเนด ดงแสดงในแผนภม เรมจากการซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด เพอระบปญหาวาเกดในชวงกอนหรอหลงคลอด ประวตการตงครรภทผดปกตรวมถงการใชยาในแมชวยบอกสาเหตวาเกดในชวงกอนคลอด จ าแนกกลมของความผดปกตตามกลไกการเกดขางตน ความผดปกตทเปน single malformation สาเหตสวนใหญเกดจากพหปจจยประกอบดวยทงพนธกรรมและสงแวดลอมแตถาเดกม multiple malformations แพทยตองมองหาวาความผดปกตทพบเขา ไดกบกลมอาการใดหรอไม สาเหตของ multiple malformations มไดหลากหลายไดแก โรคโครโมโซม โรคทเกดจากยนเดยว สาเหตจากสงแวดลอมโดยเฉพาะ teratogen หรออาจไมทราบสาเหตกได ในครงแรกแพทยควรระลกเสมอวาเคยพบความผดปกตทคลายกนมากอนหรอไม เนองจากการวนจฉยทางคลนกโดยใชขอมลจากประวตและการตรวจรางกายสวนใหญเกดจาก “pattern recognition” ดงนนประสบการณ การเคยพบเหนความผดปกตเหลานมากอนจงเปนสงส าคญทชวยในการวนจฉยไดอยางดยง ในบางครงแพทยอาจตองปรกษาแพทยทมประสบการณมากกวาหรอเคยเหนความผดปกตนนๆมากอน ในปจจบนฐานขอมลอเลกทรอนกสเขามามบทบาทในการชวยวนจฉยมากขนเชน London Dysmorphology Database, POSSUM, OMIM เปนตนอยางไรกตามการใชฐานขอมลตางๆ แพทยจ าเปนตองรค าศพทเฉพาะทใชในการบรรยายลกษณะทผดปกตเชน brachycephaly หมายถงรปรางศรษะทมความยาวในแนวหนาหลงนอยกวาความกวางของศรษะเปนตน 17 ซงเปนค าส าคญในการคนหาจากฐานขอมล และเพอใหแพทยสามารถอธบายความผดปกตทพบ และสอสารไดอยางเขาใจตรงกน

แผนภมแสดงแนวทางในการใหการวนจฉยทารกทมความพการแตก าเนด

ความผดปกตเกดในชวงกอนคลอด

ความผดปกตเกดในชวงหลงคลอด

พนธกรรม สงแวดลอม ไมทราบสาเหต

Single primary defect Multiple anomalies

Malformation Deformation Disruption Dysplasia

โรคโครโมโซม โรคยนเดยว สงแวดลอม

ขอมลทไดจากการซกประวตและตรวจรางกาย

ไมทราบสาเหต

การตรวจทางหองปฏบตการมสวนชวยในการวนจฉยอยางไรกตามยงมขอจ�ากดในการตรวจคอน

ขางมากเนองจากสามารถสงตรวจไดในบางสถาบนคาใชจายสงและสวนใหญยงเปนงานวจยเปนหลกแพทย

จงควรเลอกสงตรวจอยางเหมาะสมนอกจากเพอการวนจฉยแลวการสงตรวจเพมเตมยงมความส�าคญในการ

วางแผนการดแลรกษาและมประโยชนในการใหค�าปรกษาทางพนธศาสตรแกครอบครวของผปวย

1. Cytogenetic tests เชนการสงตรวจkaryotypeมสวนส�าคญในการชวยวนจฉยโรคทมความผด

ปกตของโครโมโซมการตรวจทางพนธกรรมควรท�าหลงจากใหค�าปรกษาเบองตนและแจงใหครอบครวทราบ

การตรวจนไมสามารถใหการวนจฉยโรคยนเดยว หรอสาเหตจากพหปจจยได ขอบงชส�าหรบการสงตรวจ

karyotype2ไดแก


84

• ทารกทมความผดปกตทเปนmajoranomaliesตงแต2อยางขนไปหรอมminoranomaliesหลายอยาง

• มลกษณะทเขาไดกบกลมโรคทมความผดปกตของโครโมโซมเชนกลมอาการดาวนTrisomy13,Trisomy18

• ทารกมอวยวะเพศก�ากวมระบเพศไมได

การตรวจFluorescenceinsituhybridization(FISH)เปนอกเครองมอหนงทางcytogeneictestซง

สามารถน�ามาใชไดสามลกษณะคอ

• ใชวนจฉยกลมโรคmicrodeletionsyndromeเชนPrader-Willisyndrome,velo-cardio-facial/

DiGeorgesyndromeเปนตน

• การยอมแบบwhole chromosome painting ใชในกรณทตองการทราบวาสวนทเกนมาของ

โครโมโซมนนมาจากแทงไหนซงไมสามารถบอกไดจากการตรวจkaryotypeดวยกลองจลทรรศนธรรมดา

• การใชprobeทจ�าเพาะตอบรเวณsubtelomericของปลายโครโมโซมทงสองดานพบวาผปวยท

มdysmorphicsignsรวมกบพฒนาการชาปานกลางถงรนแรงเกดจากsubtelomericdeletionถงรอยละ83

2. Molecular analysis ชวยในการวนจฉยกลมโรคยนเดยว โรคทเกดจากยนทมขนาดใหญอาจ

เกดจากmutationไดหลายต�าแหนงซงตองใชระยะเวลาแรงงานรวมถงคาใชจายสงและอาจไมสามารถหา

mutationไดทงหมดสวนใหญยงเปนงานวจยการทสามารถท�าmolecularanalysisจงไมไดเปนขอบงชใน

การสงตรวจเสมอไป แตจะมประโยชนในกรณทครอบครวมความเสยงเกดซ�าในบตรคนถดไปหรอใชในการ

วนจฉยกอนคลอดเพอเตรยมความพรอมและวางแผนในการใหการรกษาทเหมาะสม3

3. Biochemical testing เชนการตรวจระดบplasmaaminoacid,urineorganicacidหรอการ

ตรวจระดบenzymeactivityเพอใชในการวนจฉยโรคพนธกรรมเมตาบอลก(inbornerrorsofmetabolism)

4. Chemical laboratory testing เปนการตรวจเพมเตมเพอชวยการวนจฉยเชนภาวะแคลเซยมใน

เลอดต�าพบไดในvelo-cardio-facial/DiGeorgeน�าตาลในเลอดต�าจากhyperinsulinismพบในBeckwith-Wie-

demannsyndrome

5. Brain imaging โดยเฉพาะการท�าMRIมบทบาทมากเนองจากสามารถใหรายละเอยดความผด

ปกตของสมองไดดกวา ultrasonogramหรอ CT scan อยางไรกตามการตรวจเพมเตมนไมไดท�าในผปวย

ทกรายควรเลอกท�าในรายทมอาการหรออาการแสดงทางระบบประสาทพบลกษณะผดรปของศรษะศรษะ

มขนาดใหญหรอเลกกวาปกต15

6. การตรวจเพมเตมอนๆ เชนechocardiogram,hearingtest,ophthalmoscopyนอกจากเพอ

การวนจฉยแลวอาจใชเพอวางแผนในการดแลรกษาไมมความจ�าเปนทแพทยจะตองสงตรวจทกอยาง ควร

พจารณาสงตรวจเพมเตมอยางเหมาะสมโดยอาศยขอมลทไดจากการซกประวตตรวจรางกายและสมมตฐาน

ทต งไว


85

สรป การใหการวนจฉยความพการในทารกตองอาศยการซกประวตรวมกบตรวจรางกายโดยละเอยดการ

คนหาขอมลเพเตมจากฐานขอมลอเลกทรอนกสทมในปจจบนประสบการณและความเขาใจในกลไกการเกด

ความผดปกตเปนแนวทางส�าคญในการใหการวนจฉยเบองตนนอกจากนนการเลอกสงตรวจเพมเตมทางหอง

ปฏบตการอยางเหมาะสมจะชวยใหไดการวนจฉยโรคทถกตองและไมสนเปลองคาใชจายเกนความจ�าเปนเพอ

ใหการดแลรกษาทารกอยางถกตองรวมทงใหค�าปรกษาทเหมาะสมแกครอบครวตอไป

ตารางแสดงยา สารเคม การตดเชอ หรอภาวะในมารดาทมผลเปน teratogens ทท�าใหเกด

ความพการในมนษย18

สารหรอภาวะกอวรป ความพการแตก�าเนดทพบ

Methotrexate การเจรญเตบโตชา, ศรษะเลก, หลอดประสาทไมปด, ปญญาออน เพดานโหว, ภาวะหวบาตร(hydrocephalus)

EthylAlcohol ศรษะเลก,ปญญาออน,การเจรญเตบโตชา,หผดรป,ตาเลก

IonizingRadiation ศรษะเลก,การเจรญเตบโตชา

Lithium Ebstein’sAnomaly

Methimazole Aplasiacutis

Propylthiouracil คอพอก

อนพนธของวตามนเอ ความผดปกตของระบบประสาท,หวใจและหลอดเลอดแดงเอออรตา,ห,เพดานโหว,หเลก/ไมมใบห,ภาวะไมเจรญของตอมไธมส

Thalidomide หหนวก,ไมมใบห,พการแขนขาชนดphocomelia,ผนงกนหองหวใจหองลางรว,ทางเดนอาหารอดตน

Warfarin ความผดปกตของสมอง,ภาวะไมเจรญของจมก,stipplingofsecondaryepiphysis,IUGR

Diphenylhydantoin เพดานโหว,ผนงกนหองหวใจหองลางรว,การเจรญเตบโตชาและปญญาออน

ValproicAcid กระดกสนหลงโหว,โรคออทซม

ปรอท โรคMinamata

Cytomegalovirus ศรษะเลก,ปญญาออน,periventricularcalcification,ความผดปกตของจอตา

หดเยอรมน หหนวก,หวใจพการแตก�าเนด,ศรษะเลก,ตอกระจก,ปญญาออน

ParvovirusB19 ทารกบวมน�า

ซฟลส Maculopapularrash,ตบมามโต,ความผดปกตของเลบ,osteochondritis,neurosyphilis,ความผดปกตของepiphyses,จอประสาทตาอกเสบ

Toxoplasmosis ภาวะหวบาตร(hydrocephalus),ตาเลก,จอประสาทตาอกเสบ,ปญญาออน

Varicellazostervirus ความผดปกตของผวหนงและกลามเนอ,IUGR,ความพการแขนขา

มารดาทเปนเบาหวาน Caudalandfemoralhypoplasia,transpositionofgreatarteries

มารดาทขาดโฟเลต ภาวะหลอดประสาทไมปด

มารดาทเปนPhenylke-tonuria

ศรษะเลก,ปญญาออน


86

เอกสารอางอง 1. RosenO,MarionRW.Approachtotheneonatewithcongenitalanomalies.AAPTextbookofPediatricCare.Lastupdated:

August26,20082. Nussbaum,RL,McInnesRR,WillardHF.Thompson&.ThompsonGeneticsinMedicine.7thed.Philadelphia:Saunders,2007.3. AlasdairG.W.Hunter.Medicalgenetics:2.Thediagnosticapproachtothechildwithdysmorphicsigns.CMAJ2002;167(4):367-

72.4. JonesKL.Smith’sRecognizablePatternsofHumanMalformation.4thed.Philadelphia:Saunders;2006.5. ChristiansonC,HuffD,McPhersonE.Limbdeformationsinoligohydramniossequence:effectsofgestationalageandduration

ofoligohydramnios.AmJMedGenet.1999;86(5):430-3.6. KennethL.Jones,MarilynC.Jones.AClinicalApproachtotheDysmorphicChild.In:DavidL.Rimoin,J.MichaelConner,

ReedE.Pyeritz,BruceR.Korf,editors.PrinciplesandPracticeofMedicalGenetics.5thed.Philadelphia:ChurchillLiving-stone,2007.

7. JonesKL.Theeffectsofalcoholonfetaldevelopment.BirthDefectsResearch(PartC)2011;93:3–11.8. HennekamRCM,KrantzID,AllansonJE.Gorlin’ssyndromesoftheheadandneck.5thed.NewYork:OxfordUniversityPress,

2010.9. KousseffBG.GestationalDiabetesMellitus(ClassA):AHumanTeratogen?Am.J.Med.Genet.1999;83:402–408.10. MillsJL,BakerL,GoldmanAS.Malformationsininfantsofdiabeticmothersoccurbeforetheseventhgestationalweek.Im-

plicationsfortreatment.Diabetes1979;28(4):292-3.11. SathienkijkanchaiA,WasantP.FetalWarfarinSyndrome.JMedAssocThai.2005;88Suppl8:S246-50.12. HouJW.FetalWarfarinSyndrome.ChangGungMedJ.2004;27(9):691-5.13. MehndirattaS,SunejaA,GuptaB,BhattS.Fetotoxicityofwarfarinanticoagulation.ArchGynecolObstet.2010;282(3):335-714. DollfusH,VerloesA.Dysmorphologyandtheorbitalregion:apracticalclinicalapproach.SurvOphthalmol.2004;49(6):547-61.15. FirthHV,HurstJA.OxfordDeskReferenceClinicalGenetics.NewYork:OxfordUniversityPress,2005.16. VandenElzenAP,SemmekrotBA,BongersEM,HuygenPL,MarresHA.DiagnosisandtreatmentofthePierreRobinse-

quence:resultsofaretrospectiveclinicalstudyandreviewoftheliterature.EurJPediatr.2001;160(1):47-53.17. AllansonJE,CunniffC,HoymeHE,McGaughranJ,MuenkeM,NeriG.Elementsofmorphology:standardterminologyfor

theheadandface.AmJMedGenetA.2009;149A(1):6-28.18. BrentRL.Environmentalcausesofhumancongenitalmalformations:thepediatrician’sroleindealingwiththesecomplex

clinicalproblemscausedbyamultiplicityofenvironmentalandgeneticfactors.Pediatrics.2004;113:957-68.

https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/index/AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/Topics/A

newborn · 1 newborn สารบัญ 1. identification of high risk neonate 2...

Documents