1 ordine degli psicologi del friuli venezia giulia convegno regionale i disturbi del comportamento...
TRANSCRIPT
11
Ordine degli psicologi del Ordine degli psicologi del Friuli Venezia GiuliaFriuli Venezia Giulia
Convegno regionale
I disturbi del comportamento I disturbi del comportamento alimentare: attualità nel alimentare: attualità nel trattamento e ruolo dello trattamento e ruolo dello psicologopsicologo
Inquadramento dei DCA e percorsi di trattamento evidence
basedDr. Pierandrea Salvo AULSS Veneto Orientale
22
Inquadramento dei disturbi del Inquadramento dei disturbi del comportamento alimentare comportamento alimentare
secondo il DSM IVsecondo il DSM IV
1.ANORESSIA NERVOSA2.BULIMIA NERVOSA3.DISTURBI DELLA
ALIMENTAZIONE N.A.S.
33
ANORESSIA NERVOSA criteri DSM IVANORESSIA NERVOSA criteri DSM IV
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età ed altezza al peso minimo normale per età ed altezza
Intensa paura di acquistare peso o di diventare Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso grassi, anche quando si è sottopeso
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.della attuale condizione di sottopeso.
Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
Sottotipi Sottotipi – con restrizionicon restrizioni– con abbuffate/condotte di eliminazionecon abbuffate/condotte di eliminazione
44
BULIMIA NERVOSA criteri DSM BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2)IV (1/2)
Ricorrenti abbuffateRicorrenti abbuffate. . Una abbuffata è Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:caratterizzata da entrambi i seguenti:
Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza similitempo ed in circostanza similiSensazione di perdere il controllo durante l’episodioSensazione di perdere il controllo durante l’episodio
Ricorrenti ed inappropriate condotte Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di compensatorie per prevenire l’aumento di pesopeso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico eccessivo)esercizio fisico eccessivo)
55
BULIMIA NERVOSA criteri DSM BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2)IV (2/2)
Le abbuffate e le condotte compensatorie si Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesivolte alla settimana per tre mesiI livelli di autostima sono indebitamente I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeiinfluenzati dalla forma e dal peso corporeiL’alterazione non si manifesta L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia NervosaAnoressia Nervosa
Sottotipi:Sottotipi:– Con condotte di eliminazioneCon condotte di eliminazione (vomito, lassativi, (vomito, lassativi,
diuretici,enteroclismi)diuretici,enteroclismi)– Senza condotte di eliminazioneSenza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio (digiuno, esercizio
fisico)fisico)
66
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (1/2)N.A.S. (1/2)
Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo mestruale regolaremestruale regolare
Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale è significativa perdita di peso, il peso attuale è nella normanella norma
Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno abbuffate e le condotte compensatorie hanno frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 mesimesi
seguesegue
77
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (2/2)N.A.S. (2/2)
Un soggetto di peso normale che si Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti)mangiato due biscotti)
Il soggetto mastica e sputa, senza Il soggetto mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.deglutire, grandi quantità di cibo.
Disturbo da alimentazione incontrollataDisturbo da alimentazione incontrollata
88
Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata (1/3)incontrollata (1/3)
Episodi ricorrenti di alimentazione Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi: entrambi: – Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di
cibo chiaramente più abbondante di quello che la cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza similistesso tempo ed in circostanza simili
– Sensazione di perdere il controllo nel mangiare Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio durante l’episodio
E’ presente marcato disagio a riguardo del E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollatomangiare incontrollato
99
Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata (2/3)incontrollata (2/3)
Gli episodi di alimentazione incontrollata Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei segg. sono associati con tre o più dei segg. sintomi:sintomi:– Mangiare molto più rapidamente del normaleMangiare molto più rapidamente del normale– Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieniMangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni– Mangiare grandi quantità di cibo anche se non Mangiare grandi quantità di cibo anche se non
ci si sente fisicamente affamatici si sente fisicamente affamati– Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per
quanto si sta mangiandoquanto si sta mangiando– Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso,
o molto in colpa dopo le abbuffateo molto in colpa dopo le abbuffate
1010
Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata (3/3)incontrollata (3/3)
Il comportamento alimentare Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta mediamente incontrollato si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimana in almeno per due giorni alla settimana in un periodo di sei mesiun periodo di sei mesi
L’alimentazione incontrollata non L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti sistematica di comportamenti compensatori inappropriati e non si compensatori inappropriati e non si verifica esclusivamenteverifica esclusivamente
1111
Disturbo da alimentazione Disturbo da alimentazione incontrollata - commentoincontrollata - commento
Il disturbo da alimentazione incontrollata Il disturbo da alimentazione incontrollata rappresenta un paradigmatico punto di rappresenta un paradigmatico punto di contatto tra psichiatria, psicologia e contatto tra psichiatria, psicologia e trattamento della obesitàtrattamento della obesità
I trattamenti di controllo del peso corporeo I trattamenti di controllo del peso corporeo legati a metodiche volte alla restrizione legati a metodiche volte alla restrizione alimentare drastica, protratta e ripetuta alimentare drastica, protratta e ripetuta paiono spingere verso condotte di binge ed al paiono spingere verso condotte di binge ed al BEDBED
Gli obesi BED costituiscono uno specifico Gli obesi BED costituiscono uno specifico sottogruppo degli obesi con condizioni sottogruppo degli obesi con condizioni psicopatologiche mediamente più psicopatologiche mediamente più compromesse degli altri obesicompromesse degli altri obesi
1212
Night eating syndrome Night eating syndrome classificazione in progressclassificazione in progress
Mancanza di appetito alla mattinaMancanza di appetito alla mattina Alimentazione in eccesso alla seraAlimentazione in eccesso alla sera Difficoltà ad addormentarsi - Difficoltà ad addormentarsi -
necessità di mangiare prima di necessità di mangiare prima di addormentarsiaddormentarsi
Risvegli notturni accompagnati Risvegli notturni accompagnati dalla “necessità” di mangiare per dalla “necessità” di mangiare per riuscire a riprendere sonnoriuscire a riprendere sonno
Presenza di stress e depressionePresenza di stress e depressioneSchenk, 1994
1313
Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento – le contesti di trattamento – le
evidenzeevidenze
1. Quale paziente 1. Quale paziente (età, (età, compliance, comorbidità)compliance, comorbidità)
Quale obiettivo terapeuticoQuale obiettivo terapeutico
In quale luogo e perchèIn quale luogo e perchè
1414
TRATTARE I DCA SIGNIFICA AVERE A CHE FARE CON TUTTE LE FASCE DI ETA’
(differenze cognitive, esperienziali ecc.)
PATOLOGIE DIVERSE HANNO PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI
1515
distribuzione 1. diagnosi 550 pz
an24%
bed24%
bul18%
ob20%
nas14%
1616
distribuzione % x età e diagnosi (600 pz)
0
5
10
15
20
25
30
età
%
% AN% bed%bul% nas%OB
1717
I pazienti con un DCA sono poco I pazienti con un DCA sono poco “complianti” o motivati al “complianti” o motivati al
trattamento trattamento
Un mito????Un mito????
1818
1919
2020
comorbidità psichiatrica nei comorbidità psichiatrica nei DCADCA
DOC
ANORESSIAANORESSIA BULIMIA
USO DI SOSTANZE
BORDERLINEANTISOCIALE
DIST. EVITANTEPENSIERO
PREVALENTE
DISTURBI DELL’UMORE
AGGRESSIVITA’
OPPOSITIVITA’
2121
Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi asse I e DCAcomorbidità tra disturbi asse I e DCA
DIAGNOSIDIAGNOSI A.N.A.N. B.N.B.N. BEDBED
DepressioneDepressione 25% - 85%25% - 85% 25% -75%25% -75% 23% - 41%23% - 41%
D.A.Gener.D.A.Gener. 20% - 65%20% - 65% 13% - 70%13% - 70% 9%9%
Fobia Fobia socialesociale
16% - 55%16% - 55% 15% - 55%15% - 55%
agorafobiaagorafobia 14,5%14,5% 27% - 34,5%27% - 34,5%
DAPDAP 4% - 8,1%4% - 8,1% 9% - 15%9% - 15%
DOCDOC 15% - 62%15% - 62% 0 – 43%0 – 43%
Abuso Abuso sostanzesostanze
12% - 23%12% - 23% 55%55%
Abuso Abuso alcoolalcool
5%5% 46%46%
2222
Comorbidità DCA – depressione – ansia Comorbidità DCA – depressione – ansia (nasce prima l’uovo o la gallina??)(nasce prima l’uovo o la gallina??)
DCA
SPETTRO UNICO DOC – ANSIA – DEPRESSIONE - DCA
DCA
DCA
DEPRESSIONE -ANSIA
DEPRESSIONE –ANSIA
LATENTI SI MANIFESTANO
DEPRESSIONE -ANSIA
DEFICIT ORGANICO\
GENETICO SOTTOSTANTE
DCA
Siracusano et al, 2003
2323
Disturbi d’ansia e Disturbi d’ansia e DCADCA
OCD
AN
AN
AN
BN
BN
POP POP POP
0
10
20
30
40
50
60
70
fobia soc DAP OCD
PREVALENZA LIFETIME %
Eur Psy 2000;15:38-45
Almeno un disturbo d’ansia insorge prima del DCA nel 75% dei casi per l’AN e nel 88% dei casi per la BN.
Nella BN il 90% dei casi di fobia sociale insorge prima del DCA
2424
OCD e DCAOCD e DCA
OCD
OCD21%
OCDP
OCDP35%
0
10
20
30
40
50
60
AN BN
I disturbi dello I disturbi dello spettro ossessivo spettro ossessivo sono decisamente sono decisamente prevalenti nella A.N. prevalenti nella A.N. Rispetto alla B.N.Rispetto alla B.N.
• Nella AN il 33% del OCD insorge prima ma il 50% insorge dopo il DCA
INT J EAT DIS vol 21, 1, 83 -87 (1997)
COMORBIDITA’ DIST.OSS E DCA %
2525
DCA e dismorfofobia (BDD)DCA e dismorfofobia (BDD) Ossessioni e prensieri ripetitivi Ossessioni e prensieri ripetitivi
relativi al proprio aspetto relativi al proprio aspetto corporeocorporeo
Richieste compulsive agli altri Richieste compulsive agli altri rispetto al proprio aspetto rispetto al proprio aspetto corporeocorporeo
Specifici rituali atti a mascherare Specifici rituali atti a mascherare i “difetti” del proprio corpoi “difetti” del proprio corpo
Sintomi di BDD potrebbero essere presenti nel 25% delle A.N. già 6 mesi prima della insorgenza del DCA
Jolanta, 2000
2626
Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento contesti di trattamento
Quale pazienteQuale paziente
2. Quale obiettivo 2. Quale obiettivo terapeuticoterapeutico (obiettivi di (obiettivi di
cura e complicanze)cura e complicanze)
In quale luogo e perchèIn quale luogo e perchè
2727
Quale obiettivo Quale obiettivo terapeuticoterapeutico
Ciascuna Ciascuna patologiapatologia del del comp. al. richiede:comp. al. richiede:
La formulazione di La formulazione di obiettivi specificiobiettivi specifici
L’adozione di strategie L’adozione di strategie terapeutiche differentiterapeutiche differenti
L’attenzione a possibili L’attenzione a possibili specifichespecifiche complicanzecomplicanze
Per ciascun Per ciascun utenteutente affetto affetto da DCA è necessario:da DCA è necessario:
Un corretto Un corretto inquadramento inquadramento diagnosticodiagnostico
Una valutazione della Una valutazione della comorbidità psichiatricacomorbidità psichiatrica
La dovuta attenzione La dovuta attenzione allo stato fisicoallo stato fisico
Un progetto terapeuticoUn progetto terapeutico
individualizzatoindividualizzato
2828
Goals trattamento anoressiaGoals trattamento anoressia
Recupero del peso “sano” (ricomparsa Recupero del peso “sano” (ricomparsa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa della crescita e maturazione sessuale)della crescita e maturazione sessuale)Trattamento complicanze fisicheTrattamento complicanze fisicheSviluppo incremento motivazione al Sviluppo incremento motivazione al trattamento ed ai suoi obiettivitrattamento ed ai suoi obiettiviEducazione agli adeguati patterns Educazione agli adeguati patterns nutrizionalinutrizionaliCorrezione dei pensieri, attitudini e Correzione dei pensieri, attitudini e sensazioni disfunzionali legati al DCAsensazioni disfunzionali legati al DCATrattamento comorbidità psichiatricaTrattamento comorbidità psichiatricaPrevenzione delle ricadutePrevenzione delle ricadute
2929
Goals trattamento bulimiaGoals trattamento bulimia
Migliormento/interruzione ciclo binge-Migliormento/interruzione ciclo binge-vomitingvomitingMonitoraggio stato nutrizioneMonitoraggio stato nutrizioneCorrezione eventuali squilibri elettroliticiCorrezione eventuali squilibri elettroliticiTrattamento complicanze mediche e Trattamento complicanze mediche e comorbidità psichiatricacomorbidità psichiatricaMinimizzare la restrizione nutrizionaleMinimizzare la restrizione nutrizionaleAumento della varietà di cibi assuntiAumento della varietà di cibi assuntiIncoraggiamento attività fisica salutare e Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessivanon eccessivaPrevenzione delle ricadutePrevenzione delle ricadute
3030
goals trattamento del disturbo da goals trattamento del disturbo da alimentazione incontrollataalimentazione incontrollata
Riduzione/scomparsa delle abbuffateRiduzione/scomparsa delle abbuffateGestione di una nutrizione adeguata e Gestione di una nutrizione adeguata e correttacorrettaTrattamento della obesità concomitanteTrattamento della obesità concomitanteGestione degli aspetti medico/metaboliciGestione degli aspetti medico/metaboliciIncoraggiamento attività fisica salutare e Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessivanon eccessivaTrattamento comorbidità psichiatricaTrattamento comorbidità psichiatricaPrevenzione delle ricadute aPrevenzione delle ricadute a breve e breve e lungo terminelungo termine
3131
I DCA portano con sé I DCA portano con sé il rischio costante di il rischio costante di
danni organici e danni organici e complicanze talvolta complicanze talvolta
gravi gravi (potenzialmente (potenzialmente
fatali)fatali)
3232
DCA e danni organiciDCA e danni organici
malnutrizione malnutrizione sia sia quantitativa quantitativa che qualitativa che qualitativa per eccesso e per eccesso e per difettoper difetto
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
3333
DCA e danni organiciDCA e danni organici
comportamencomportamenti ti compensatori compensatori posti in atto posti in atto per cercare di per cercare di controllare il controllare il peso corporeo peso corporeo
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
3434
complicanzecomplicanze
MetabolichMetabolichee
Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia,
Incremento GOT, GPT Incremento GOT, GPT
CardiovascCardiovasc..
Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT), aritmia, miocardiopatia da (QT), aritmia, miocardiopatia da
rialimentazionerialimentazione
Neurolog.Neurolog. Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, convulsioni, convulsioni,
Ematolog.Ematolog. Anemia normocromica normocitica, Anemia normocromica normocitica, leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid. leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid.
Prot. PlasmaticheProt. Plasmatiche
RenaliRenali Iperazotemia prerenale, diabete insipido, Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA, IRCIRA, IRC
EndocrineEndocrine Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo,
GHGH
3535
complicanzecomplicanze
MuscoloMuscolo
ScheletricScheletrichehe
Crampi, tetania, debolezza muscolare, Crampi, tetania, debolezza muscolare, osteopenia, fratture da stressosteopenia, fratture da stress
Gastro Gastro enterolog.enterolog.
Ipertrofia parotidea, carie, reflusso Ipertrofia parotidea, carie, reflusso gastroesofageo, senso di sazietà precoce, gastroesofageo, senso di sazietà precoce,
dilatazione gastrica, gonfiore post dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale, ritardato svuotamento gastrico, prandiale, ritardato svuotamento gastrico,
stipsi, colon irritabile, melanosi colica, stipsi, colon irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti da rialimentazioneepatiti e pancreatiti da rialimentazione
immunologimmunologicheiche
Infezioni batteriche, ridotta attività Infezioni batteriche, ridotta attività battericida dei granulociti, compromissione battericida dei granulociti, compromissione
immunità cellulo mediataimmunità cellulo mediataN.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice
reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
3636
Criteri di scelta dei Criteri di scelta dei contesti di trattamento contesti di trattamento
Quale pazienteQuale paziente
Quale obiettivo terapeuticoQuale obiettivo terapeutico
3. In quale luogo e perché3. In quale luogo e perché (quali strutture, quali (quali strutture, quali parametri, quali cure)parametri, quali cure)
3737
Criteri di scelta dei contesti di Criteri di scelta dei contesti di trattamentotrattamento
Il contesto di Il contesto di trattamento spazia in trattamento spazia in un continuum ideale un continuum ideale dall’ambulatorio al dall’ambulatorio al ricovero ospedaliero ricovero ospedaliero passando attraverso passando attraverso contesti di cura contesti di cura sempre più articolati e sempre più articolati e protetti al fine di protetti al fine di meglio potersi meglio potersi adattare alle necessità adattare alle necessità cliniche del singolo cliniche del singolo utenteutente..
3838
Organizzazione dei servizi, compliance ed esito del trattamento
Visibilità
accessibilità
Presa in carico
Continuità assistenziale
Maggiore soddisfazione
Migliore adesione al trattamento
Migliore prognosi
Minori ricadute
Prevenzione secondaria
Miglior esito del trattamento
3939
Contesti di trattamento DCAP Contesti di trattamento DCAP AULSS 10AULSS 10
Assessment
Proposta
terapeutica Attività educazionale
Attesa attiva
Trattamento intensivo extra ospedaliero residenziale
Ricovero ospedaliero
Medicina SPDC Pediatria
Trattamento ambulatoriale
Gruppo App.to
Amb. Pediatrico DCA e dismetabolismi (dal 1.1.04)
Amb. E gruppi BED
4040
Parametri da considerare nella scelta del Parametri da considerare nella scelta del contesto di cura contesto di cura
COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PSICHIATRICAPSICHIATRICA
CONDIZIONI CONDIZIONI MEDICHEMEDICHE
SUICIDARIETÀSUICIDARIETÀ PERCENTUALE PERCENTUALE DI PESO DI PESO
CORPOREO CORPOREO RISPETTO RISPETTO
ALL’OTTIMALEALL’OTTIMALE
MOTIVAZIONE, MOTIVAZIONE, COOPERATIVITCOOPERATIVITÀCONTROLLO ÀCONTROLLO DELLE IDEE DELLE IDEE OSSESSIVEOSSESSIVE
COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PER ABUSO PER ABUSO SOSTANZE, SOSTANZE,
DEPRESSIONE, DEPRESSIONE, ANSIA.ANSIA.
NECESSITÀ DI NECESSITÀ DI STRUTTURA STRUTTURA
PER PER MANGIARE O MANGIARE O GUADAGNARGUADAGNAR
E PESOE PESO
ATTIVITÀ ATTIVITÀ FISICAFISICA
COMPORTAM. COMPORTAM. PURGATIVO PURGATIVO
CONTESTO CONTESTO FAMILIAREFAMILIARE
DISTANZA DISTANZA DAL LUOGO DAL LUOGO
DI CURADI CURA
4141
Il trattamento Il trattamento ambulatoriale dei ambulatoriale dei
DCADCA
4242
MONITORARE MONITORARE COSTANTEMENTCOSTANTEMENTE ALCUNI E ALCUNI PARAMETRI PER PARAMETRI PER DECIDERE SE DECIDERE SE L’AMBULATORIO L’AMBULATORIO RIMANE IL RIMANE IL CONTESTO DI CONTESTO DI CURA ADATTOCURA ADATTO
Parametri fisiciParametri fisici: peso, : peso, condizione cardiaca e condizione cardiaca e metabolica, stressors fisici metabolica, stressors fisici intercorrenti (es. infezioni)intercorrenti (es. infezioni)
Condizione psichicaCondizione psichica: : comportamento, comportamento, suicidiarietà, comorbiditàsuicidiarietà, comorbidità
Comportamento Comportamento alimentarealimentare: calo : calo ponderale rapido, non ponderale rapido, non introito liquidiintroito liquidi
Insorgenza di Insorgenza di complicanzecomplicanze: : ematemesi, cambiamento ematemesi, cambiamento segni vitali, vomito segni vitali, vomito incontrollatoincontrollato
4343
Trattamento ambulatoriale per i DCA
dovrebbe consentire almeno
Valutazione multiprofessionale (anche organica)
Psicoterapia individuale e familiare (psicologo / psichiatra)
Consulenza specialistiche
Visite dietistiche
Attività educazionale di gruppo
Trattamenti farmacologici
4444
Scarsa motivazione al trattamento.Scarsa motivazione al trattamento.
Bassa consapevolezza di malattia.Bassa consapevolezza di malattia.
Comorbidità psichiatrica.Comorbidità psichiatrica.
Complicanze mediche e/o chirurgiche.Complicanze mediche e/o chirurgiche.
Malattia cronicizzata e/o di lunga Malattia cronicizzata e/o di lunga durata.durata.
Effetti sociali e familiari della malattia e Effetti sociali e familiari della malattia e dei comportamenti.dei comportamenti.
VergognaVergogna
Difficoltà da affrontare nella fase di assessment – inizio trattamento
4545
La riabilitazione La riabilitazione intensiva extra intensiva extra ospedaliera dei ospedaliera dei
DCADCA
4646
Per chi ?Per chi ?
DCA di lunga dataDCA di lunga data Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero
difficoltà a “reggere” con solo questo difficoltà a “reggere” con solo questo trattamentotrattamento
Necessità di “distacco” dall’ambiente familiareNecessità di “distacco” dall’ambiente familiare Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto.Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto. Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne
l’astensione.l’astensione.
Trattamento intensivo extra ospedaliero
4747
strutturastruttura
SemiresidenzialeSemiresidenzialestrutturastruttura
Residenziale Residenziale
COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ PSICHIATRICAPSICHIATRICA
Significativa ma senza Significativa ma senza gravi disturbi gravi disturbi
comportamentalicomportamentali
Significativa ma senza Significativa ma senza gravi disturbi gravi disturbi
comportamentalicomportamentali
CONDIZIONI MEDICHECONDIZIONI MEDICHE stabilistabiliPoco stabili senza Poco stabili senza
necessità di sondino necessità di sondino nasogastrico, o esami di nasogastrico, o esami di
laboratorio pluriquotidiani laboratorio pluriquotidiani o fleboterapia intensivao fleboterapia intensiva
SUICIDARIETÀSUICIDARIETÀ Non pianificataNon pianificata Pianificata ma non tentataPianificata ma non tentata
PERCENTUALE DI PESO PERCENTUALE DI PESO CORPOREO RISPETTO CORPOREO RISPETTO
ALL’OTTIMALEALL’OTTIMALE >75%>75% <85% in decremento <85% in decremento rapido o instabile. Basso rapido o instabile. Basso
rischio per la saluterischio per la salute
MOTIVAZIONE, MOTIVAZIONE, COOPERATIVITÀCONTROLLCOOPERATIVITÀCONTROLLO DELLE IDEE OSSESSIVEO DELLE IDEE OSSESSIVE Parziale. Pensieri Parziale. Pensieri
egodistonici fino a 3 egodistonici fino a 3 ore/die. Cooperativitàore/die. Cooperatività
Scarsa. Pensieri ossessivi Scarsa. Pensieri ossessivi da 4 a 6 ore/die. da 4 a 6 ore/die.
Cooperatyività solo in Cooperatyività solo in contesti strutturati.contesti strutturati.
COMORBIDITÀ PER ABUSO COMORBIDITÀ PER ABUSO SOSTANZE, DEPRESSIONE, SOSTANZE, DEPRESSIONE,
ANSIA.ANSIA. Può influenzare la sceltaPuò influenzare la scelta Può influenzare la sceltaPuò influenzare la scelta
4848
NECESSITÀ DI NECESSITÀ DI STRUTTURA PER STRUTTURA PER
MANGIARE O MANGIARE O GUADAGNARE PESOGUADAGNARE PESO
Necessità di qualche Necessità di qualche strutturazione per strutturazione per guadagnare pesoguadagnare peso
Necessità di Necessità di supervisione ad ogni supervisione ad ogni
pasto o restringe/pasto o restringe/
elimina il cibo assuntoelimina il cibo assunto
ATTIVITÀ FISICAATTIVITÀ FISICA Tendenza alla Tendenza alla iperattivitàiperattività
Necessità di controllo Necessità di controllo della iperattività della iperattività
rispetto al cibo assunto.rispetto al cibo assunto.
COMPORTAM. COMPORTAM. PURGATIVOPURGATIVO
Ridotto. Non anomalie Ridotto. Non anomalie ECG o di altro tipoECG o di altro tipo
Necessità di controllo di Necessità di controllo di purging e vomiting. purging e vomiting. Anomalie non gravi Anomalie non gravi
degli eletttrolitidegli eletttroliti
CONTESTO FAMILIARECONTESTO FAMILIARE Presente e validoPresente e valido Famiglia assente o Famiglia assente o gravemente inadeguatagravemente inadeguata
DISTANZA DAL LUOGO DI DISTANZA DAL LUOGO DI CURACURA
VicinoVicino DistanteDistante
4949
Restaurare il peso sano
Trattare complicanze fisiche
Trattare disturbi psichici associati
Aumentare la motivazione al trattamento ed all’incremento di peso
Correggere pensieri, attitudine e emozioni maladattive
RIABILITAZIONE PSICO
NUTRIZIONALE
FARMACO TERAPIA
TERAPIE MEDICHE
Ridurre ciclo binge-vomiting
Goals del trattamento riabilitativo dei DCA
5050
La riabilitazione nutrizionale La riabilitazione nutrizionale della A.N.della A.N.
introito calorico in Kcal/kg/die
Fase iniziale = 30 – 40(35 kg. = 1230 Kcal. Circa) Fase aumento del
peso = 70 – 100 (35 kg. =
2975 Kcal circa) Fase di mantenimento
e fasi di crescita = 40 – 60 (50 kg. = 2200
Kcal circa)
0102030405060708090
inzi
ale
incr
pes
o
man
tenim
eto
man
tenim
ento
kcl/ kg/ die
5151
La riabilitazione nutrizionale La riabilitazione nutrizionale della A.N.della A.N.
A fronte della richiesta di un tale incremento di
introito calorico attenzione a:
Scarto del cibo Vomito Iperattività fisica Fidgeting Reale incremento
metabolismo
5252
orarioorario LunediLunedi MartedìMartedì mercolemercoledìdì
GiovedìGiovedì VenerdìVenerdì
8.00 – 8.00 – 9.009.00
AccoglienzaAccoglienza
Terapia Terapia EsamiEsami
accoglienaccoglienzaza
T. E. T. E.
accoglienaccoglienzaza
T. E.T. E.
accoglienaccoglienzaza
T. E.T. E.
accoglienaccoglienzaza
T. E.T. E.
9.30 -9.30 -10.0010.00
spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino spuntinospuntino
10.30 -10.30 -12.1512.15
gruppo gruppo educazioneducazion
EspressiEspressivoVerbalvoVerbal
ee
Arte Arte
terapiaterapiaAttività Attività
di cucinadi cucinaPsicoter.Psicoter.
gruppogruppo
12.30 12.30 -13.30-13.30
Pasto Pasto assistitoassistito
Pasto Pasto assistitoassistito
Pasto Pasto assistitoassistito
Pasto Pasto assistitoassistito
Pasto Pasto assistitoassistito
14.00 14.00 – –
16.0016.00
Gruppo Gruppo genitorigenitori
PsicoterPsicoter
CognitivCognitivaa
Tempo Tempo liberolibero
ImmImm
corporeacorporeaGruppoGruppo
Week Week endend
16.30 16.30 – – 17.0017.00
MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda MerendaMerenda
Trattamento intensivo extra ospedaliero – le attività
5353
Obiettivi: riabilitazione psico nutrizionale, organizzazione corretta della scansione dei pasti nella giornata, assistenza diretta, correzione comportamenti alimentari inadeguati (spezzettamento, nascondere, sputare ecc.)
I pasti sono pre concordati con le dietiste sulla base del programma nutrizionale molto graduale e personalizzato.
NON SI APPLICA L’ALIMENTAZIONE MECCANICA !!
PASTO ASSISTITO
5454
Anoressiche pre pasto Anoressiche pre pasto (ricovero vs. dimissioni)(ricovero vs. dimissioni)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5dis
gust
o**
solitu
din
e**
malin
conia
**
agitazi
one**
angosc
ia**
imbara
zzo**
gonfiore
**
ricoverodimissioni
5555
Bulimiche post pasto Bulimiche post pasto (ricovero vs. dimissioni)(ricovero vs. dimissioni)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5benes
sere
*
agitazi
one *
*
perd
contr
*
alle
gri
a**
imbara
zzo*
fam
e**
ricoverodimissioni
5656
Ricovero ospedalieroRicovero ospedaliero
Condizioni psichicheCondizioni psichiche (psicosi, dist. (psicosi, dist. comportamentali, suicidiarietà, non comportamentali, suicidiarietà, non collaboratività alle cure)collaboratività alle cure)
Condizioni organicheCondizioni organiche (malnutrzione (malnutrzione grave, problemi cardiologici, grave, problemi cardiologici, insufficienza renale, distrubi della insufficienza renale, distrubi della coscienza)coscienza)
5757
Farmaci e dcaFarmaci e dca
VI SONO POCHE VI SONO POCHE EVIDENZE EVIDENZE
SCIENTIFICHE E SCIENTIFICHE E POCHI STUDI POCHI STUDI
RELATIVI ALLA RELATIVI ALLA EFFICACIA DI EFFICACIA DI TRATTAMENTI TRATTAMENTI
FARMACOLOGICI NEI FARMACOLOGICI NEI DCADCA
I TRATTAMENTI I TRATTAMENTI FARMCOLOGICI FARMCOLOGICI EMPIRICI SONO EMPIRICI SONO ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE
DIFFUSI E DIFFUSI E VARIEGATI, MA VARIEGATI, MA QUANTO SONO QUANTO SONO
RAZIONALI ?RAZIONALI ?
5858
Farmaci e dcaFarmaci e dca
E’ NECESSARIO E’ NECESSARIO PROSEGUIRE GLI PROSEGUIRE GLI STUDI STUDI SULL’UTILIZZO DEI SULL’UTILIZZO DEI FARAMCI NEL FARAMCI NEL TRATTAMENTO DEI TRATTAMENTO DEI DCADCA
BISOGNA PORRE BISOGNA PORRE MOLTA ATTENZIONE MOLTA ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI ALLE CONDIZIONI FISICHE GENERALI FISICHE GENERALI NELLA SCELTA DEI NELLA SCELTA DEI FARMCI CHE SI FARMCI CHE SI UTILIZZANOUTILIZZANO