1 performance des systèmes de santé laurence hartmann université de lille ii service...
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Performance des systèmes de santé
Laurence HartmannUniversité de Lille II
Service d’Épidémiologie et de Santé Publique
Institut d’Économie Publique
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Introduction : La variabilité des dépenses de santé dans les pays développés
Première partie – La légitimité de l’action publique
Deuxième partie – Les modalités de l’action publique
Conclusion : Variabilité des dépenses de santé…
Plan du cours
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Performance des systèmes de santé
Introduction
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Un système de santé est un ensemble de moyens de financement, d’information, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d’améliorer la santé (Majnoni d’Intignano et Ulmann, 2000)
Caractérisation d’un système de santé
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Deux objectifs :
Efficacité Équité
Fourniture de soins
Fourniture d’assurance
Caractérisation d’un système de santé
Deux fonctions:
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L e payeur (assurances maladie)
Les consommateurs (la demande)
Les producteurs (l’offre)
Les pouvoirs publics (la tutelle)
Un ensemble de relations entre quatre acteurs
Caractérisation d’un système de santé
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Des relations :
financières (primes, capitation, cotisations, honoraires, remboursement, salaires, budgets globaux…)
d’accès aux soins – prévention et/ou traitement (liberté vs inscription sur une liste - gate-keeper- )
d’information (négociations, relevés d’activité, épidémiologie….)
Caractérisation d’un système de santé
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Les dépenses de santé
Pays en 2002Dépense
totale/hab-$PPA
PIB/hab. $PPA % PIB
Etats-Unis 5 267 36 006 14,63Suisse 3 445 30 725 11,21
Luxembourg 3 065 49 207 6,23Allemagne 2 817 25 843 10,90
France 2 736 28 094 9,74Danemark 2 580 29 228 8,83
Suède 2 517 27 255 9,24Italie 2 166 25 569 8,47
Royaume-Uni 2 160 27 959 7,73Espagne 1 646 21 592 7,62
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AUS
AUT
BEL
CAN
CZE
DNKFIN
FRA
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HUN
ISL
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ITA
J PN
KOR
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NOR
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ESP SWE CHE
TUR
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USA
R2 = 0,69
68
72
76
80
84
0 10 000 20 000 30 000 40 000
Espérance de vie,
P IB par habitant, USD P P A
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AUS
AUT
BEL
CAN
CZE
DNK
FINFRA
DEUGRC
HUN
ISL
IRL
ITA
J PN
KOR
LUX
MEX
NLDNLZNOR
POL
PRT
SVK
ESP
SWE
CHE
TUR
GBR
USA
R2 = 0,57
65
70
75
80
85
0 1 500 3 000 4 500 6 000
Espérance de vie, années
Dépenses de santé par habitant, USD P P A
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Facteurs influençant la dépense de santé
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Facteurs influençant la dépense de santé
14
Facteurs influençant la dépense de santé
Niveau de développement économique Plus il est élevé, plus la dépense (rapportée
au PIB) augmente. En 2002, 93% des différences de dépenses
de santé entre pays de l’OCDE (sans les EU et le Luxembourg) s’expliquent par le niveau de PIB.
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La richesse nationale
Une relation croissante statistiquement significative entre dépense de santé par tête et PIB par tête
Une sensibilité de la dépense de santé par rapport à la richesse nationale plus que proportionnelle (‘ élasticité-revenu ’ >1 ) : la santé, un bien supérieur ?
Déterminants des dépenses de santé
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Les variables démographiques
La courbe en J, reliant consommation individuelle à l’âge
Rôle de la pyramide des âges ou relation entre vieillissement de la population et intensité des prestations
Déterminants des dépenses de santé
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Les variables démographiques
âge
en
fra
nc
s 9
1,
pa
r p
ers
on
ne
, p
ar
an
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
0 20 40 60 80 100
1991
1980
1970
1960
Déterminants des dépenses de santé
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Déterminants individuels de la dépense de santé
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L ’organisation du système de soins
Variation considérable de l’organisation du système de soins d’un pays à l’autre Systèmes nationaux de santé Systèmes marchands Systèmes mixtes
Influence de la protection sociale, des modes de financement des offreurs de soins, des conditions de fourniture des services, des conditions d’accès
Incitations à la modération des dépenses très variables
Incitations à l’utilisation du système de santé très variable
Déterminants des dépenses de santé
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Les dépenses de santé, dans les pays de l’OCDE, dépendent : De la richesse nationale De la structure démographique de la population De l’organisation des systèmes de santé
Le mode de gestion des systèmes de santé est variable dans l’espace : Combinaisons de mécanismes de marché et de mécanismes de planification, selon leurs arbitrages (choix collectifs / priorités du système de santé)
Des déterminants des dépenses de santé…
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La maîtrise des dépenses de santé : Est un problème ayant une portée différente selon les pays Est un problème si les dépenses sont financées par des prélèvements obligatoires (au moins pour partie) Est un problème à étudier au regard de la qualité des prestations (bilan coût/utilité)
La socialisation des dépenses entraîne en effet : Une déconnexion des prix (ce qu’il faudrait payer) et des dispositions à payer (ce que l’on est prêt à payer)
…à la maîtrise des dépenses de santé
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Les principales questions liées à la maîtrise des dépenses de santé : Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché des soins Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché de l’assurance maladie Question de la captation de la régulation par les groupes de pression Question de la capacité de l’assurance à gérer les excès de demande (liés à la couverture)
…à la maîtrise des dépenses de santé
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Première partie –
Légitimité de l’action publiquedans le secteur de la santé
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Cette fonction de tutelle se justifie : Au regard de l’information insuffisante de la population sur ses besoins Au regard de la présence d’externalités positives ou négatives (càd de l’interaction favorable ou défavorable entre les agents ne donnant pas lieu à une transaction monétaire)
Ex : vaccination Ex : tabagisme passif
Conséquence : L’État doit intervenir au moyen d’obligations/interdictions légales, de contrôles.
La fonction de tutelle de l’Etat
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Intervention sur le marché de l’assurance maladie et des soins au titre de l’équité =
Favoriser l’équité des états de santé et de l’accès aux soins
Intervention sur le marché des soins au titre de l’efficacité = contrôle des monopoles (ex : les établissements de soins) par réglementation ou
nationalisation
Justifications de l’intervention de l’Etat
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Intervention sur le marché de l’assurance maladie au titre de l’efficacité = Éviter l’antisélection (càd la souscription de contrats d’assurance uniquement par les populations à haut risque et donc le déficit des assurances
voire leur disparition du marché) = imposition d’une assurance universelle à des conditions de primes et de couverture indépendantes de l’état de santé
Éviter la sélection de la clientèle par les assurances = interdiction faite aux assurances de procéder à un écrémage en fonction des risques
Justifications de l’intervention de l’Etat
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Deuxième partie –
Modalités de l’action publiquedans le secteur de la santé
A – dans le champ de l’assurance maladie
B – dans le champ de la production de soins
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L ’organisation du système de soins
Nature du système Marché Plan
Mode de détermination des dépenses
Ascendant - Dépenses connues a posteriori
Descendant - Dépenses fixées a priori
Mode de financement des dépenses
Principes de l'Etat Gendarme : primes
d'assurances en concurrence sur marché
privé / assistance publique
Principes de l'Etat-providence : système
bismarckien / système beveridgien
Régulation de la demande de soins
Liberté d'accès - Ticket modérateur
Filières de soins - Gratuité des soins
Régulation de l'offre de soins
Rémunération par paiement à l'acte, à la journée, à la
pathologie
Rémunération par enveloppe globale, capitation, salaire
Part des dépenses publiques de santé dans la DNS en 1998
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Luxe
mbo
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Grèce
Mexiqu
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Corée
Etats
-Unis
Éléments de comparaison internationale
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L ’organisation du système de soins
Caractérisation d ’un système de santé fondé sur le marché
HOPITAUXHOPITAUX
SPECIALISTESSPECIALISTES
PHARMACIENSPHARMACIENS
GENERALISTESGENERALISTES
SECTEUR SECTEUR PRIVEPRIVE
ETATETAT
ASSURANCES PRIVEESASSURANCES PRIVEES
POPULATIONPOPULATION
PAIEMENT DIRECT
Libre choix
PRIMES
Publicité
Libre choix
État de santé
REMBOURSEMENT SELON CONTRAT
Épidémiologie
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L ’organisation du système de soins
Caractérisation d ’un système de santé fondé sur la planification
IMPÔT
HOPITAUXHOPITAUX
SPECIALISTESSPECIALISTES
PHARMACIENSPHARMACIENS
GENERALISTESGENERALISTES
SECTEUR SECTEUR PUBLICPUBLIC
ETATETAT
ENTREPRISESENTREPRISES
POPULATIONPOPULATIONInscription sur
une liste
Négociation salaires
Niveau activité
IMPÔT
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L ’organisation du système de soins
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Plan de la section : 1 – Les critères d’équité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux Critères égalitaristes
2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois formes théoriques de la protection de la santé Mesure de l’équité Formes concrètes de l’assurance maladie
A - Les modalités de l’action publique dans le champ de l’assurance maladie
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Critères libéraux versus critères égalitaristes
Critères libéraux = deux courants Libertarisme = la santé est un bien ordinaire, dont l’accès doit se faire selon les lois du marché Libéralisme « redistributif » = la santé est un bien particulier justifiant une intervention minimale de l’Etat
Correction des inégalités de naissance Compensations pour la malchance Don collectif (meilleure utilisation dans l’utilisation des fonds de la bienveillance Assurances effectives obligatoires (ignorance des individus, sélection adverse)
A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins
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Critères libéraux versus critères égalitaristes
Critères égalitaristes = deux dimensions Equité horizontale : « les égaux doivent être traités également » en matière d’accès aux soins Equité verticale : « les inégaux doivent être traités inégalement » en matière de financement des soins
Critères égalitaristes = plusieurs interprétations Egalité en matière de santé : état de santé, droit à la santé Egalité en matière de distribution des soins : accès aux soins, traitement/besoins
A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins
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Trois formes théoriques de protection de la santé :
Une forme privée (financement individuel / assurance privée volontaire et production marchande privée)
Une forme bismarckienne (système d’assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs)
Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l’impôt)
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Trois niveaux d’équité (dans les objectifs des systèmes de santé) :
Forme privée amendée = Niveau 1 = équité par assistance
Forme bismarckienne = Niveau 2 = équité par assurance sociale
Forme beveridgienne = Niveau 3 = équité par solidarité nationale
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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L’équité par assistance = intervention publique minimale :
Forme de la charité privée (ex : collecte de fonds pour la recherche ou financement de centres de soins)
Forme de l’aide sociale (assistance publique)
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale A l’origine, concept d’équité du libéralisme « redistributif »
Modèle d’assurance obligatoire fondé sur les caractéristiques techniques du risque à assurer (incertitude, risque moral, sélection adverse)
Logique de l’assurance sociale = logique de la réciprocité probabiliste : un individu participe, à travers sa prime d’assurance, à l’indemnisation de ceux dont le risque se réalise, parce qu’il sait qu’il bénéficierait du même mécanisme si le risque de réaliserait pour lui
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale En pratique, organisation de ces assurances obligatoires dans un cadre professionnel, géographique ou politique et religieux = partage
du risque entre cotisants d’une même caisse
Exclus de la couverture sociale = assistance
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale De la logique libérale « redistributive » à la logique égalitariste : deux amendements
Universalisation de la couverture sociale (activité professionnelle ou assurance personnelle ou aide sociale)
Égalité d’accès du point de vue géographique (dimensions espace/temps)
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale
Un égalitarisme volontariste = les trois « U » Universalité Unité Uniformité
Service national de santé : Séparation nette financement / prestation Financement fiscalisé Soins quasi-gratuits
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale Redistribution : Horizontale = bien-portants vers malades Verticale = riches vers pauvres
Principe de réciprocité contrefactuelle = Chacun participe au système parce qu’il sait que les autres le feraient de la même façon s’ils étaient dans sa situation économique
Planification directive dans le système de santé
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins
Critère d’équité verticale (les égaux doivent être traités également) Un système est dit équitable si des ménages ayant des capacités contributives différentes contribuent différemment au financement du système de santé
Comparaison du revenu des ménages et des paiements effectués pour la santé
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins
Mesure de la progressivité, de la proportionnalité ou de la régressivité d’un système de santé Par exemple, un système sera dit progressif si le paiement augmente plus que proportionnellement par rapport au revenu et inversement.
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
Revenu en eurosAugmentation du revenu en
%
Taux d'imposition
en %
Taux d'imposition
en %
Taux d'imposition
en %
1000 10 5 5
2000 100 10 15
5 + plafond à 1000
Nature du système proportionnel progressif régressif
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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins
Systèmes de santé bismarckiens = régressivité ou proportionnalité du financement Logique dominante du libéralisme redistributif (financement)
Systèmes de santé beveridgiens = progressivité du financement Logique dominante de la compensation des inégalités de chance pour la santé
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Problème principal en matière d’évaluation de l’équité : multiplicité des déterminants de l’état de santé
Deux catégories d’évaluation de l’équité : Évaluation portant sur l’état de santé Évaluation portant sur la distribution des soins
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins / équité horizontale (les égaux doivent être traités également)
Évaluation portant sur l’état de santé = (ex : la santé des pauvres est moins bonne) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité
Modèle médical : risque vital et prévalence des pathologies Modèle fonctionnel : incapacité/invalidité Modèle subjectif : maladie ressentie
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Évaluation portant sur la distribution des soins : Comment accède-t-on à l’offre de soins (jugement sur la possibilité offerte)
Accès géographique Nature volontaire de la logique marchande (ex : secteur 2) Soins des exclus
Comment consomme-ton des soins (jugement sur l’exercice de la possibilité) Consommation médicale selon le revenu ou la CSP
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Formes concrètes de l’assurance maladie : Le monopole public d’assurance maladie (ex : France) =
Un contrat de base est fourni par le monopole public Le financement est socialisé Les assurances privées jouent un rôle complémentaire
L’offre mixte d’assurance (publique/privée) (ex : Etats-Unis) programmes nationaux de santé publics pour une population très ciblée Accès libre à un marché privé de l’assurance pour la majeure partie de la population
Le marché privé réglementé (ex : Suisse) Marché privé de l’assurance exclusivement Réglementation très forte : obligation de s’assurer pour la population, interdiction de sélectionner pour les assureurs et obligation de fournir un contrat de base uniforme
A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé
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Plan de la section : 1 – Choix du niveau des dépenses de santé
2 – Contrôle de la demande et liberté de choix du patient
3 – Paiement des offreurs de soins Médecins ambulatoires Hôpitaux
B - Modalités de l’action publique dans le champ de la production de soins
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Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques
1er cas = procédure ascendante Choix des règles microéconomiques d’allocation et e paiement des individus Dépense totale = résultante de ces choix (càd somme des dépenses de chaque secteur constatées a posteriori)
B1 – Choix du niveau des dépenses de santé
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Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques
2ème cas = procédure descendante Détermination ex ante des dépenses financées par la fiscalité (dépenses socialisées) Décomposition du budget global par fonctions (dépenses hospitalières….) et par zones géographiques Exemple = enveloppes fermées (politiques de rationnement) au Royaume-Uni ou enveloppes ouvertes en France (procédure de l’ONDAM)
B1 – Choix du niveau des dépenses de santé
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L’assurance-maladie des patients peut provoquer des excès de demande (cf. graphique suivant)
Deux moyens pour limiter le risque moral : 1er moyen = restreindre les possibilités d’accès c’est-à-dire rationner les quantités :
Soins ambulatoires : Passage obligé par un médecin généraliste (soins dits « de premier recours ») + rémunération des médecins à la capitation Hospitalisation : rationnement par listes d’attente
B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients
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Deux moyens pour limiter le risque moral :
Deuxième moyen = limiter la couverture garantie par l’assurance Mise en place d’une coassurance ou ticket modérateur laissant x% à la charge du patient Mise en place d’un forfait fixe en deçà duquel aucun remboursement n’est effectué
B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients
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DemandeDemande
P1P1
PrixPrix
Q1Q1
H1 - Demande inélastiqueH1 - Demande inélastique
Avec une demande inélastique, l ’assurance n ’a pas d ’impact sur la quantité demandée
DemandeDemande
PrixPrix
P1P1
Q1Q1 Q2Q2
BB CC
H2 - Demande élastiqueH2 - Demande élastique
Avec une demande élastique, l ’assurance augmente la quantité demandée : effet prix et effet revenu.
B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients
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Les différentes règles de paiement :
Capitation Versement annuel d’un budget au médecin = nombre de patients inscrits sur sa liste * forfait selon la classe de risque du patient
Paiement à l’acte Sur la base d’un tarif négocié entre associations professionnelles et caisses d’assurance maladie Enveloppe globale accompagnant éventuellement le paiement à l’acte (système de bonus/malus selon le respect ou non de l’objectif)
B3 – Le paiement des offreurs de soins = les médecins ambulatoires
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L’hypothèse de demande induite
Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000
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L’hypothèse de demande induite
Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000
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L’hypothèse de demande induite
Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000
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L’hypothèse de demande induite
Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000
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Les différentes règles de paiement : Paiement à la journée et à l’acte Recette = nb de journées * prix-jour + nb actes * prix-acte Multiplication du nombre de journées/d’actes Budget global Fixation ex ante du niveau de la contrainte budgétaire Diminution du nb de journées et de la qualité des soins (si contrainte crédible) ou financement des déficits (si contrainte non crédible) Tarification à la pathologie Détermination d’un prix fixe par pathologie ou Groupe Homogène de Malades T2A dans le cadre du plan Hôpital 2007 en France
B3 – Le paiement des offreurs de soins = Les hôpitaux
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Performance des systèmes de santé
CONCLUSION
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Entre les pays, du point de vue de l’allocation des ressources et de la répartition des charges, varient : Le niveau des dépenses Le mode de détermination des dépenses Les modalités de financement des dépenses La finalité des dépenses La part respective des mécanismes de marché et de planification Les modes de paiement des producteurs La participation des patients Le degré de liberté des offreurs et des patients
Complexité de la comparaison des systèmes de santé
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Conséquence : Transposition délicate d’un mécanisme d’un pays à l’autre, même s’il donne de bon résultat
Ex : tarification à la pathologie / bénéfices des surplus éventuels ou pertes éventuelles pour chaque hôpital Ex : médecin référent / paiement à la capitation
Recherche du meilleur arbitrage possible entre amélioration des soins et maîtrise des dépenses compte tenu de l’architecture particulière du système de santé considéré
Complexité de la comparaison des systèmes de santé
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La notion de contrat social
Equité (accès)
Efficacité allocative/Liberté (usagers et producteurs)
Efficacité productive
(minimisation du coût)
FranceFrance
Royaume-Royaume-UniUni
Etats-unisEtats-unis
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Le paradoxe français
De bons indicateurs de santé (comp. europ.) :
4° position pour l ’espérance de vie à la naissance (78 ans en moyenne) et 1ère position pour l ’espérance de vie à 65 ans (16ans pour les H et 20 ans pour les F)
Taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas et réduction de moitié de la mortalité infantile en 7 ans
Diminution de la consommation d’alcool et de tabac Amélioration de l’accès aux soins par la CMU
Un effort financier important 10 % du Pib en 2003
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MAIS La mortalité prématurée est forte en France Les inégalités de santé sont marquées entre
sexes : l ’écart d ’espérance de vie entre femmes et hommes est de 7,5 ans
catégories sociales : pour les hommes, l ’espérance de vie à 35 ans est de 38 pour un ouvrier non qualifié et de 44,5 ans pour les cadres
régions : Espérance de vie à la naissance = 71 ans dans le NPC et 76 ans en MP.
Les services d ’urgence sont saturés alors que parallèlement la densité de médecins libéraux est forte en milieu urbain.
Le paradoxe français