1 pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy
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Pharmacotherapy of Spasticity in ChildrenWith Cerebral Palsy
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Alberto Verrotti, MD, PhD,
Rita Greco, MD,
Paola Iannetti, MD
Artigo de revisãoPediatr Neurol 2006;34:1-6.
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EspasticidadeEspasticidadeDefinição/fisiopatologiaDefinição/fisiopatologia
• Achados clínicos positivos –
• Hipertonia• Hiperreflexia• Resposta plantar
extensora• Clonus
• Achados clínicos negativos –
• Hipoagilidade• Perda do controle motor
seletivo• Coordenação deficiente
Aumento na resistência do estiramento muscular passivo, velocidade dependente.
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Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy
• Os sinais clínicos são o resultado de uma perda crônica de “inputs” inibitórios supra-segmentares, produzindo hiperatividade dos motoneurônios alfa.
• A Ach liberada por sinais elétricos, liga-se a receptores na membrana celular do músculo, abrindo seus canais iônicos, produzindo contração muscular. Se há hipertonia, ocorre uma interrupção no arco reflexo espinhal, reduzindo o ganho excessivo
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Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy
• Qualquer patologia que comprometa estes “inputs” inibitórios pode resultar em espasticidade.
• Em crianças, as etiologias mais comuns de PC são: Lesão cerebral traumática, hipoxemia perinatal, AVE, encefalites e tumores cerebrais.
• Alguns autores relataram a possibilidade de mecanismos imunológicos e genéticos.
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Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy
• Os principais tipos de PC são :
• Hemiplegia espástica• Diplegia espástica• Quadriplegia espástica• PC atetóide.
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Terapêutica
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Terapêutica
• Benzodiazepínicos
• Possui efeito inibidor em medula espinhal e níveis supraespinhais, agindo em receptores GABAa.
• Diazepam é ministrado em três doses diárias, iniciando-se com dose noturna.
• Pode afetar memória e atenção, além de provocar mudança de comportamento em crianças.
• Ataxia, retenção urinária e fraqueza muscular.
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Terapêutica
• Nitrazepam e clonazepam são bem tolerados por crianças, havendo com o primeiro aumento de secreções salivar e brônquica.
• Não existem diferenças significativas entre tizanidina e diazepam e tinazidina e baclofen.
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Terapêutica
• A maioria dos neurônios gabaérgicos são interneurônios, participando de funções como memória, atenção, despertar cortical, sono, regulação do humor e do comportamento, mecanismos da dor, visão, audição, vias cerebelares e estriatais, além da inibição pré-sináptica no corno dorsal da medula espinal.
• O GABA não atravessa a BHE, e sua administração oral não é eficaz, mas substâncias com estruturas análogas podem estimular seus receptores no SNC.
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Terapêutica
• O baclofeno é eficaz na redução da espasticidade e dos espasmos, nos pacientes com lesões medulares devidas à esclerose múltipla ou a outras etiologias, embora não apresente efeito sobre hiperreflexia, clônus, ou deambulação.
• Existem poucos estudos que investigam os efeitos do baclofeno nos pacientes com espasticidade de origem cerebral, mostrando nos pacientes com AVC,uma incidência elevada de efeitos depressores do SNC.
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Terapêutica
• Baclofen
• É um GABAa agonista que causa inibição de reflexos mono e polissináptiocos.
• Pode ser usado nas formas oral e intra-tecal.• Sedação (dose-dependente), confusão mental, tonteira,
fraqueza muscular, ataxia e hipotensão ortostática.• O uso intra-tecal é indicado nas espasticidades
generalizadas e intratáveis, a partir de um peso mínimo de 15000g.
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Terapêutica
• Dantrolene sódico
• O dantrolene sódico é um derivado da hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da hipertermia secundária à suspensão abrupta do baclofeno, na hipertermia maligna e na síndrome maligna do neuroléptico.
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Terapêutica
• Agonistas alfa adrenérgicos
• Clonidina e tizanidina, diminuem o tono muscular através da hiperpolarização de motoneurônios.
• Não há estudos que demonstrem sua indicação em crianças.
• Possuem efeito antinociceptivo que contribui para a sua ação tono-redutora. Uma vez que a dor reconhecida como agravante de espasticidade.
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• A aplicação da TBA no músculo inibe a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando neurólise parcial, dose-dependente no músculo injetado. O mecanismo de ação se dá por duas vias, afetando as fibras musculares esqueléticas extrafusais e intrafusais, influenciando o feedback aferente e o influxo ao motoneurônio alfa.
TerapêuticaTB
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TerapêuticaTB
• Não interfere com a produção ou armazenamento da acetilcolina e seu efeito é transitório, devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares desnervadas
• O retorno da função muscular coincide também com a recuperação funcional das placas motoras, seguido da involução dos brotamentos axonais.
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TerapêuticaTB
• A toxina botulínica A é a droga de escolha para o tratamento da espasticidade grave envolvendo os músculos distais dos membros e em grupos musculares isolados.
• O efeito farmacológico da TBA é observado, geralmente, a partir do terceiro dia, atingindo o máximo em duas semanas e persistindo por 3 a 6 meses; o efeito terapêutico, porém, depende de outros fatores, podendo se manter por períodos maiores
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TerapêuticaTB
• Em relação às doses, devemos considerar:
• Tipo de músculo, trofismo e massa muscular;• Grau de espasticidade;• Padrões sinérgicos de movimento presentes;• Potencial de recuperação neurológica e prognóstico
funcional;
• Intensidade e duração da resposta individual em caso de repetição do procedimento.
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Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy
• Conclusões
• PC é a causa mais comum de espasticidade em crianças.
• Medicações orais são largamente usadas em crianças com espasmos dolorosos, redução de sono, crises e distonia.
• TBA provoca fraqueza seletiva no grupo muscular injetado.
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ObrigadoObrigado
NewmanNewman
Abril 2008Abril 2008