1. presentasi pelkesi - mempersiapkan rs ter-akreditasi vers
DESCRIPTION
persiapan akreditasiTRANSCRIPT
RS BAPTIS BATU
UU RS PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu pelayanan RS bukan semata-mata sertifikat kelulusan
2. Standar akreditasi harus memenuhi krieria –kriteria internasional dan bersifat dinamis
3. Pelayanan berfokus pada pasien
4. Keselamatan Pasien menjadi standar utama
5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan , baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS ( antar unit, antar sift, antar petugas)
Punya Buku Standar Akreditasi KARS
versi 2012
Buat Tim Akreditasi RS minimal tediri
dari 17 orang : 15 pokja , 1 ketua, 1
sekretaris
Tim mempelajari standar yang berisi
elemen-elemen penilaian : 323 standar ,
1048 elemen
Bimbingan akreditasi dari TIM KARS
Tim / Panitia / Komite Mutu Tim /Panitia / Komite Keselamatan
Pasien Tim / Panitia / Komite K3 Tim / Panitia / Komite PPI Komite Medis Komite Keperawatan Panitia / Komite Farmasi dan Terapi Panitia Rekam Medis Panitia / komite Etik dan Hukum RS
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus
pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat
(MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah
Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ( SKP )
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang
efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development
Goals ( MDGsB )
Sasaran I : Penurunan Angka
Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka
Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka
Kesakitan TB
Tim akreditasi bekerja supaya standar /elemen penilaian dapat di aplikasikan • Pelajari standar dan elemen
• Tetapkan apa yang harus di buat / dilakukan untuk memenuhi standar dan elemen tsb, diskusikan dalam rapat tim
• Menghubungi dan bekerjasama dengan pihak terkait standar dan elemen tsb
• Memantau penerapan standar dan elemen
• Mengusulkan perbaikan , memperbaiki bila ada pelaksanaan standar yg “sulit” ( inapplicable )
Managemen RS / DIREKSI : • Pelajari juga standar dan elemen penilaian
akreditasi
• Menerima masukan dari Tim Akreditasi tentang hal2 yang harus di lakukan untuk memenuhi standar dan elemen penilaian
• Membuat keputusan-keputusan untuk pelaksanaan sistem / aturan / ketetapan yang sesuai dgn standar dan elemen
• Menerima laporan tentang pelaksanaan standar dan elemen
Unit Kerja di RS : • Bekerjasama dengan Tim Akreditasi dan
Managemen membuat dokumen dan
mengaplikasikan semua standar dan elemen
• Kepala unit, kepala komita / panitia memantau
pelaksanaan dan membuat laporan bulanan ;
laporkan pada pertemuan rutin bulanan
Siapa yang membuat segala sesuatu utk memenuhi standar / elemen? • Managemen RS/ Direksi >>> : Kebijakan , Peraturan. dll
• Unit Kerja >>> : Pedoman , Panduan , SPO • Komite / tim/ panitia >> : PPK, clinpath,
• Pokja tim akreditasi >> : semua dokumen baru tingkat RS, bisa di buat oleh tim berkoordinasi dgn pihak terkait :mis. Kebijakan ttg HPK
Siapa yang mengaplikasikan standar/elemen :
• Managemen RS/ Direksi
• Semua Unit kerja • Semua karyawan termasuk outsourching
Berguna untuk Panduan Akreditasi bagi
semua pegawai
Lakukan sesegera mungkin
Lakukan monitoring – Evaluasi oleh : • Kepala Unit
• Tim akreditasi
• Direksi
Buat penyesuaian / perubahan /
peningkatan bila hasil monev masih “
buruk”
PMKP : • Indikator mutu RS
• Pelaksanaan Clinical Pathway
• Pencarian Akar masalah , bila terjadi insiden ,
metode yg dipakai , solusi yang dibuat , monev
• FMEA / HFMEA
SKP ( 6 sasaran )
• Identifikasi : harus benar sesuai kebijakan, harus
dilakukan disemua unit secara seragam
• Komunikasi : antar pemberi asuhan, antar dokter ,
dengan keluarga, antar unit ( = PPK, HPK, APK… dst )
• Kewaspadaan obat : managemen obat (bag dari
MPO)
• Tepat lokasi, tepat prosedur , tepat pasien : (= PAB,
AP)
• Pengurangan resiko infeksi : (bag dari PPI, cuci
tangan)
• Pengurangan resiko jatuh : ( MFK, AP )
HPK
• HPK sesuai UU : beritahukan kepada pasien dan
ada bukti ; banner; brosure……
• Menghormati Nilai-nilai budaya & kepercayaan :
asesmen, penyediaan layanan rohani …..
• Privasi
• Keamanan/ perlindungan ( diri, barang )
• Perlindungan khusus bayi, anak, manula (
kelompok beresiko )
• Menjaga rahasia pasien
• Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan
• Hak untuk 2 „ opini
• Hak untuk menolak resusitasi
• Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
sesuai kebutuhan pada masa akhir hidup
• Hak pasien untuk “ komplain”
• Hak pasien untuk mendapatkan penjelasan sblm
tindakan ( informed consent)
MFK • Limbah
• Sistem utilitas (air, listrik )
• Penanganan B3
• Kesiapan Menghadapi Bencana ( Kebakaran….. )
• Pemeliharaan alat medis
KPS • Rekruitmen - Kredensial
• Pelatihan karyawan ( BLS, penggunaan APAR… dll )
• Penilaian Karyawan
Skrining
Asesmen awal
Rencana asuhan
Rencana pulang
HPK MKI PPI SKP
Registrasi
Transfer
Rujuk
Terminal Asesmen
ulang
Ringkasan
pulang
Lab, Rad
Risiko tinggi
Restraint
Risiko malnutrisi
Asesmen nyeri
Risiko jatuh
Analisis data --> Dx
Pengumpulan data klinis
Implementasi asuhan
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI
Rencana asuhan
PPK
General consent
Implementasi asuhan
APK
AP PP PAB MPO
TK
P
Hari H-1
18.00 – 19.00 Makan malam
19.00 – 20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior dan para surveior
Para surveior magang
20.00 – 22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang
Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang manajemen mutu dan
keselamatan pasien, serta MDGs
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan
RS)
Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu surveior dalam mencatat
saat dilakukan telusur
Penyegaran materi survei untuk peserta magang
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
1. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan
utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS ,
MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *
Telaah dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
MKI*
12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 14.30 Telusur sistem manajemen data
Telusur MPO
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 - 15.30
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI
09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 - 12.00 Telusur
MFK
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 Telusur
MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan
Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20
file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan
(MKI)
11.15 - 11.30 REHAT KOPI
11.30 – 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – 14.00 ISHOMA
14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
Survey
Dokumen
Regulasi
Survey Individu dan pelaksanaan
standar di seluruh Rumah Sakit
Uji BLS pada Karyawan RS
AKREDITASI HARUS DIKERJAKAN OLEH SEMUA UNSUR DI RS…. SEMUA UNIT… DARI PINTU PALING DEPAN SAMPAI PENUNJANG DI BELAKANG
TIM AKREDITASI MEMPERJUANGKAN STANDAR/ ELEMEN DAPAT DIAPLIKASIKAN ,MENJADI NARASUMBER BAGAIMANA CARA MENGAPLIKASIKAN ; MEMBANTU MEMBUAT DOKUMEN, DAN MONEV PELAKSANAAN