1. pro perio - gingivitis
DESCRIPTION
kalkulus,gingivitis, scalling root planning, kuretaseTRANSCRIPT
Kalkulus
1. Kalkulus supragingival
Kalkulus supragingival adalah kalkulus yang melekat pada permukaan
mahkota gigi mulai dari puncak gingival margin dan dapat dilihat. Kalkulus ini
berwarna putih kekuningan, konsistensinya keras, seperti batu tanah liat dan mudah
dilepaskan dari permukaan gigi dengan scaler. Warna kalkulus dapat dipengaruhi oleh
pigmen sisa makanan atau dari merokok. 3
Banyak terdapat pada bagian bukal molar rahang atas yang berhadapan dengan
duktus Stensen’s/ parotis , pada bagian lingual gigi depan rahang bawah yang
berhadapan dengan duktus Wharton’s. Selain itu, kalkulus juga banyak terdapat pada
gigi yang sering tidak digunakan.3
Gambar 5. Kalkulus supragingiva
2. Kalkulus subgingival
Kalkulus subgingival adalah kalkulus yang berada di bawah batas gingival
margin, biasanya pada daerah saku gusi dan tidak dapat terlihat pada waktu
pemeriksaan. Kalkulus ini melekat pada permukaan akar dan distibusinya tidak
bergantung dengan glandula saliva tetapi dengan adanya inflamasi gingival dan
pembentukan poket.4
Konsistensinya biasanya keras dan padat. Warnanya cokelat tua atau hijau
kehitam-hitaman. Bentuk kalkulus subgingival dapat dibagi menjadi deposit noduler
dan spinning yang keras, berbentuk cincin atau ledge yang mengelilingi gigi,
berbentuk seperti jari yang meluas sampai ke dasar saku, bentuk bulat yang
terlokalisasi, dan bentuk gabungan. Jika gingival mengalami resesi, subgingival
kalkulus akan dapat dilihat seperti kalkulus supragingival dan mungkin akan ditutupi
oleh supragingival yang asli.3,6
Kalkulus Supragingival dan Subgingival5
Kalkulus Supragingival Kalkulus Subgingival
Cara
mandeteksi
Menggunakan air drying, dan akan
memberikan penampilan yang pucat
atau seperti berkapur
Menggunakan probe
Formasi Kalsifikasi heterogen Kalsifikasi lebih homogeny
Kandungan
mineral
37% dari volume, Berasal dari saliva 50% dari volume, Berasal dari
CSG
Komposisi -70-80% material anorganik.
Kalsium, fosfat dan sedikit
magnesium, sodium, karbonat dan
fluride. Fluoride didistribusikan
secara teratur.
-15-20% material organic: Protein
55%, lemak 10% dan karbohidrat.
Konsentrasi kalsium,
magnesium dan fluoride lebih
banyak daripada kalkulus
supragingival. Fluoride
didistribusikan tidak teratur.
1. Komponen mikroorganisme
Persentasi organisme filamentous gram positif dan gram negatif lebih tinggi
pada kalkulus daripada daerah lain rongga mulut. Mikroorganisme pada daerah
perifer yang predominan adalah bacillus gram negatif dan kokus. Kebanyakan
mikroorganisme di dalam kalkulus ini mati.3
Mekanisme mineralisasi kalkulus adalah :
A. Gingiva Normal
Gingiva mengelilingi gigi RA & RB di alveoli dan menutupi prosesus alveolaris.
Gambaran klinis struktur normal gingiva antara lain:
Attached gingiva adalah gingiva yang melekat ke tulang disekitar akargigi.
Attached gingiva yang sehat berwarna merah muda, dengan beberapa area yang
bisa mengalami pigmentasi melanin. Jaringan attached gingiva terlihat
mempunyai stippling (berbintik)
Papilla interdental mengisi daerah diantara gigi sampai ke kontak area untuk
mencegah impaksi makanan. Papila interdental berbentuk konus di daerah gigi
anterior dan berujung tumpul di daerah gigi posterior
Attached gingiva dan marginal gingiva dipisahkan oleh free gingival groove.
Free gingival groove adalah cekungan di gingiva yang letaknya sesuai dengan
kedalaman sulkus gingiva. Sangat jelas terlihat di daerah anterior RB dan
premolar
Marginal gingiva mempunyai lebar 0.5-2.0 mm dari free gingival crest sampai
attached gingiva. Bentuknya melengkung sesuai kontur CEJ pada gigi. Marginal
gingiva lebih translusen dari attached gingiva, tidak berbintik, dan jaringannya
tidak melekat ke permukaan gigi.
B. Etiologi, Predisposing Factors, dan Modifying Factors Penyakit Gingiva
a. Etiologi Umum
Etiologi Utama Penyakit Periodontal: plak
Faktor Risiko Lokal: anatomi gigi; gigi berjejal; tambalan mengemper;
impaksi makanan; titik kontak tidak baik; karies servikal; sisa akar gigi;
iatrogenic;
Faktor Risiko Sistemik: hormonal; penyakit kardiovaskular; kelainan darah;
malnutrisi; osteoporosis; stress; obat-obatan
Faktor etiologi utama dari penyakit gingiva yaitu:
1. Jaringan Host: Selama OH baik, kemungkinan munculnya gingivitis rendah
2. Faktor Pertahanan Tubuh Host
Sel PMNL
Jumlahnya akan meningkat saat onset gingivitis & periodontitis. Interaksi
antara PMNL dan bakteri di plak bisa menyebabkan:
Kematian mikroorganisme
Kematian leukosit
Autolisis netrofil dan pelepasan enzim lisosom (hyaluronidase,
collagenase, elastase, asam hidrolase)
Oleh karena itu, PMNL mempunyai efek protektif maupun merusak
terhadap jaringan host
Antibodi: Antibodi seperti IgG, IgM, dan IgA pada GCF bisa mengalami
kenaikan jumlahnya saat adanya bakteri patogen. Hal ini bisa bersifat:
Protektif
Menimbulkan reaksi hipersensitivitas yang merusak jaringan tubuh
Non-spesifik dan tidak ada hubungannya
3. Mikroorganisme pada plak subgingival (bakteri & toksinnya)
b. Predisposing Factors
1. Faktor Iatrogenik
Prosedur dental yang berkontribusi dalam kerusakan jaringan periodontal.
Margin restorasi: overhanging, .kekasaran permukaan restorasi berupa
groove atau garis-garis halus yang dapat menjadi tempat akumulasi plak.
Kontur dan open contact: restorasi yang over kontur akan memudahkan
akumulasi plak. Open kontak dapat menyebabkan terjadinya food
impaction.
Material: material kedokteran gigi yang dapat merusak jaringan gingiva
adalah self curing acrilic
Desain dari removable partial denture: desain yang menutupi gingiva dapat
mempermudah terjadinya akumulasi plak
2. Maloklusi: Alignment yang iregular membuat kontrol plak lebih sulit.
3. Komplikasi periodontal yang berhubungan dengan perawatan ortodontik: retensi
plak, trauma gingiva dan hilangnya ketinggian tulang alveolar, dan respon
jaringan terhadap gaya ortodontik
4. Ekstraksi gigi M3 impaksi: dapat menyebabkan terjadinya vertikal defek pada
distal M2
5. Kebiasaan yang disebabkan diri sendiri
Trauma yang disebabkan perhiasan oral, contohnya tindik.
Trauma sikat gigi
Iritasi kimia,
6. Tembakau yang tidak dijadikan rokok, dapat dikunyah ataupun dihisap.
7. Terapi radiasi
C. Klasifikasi Penyakit Gingiva
Klasifikasi Penyakit Gingiva
Berdasarkan “World Workshop in Clinical Periodontics” yang diadakan pada tahun
1989, gingivitis diklasifikasikan menjadi 6, yaitu:
1. Penyakit gingiva yang dipengaruhi oleh plak gigi
2. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)
3. Gingivitis yang dipengaruhi oleh hormon steroid
4. Pembesaran gingiva karena pengaruh obat-obatan
5. Gingivitis karena pengaruh kelainan darah, kekurangan nutrisi, tumor, faktor genetik,
dan infeksi virus
6. Gingivitis Deskuamatif
1) Gingivitis Associated with Dental Plaque Only
Gingivitis tipe ini merupakan hasil interaksi antara mikroorganisme yang
hidup pada biofilm dengan jaringan dan sel radang dari inang. Interaksi ini dapat
dipengaruhi oleh faktor lokal sistemik, atau keduanya, pengobatan dan malnutrisi.
a. Gambaran Klinis
Gingivitis paling sering kronis dan tanpa rasa sakit, tetapi episode akut dan
sakit dapat menutupi keadaan kronis tersebut. Keparahannya seringkali dinilai
berdasarkan perubahan-perubahan dalam warna, kontur, konsistensi dan adanya
perdarahan. Gingivitis kronis menunjukkan tepi gusi membengkak merah dengan
papila interdental mengalami inflamasi dan mempunyai warna merah keungu-unguan.
Stippling hilang ketika jaringan-jaringan tepi membesar. Keadaan tersebut
mempersulit pasien untuk mengontrolnya, karena perdarahan dan rasa sakit akan
timbul oleh tindakan paling ringan sekalipun, misalnya menggosok gigi (Langlais dan
Miller, 1998).
b. Perawatan
Perawatan untuk gingivitis akut dan kronis terdiri atas menghilangkan plak
gigi diikuti oleh kebersihan mulut sehari-hari (Langlais dan Miller, 1998).
Gingivitis Marginalis Gingivitis Kronis
2) Gingival Disease Modified by Systemic Factors
Faktor sistemik seperti perubahan hormon akibat pubertas, siklus menstruasi,
kehamilan, dan diabetes mempengaruhi gingivitis karena mempengaruhi respon
radang gingiva. Blood dyscarias seperti leukimia dapat pula mempengaruhi respon
radang tepatnya mempengaruhi keseimbangan imunologik leukosit yang
menyuplai periodontium. Faktor sistemik ini dapat menyebabkan gingivitis bahkan
pada pasien yang memiliki kadar plak rendah.
3) Gingival Disease Modified by Medications
Obat-obatan yang dapat mempengaruhi gingiva, yaitu: anti-convulsant,
immunosuppressive, dan calcium channel blockers. Obat-obatan tersebut dapat
menyebabkan perubahan kontur/outline gingiva berupa pembesaran. Keparahan
pembesaran ini bersifat berbeda pada setiap pasien dan dapat dipengaruhi oleh
kontrol plak yang buruk.
4) Gingival Disease Modified by Malnutrition
Defisiensi vitamin C dapat menyebabkan kemerahan, bengkak, dan
perdarahan pada gingiva. Defisiensi nutrisi dapat mempengaruhi fungsi imun dan
berdampak pada kemampuan inang melindungi dirinya sendiri melawan efek buruk
hasil metabolisme sel (mis: radikal bebas).
5) Gingival Diseases of Specific Bacterial Origin : gonorhea, spiroket
6) Gingival Disease of Viral Origin: herpes simpleks, varicela zooster
7) Gingival Disease of Fungal Origin: candidiasis
8) Gingival Disease of Genetic Origin:
9) Gingival Manifestation of Systemic Condition:
10) Foreign Body Reactions
a. Berdasarkan course and duration, penyakit gingiva terbagi menjadi:
Gingivitis akut terjadi tiba-tiba, durasinya singkat, dan terasa sakit.
Gingivitis berulang terjadi kembali setelah dirawat dan menghilang
tiba-tiba.
Gingivitis kronis terjadinya lambat, durasi lama, dan tidak sakit,
kecuali terjadi komplikasi. Merupakan tipe yang paling sering muncul.
b. Berdasarkan distribusinya, penyakit gingiva terbagi menjadi:
Localized Gingivitis terjadi pada gingiva satu gigi atau satu kelompok gigi.
Generelized Gingivitis mencakup seluruh mulut.
Marginal Gingivitis meliputi margin gingival dan sebagian attached gingiva.
Papillary Gingivitis meliputi interdental papilla dan terkadang memanjang
hingga margin gingiva yang berdekatan.
Difuse Gingivitis mencakup margin gingiva, attached gingiva, dan interdental
papillae.
Gingivitis a) hormonal pada wanita saat pubertas b) diabetes tak terkontrol c) dilantin
D. Patogenesis dan Immunopatogenesis Penyakit Gingiva
Perubahan yang terjadi pada gingiva normal ke kondisi patologis disebabkan oleh
adanya kehadiran bakteri plak dan produk-produknya. Bakteri plak dan produknya akan
menyababkan kerusakan pada jaringan epitel dan sel-sel jaringan ikat. Kemudian
junctional space antar sel melebar. Bakteri dan produknya akan mudah masuk dan
menginvasi gingiva.
Terdapat 4 tahapan peristiwa dalam perkembangan gingivitis, antara lain:
1. Stage I : Initial Lesion
Pada tahap ini terjadi perubahan vaskular berupa dilatasi kapiler serta peningkatan
aliran darah sebagai respon dari aktivitas mikroba pada leukosit dan stimulasi
berikutnya pada sel endotel. Sebagai hasil dari invasi bakteri, leukosit PMN
terinfiltrasi ke jaringan meninggalkan kapiler. Stage ini terjadi pada hari ke 2-4
sejak invasi bakteri.
2. Stage II : Early Lesion
Pada tahp ini tanda-tanda eritema muncul akibat proliferasi kapiler, perdarahan pun
mulai terjadi bahkan pada saat gentle probing. Kerusakan kolagen pun meningkat
sampai 70%. Fibroblas pun menunjukan perubahan sitotoksik dengan kapasitas
penurunan untuk produksi kolagen. Tahap ini makrofag dan sel plasma terinfiltrasi
ke jaringan. Stage ini terjadi pada hari ke 4-7 sejak invasi bakteri.
3. Stage III : Established Lesion
Pembuluh vena mulai terganggu aktivitasnya. Aliran darah terhambat sehingga terjadi
anoxemia gingiva atau keadaan dimana gingiva mengalami kekurangan oksigen. Hal
tersebut akan memperparah keadaan gingiva, gingiva akan mengalami perubahan
warna menjadi kebiruan. Pengeluaran sel darah merah ke jaringan ikat dan pemecahan
hemoglobin akan mempengaruhi perubahan warna. Stage ini terjadi pada hari ke 14-
21 hari sejak invasi bakteri.
4. Stage IV : Advanced Lesion
Pada tahap ini terjadi perluasan lesi ke tulang alveolar yang merupakan awal dari
penyakit periodontal.
E. Prognosis
Macam-macam prognosis dalam penyakit periodontal:
- Excellent: tidak ada kehilangan tulang, kondisi gusi sempurna, pasien kooperatif,
tidak ada faktor sistemik.
- Good: Satu atau lebih dari kondisi berikut: sokongan tulangnya mencukupi, pasien
cukup kooperatif, tidak ada faktor sistemik atau faktor sistemik yang ada dapat
dikontrol.
- Cukup: Satu atau lebih dari kondisi berikut: sokongan tulang kurang dari cukup,
mobilitas beberapa gigi, keterlibatan furkasi kelas I, tingkat kooperatif pasien dapat
diterima, faktor sistemik yang hadir terbatas.
- Buruk: Kehilangan tulang sedang sampai lanjut, mobilitas gigi, keterlibatan furkasi
kelas I dan II, kooperasi pasien meragukan atau sulit dikontrol, kehadiran faktor
sistemik.
- Dipertanyakan: Kehilangan tulang tingkat lanjut, keterlibatan furkasi kelas II dan III,
mobilitas gigi, ada area yang tidak dapat diaksesm kehadirat faktor sistemik.
- Hopeless (tidak ada harapan): Kehilangan tulang tingkat lanjut, indikasi ekstraksi,
kehadiran faktor sistemik yang tidak dapat dikontrol.
Untuk penyakit gingivitis, prognosisnya bisa berupa excellent atau good. Prognosis untuk
Pasien yang mengalami penyakit gusi yang diinduksi oleh dental plaque adalah excellent
asalkan seluruh iritan lokal dihilangkan dan pasien kooperatif dengan menjaga agar oral
hygiene tetap baik
F. Tata Laksana Perawatan
Gingivitis merupakan penyakit reversible. Terapi bertujuan pada pengurangan faktor
etiologi untuk mengurangi atau menghilangkan inflamasi sehingga memungkinkan jaringan
gingiva untuk sembuh.
Perawatan pada gingivitis:
Debridement dan penghilangan faktor retensi plak, seperti scaling dan root
planning. Tujuannya adalah untuk menghilangkan plak dan kalkulus untuk
menurunkan bakteri subgingiva di bawah batas ambang yang dapat
menginisiasi inflamasi.
Irigasi gingiva dengan chorhexidine atau larutan saline
Kontrol plak: Sikat gigi, pemakaian benang gigi dan peresepan obat kumur.
Scalling dan Root Planning
Scaling adalah pembuangan plak & kalkulus dari permukaan gigi. Root planing
adalah pembuangan plak subgingival, kalkulus, dan sementum nekrotik lalu meninggalkan
permukaan sementum yang keras & halus.
Kontrol Plak
Kontrol plak merupakan pembersihan plak dari permukaan gigi dan jaringan gingiva,
dan pencegahan pertumbuhan bakteri yang baru. Kontrol plak yang efektif bisa
menyembuhkan inflamasi gingiva dan sangat penting dalam setiap terapi periodontal.
Perawatan periodontal tanpa kontrol plak yang baik pasti gagal, akibat terjadinya kembali
penyakit. Kontrol plak ada yang secara mekanis maupun secara kimia.
Kontrol Plak Mekanis
Dapat dilakukan dengan menggunakan:
Sikat gigi elektrik, dianggap menguntungkan bagi pasien berkebutuhan khusus/cacat,
pasien dengan alat orthodontik cekat, pasien yang membutuhkan bantuan orang lain
untuk melakukan OH
Sikat gigi, ada banyak jenisnya. Bulu sikat yang halus memiliki fleksibilitas lebih dan
bisa menjangkau daerah interproksimal dan subgingival
Pasta gigi, mengandung abrasif (cth: silika), air, pengawet, perasa, pewarna, deterjen,
& agen terapeutik (cth: fluoride). Pasta gigi yang mengandung bahan abrasif lebih
banyak tidak direkomendasikan
Interproximal cleaning aids, seperti:
o Dental floss, digunakan dengan gerakan naik-turun permukaan proksimal
setiap gigi, mulai tepat di bawah titik kontak sampai dibawah margin gingiva
o Interspace brushes (ISBs), berbentuk seperti sikat gigi yang memiliki 1 ikat
bulu sikat gigi saja. Digunakan untuk membersihkan daerah interproksimal,
permukaan distal gigi paling posterior, permukaan lingual gigi RB, dll
o Mini-interdental brushes (MIBs), bentuknya seperti sikat botol. Digunakan
untuk membersihkan daerah interproksimal, daerah lesi furkasi kelas II & III,
daerah sekitar restorasi implan
Kontrol Plak Kimia
Bahan kimia ada yang dimasukkan ke dalam kandungan obat kumur dan pasta gigi
dengan tujuan untuk menghambat pembentukan plak & kalkulus. Agen antiplak juga
memiliki efek signifikan dalam menyembuhkan gingivitis. Beberapa bahan kimia yang
digunakan sebagai kontrol plak antara lain:
Agen kationik, seperti chlorhexidine gluconate
Bahan phenol, seperti Triclosan & Listerine
Sanguinarine
Garam logam berat, seperti garam Zn dan Sn
Surfaktan, seperti amino alkohol dan Plax
Obat kumur seperti Chx atau tricoslan dapat direkomendasikan untuk
menurunkan kapasitas bakteri. Alternatifnya dapat menggunakan obat kumur atau
spray yang mengandung benzylamine untuk mengurangi inflamasi, khususnya dengan
kontak dengan mukosa berkepanjangan. Akan tetapi, penetrasi agen topical ini ke
sulkus gingiva tidak terlalu baik (minimal), sehingga lebih banyak digunakan untuk
mengontrol plak supragingiva.