(1) problematika implementasi koding ina cbgs
TRANSCRIPT
CURRICULUM VITAE• Nama Lengkap: Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237 HP 081 2280 1191, E-mail : [email protected]
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)
• PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
IMPLEMENTASI KODING ICD-10 & ICD9CM DALAM INA CBGs
~FRAUD IN MEDICAL BILLING
LILY KRESNOWATI
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI KODING INA-CBGs
PEMAHAMAN DOKTER
Clinical pathway
STANDAR DOKUMENTA
SI PELAYANAN
STANDAR PELAYANAN MEDIS
QUALITY OF
CARE ?? KODING
CASE-MIX
CASE-MIX SYSTEM“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)
“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume) yg dirawat di RS, yg menggambarkan kompleksitas muatan kasus di RS DRG
DIAGNOSIS RELATED GROUPS (DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert Fetter dan John Thompson, mengembangkan DRG pada awalnya untuk meningkatkan manajemen dan efisiensi rumah sakit, (Pemantauan Quality Of Care) Mutu pelayanan
• Skema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat).
• Konsistensi secara statistik (research-based) pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskan Clinical Pathway
CLINICAL PATHWAY • Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.
Format 2
CLINICAL PATHWAY STANDAR PELAYANAN MEDIS
STANDAR DOKUMENTA
SI PELAYANANQUALITY OF
CARE ??
Implementasi CP ?
KODE DIAGNOSA AWAL
DIAGNOSA AWAL DIAG I/II
KODE DIAGNOSA
DESKRIPSI DIAG I/II KODE PROSED
UR
DESKRIPSI PROSEDUR KODE CBGS
DESKRIPSI CBG
Z035 Observation for other suspected cardiovascular diseases
Utama I48 Atrial fibrillation and flutter 8952 Electrocardiogram I-4-12-III HEART FAILURE
Sekunder
R074 Chest pain, unspecified
C509 Malignant neoplasm, breast, unspecified
Utama C509 Malignant neoplasm, breast, unspecified
3491 Thoracentesis B-4-13-II OTHER LIVER DISEASES
4513 Other endoscopy of small intestine
9394 Respiratory medication administered by nebulizer
Sekunder
Z017 Laboratory examination
C762 Malignant neoplasm, abdomen
Utama R190 Intra-abdominal and pelvic swelling, mass and lump
4513 Other endoscopy of small intestine
K-1-40-III OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM
5423 Biopsy of peritoneum
8801 Computerized axial tomography of abdomen
8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum
KODE DIAGNOSA AWAL
DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE DIAGNOSA
DESKRIPSI DIAG I/II KODE PROSED
UR
DESKRIPSI PROSEDUR KODE CBGS
DESKRIPSI CBG
K920 Haematemesis Utama I10 Essential (primary) hypertension
8744 Routine chest x-ray, so described
K-4-18-II OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS
8829 Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specified
Sekunder
K920 Haematemesis 8744 Routine chest x-ray, so described
8829 Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specified
K921 Melaena 8744 E119 Non-insulin-depend
diabetes mellitus without complication
Utama N189 Chronic renal failure, unspecified
8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum
I-4-15-II PERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASES
Sekunder
E112 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal comps
8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum
R402 Coma, unspecified 8876 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum
R104 Other and unspecified abdominal pain
Utama Z038 Observation for other suspected diseases and conditions
4709 Other appendectomy K-1-40-I OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM
5411 Exploratory laparotomy Sekunde
rA09 Diarrhoea and gastroenteritis
of presumed infectious origin4709 Other appendectomy
5411 Exploratory laparotomy N390 Urinary tract infection, site
not specified
R104 Other and unspecified abdominal pain
ATURAN KODING MORBIDITAS
• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien .
• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelae
• Definisi Diagnosis ??• Penentuan Diagnosis Utama ?? • Diagnosis sekunder ??
DIAGNOSIS UTAMA • PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
DIAGNOSIS SEKUNDERKondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist
atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).
• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care
• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)
ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian integral dari suatu proses penyakit tidak di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan merupakan bagian integral dari penyakitnya, dapat di-kode sekunder
* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
• DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX
• KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE DX
RESUME
extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)
IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
ATURAN KODING MORBIDITAS
KOMPETENSI KODER
1. Aturan Koding2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis3. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan4. Motivasi5. Dukungan
IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
REGULASI / KEBIJAKAN
ICD-10?
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,
* ICD-10-CM Coding Guidelines (2015)
?
CATATAN
• Ada beberapa kaidah koding yang tidak sesuai dengan ICD-10 dalam implementasinya karena beberapa pertimbangan kebijakan
• Problematikanya Regulasi bersifat mengikat sehingga harus diimplementasikan, sampai ada regulasi baru atau ada aturan lebih lanjut
• Perlu ada revisi berkala yang mengakomodasi kesulitan/problema teknis di lapangan
• Apakah memungkinkan kebijakan lokal ??
IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
PENENTUAN KODING INA CBGs
PEMISAHAN KATEGORI (SEPARASI)
1. Untuk kasus non-operasi berdasarkan diagnosis utamanya
2. Untuk kasus Operasi berdasarkan tipe/golongan operasinya
KODE CBGs
KETERANGAN KODE CBGs
DIAGNOSIS PRIMARY(1) /SECONDARY (2)
KODE DIAGNOSIS (ICD-10)
DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR
NAMA PROSEDUR
I-4-17-III HYPERTENSION 1 I620
Subdural haemorrhage (acute)
(nontraumatic)
9052Microscopic
examination of blood, Culture
9396
Other oxygen enrichment
2
G932 Benign intracranial hypertension
G-1-10-II
CRANIOTOMY1
I10 Essential (primary) hypertension
124 Other craniotomy
2
I64 Stroke, not specified as haemorrhage or
infarction
R51 Headache
KODE
CBGs
KETERANGAN KODE CBGs
DIAGNOSIS PRIMARY (1) /SECONDARY (2)
KODE DIAGNOS
IS (ICD-10)
DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR
NAMA PROSEDUR
E-4-10-III
DIABETES AND NUTRITIONAL &
OTHER METABOLIC DISEASES
1 I639 Cerebral infarction, unspecified
8742 Other tomography of thorax
2 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus
without complication
I10 Essential (primary) hypertension
J969 Respiratory failure, unspecified
I-1-15-III
CARDIAC CATHETERIZATION
1 I211 Acute transmural myocardial infarction of
inferior wall
8856 Coronary arteriography
using two catheters
2 I472 Ventricular tachycardia 8856 Coronary arteriography
using two catheters
R570 Cardiogenic shock 8856 Coronary arteriography
using two catheters
Bagaimana bila diimplementasikan secara
berbeda ?
IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
BAGAIMANA PROSES PENETAPAN
TARIF CBGs ?
TARIF INA CBGs
TARIF RS saat pengajuan klaim
KODING DX & PX
Standar Pelayanan Medis ? CP ?
ATURAN KODING
TARIF PERDA VS
RS SWASTA
DRG ACTIVITY BASED COSTING
CLINICAL PATHWAY
IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layakTarif
VERIFIKASIVERIFIKATOR CODER
melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis
dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter
melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s
dan validitas koding
memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis
DOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien
PROBLEM 1. Komunikasi antar pihak dasar persepsi dan
pemahaman ??2. Kompetensi koder dan verifikator ??3. Peran Back-Up Org ?? TKMKB ??4. Guidelines terkait proses pencatatan
dokumen & koding ?5. Sosialisasi semua pihak terkait ?
PROBLEM DALAM VERIFIKASI
1. Data rekam medis yang lengkap dan benar2. Penggunaan istilah yang sesuai standar3. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway4. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi tarik ulur
kepentingan5. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM
(Peer Review?) menengahi konflik ?6. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?
Diperlukan : VERIFIKATOR CODER
melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis
dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter
melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s
dan validitas koding
memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis
DOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien
Kesamaan persepsi, knowledge
FRAUD & ABUSE• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang
secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Penyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan dapat berupa malpraktek atau overutilization.
15 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSE
1. Upcoding2. Cloning3. Phantom Billing4. Inflated Hospital
Bills5. Service Unbundling
or Fragmentation6. Self-Referrals7. Repeat Billing
8. Length of Stay9. Correct charge for type
of room10. Time in OR11. Keystroke Mistake12. Cancelled Service13. No Medical Value14. Standard of Care15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
FRAUD DALAM KODING
KNOWLEDGE
NEGLECTION
GREED
CODE CREEP