1. referat panoftalmoplegia (1)

8/16/2019 1. Referat Panoftalmoplegia (1)

1/23

REFERAT

PANOFTALMOPLEGIA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/KSF

Ilmu Mata RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Dea Resita Azhharini 112011101058

Monica Bethari 12201110102

Dokter embimbing:

!r" Ba#as $%&oro' ()"M

FA$*LTA( $EDO$TERAN

*NI+ER(ITA( ,EMBER

LAB-$(F ILM* MATA

R(D DR" (OEBANDI ,EMBER

201.

!


2/23

DAFTAR I(I

"alaman

/ALAMAN ,*D*L""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i

DAFTAR I(I""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2

DAFTAR TABEL"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

DAFTAR GAMBAR""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

BAB 1" PENDA/*L*AN"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5

BAB 2" TIN,A*AN P*(TA$A"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" .

2"1 Panota3&o)3e#ia """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" .

!.#.# De$inisi.................................................................................. %

2"2 Anato&i"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" .

!.!.# &euroanatomi........................................................................ %

!.!.! 'tot('tot )kstraokular......................................................... ##

!.!.* ergerakan +ola Mata........................................................... #!

2" Etio3o#i """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 1

2" Maniestasi $3inis"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 1

!.,.# -eala.................................................................................... #,

!.,.! emeriksaan Fisik................................................................. #,

2"5 Pe&eri4saan Pen%nan# """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 1.

!..# MRI....................................................................................... #%

!..# 0T(S1an................................................................................. #2

2". Tera)i""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 18

!.%.# Terapi en3ebab.................................................................... #4

!.%.! Terapi tosis.......................................................................... #4

!.%.* Terapi 5mbliopia.................................................................. #6

!.%., Terapi Strabismus.................................................................. #6

BAB " PEN*T*P"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 21

DAFTAR P*(TA$A""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 22

*


3/23

DAFTAR TABEL

"alaman

!.# 'rigo dan Insersi Muskulus )kstra 'kular............................................#!

,


4/23

DAFTAR GAMBAR

"alaman

!.# eralanan &. 'kulomotorius...................................................................2

!.! Jaras upil.................................................................................................4

!.* eralanan &. Trokhlearis.........................................................................6

!., eralanan &. 5bdu1ens......................................................................... #7

!. 'tot('tot )kstraokuler ...........................................................................##

!.% ergerakan +ola Mata............................................................................#*

!.2 5denoma hipo$isis 3ang mengin8asi area sinus 1a8ernous....................#2


5/23

BAB 1

PENDA/*L*AN

1"1 Latar Be3a4an#

ano$talmoplegia atau total o$talmoplegia adalah kondisi kelumpuhan

otot(otot ekstraokuler termasuk LS dan otot(otot intraokuler9 3aitu otot s$ingter

pupilaris dan otot siliaris. Kondisi ini dapat disebabkan oleh gangguan langsung

pada otot(otot 3ang mengendalikan pergerakan bola mata atau teradi gagguan

pada alur sara$ 3ang mengendalikan pergerakan otot(otot mata. en3akit ini

merupakan hasil dari kombinasi paralisis ner8us kranial III okulomotorius;9 I<

tro1hlear;9 dan


6/23

BAB 2

TIN,A*AN P*(TA$A

2"1 Panota3&o)3e#ia

2"1"1 Deinisi

ano$talmoplegia atau total o$talmoplegia adalah kondisi kelumpuhan

otot(otot ekstraokuler termasuk LS dan otot(otot intraokuler9 3aitu otot s$ingter

pupilaris dan otot siliaris. Kondisi ini merupakan hasil dari kombinasi paralisis

ner8us kranial III9 I


7/23

memasuki rongga orbita melalui $issura orbitalis superior. +agian parasimpatis

sara$ membentuk 1abang dan beralan ke ganglion siliare9 tempat berakhirn3a

serabut preganglionik dan sel(sel ganglion membentuk serabut postganglion untuk

mempersara$i otot(otot intraokular. Serabut motorik somatik ner8us

okulomotorius membagi menadi dua 1abang9 1abang superior 3ang mempersara$i

m. le8ator palpebra dan m. rektus superior dan 1abang in$erior mempersara$i m.

rektus medialis9 in$erior serta m. obli>us in$erior.

-ambar !.# eralanan &. 'kulomotorius%

• Re$leks 1aha3a

Re$leks 1aha3a teradi konstriksi pupil 3ang seimbang dan teradi bersamaan

di kedua mata. Jalur pupil bersamaan dengan aras penglihatan. &amun pada

akhir traktus optik9 serat pupil memasuki prete1tal midbrain dan nu1leus

)dinger =esthpal.

• Re$leks melihat dekat

Re$leks melihat dekat meliputi akomodasi9 konstriksi pupil9 dan kon8ergensi.

4


8/23

-ambar !.! Jaras upil

9" Ner6%s Tro43earis 7N" I+

&ukleus ner8us trokhlearis terletak di 8entral substansia grisea

periakueduktus tepat diba?ah nukleus okulomotorius setinggi kolikulus in$erior.

Serabut radikularn3a beralan disekitar substansia grisea sentralis dan men3ilang

ke sisi kontralateral di dalam 8elum medulare superius. &er8us trokhlearis

kemudian keluar dari permukaan dorsal batang otak mun1ul dari tektum

mesense$ali menuu sisterna kuadrigeminalis9 selanutn3a kebagian lateral

mengitari pedunkulus serebri menuu permukaan 8entral batang otak9 sehingga

sara$ men1apai orbita melalui $isura orbitalis superior bersama dengan ner8us

okulomotorius. &er8us trokhlearis mempersara$i m. obli>us superior.,

6


9/23

-ambar !.* eralanan &. Trokhlearis%

#7


10/23

c" Ner6%s A9!%sen 7N"+I

&ukleus ner8us abdusens terletak di kaudal tegmentum pontin9 tepat

diba?ah dasar 8entrikel keempat. Serat radiks abdu1ens beralan melalui basis

pons di garis tengah dan mun1ul sebagai &.abdu1ens pada sambungan

pontomedular9 tepat di atas piramid. Serabut radikular ner8us $asialis melingkari

nukleus abdusens di lokasi ini. &er8us abdusens kemudian beralan di sepanang

permukaan 8entral pons di lateral a. basilaris9 menembus dura dan bergabung

dengan sara$ lain di sinus ka8ernosus dan menembus orbita dan mempersara$i m.

rektus lateralis.%

-ambar !., eralanan &. 5bdu1ens%

2"2"2 Otot Otot E4strao4%3er

##


11/23

-ambar !. 'tot('tot )kstraokuler

#!


12/23

Tabel !.# 'rigo dan Insersi Muskulus )kstra 'kular 2

&o Muskulus 'rigo Insersi Iner8asi

# M. Rektus superior

re$leks @inii dekat

$isura orbitalis

superior

4 mm di belakang

limbus & III

! M. Rektus Medialis #*e$leA#* @inii mm di belakang

limbus & III

* M. Rektus In$erior #*e$leA#* @inii% mm di belakang

limbus & III

, M. 'blikus In$erior $ossa lakrimal

sklera posterior !

mm dari kedudukan

ma1ula

& III

M. 'blikus

Superior #*e$leA#* @inii

sklera di belakang

temporal belakang

bola mata

& I<

% M. RektusLateralis

#*e$leA#* @inii di atasdan di ba?ah

$oramen opti1

2 mm di belakanglimbus

&


13/23

-ambar !.% ergerakan +ola Mata2

2" Etio3o#i

)tiologi pano$talmoplegi dapat berma1am(ma1am. +ila pano$almoplegia

teradi se1ara bilateral9 pen3ebabn3a berasal dari masalah sistemik atau kerusakan

otak 3ang luas. Keadaan acute bilateral ophthalmoplegi dapat disebabkan oleh

berbagai ma1am lesi9 antara lain lesi pada brainstem, ner8us 1ranialis9 sinus

1a8ernous9 serta pada persambungan mioneural9 seperti pada pen3akit miastenia

gra8is9 apopleksia hipo$isis9 demyelinating disease9 Fisher syndrome9 iskemia atau

perdarahan brainstem, botulisme , di$teri9 meningitis9 poliomielitis bulbaris9

aneurisma basilaris9 diabetes melitus9 hipertiroidsm9 Whipple disease9 atau

Wernicke encephalopathy. +ilateral pano$talmoplegia dapat disebabkan oleh

in$ark 3ang teradi se1ara bilateral pada arteri paramedian talamus 3ang

mempendarahi talamus dan midbrain sehingga berdampak pada area tersebut.

Sehingga9 bila terdapat bilateral pano$talmoplegia9 perlu dilakukan in8estigasi

untuk men1ari pen3ebab se1ara sistemik9 dengan 1ara antara lain tes glukosa

darah untuk mengetahui terdapatn3a diabetes melitus; atau $ungsi tiroid untuk

mengetahui hipertiroidism;.!9*9,

ano$talmoplegia 3ang teradi se1ara unilateral pen3ebabn3a terlokalisasi

pada orbita9 seperti lesi pada sinus 1a8ernous pada secondary diabetes melitus

dan traumatis diseksi arteri 1arotis interna;9 diseksi spontan pada 1er8i1al arteri

1arotis interna sehingga dapat men3ebabkan kelumpuhan ner8us okulomotorius9

#,


14/23

tro1hlearis9 dan abdu1ent se1ara transien atau persisten;9 dan herpes @ooster

o$talmikus.!9*9#!

2" Maniestasi $3inis

2""1 Gea3a1

• tosis9 disebabkan paralisis m.le8ator palpebrae dan tidak ada perla?anan

terhadap kera m.orbi1ularis o11uli 3ang dipersara$i &. $a1ialis

• Fiksasi posisi mata9 dengan pupil di tengah karena semua otot ekstraokuler

3ang dipersara$i &. okulomotorius9 &. troklearis dan &. abdu1en lumpuh.

• upil $iA dan dilatasi9 akibat hilangn3a paralisis m. s$ingter pupilae 3ang

dipersara$i oleh parasimpatis ner8us okulomotorius.

• Re$leks 1aha3a pupil dan re$leks akomodasi menghilang karena hilangn3a

hilangn3a kontraksi m. siliaris.

• Strabismus dan diplopia ika pano$talmoplegia han3a mengenai satu mata

unilateral;.

2""2 Pe&eri4saan Fisi4

a" Ptosis

Kelumpuhan ner8us III dapat men3ebabkan teradin3a ptosis9 3aitu

kelopak mata tertutup. "al ini disebabkan oleh kelumpuhan m. le8ator palpebrae9

ika total kelopak mata sama sekali tidak dapat diangkat. Jika kelumpuhan ringan9

kita bandingkan 1elah mata9 dimana pada sisi 3ang lumpuh 1elah mata lebih ke1il

dan kadang dapat dilihat dahi dikerutkan untuk mengkompensasi menurunn3a

kelopak mata.6

Cntuk menilai tenaga m. le8ator palpebrae pasien disuruh memeamkan

mata9 kemudian ia disuruh untuk membukan3a. Saat ia membuka mata. kita tahan

gerakan ini dengan menekan ringan kelopak mata.6

9" P%)i3

• +entuk dan ukuran pupil

#


15/23

ada umumn3a bentuk pupil bundar dengan batas rata. erhatikan

besarn3a pupil kedua mata9 apakah sama isokor; atau berbeda anisokor;9

menge1il miosis; atau melebar midriasis;. 'tot untuk menge1ilkan pupil disara$i

oleh serabut parasimpatis &.III; sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut

simpatis thora1olumbal;.#7

• Re$leks pupil

( Re$leks pupil langsung

ada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat auh untuk men1egah

teradin3a re$leks akomodasi9 kemudian dilakukan pen3inaran dari samping dan

dilihat reaksi pupil. Jika teradi miosis berarti reaksi 1aha3a langsung positi$.#7

( Re$leks pupil tidak langsung

0ara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung

tetapi 3ang dinilai adalah pupil mata 3ang tidak disinari9 re$leks positi$ ika pupil

ikut menge1il oleh men3inaran mata lainn3a. "al ini penting untuk menilai

apakah lesin3a pada aras a$eren &.II; atau e$eren &.III;. Jika re$leks 1aha3a

langsung negati$9 sedangkan re$leks 1aha3a tak langsung positi$9 maka kerusakan

pada ner8us II. Jika reaksi 1aha3a langsung dan tidak langsung negati$9 maka

kerusakan pada ner8us III.6

( Re$leks pupil akomodasi dan kon8ergensi

+ila seseorang melihat benda di dekat mata9 kedua m.re1tus medialis akan

berkontraksi. -erakan kedua bola mata ke medial disebut kon8ergensi dan akan

diikuti miosis karena kontraksi otot 1iliaris. ada kelumpuhan ner8us III re$leks

ini negati$.6

c" Gera4an 9o3a &ata

enderita diminta mengikuti gerakan ari pemeriksa ke arah nasal9

temporal9 atas dan ba?ah sekaligus ditan3akan apakah ada diplopia dan dinilai

adan3a nistagmus. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata pada keadaan diam;

sudah dilihat adan3a strabismus uling; dan de8iasi 1onugate ke satu sisi. ada

pemeriksaan uga kita perhatikan apakah otot(otot penggerak bola mata

terkoordinasi9 sinkronisasi serta asosiasi dengan baik antara kanan dan kiri. 6

• 0o8er test

#%


16/23

ada pemeriksaan ini pasien melihat mata kanan pemeriksa dengan kedua(dua

matan3a. Kemudian dengan 1epat mata kiri pasien ditutup dan mata kanann3a

diperhatikan9 apakah ada pergerakan dari mata kanan untuk mengkoreksi

posisin3a. ada strabismus latent terdapat koreksi posisi pada mata.6

2"5 Pe&eri4saan Pen%nan#

2"5"1 MRI

MRI merupakan teknik imaging 3ang lebih sensiti$ dibanding 0T s1an

dalam mendeteksi lesi batang otak intraparenkim seperti in$ark9 abses ke1il atau

tumor. MRI uga merupakan prosedur 3ang dipilih untuk memperlihat in$lamasi

dan in$iltrasi meningeal dan dura. Intensitas sin3al abnormal di bagian ner8us III

dalam inter1a8ernosa dapat dilihat pada kasus herpes @oster dengan palsi ner8us

III. MRI/MR5 bisa memberi in$ormasi 3ang lebih spesi$ik dari 0T s1an dalam

memperlihat aliran 8askuler dan bisa mendeteksi lesi di sinus 1a8ernosa termasuk

aneurisma.,

#2


17/23

-ambar !.2 5denoma hipo$isis 3ang mengin8asi area sinus 1a8ernous sehingga

dapat men3ebabkan pano$talmoplegia. Kiri: gambar skematik9 tengah: hasil MRI9

kanan: hasil endoskopi.##

2"5"2 :T (can

0T S1an lebih sensiti$ dari MRI dalam memperlihat pendarahan

subara1hnoid. 0T s1an uga lebih bagus dari MRI dalam memperlihat kalsi$ikasi

dalam lesi9 seperti 3ang ditemukan pada sesetengah tumor dan dalam aneurisma

3ang besar.,

#4


18/23

2". Tera)i2"."1 Tera)i Pen;e9a9

enatalaksanaan pada ophthalmoplegia9 terapi didasarkan atas pen3ebabn3a.

ada multipel sklerosis9 pengobatan dapat diberikan metil prednisolone intra8ena

untuk kekambuhan 3ang bersi$at akut9 namun pemberian obat ini tidak

mempengaruhi disabilitas 3ang ditimbulkan oleh pen3akit maupun $rekuensi

kekambuhan pen3akit. Selain itu9 dapat uga diberikan inter$eron dan glatiramer

asetat kopolimer #; untuk mengurangi tingkat keparahan dan tingkat

kekambuhan pen3akit dan memperlambat progresi8itas gambaran abnormal pada

MRI. engobatan lain 3ang dapat diberikan 3aitu berup sitostatik9 namun

e$ekti$itas dari obat golongan ini masih dalam proses penelitian.#*9#,9#

asien miastenia gra8is dapat diobati dengan piridostigmin9 steroid sistemik9

imunosupresan lain seperti a@atioprin9 imunoglobulin9 dan plasma$aresis9

bergantung pada keparahan pen3akitn3a. ada eksaserbasi 3ang berat9 mungkin

diperlukan pernapasan buatan. Timektomi mungkin diindikasikan pada pasien

dengan timoma.#%9#29#4

2"."2 Tera)i Ptosis

Ke1uali pada miastenia gra8is9 semua enis ptosis ditangani dengan

pembedahan. Tuuan pembedahan pada ptosis adalah men1apai kesimetrisan.

Simetri semua posisi pandangan han3a mungkin ika $ungsi le8ator tidak

terganggu. ada keban3akan kasus9 hasil terbaik 3ang dapat di1apai adalah

men3eimbangkan palpebra dalam posisi primer. ada ptosis unilateral9 pen1apaian

simetri di posisi pandangan lain sebanding dengan $ungsi le8atorn3a.#69!7

Sebagian besar operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis le8ator atau otot

tarsus superior. +agian superior tarsus sering direseksi untuk menambah ele8asi.

&amun pada penderita ptosis dengan le8ator 3ang kurang atau tidak ber$ungsi9

seperti ptosis pada pano$talmoplegia9 memerlukan sumber pengangkat alternati$.

enggantungan palpebra pada dahi memungkinkan pasien mengangkat palpebra

dengan gerakan alamiah muskulus $rontalis. Fas1ia lata autogen biasan3a

#6


19/23

dianggap sebagai alat penggantung terbaik.#69!7

2"." Tera)i A&93io)ia

Terapi oklusi merupakan terapi ambliopia 3ang utama. Mata 3ang baik

ditutup untuk merangsang mata 3ang mengalami ambliopia. &amun9 apabila

terdapat anisometropia9 sudah 1ukup dengan menggunakan ka1a mata saa.!#9!!

Terdapat dua stadium terapi ambliopia 3aitu stadium a?al dan stadium

pemeliharaan. Stadium a?al dilakukan dengan penutupan mata terus(menerus

full-time) dengan mekanisme penutupan dapat dilakukan sampai beberapa

minggu tanpa risiko penurunan penglihatan pada mata 3ang baik. Terapi oklusi

dilanutkan selama ketaaman penglihatan membaik. engobatan lebih dari empat

bulan tidak perlu dilanutkan bila tidak teradi perubahan. ada sebagian kasus9

bila terapi dilakukan sedini mungkin9 dapat di1apai perbaikan 3ang bermakna atau

normalisasi ketaaman penglihatan se1ara total. Sedangkan pada stadium

pemeiharaan terdiri atas penutupaan paruh ?aktu part-timer) 3ang dilanutkan

setelah $ase perbaikan untuk mempertahankan penglihatan terbaik 3ang

mungkin.!#9!!

2"." Tera)i (tra9is&%s

• Ka1amata

Ka1amata 3ang diresepkan se1ara akurat penting dalam terapi strabismus.

Kelainan re$raksi 3ang ringan tidak perlu diperbaiki. 5pabila terdapat hiperopia

dan esotropia 3ang bermakna9 esotropia tersebut mungkin disebabkan oleh

hiperopia 3ang tak terkoreksi. +ila terdapat esotropia9 koreksi hiperopia harus

diberikan se1ara penuh. Ka1amata bi$okus uga harus digunakan bila ka1amata

tersebut membiarkan teradin3a relaksasi akomodasi sehingga memungkinkan

penglihatan dekat.!*

• risma

risma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan se1ara optis.

Cnsur(unsur retina 3ang bersangkutan dibuat segaris untuk menghilangkan

diplopia. enaaran sensorik mata dengan tepat uga merupakan suatu bentuk

!7


20/23

terapi antisupresi. 5pabila digunakan sebelum operasi9 prisma dapat merangsang

e$ek sensorik9 3ang timbul men3ertai tindakan bedah 3ang sukses. +entuk prisma

3ang 1ukup aman adalah prisma plastik Fresnel dengan da3a men1apai ,7 dioptri

prisma.!*

• Tindakan +edah

Tindakan bedah 3ang paling sederhana adalah reseksi dan resesi. Reseksi

adalah tindakan memperkuat otot dengan 1ara melepaskan otot dari mata9

diregangkan menadi lebih panang se1ara terukur9 kemudian diahit kembali ke

mata9 biasan3a di tempat insersi semula. Seumlah ke1il panang ekstra dipotong.

Sedangkan resesi adalah tindakan pelemahan standar. 'tot dilepas dari mata dan

dibebaskan dari perlekatan $as1ia9 lalu diahit kembali ke mata pada arak tertentu

di belakang insersin3a semula. !,9!

Dapat uga dilakukan penggeseran titik perlekatan otot 3ang dapat

menimbulkan e$ek rotasional 3ang sebelumn3a tidak dimiliki oleh otot tersebut.

Misaln3a9 pergeseran temporal otot(otot rektus 8ertikal pada mata 3ang sama akan

mempengaruhi posisi hori@ontal mata dan memperbaiki abduksi pada kasus(kasus

dengan kelumpuhan ner8us abdu1ens. !,9!

!#


21/23

BAB III

$E(IMP*LAN

ano$halmoplegia adalah kelumpuhan dari seluruh otot(otot 3ang

mengontrol pergerakan bola mata dan otot 3ang mengatur pupil. Kondisi ini dapat

disebabkan oleh gangguan langsung pada otot(otot 3ang mengendalikan

pergerakan bola mata atau teradi gagguan pada alur sara$ 3ang mengendalikan

pergerakan otot(otot mat. en3akit ini biasan3a berkaitan dengan sara$ kranial

ketiga o1ulomotorius;9 keempat tro1hlear;9 dan keenam abdu1ens;.

ano$talmoplegia dapat teradi se1ara unilateral ataupun bilateral. ada

pano$talmoplegia unilateral pen3ebabn3a terlokalisasi pada daerah orbita.

Sedangn3a pada bilateral pano$talmoplegia dapat berasal dari kerusakan otak 3ang

luas ataupun masalah sistemik 3ang men3ertai.

ada pano$talmoplegia unilateral9 mata tidak bergerak bersamaan sehingga

bisa saa pasien mengeluh penglihatan ganda diplopia; dan strabismus. +eberapa

penderita uga mengeluh kesulitan menggerakkan bola matan3a ke semua arah

atau terdapat kelumpuhan pada palpebra superior ptosis;. -eala lainn3a dapat

berupa dilatasi pupil9 hilangn3a re$leks 1aha3a dan re$leks akomodasi.

Cntuk terapi pada pano$talmoplegia dikelompokkan berdasarkan terapi

terhadap pen3akit 3ang mendasari dan terapi terhadap geala klinis 3ang mun1ul

pada pano$talmoplegia9 seperti koreksi pada ptosis9 ambliopia9 dan strabismus.

!!


22/23

DAFTAR P*(TA$A

#. Khurana 5K.0homprehensi8e 'phtalmolog3. ,th )dition. &e? Delhi : &e?

5ge ublishers. !772. ***(**

!. Masdeu J09 +iller J. Lo1ali@ation in 1lini1al neurolog3. Lippin1ott =illiams

=ilkinsB !7##. !7#,(!7#

*. 0haudhuri E9


23/23

#,. Keough M+9 Gong

1. referat panoftalmoplegia (1)

Documents