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REGIMEN CONTRIBUTIVO

Conjunto de normas querigen la vinculación de losIndividuos y las familias alSGSSS, siendo la

vinculaciónmediante la cotizaciónIndividual o familiar opagado por afiliado y Empleador.

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AFILIACIÓN OBLIGATORIA

2. BENEFICIARIOS:Miembros del grupo familiar cotizante.

AFILIACIÓN:Empresas de Transportes, Vigilancia, Cooperativas, Escuelas de Capacitación

INDEPENDIENTES

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PRESTACIONES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

• Prestación de servicios en salud: POS

• Subsidio en dinero por Incapacidad

• Los pensionados cotizantes y beneficiarios únicamente prestaciones asistenciales.

.

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EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD

Entidades responsables de la afiliación,registro y carnetización de los afiliados,del recaudo de sus cotizaciones.

FUNCIONES BÁSICAS:

Organizar y Garantizar, directa o indirectamente la prestación del POS y girar lo correspondiente a FOSYGA.

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FINANCIACIÓN DE LAS EPS

• UPC definida por el CRES

• COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS.

• Cotizaciones de los afiliados

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FUNCIONES

• Promover la afiliación.• Organizar el acceso a

los afiliados y beneficiarios para la prestación del servicio.

• Establece mecanismos de control de calidad, eficiencia y oportunidad en los servicios prestados por las IPS.

• Remitir al FOSYGA los aportes e información.

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¿Qué me cubre?:• P y P• TTO y rehabilitación

casos enfermedad.• Atención ambulatoria• Atención por

especialistas.• Salud oral• Condón Masculino• Vacunas• Atención en salud mental• Atención Psicológica y/o

psiquiátrica mujeres victimas de violencia

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¿Qué me cubre?:

• Medicina y terapias alternativas y complementarias.

• Atención de urgencias (triage)

• Atención inicial urgencias• Atención urgencias en

salud mental.• Atención con internación

en la institución de salud.• TTO VIH-SIDA

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¿Qué me cubre?:

• Internación para manejo de enfermedad relacionada con salud mental.

• Atención gestación, parto y puerperio.

• Atención domiciliaria.• Atención paciente con

enfermedad terminal.• Medicamentos y

biológicos.

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¿Qué me cubre?:• Medios diagnósticos• Trasplantes• Injertos• Suministro de sangre• Dispositivos médicos o

quirúrgicos.• Prótesis dentales• Lentes externos (1 vez al

año en menores de 12 años y cada 5 años en mayores de esa edad).

• Kit de glucometria.• Kit de ostomia

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¿Qué me cubre?:

• Aparatos ortopédicos: prótesis y aparatos para caminar (muletas, caminadores y bastones).

• Transporte y traslado de pacientes.

• Transporte pacientes ambulatorios.

• Alto costo: ej. Reemplazo articular.

• Gran quemado• Telemedicina• Analgesia, anestesia y

sedación• Atención paliativa

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¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?:

• Mamografía y biopsia de mama.

• Consulta por optometría y oftalmología.

• Lentes externos y de la montura

• Cirugía de mano• Resonancia magnética

en atención ambulatoria• Rehabilitación• Diabetes tipo 2

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¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?:

• Atención ambulatoria de HTA pcts 45 a 60 años

• Enfermedad cardiovascular.

• Trasplante de corazón.• Afecciones del sistema

nervioso.• Gran quemado• UCI• Reemplazo articular• Procedimientos quirúrgicos• Alto costo

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¿Qué me cubre- menores de 14?:

• Atención en salud• Programas de detección

temprana y protección específica.• Atención enfermedades Interés

en salud pública.• Especialistas• Implante coclear (Implante

Auditivo)• Complementos nutricionales• Cariotipo (patrón cromosómico).• Prevención caries infantil

(barnizado con flúor).• Atención psicológica, psiquiátrica

victimas de violencia.

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¿Qué me cubre- menores de 14?:

• Casos de abuso sexual• Anorexia o bulimia• Casos de uso de sustancias

psicoactivas. • Atención psicológica y/o

psiquiátrica para menores discapacitados.

• Atención de urgencias• Atención de la recuperación

salud.• Embarazo• VIH.SIDA• Lentes y monturas (cada año

menores de 12 y cada 5 para mayores en contributivo)

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¿Qué me cubre- menores de 14?:

• Atención de urgencias• Psicoterapia ambulatoria• Atención con internación

en salud mental.• Atención en cáncer• Atención en salud mental

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¿Qué me cubre- menores de 14 a 18?:

• Programas de detección temprana y protección específica.

• Enfermedades interés en salud pública.

• Atención de urgencias• Atención recuperación salud.• Embarazo adolescente• VIH-SIDA• Violencia intrafamiliar• Abuso sexual• Trastornos alimentarios• Menos res discapacitados

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¿Qué me cubre- menores de 14 a 18?:

• Lentes y monturas cada 5 años• Atención del cáncer.• Cariotipo• Salud mental• Psicoterapia ambulatoria• Atención con internación en salud

mental.• Transporte o traslado de

pacientes aéreo, acuático y terrestre y del paciente ambulatorio.

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¿Qué me cubre- Alto costo?:

1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.

2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

5. Reemplazos articulares.

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¿Qué me cubre- Alto costo?:

• 6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado.

• 7. Manejo del trauma mayor.• 8. Diagnóstico y manejo del

paciente infectado por VIH.• 9. Quimioterapia y radioterapia

para el cáncer.• 10. Manejo de pacientes en

Unidad de Cuidados Intensivos.• 11. Manejo quirúrgico de

enfermedades congénitas

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¿Qué NO me cubre?:

• Procesos estéticos• Infertilidad• Curas para el sueño• Medias elásticas, corsés,

fajas, sillas de ruedas, zapatos ortopédicos, vendas acrílicas.

• Implantes• Lentes de contacto• Cremas antisolares.• Balneoterapia.

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¿Qué NO me cubre?:

• Sustancias experimentales• Medicamentos o dispositivos

médicos no autorizados.• Psicoanálisis• Transplantes diferentes a los

autorizados en la norma.• Odontología estética• Atención a enfermedades en

fase terminal sin posibilidad de recuperarse, ej: enf degenerativa.

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¿Qué NO me cubre?:

• Pañales• Toallas higiénicas• Artículos cosméticos• Suplementos vitamínicos• TTo capilar• Medicamentos para la

memoria.• Artículos aseo: jabón,

champú• Necropsias• Servicios funerarios• Ttos fuera de Colombia

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¿Qué NO me cubre?:

• Edulcolorantes• Medicamentos para la anorexia.• Enjuagues bucales• Medicamentos para disfunción

eréctil• Cepillo• Seda dental• Hogares geriátricos, orfanatos

(internación).• Complicaciones de ttos no

contemplados en el POS• Paciente con muerte cerebral

(solo si es para donación órganos se mantiene en uci o internación).

MARCO LEGAL: Reformas

• Ley 1122 de 2007

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Ley 1438 de 2011

Decreto 1011/06: SOGC

MARCO LEGAL NUEVO

• Acuerdo 032 de 2012: unificación POS contributivo y subsidiado de 18 a 59 años de edad y se define la UPC del R. subsidiado

26

Acuerdo 031 de 2012: POS para menores de 18 por ciclo vital

Acuerdo 027 de 2011:Unificación del POS contributivo y subsidiado para mayores de 60 años

MARCO LEGAL NUEVO

• Resolución 5521 de 2013:

Exclusiones del POS Generales y específicas.

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Ley 1562 del 2012: modificación del sistema de riesgos laborales y normas S.O.

Resolución 0247 de 2014: reporte del registro de pacientes con cáncer

Resolución 0418/014: atención niños dx presuntivo de leucemia.