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61REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 61-72

I. INTRODUCCIÓNFernando Saldías P*, Gonzalo Valdivia C*, Carlos Pérez C**.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es lainfección respiratoria aguda que compromete el parénqui-ma pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridosfuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a unproceso incubado en el medio ambiente comunitario1. Lagravedad de la neumonía puede variar desde un cuadrobanal en sujetos jóvenes previamente sanos que puedeconfundirse con infecciones del tracto respiratorio supe-rior, bronquitis o gripe, hasta cuadros graves que deben sermanejados en unidades especializadas de cuidado intensi-vo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Losprincipales mecanismos de adquisición de una neumoníason la aspiración de contenido bucofaríngeo o gástrico, lainhalación de aerosoles (virus, Legionella sp, Mycobacte-rium tuberculosis), la diseminación hematógena de otrofoco infeccioso, la iatrogénica (por instrumentalización dela vía aérea o espacio pleural), y la infección por vecindad.

Las enfermedades respiratorias constituyen la terceracausa de muerte de la población chilena, siendo sólo supera-das por las enfermedades del aparato circulatorio y lostumores malignos2. El 50% de los decesos por enfermedadesrespiratorias en el adulto son atribuibles a neumonía, eleván-dose sobre el 80% en la población pediátrica. La neumonía esla principal causa de muerte por enfermedades infecciosas enla población chilena y la primera causa específica de muerteen los mayores de 80 años3. La incidencia y letalidad de laneumonía comunitaria se elevan en las edades extremas de la

vida (menores de un año y mayores de 65 años). Así, la tasa demortalidad por neumonía en la población senescente alcanzaa 6,6 muertes por cada 1.000 personas.

En los estudios poblacionales se ha estimado que cercadel 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejadosen el ámbito ambulatorio (consultorios y servicios deurgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones ymuerte (letalidad inferior a 1-2%), y menos de 20% de losepisodios deben ser admitidos al hospital debido a lagravedad de la infección pulmonar, concentrándose en estapoblación el mayor riesgo de complicaciones, muerte ydemanda de recursos de salud4. El costo económico de laNAC manejada en el hospital es veinte veces superior aaquella tratada en el ámbito ambulatorio.

En nuestro país, la mortalidad por neumonía hadeclinado significativamente a partir de 1999 (46,4 muertespor 100.000 habitantes), lo cual puede ser atribuido a unamejor distribución de los recursos durante la campaña deinvierno, mayor accesibilidad a los servicios de salud yoportunidades de tratamiento de la población3. La inciden-cia y mortalidad de la neumonía tienen un patrón estacionalen nuestro país, concentrándose en los meses de invierno.Similar a lo acontecido en otros países, las tasas de letalidadpor neumonía del adulto reportadas varían ampliamenteentre los distintos servicios de salud.

La edad avanzada (>65 años), la presencia de comorbili-dad, el consumo de tabaco, el alcoholismo y la contamina-ción ambiental constituyen factores de riesgo independientede adquirir una neumonía comunitaria y se cree que suelevada prevalencia en países como el nuestro explica enparte la situación de la mortalidad por neumonía.

Los costos del cuidado de esta enfermedad hanaumentado progresivamente, concentrándose en los pa-cientes hospitalizados y admitidos a unidades de cuidado

Resumen del Consenso Nacional:Manejo de la neumonía del adultoadquirida en la comunidad

Coordinador General: Dr. Fernando Saldías P*.

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias* y Sociedad Chilenade Infectología**.

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crítico por NAC grave5. Considerando que estamos enpresencia de una patología infecciosa potencialmenteprevenible, cuya historia natural es conocida y tienetratamiento específico, y que determina un quiebre en lacalidad de vida, especialmente en las edades extremas dela vida; la neumonía comunitaria debe ser consideradacomo un grave problema de salud pública.

Reconociendo la importancia de la neumonía comu-nitaria en la población adulta, numerosos países hanelaborado guías clínicas con el propósito de racionalizar elmanejo de los enfermos, siendo las más conocidas en elmedio nacional las guías clínicas de la Sociedad Americanade Tórax (ATS)6, la Sociedad Británica de Tórax (BTS)7 yla Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(IDSA)8. En 1999, un comité de expertos de la SociedadChilena de Enfermedades Respiratorias elaboró la primeraguía nacional de manejo de la neumonía comunitaria deladulto basado fundamentalmente en la experiencia extran-jera adaptada a la organización del sistema de salud denuestro país9. En la última década, han ocurrido cambiosepidemiológicos y tecnológicos significativos que hanobligado a las sociedades científicas internacionales aactualizar las guías clínicas de neumonía.

II. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOGRÁFICORodrigo Gil D*, Patricia Fernández V*, Eduardo Sabbagh P*.

La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro deevolución aguda, caracterizado por compromiso del esta-do general, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulentay dificultad respiratoria de magnitud variable; asociadoen el examen físico a alteración de los signos vitales(taquicardia, taquipnea, fiebre), y signos focales en elexamen pulmonar: matidez, disminución del murmullopulmonar, crepitaciones, broncofonía y egofonía. Sinembargo, la probabilidad de un paciente con síntomasrespiratorios agudos de tener una neumonía depende dela prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde sepresenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo.Así, se ha estimado que la prevalencia de neumonía enlos servicios de atención ambulatoria (consultorios yservicios de urgencia) no supera el 3-5% de las consultaspor patología respiratoria10.

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmaciónradiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico(historia y examen físico) no permite diferenciar concerteza al paciente con neumonía de otras condicionesrespiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior,bronquitis, influenza)11. El diagnóstico de neumoníabasado exclusivamente en criterios clínicos también se vedificultado por la gran variabilidad observada en lacapacidad de detectar signos focales en el examen detórax entre distintos observadores.

El adulto mayor (> 65 años) suele tener neumoníasde presentación atípica que dificultan el diagnóstico yretrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamenteel pronóstico de los enfermos12. Estos pacientes suelenno presentar los síntomas respiratorios clásicos y/o fiebre,consultando por síntomas inespecíficos tales como decai-miento, rechazo alimentario, somnolencia o confusiónmental, y/o por descompensación de enfermedades cró-nicas.

El diagnóstico de la neumonía comunitaria deladulto es clínico-radiográfico: la historia y examen físicosugieren la presencia de una infección pulmonar aguda,pero el diagnóstico de certeza se establece cuando sedemuestra la presencia de infiltrados pulmonares deaparición reciente en la radiografía de tórax.

A los médicos de atención primaria se les recomiendasolicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstan-cias clínicas: a) paciente que consulta por tos, expectora-ción, fiebre y/o dificultad respiratoria de evoluciónaguda, y presenta algún signo focal en el examen pulmo-nar; b) adulto mayor de 65 años con compromiso deconciencia y/o descompensación de una enfermedadcrónica de causa desconocida; c) paciente portador deenfermedad cardiovascular y/o respiratoria crónica (car-diopatia isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva,EPOC, bronquiectasias), que consulta por tos, expecto-ración y/o fiebre, independientemente de los hallazgosen el examen pulmonar. En general, si un pacienteconsulta por tos y/o expectoración y no tiene alteracionesde los signos vitales, el estado de conciencia y el examenpulmonar, se recomienda no solicitar una radiografía detórax, ya que la probabilidad de neumonía es muyreducida13.

La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno delos exámenes de rutina en el diagnóstico y evaluación de lospacientes con neumonía comunitaria. La radiografía permi-te confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localiza-ción, extensión y gravedad; además permite diferenciar laneumonía de otras condiciones agudas (insuficiencia cardía-ca congestiva, tromboembolismo pulmonar, neumotórax,daño pulmonar por drogas o de origen inmunológico),detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en elseguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Los hallazgos de la radiografía de tórax son inespecí-ficos y pueden ser ocasionados por múltiples enfermeda-des infecciosas y no infecciosas que afectan elparénquima pulmonar. De este modo, el diagnóstico deneumonía debe estar sustentado en un cuadro clínicocompatible (fiebre, tos, expectoración, calofríos, dolortorácico, disnea) asociado a la presencia de infiltradospulmonares de aparición reciente en la radiografía detórax. La resolución de los infiltrados radiográficos amenudo ocurre varias semanas o meses después de lamejoría clínica, especialmente en el adulto mayor, la

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neumonía multilobar o bilateral, la neumonía bacterié-mica y NAC grave manejada en la UCI14.

III. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOY EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Patricio Jiménez P*, Mario Calvo A** y Comité deMicrobiología de la Sociedad Chilena de Infectología.

El estudio microbiológico en pacientes con neumo-nía comunitaria permite identificar el agente causal de laneumonía y su patrón de sensibilidad, y prescribir eltratamiento antibiótico específico a cada paciente. Eltratamiento antimicrobiano dirigido permite reducir suespectro de acción, disminuyendo los costos, el riesgo dereacciones adversas y el desarrollo de cepas multirresis-tentes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de losexámenes microbiológicos son sólo moderados y, a me-nudo, no contribuyen al manejo inicial del paciente conNAC15,16. Así, en un estudio nacional que incluyó 463adultos inmunocompetentes con NAC ingresados en unhospital docente de la Región Metropolitana, sólo sepudo determinar la etiología en 25% de los casos17.

El estudio etiológico por ningún motivo debe retra-sar el inicio del tratamiento antibiótico y los cuidadosgenerales del enfermo, ya que este retraso puede incre-mentar la mortalidad por neumonía18. De este modo, noes necesario realizar estudios microbiológicos extensos entodos los pacientes con neumonía comunitaria. Losestudios deben estar guiados por la gravedad de laneumonía, los factores de riesgo epidemiológico y larespuesta al tratamiento empírico. No se recomiendarealizar exámenes microbiológicos de rutina en los pa-cientes sin criterios de gravedad manejados en el medioambulatorio. Sin embargo, en los pacientes con tosproductiva y expectoración persistente y compromiso desu estado general, se recomienda obtener muestras deexpectoración para baciloscopias y cultivo de Koch.

Mientras que la gravedad y riesgo de muerte (10-30%)de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitariajustifica la realización de exámenes microbiológicos básicos(tinción de gram y cultivo de expectoración, hemocultivos,cultivo de líquido pleural) que intentarán pesquisar elagente causal de la infección pulmonar y orientar el trata-miento antimicrobiano específico4.

Además, se recomienda obtener muestras de sueropareadas para la medición de títulos de anticuerpos depatógenos atípicos (M pneumoniae, C pneumoniae) ymuestra de orina para la detección del antígeno urinariode Legionella pneumophila en todos los pacientes que noresponden al tratamiento empírico con agentes ß-lactá-micos, en los pacientes con NAC grave y en casosseleccionados con factores de riesgo epidemiológico espe-cíficos. La detección de antígenos de virus influenza A y

B se recomienda en adultos con neumonía que requierenser hospitalizados y en ancianos durante la época de altacirculación de virus respiratorios en la comunidad.

Los exámenes de laboratorio hematológicos y bioquí-micos no son de utilidad para confirmar el diagnóstico nila etiología de la neumonía. Sin embargo, pueden serempleados para evaluar la gravedad del episodio, establecerel pronóstico y orientar el lugar de manejo (ambulatorio oadmisión al hospital). En general, en los pacientes conneumonía comunitaria sin comorbilidad y/o factores deriesgo de manejo ambulatorio no es necesario solicitarexámenes de laboratorio complementarios. En los pacien-tes con NAC y patologías concomitantes es preferibleobtener muestras para hemograma, pruebas de funciónrenal y hepática, glicemia y proteína C reactiva. Lamedición de la saturación de hemoglobina medianteoximetría de pulso puede ser útil en estos casos. En lospacientes que ingresen al hospital es recomendable, ade-más de los exámenes descritos anteriormente, medir gasesen sangre arterial por su valor pronóstico y terapéutico.

IV. ETIOLOGÍARodrigo Moreno B*, Raúl Riquelme O*.

En la situación clínica ideal, el tratamiento antimicrobia-no empírico prescrito en la neumonía comunitaria del adultodebería estar basado en el resultado de los estudios microbio-lógicos efectuados en distintas áreas geográficas del medionacional. Sin embargo, la información disponible sobre laetiología en el ámbito ambulatorio y la UCI es relativamenteescasa en comparación con el medio intrahospitalario.

En los estudios diseñados específicamente para estu-diar los agentes causales, en el 40-50% de los casos no seidentifica el patógeno respiratorio, lo que pone de mani-fiesto las dificultades de los métodos diagnósticos19. Entodos los entornos de atención, el Streptococcus pneumoniaees el principal patógeno respiratorio aislado en la neumo-nía comunitaria del adulto, siendo responsable de 16% delos casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededordel 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI6,7. Seestima que un tercio de los casos son ocasionados por unconjunto de microorganismos: Haemophilus influenzae,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virusrespiratorios (influenza, parainfluenza, sincicial respirato-rio y adenovirus), S aureus, bacilos gramnegativos entéri-cos, Legionella sp y anaerobios estrictos, cada uno de loscuales es responsable, en general, de menos del 10% de loscasos. La distribución de los microorganismos varía escasa-mente en los tres entornos de atención: ambulatorio, salade cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destacauna mayor frecuencia de infección por bacilos gramnegati-vos, S aureus y Legionella sp en la UCI y de Chlamydiapneumoniae en el medio ambulatorio.


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En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria deladulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudiosextranjeros20-23, aún no se dispone de información sobrela etiología de la NAC manejada en el medio ambulatorioy la NAC grave manejada en la UCI. En los estudiosdiseñados específicamente para estudiar los agentes causa-les de la neumonía en el medio nacional, en el 50-75% delos casos no se logra identificar el agente patógeno (Tabla1). En el ambiente hospitalario, el Streptococcus pneumo-niae es el principal patógeno respiratorio aislado, y losiguen en importancia un conjunto de varios microorga-nismos: H influenzae, bacilos gramnegativos, S aureus, Mpneumoniae, C pneumoniae, Legionella sp y los virusrespiratorios. Considerando las escasas y previsibles dife-rencias entre los microorganismos causales de las neumo-nías manejadas en diferentes ámbitos de atención, esrazonable proponer que mientras no se disponga deresultados nacionales en el medio extrahospitalario y UCI,se continúen haciendo extensivos a nuestro país los resul-tados de estudios efectuados en otras áreas geográficas.

V. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADFernando Saldías P*, Juana Pavié G*.

El cuadro clínico del paciente con neumonía comuni-taria que solicita atención en el medio ambulatorio (con-

sultorios y servicios de urgencia) puede variar entre uncuadro infeccioso leve de bajo riesgo de complicacioneshasta uno de extrema gravedad con riesgo vital4,12,17. Elriesgo de complicaciones y muerte del paciente conneumonía comunitaria sin criterios de gravedad manejadoen el medio ambulatorio (letalidad inferior a 1-2%) es bajocomparado con los pacientes admitidos al hospital (letali-dad: 10-20%), especialmente aquellos con neumoníagrave admitidos a las unidades de cuidado crítico (letali-dad: 20-50%)4. Se ha observado una gran variabilidad enla tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentesáreas geográficas, probablemente determinado por dife-rentes criterios empleados por los médicos para evaluar lagravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas desalud y las características de la población examinada.

Una vez establecido el diagnóstico clínico-radiográfi-co de neumonía, el principal objetivo del médico seráevaluar la gravedad del enfermo, lo cual le permitirápredecir la evolución de la enfermedad (pronóstico),decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala o UCI), laextensión del estudio microbiológico y exámenes com-plementarios, y orientar el tratamiento antimicrobianoempírico (fármacos, ruta, duración).

En la Tabla 2 se describen los principales factorespronósticos asociados a evolución clínica desfavorable yriesgo de muerte elevado en adultos hospitalizados conneumonía adquirida en la comunidad6-9.

TABLA 1. ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO HOSPITALIZADO EN CHILE20-23

Etiología de la NAC Trucco Saldías Riquelme DíazNº pacientes 140 463 200 130Duración (meses) 21 24 12 16

Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital HospitalEdad promedio (años) 60 66 63 68Comorbilidad (%) 51 67 75 71Patógenos respiratorios (%)

S pneumoniae 5,7 10,2 12 16,9H influenzae 2,8 3,7 7 2,3Gram negativos 7,8 5,2 4 3,1S aureus 5,7 2,8 3,5 0,7M pneumoniae - 4/42 0,5 3,1C pneumoniae - - 5 3,1Legionella sp 8,5 1/36 1,5 1,5Influenza Ay B - 6/28 - 6,9Otros virus - - - 12,4Mixta - - 5 4,6Otros 2,8 - - -Desconocida 76 76 70,5 51


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Recomendaciones para la evaluación de la gravedaden los pacientes con neumonía comunitaria

Se recomienda a los clínicos implementar una estra-tegia simple y práctica para evaluar la gravedad y riesgode complicaciones de los pacientes con neumonía comu-nitaria atendidos en los servicios de atención primaria.

En el ámbito ambulatorio, donde no se dispone deexámenes complementarios, se recomienda evaluar lagravedad de los pacientes con neumonía comunitariaconsiderando las siguientes variables:- Edad mayor de 65 años.- Comorbilidad: cardiopatía coronaria, insuficiencia

cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica(EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedadcerebrovascular con secuela motora o trastornos de ladeglución, insuficiencia renal crónica, enfermedadhepática crónica, alcoholismo, neoplasia activa.

- Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma yconfusión mental.

- Frecuencia cardíaca ≥120 latidos/min.- Hipotensión arterial (PA <90/60 mmHg).- Frecuencia respiratoria ≥20 resp/min.- Compromiso radiográfico multilobar o bilateral,

presencia de cavitación o derrame pleural.- Si dispone de oximetría de pulso: SaO2 menor de

90% respirando aire ambiente.- Presencia de comorbilidad descompensada.

En ausencia de factores de riesgo se recomiendamanejo ambulatorio, en presencia de un factor de riesgose recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segúnla experiencia previa y el juicio clínico, en presencia dedos o más factores de riesgo se recomienda referir alhospital. El juicio clínico y la experiencia del médicodeben predominar sobre los modelos predictores, loscuales no son infalibles; y el médico debería siempreconsiderar las preferencias y requerimientos de los enfer-mos en la toma de decisiones acerca del lugar de manejoy tratamiento prescrito.

TABLA 2. FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA DESFAVORABLEY/O RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. Variables sociodemográficas- Edad avanzada (mayores de 65 años).- Lugar de procedencia (centro geriátrico).

2. Cuadro clínicoHistoria:- Disnea- Compromiso de conciencia- Sospecha de aspiración (trastornos de la deglución y/o compromiso del sensorio)- Comorbilidades específicas: cardiopatias, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus,

enfermedad cerebrovascular con secuela motora o deterioro psicoorgánico severo, insuficiencia renal crónica, alcoho-lismo, malnutrición, enfermedad hepática crónica, cáncer.

Examen físico:- Frecuencia cardíaca >120 latidos/min.- Presión arterial <90/60 mmHg- Frecuencia respiratoria ≥20 resp/min- Ausencia de fiebre (<37°C) o hipertermia (>40°C)- Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor, coma, confusión mental.

3. Radiografía de Tórax:- Compromiso radiográfico multilobar o bilateral- Derrame pleural- Cavitación o absceso pulmonar

4. Exámenes de laboratorio:- Función renal anormal: nitrógeno ureico >20 mg/dl o creatininemia >1,2 mg/dl.- Hipoxemia: PaO

2 <60 mmHg respirando aire ambiente.

- Hipercapnia: PaCO2 >50 mmHg respirando aire ambiente.

- Anemia: hematocrito <30% o hemoglobina <9 g/dl.- Leucocitosis >30.000 elementos/mm3 o leucopenia <4.000 elementos/mm3.

5. Exámenes microbiológicos:- Neumonía bacteriémica con hemocultivos positivos.- Infección pulmonar por bacilos gramnegativos entéricos, S aureus, K pneumoniae, P aeruginosa y Legionella sp.



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VI. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVEFrancisco Arancibia H*, Orlando Díaz P*.

Las neumonías adquiridas en la comunidad querequieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensi-vos representan entre el 10 y el 30% de los pacienteshospitalizados por NAC4,6,21. En los pacientes con NACgrave la tasa de complicaciones, estadía en el hospital ymortalidad son elevadas, variando esta última entre 21%y 54% según distintas series4,6,7.

Definición NAC grave:El paciente con neumonía comunitaria grave es

aquel que necesita de la vigilancia y monitorización deuna unidad de cuidados intensivos, donde si es necesariopuede recibir apoyo especializado con conexión a unventilador mecánico y/o soporte hemodinámico.

Criterios de neumonía comunitaria gravesegún la Sociedad Americana de Tóraxy la Sociedad Británica de TóraxCriterios de la Sociedad Americana de Tórax6

– Criterios mayores (presencia de 1 criterio)Necesidad de Ventilación MecánicaPresencia de Shock Séptico

– Criterios menores (presencia de ≥2 criterios)Presión arterial sistólica <90 mmHgCompromiso radiográfico multilobarPaO2/FiO2 <250 mmHg

Criterios de la Sociedad Británica de Tórax7 (≥2 criterios)Frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/minPresión diastólica menor de 60 mmHgNitrógeno ureico > 20 mg/dlConfusión mental de reciente aparición

En todos los pacientes con neumonía comunitaria serecomienda evaluar la gravedad de la infección en elmomento de su admisión al hospital. Esta evaluación espreferible realizarla junto a un médico con experiencia, ysi presenta criterios de mal pronóstico se sugiere trasladarprecozmente a la UCI. Son útiles para esta evaluación loscriterios de la ATS y los criterios de la BTS modificados(CURB)6,7. El juicio clínico y la experiencia del médicodeben predominar sobre los modelos predictivos, loscuales no son infalibles.

Exámenes microbiológicos:En los pacientes con neumonía comunitaria grave se

recomienda solicitar los siguientes exámenes microbioló-gicos: tinción de gram y cultivo de expectoración, hemo-cultivos aerobios, gram y cultivo de líquido pleural si hayderrame pleural puncionable, antígeno urinario de Spneumoniae y Legionella pneumophila, hisopado nasofa-ríngeo para la búsqueda de antígenos de virus influenzaA y B (durante el periodo epidémico de otoño-invierno),y serología para microorganismo atípicos (M pneumoniaey C pneumoniae).

Figura 1. Recomendaciones para la evaluación de la gravedad del paciente con neumonía comunitaria atendido en el ámbito ambulatorio.

Edad mayor de 65 añosPresencia de comorbilidadEstado mental alteradoFrecuencia cardiaca ≥120 latidos/minHipotensión arterial (PA <90/60 mmHg)Frecuencia respiratoria ≥20 resp/minRx tórax: NAC multilobar, cavitación, derrame pleuralSaO

2 <90% con FiO

2 ambiental

Presencia de comorbilidad descompensada

Ninguno 1 factor ≥2 factores

Manejo ambulatorio Juicio clínico Manejo en el hospital➞

➞


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VII. TRATAMIENTOAlejandro Díaz F*, Jaime Labarca L**, Carlos Pérez C**,Mauricio Ruiz C*, Marcelo Wolff R**.

El tratamiento antibiótico apropiado reduce la dura-ción de la sintomatología asociada a la neumonía, elriesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayoríade los casos, no es posible identificar el agente microbio-lógico que ocasiona la infección y por esto el tratamientoantibiótico se prescribe en forma empírica7,20-23. Losantecedentes epidemiológicos, la presencia de comorbili-dad y la estimación de la gravedad son los principalesfactores que determinan el pronóstico del paciente conneumonía comunitaria y por lo tanto deben ser conside-rados para decidir el lugar de manejo y la elección deltratamiento antimicrobiano empírico.

Resistencia a los antibióticosde Streptococcus pneumoniae

En Chile, un tercio de las cepas de S pneumoniae muestrasusceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de loscasos la resistencia es alta (CIM ≥2 µg/ml); mientras que laresistencia a eritromicina fluctúa entre 10-15% y a cefotaximaentre 2-10%24,25. La implicancia clínica de la resistencia aantibióticos de S pneumoniae es controvertida, ya que algunosestudios demostraron que la resistencia a penicilina conniveles de CIM entre 0,1 y 2 µg/ml no implicaron un mayorriesgo de complicaciones y muerte. Sin embargo, se hacomunicado un aumento de la letalidad en pacientes conneumonía neumocócica con CIM ≥4 µg/ml para penicili-na26. Afortunadamente, no se han comunicado cepas coneste nivel de resistencia en la población adulta de nuestro país.Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes ß-

lactámicos en el tratamiento de la neumonía neumocócicacon CIM para penicilina inferior a 4 µg/ml27.

La emergencia de cepas de S pneumoniae resistentes aantimicrobianos en nuestro medio es una realidad, se haasociado al uso indiscriminado de antibióticos en lapatología respiratoria de origen viral, y consideramos quees responsabilidad de los médicos educar a la poblaciónsobre este tema y prescribir los antimicrobianos racional-mente, para evitar el incremento sostenido de esteproblema en nuestro medio.

Los pacientes con neumonía comunitaria se hanagrupado en cuatro categorías de riesgo:Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin

comorbilidad de manejo ambulatorio.Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con

comorbilidad de manejo ambulatorio.Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados

generales que tienen criterios de gravedadmoderada.

Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria graveque deben ser manejados en la Unidad deCuidados Intermedios o Intensivos.

Los pacientes sin criterios de gravedad seleccionadosapropiadamente para manejo ambulatorio tienen bajoriesgo de complicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%.Los agentes etiológicos más frecuentes en esta categoríason S pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae y los virus respiratorios6-8. El tratamientoantibiótico empírico de la neumonía ambulatoria debecubrir fundamentalmente a S pneumoniae y H influenzae,y ocasionalmente es necesario cubrir los llamados agentesatípicos (Mycoplasma, Chlamydia y Legionella).

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumoníacomunitaria manejados en el ámbito ambulatorio

Categoría de la Antibiótico de elección, dosis, vía y Régimen alternativoNeumonía duración del tratamiento.

Grupo 1: menores de 65 años Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas vía Eritromicina 500 mg cada 6 horas víasin comorbilidad y factores de riesgo. oral por 7 días, oral por 7 días.

Claritromicina 500 mg cada 12 horasvía oral por 7 días, oAzitromicina 500 mg/día vía oral por5 días.

Grupo 2: mayores de 65 años Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 Eritromicina 500 mg cada 6 horas víao de cualquier edad con mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 oral por 7 días,comorbilidad específica. horas vía oral por 7 días, o Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Cefuroxima 500 mg cada 12 horas vía vía oral por 7 días, ooral por 7 días. Azitromicina 500 mg/día vía oral por

5 días.



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Recomendaciones para pacientes con NAC debajo riesgo de manejo ambulatorio1. Ante la sospecha clínica de una neumonía se sugiere

confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax; sino es posible obtener una radiografía, se sugiere tratar alpaciente como si tuviera una infección pulmonarporque el pronóstico del paciente empeora cuando seretrasa el inicio del tratamiento antibiótico18.

2. Es importante aplicar una evaluación objetiva de lagravedad y determinar si existe algún criterio dehospitalización4,12. El manejo ambulatorio de unpaciente con neumonía implica la ausencia de criteriosclínicos y/o sociales de riesgo que recomienden suhospitalización.

3. Cuando sea factible, la evaluación del paciente debeconsiderar la medición de la saturación arterial deoxígeno mediante oximetría de pulso, y si la SaO2 esinferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo alhospital para corregir la insuficiencia respiratoria.

4. El antibiótico prescrito debe ser administrado pre-cozmente, idealmente dentro de las 8 horas de reali-zado el diagnóstico.

5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indi-cación de reposo, control de temperatura, hidrataciónoral e inicio del tratamiento antimicrobiano vía oral.

6. El paciente debe acudir a control al finalizar eltratamiento antimicrobiano o inmediatamente encaso de evolución desfavorable: persistencia de lafiebre por más de tres días, aumento de la dificultadrespiratoria o compromiso del estado general,aparición de criterios de gravedad.

7. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durarsiete días, excepto cuando se indica azitromicina quebastarían cinco días.

Los pacientes con neumonía comunitaria admitidosa la sala de cuidados generales tienen un riesgo interme-dio de complicaciones y muerte comparado con aquellostratados en el medio ambulatorio y los internados enunidades de cuidado crítico4,21. En Chile, la letalidad delos pacientes con neumonía hospitalizados en sala decuidados generales varía entre 3% y 20%20-23. Lospatógenos respiratorios más relevantes en esta categoríason el S pneumoniae, H influenzae, los gérmenes atípicos(M pneumoniae, C pneumoniae y Legionella sp), losbacilos gram negativos entéricos y los anaerobios6,7. Losestudios clínicos aún no han esclarecido cuando esconveniente que los pacientes con neumonía comunita-ria de gravedad intermedia hospitalizados en sala debanser tratados con un agente ß-lactámico o la combinaciónde un ß-lactámico y un macrólido28.

Recomendaciones para pacientes con NAC deriesgo moderado hospitalizados en sala1. En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad

del enfermo y medir la saturación arterial de oxígenocon oximetría de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% sedebe corregir la insuficiencia respiratoria administrandooxígeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar lamedición de gases arteriales.

2. Solicitar dos hemocultivos aeróbicos antes de iniciarel tratamiento antimicrobiano.

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumoníacomunitaria de gravedad moderada manejados en sala de cuidados generales

Categoría de la Antibiótico de elección, dosis, vía y Régimen alternativoNeumonía duración del tratamiento

Grupo 3: pacientes de Ceftriaxona 1-2 gramos/día EV, o Amoxicilina-ácido clavulánico 1000/200cualquier edad, con Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV. mg c/8 h EV,criterios de gravedad Duración: 7-10 días. Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mgmoderada, hospitalizados cada 8 h EV, oen sala de cuidados En presencia de: Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cadagenerales. - Fracaso de tratamiento con agentes 8 h EV.

ß-lactámicos. En presencia de:-Serología positiva para Mycoplasma, - Fracaso de tratamiento con agentesChlamydia o Legionella sp. ß-lactámicos.

- Serología positiva para Mycoplasma,Se recomienda agregar: Chlamydia o Legionella sp.Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o Se recomienda agregar:VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO,Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, oAzitromicina 500 mg/día VO. Azitromicina 500 mg/día VO.


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3. El antibiótico prescrito debe ser administradoprecozmente, idealmente dentro de las 8 horas derealizado el diagnóstico.

4. Realizar la técnica de pesquisa rápida de virusrespiratorios de hisopado o aspirado nasofaríngeodurante la época de alta circulación de virus en lacomunidad.

5. Si se detecta infección por virus influenza A o B sedebe indicar aislamiento respiratorio en cohorte yprescribir terapia antiviral.

6. La duración del tratamiento antimicrobiano en laneumonía comunitaria de gravedad moderada querequiere hospitalización es 7 a 10 días.

En esta categoría se concentran los pacientes de altoriesgo de complicaciones y muerte4,21. La letalidad de laneumonía comunitaria grave manejada en la UCI fluctúaentre 17% y 50%. Los patógenos más importantesaislados en pacientes con NAC grave son S pneumoniae,bacilos gram negativos entéricos, Legionella sp, S aureus,H influenzae, anaerobios estrictos, Chlamydia pneumo-niae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respirato-rios6,7,21. Debido al elevado riesgo de complicaciones ymuerte asociados a la NAC grave, se recomienda laadministración de tratamiento antibiótico combinadovía endovenosa con prontitud una vez establecido eldiagnóstico.

Recomendaciones para pacientes hospitalizadoscon neumonía comunitaria grave1. El tratamiento antibiótico empírico deber ser

combinado (ß-lactámico asociado a macrólidos ofluoroquinolonas) y administrado por vía parenteral.

2. El antibiótico prescrito debe ser administradoprecozmente, idealmente dentro de las 4 horas derealizado el diagnóstico.

3. En general, la duración del tratamiento antimicrobianofluctúa entre los 10 y 14 días, dependiendo de laevolución clínica y el agente causal de la neumonía.

Tratamiento antimicrobiano específico segúnagente causal de la neumonía comunitaria

Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 hVO, Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina500 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV o500 mg cada 12 h VO, Ceftriaxona 1-2 g/día EV, o Cefotaxi-ma 1 g cada 8 h EV. Duración del tratamiento: 7-10 días.Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: Eritromi-cina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada12 h VO, Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO, Azitromicina500 mg/día VO. Duración del tratamiento: 14 días (exceptocon Azitromicina que se recomiendan 5 días).Legionella sp: Claritromicina 500 mg cada 12 h VO,Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO o 1000 mg/día EV,Moxifloxacina 400 mg/día VO o EV, o Gatifloxacina 400mg/día VO, asociado a Rifampicina 600 mg cada 12 h VO.Duración del tratamiento: 14-21 días.Haemophilus influenzae no productor de betalactamasa:Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.Haemophilus influenzae productor de betalactamasa: Amoxi-cilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV o 500mg cada 12 h VO, Ceftriaxona 1-2 g/día EV, o Cefotaxima1 g cada 8 h EV. Duración del tratamiento: 10-14 días.Bacilos gram negativos entéricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, oCeftriaxona 1-2 g/día EV. Duración del tratamiento: 14-21 días.Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g cada 8 h EV oPiperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado aCiprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV. Duracióndel tratamiento: 14-21 días.Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 gra-mo cada 12 horas EV. Duración del tratamiento: 14-21 días.

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico en la neumonía comunitaria grave

Categoría de la Antibiótico de elección, dosis, vía y Régimen alternativoNeumonía duración del tratamiento

Grupo 4: pacientes con Ceftriaxona 2 gramos/día EV, o Amoxicilina-ácido clavulánico 1000/200neumonía comunitaria Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV. mg cada 8 h EV, ograve hospitalizados en la Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cadaUnidad de Intermedio o Asociado a: 8 h EV, oUCI. Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada

Levofloxacina 500-1000 mg/día EV, o 8 h EV.Moxifloxacina 400 mg/día EV. Asociado a:

Eritromicina 500 mg cada 6 h EV,Duración: 10-14 días. Levofloxacina 500-1000 mg/día EV, o

Moxifloxacina 400 mg/día EV.



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En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casosde neumonía comunitaria que requieren hospitalizaciónse logra identificar el agente causal12,20-23. De acuerdo alpatógeno respiratorio identificado se recomienda el trata-miento antimicrobiano específico. Sin embargo, la elec-ción del esquema antibiótico y la vía de administracióndeben basarse no sólo en la información microbiológica,sino además debe considerar el resultado del antibiogra-ma, la condición general y gravedad del paciente y laposibilidad de una infección polimicrobiana.

Criterios de estabilidad clínica, cambio atratamiento antibiótico oral y egreso hospitalario

La mayoría de los pacientes con neumonía comunita-ria alcanzan la estabilidad clínica entre el tercer y quintodía en el hospital. La estabilidad clínica se produce cuandose normalizan los signos vitales, el estado mental es normalo retorna a la condición basal y mejora el intercambiogaseoso disminuyendo los requerimientos de oxígeno29.La aplicación correcta de los criterios de estabilidad clínicapara realizar el cambio del tratamiento antibiótico a la víaoral permite disminuir la duración de la hospitalizaciónsin aumentar los riesgos para el enfermo.

Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambiodel antibiótico a la vía oral1. Signos vitales estables durante 24 horas: frecuencia

cardíaca ≤100 lat/min, presión arterial sistólica ≥90mmHg, frecuencia respiratoria ≤24 resp/min,temperatura <37,8°C.

2. Mejoría significativa y/o resolución de los síntomasrespiratorios.

3. Ausencia o disminución de los requerimientos deoxígeno.

4. Estado mental normal o retorno a la condiciónbasal.

5. Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir elantibiótico vía oral.

Criterios de estabilidad clínica para decidir el altahospitalaria1. Haber cumplido los criterios de cambio a la vía oral.2. SaO2 ≥90% respirando aire ambiente o con bajo

flujo de oxígeno.3. Las comorbilidades deben estar compensadas.4. Ausencia de factores psicosociales que contrain-

diquen el manejo ambulatorio.

Antibióticos prescritos en el cambio a la vía oralAmoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8horas o 875/125 mg cada 12 horas.Cefuroxima 500 mg cada 12 horas.Claritromicina 500 mg cada 12 horas.Levofloxacina 500 mg/día.

Falla clínica o Fracaso de TratamientoSe define la falla clínica o falta de respuesta al

tratamiento empírico cuando los pacientes con neumo-nía, luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, nopresentan mejoría significativa de los síntomas respirato-rios, persisten con fiebre (T >38°C), presentan deterioroprogresivo del intercambio gaseoso con necesidad deventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, opresentan progresión rápida de los infiltrados pulmona-res en la radiografía de tórax30.

Las principales causas de falla clínica o fracaso detratamiento son:1. Retardo en la resolución clínica: los pacientes de

edad avanzada, alcoholismo, insuficiencia cardiacacongestiva, EPOC, NAC multilobar y la neumoníagrave se han asociado a retardo en la resoluciónclínica de la neumonía. En esta categoría no esnecesario modificar el esquema antibiótico empírico.

2. Uso de antibióticos inapropiados.3. Presencia de un patógeno resistente.4. Patógeno no cubierto por el tratamiento empírico

inicial.5. Sospecha de inmunosupresión.6. Complicaciones de la neumonía: cavitación o

absceso pulmonar, empiema pleural, síndrome dedistrés respiratorio agudo o infección extrapulmonar.

7. Causas no infecciosas: insuficiencia cardíacadescompensada, tromboembolismo pulmonar, neu-monía en organización criptogénica, neumoníapostobstructiva asociada a tumor, carcinoma bron-quioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma,neumonía eosinofílica, sarcoidosis, daño pulmonarpor drogas, neumonitis alérgica extrínseca, neu-monitis actínica y neumonitis intersticial aguda.

Cuando el paciente evoluciona mal y se cumplen loscriterios de falla clínica, se recomienda la búsquedasistemática de las posibles causas y ampliar la coberturaantibiótica, ya que en esta categoría aumenta significati-vamente el riesgo de complicaciones y muerte.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVASManuel Barros M*, Claudia Cartagena S*, Luis Bavestre-llo F**.

Acciones comunitarias: campañas de informaciónen salud (evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquis-mo, programas de vacunación).

Acciones en el huésped: consejo nutricional, controlde las enfermedades crónicas, tratamiento del tabaquis-mo y alcoholismo, vacunación de la población de riesgo.


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Vacuna antineumocócicaLa vacuna antineumocócica polivalente disponible

desde 1983 incluye 23 cepas de Streptococcus pneumo-niae, cubriendo cerca del 90% de las cepas que ocasionanenfermedad neumocócica invasora en sujetos inmuno-competentes mayores de 5 años. La vacuna confiereprotección contra la enfermedad neumocócica invaso-ra31.

Indicaciones de la vacuna antineumocócica– Adultos sanos ≥65 años.– Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatias,

EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis hepá-tica, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional oanatómica, alcoholismo.

– Inmunocomprometidos, incluyendo infección porVIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas.

Vacuna antiinfluenzaLa vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de

virus inactivados, altamente purificada, que incluye habi-tualmente dos cepas de virus influenza A y una deinfluenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemio-lógico del año respectivo. Debido al cambio antigénicoque se produce cada año, es necesario modificar lacomposición de la vacuna. La eficacia depende de múlti-ples factores, entre otros, la coincidencia del virus presen-te en la comunidad con el incluido en la vacuna, factoresambientales, y factores del huésped.

Los estudios de costo-efectividad han confirmado laeficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir la morbi-mortalidad asociada a la epidemia de influenza y ladisminución de los gastos de salud involucrados en elmanejo de los enfermos32. Además, los estudios clínicoshan confirmado que la vacunación reduce el riesgo deneumonía, la hospitalización y muerte de la poblaciónsenescente durante la epidemia de influenza, cuando lacepa de la vacuna es similar a la presente en la comuni-dad33.

Indicaciones de la vacuna antiinfluenza– Adultos sanos ≥ 65 años– Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatias,

EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis he-pática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcionalo anatómica, alcoholismo.

– Embarazadas con más de 3 meses de gestación.– Inmunocomprometidos– Pacientes institucionalizados (geriátricos, casas de

reposo, etc.)– Trabajadores de la salud– Cuidadores de sujetos de riesgo elevado– Viajeros a áreas geográficas de epidemia

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