6

Splarea medical a minilor cu ap i spun

identificat, pentru situaiile medicale, drept cea mai important msur de reducere a rspndirii

infeciilor P

1. Dac este cazul, eliberarea de haine a zonei antebraelor prin ridicarea lor cu ajutorul unui

erveel de hrtie, aruncat apoi la recipientul de deeuri infecioase neneptoare. 0 1 3

2. Plasarea n faa chiuvetei dar fr a o atinge. 0 1 3

3. Utiliznd dispozitivele speciale de declanare a curgerii apei sau, n absena acestora, folosind

un alt erveel de hrtie, aruncat apoi la coul de gunoi deschiderea i reglarea robinetului: 0 3 5

4. pentru o temperatur cald a apei (nu fierbinte sau rece); 0 1 3

5. un debit al apei ct mai mare dar care s nu determine stropirea zonelor din afara

perimetrului chiuvetei. 0 1 3

6. Udarea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate n jos vrfurile degetelor. 0 3 5

7. Aplicarea a 4-5 ml de spun din dispozitivele dedicate, eventual cu ajutorul unui nou erveel de

hrtie, aruncat apoi la recipientul de deeuri infecioase neneptoare.. 0 1 3

8. Frecarea minilor: palm pe palm; sens circular. ESENIAL

9. Frecarea minilor: palm pe fa dorsal a minii controlaterale, intercalnd degetele

cu policele culisnd la nivelul feei cubitale (din dreptul degetului mic al minii). ESENIAL

10. Frecarea minilor: palm pe palma minii controlaterale, intercalnd degetele.

ESENIAL

11. Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare, executate cu pumnii intercalai. ESENIAL

12. Frecarea policelui, alternativ, la ambele mini, cuprizndu-l n pumnul contralateral.

ESENIAL

13. Frecarea pliurilor palmare cu vrful degetelor minii controlaterale. ESENIAL

14. Durat minim 20 secunde, pentru timpii 5 10. 0 1 3

15. Cltirea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate n jos vrfurile degetelor. 0 1 3

16. tergerea minilor cu erveele de hrtie: - schimbnd orientarea antebraelor deasupra

chiuvetei, pentru ca vrfurile degetelor s fie orientate n sus; 0 3 5

17. - prin tamponament nu frecare; 0 1 3

18. - unidirecional, dinspre vrful degetelor spre ncheietura minii; 0 3 5

19. - utiliznd un nou erveel la trecerea la tergerea celeilalte mini.. 0 1 3

20. nchiderea robinetului, n absena dispozitivelor speciale, cu ajutorul unui erveel de hrtie

curat, aruncat apoi la recipientul de deeuri infecioase neneptoare. 0 1 3

Punctaj total: 50 1 %

2 %

3 %

7

Splarea medical a minilor cu soluii alcoolice

poate nlocui avantajos splarea medical a minilor cu ap i spun, cu excepia situaiilor n

care percepem minile ca murdare sau a incriminrii ca agent patogen a Clostridium difficile

P

1.

Evaluarea potenialului risc alergic la soluia alcoolic utilizat. Aplicarea a 4-5 ml de soluie

alcoolic din dispozitive dedicate (practic o cantitate care s permit distribuirea sa la nivelul

ntregii suprafee a minilor) acionate, n lipsa accesorizrii speciale, prin intermediul unui

erveel de hrtie aruncat apoi la recipientul de deeuri infecioase neneptoare.

0 3 5

2. Frecarea minilor: palm pe palm; sens circular ESENIAL

3. Frecarea minilor: palm pe fa dorsal a minii controlaterale, intercalnd degetele

cu policele culisnd la nivelul feei cubitale (din dreptul degetului mic al minii) ESENIAL

4. Frecarea minilor: palm pe palma minii controlaterale, intercalnd degetele ESENIAL

5. Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare, executate cu pumnii intercalai

ESENIAL

6. Frecarea policelui, alternativ, la ambele mini, cuprins n pumnul contralateral ESENIAL

7. Frecarea pliurilor palmare cu vrful degetelor minii controlaterale

ESENIAL

8. Durat, pentru timpii 2 7: pn la uscarea soluiei anterior distribuite la nivelul minilor 0 3 5

Punctaj total: 10 1 %

2 %

3 %

Legend: - criteriu nendeplinit; criteriu parial ndeplinit; criteriu total ndeplinit (conform coloanei P)

8

9

10

Profesia medical nu este nici pe departe singura meserie care s presupun contactul cu murdria. Vidanjorii, mecanicii auto, ngrijitorii din cresctoriile de psri i muli alii au de a face cu astfel de condiii. n medicin ns, murdria transcede acea form vizualizabil cu ochiul liber, dimensiunea microscopic, invizibil direct, prezentnd riscul epidemiologic cel mai mare. Contaminarea celui ce ngrijete pericliteaz evoluia medical a celui ngrijit cu pervertirea nepermis a sensului aciunii medicale - dintr-un recuperator de sntate n folosul pacientului, ntr-un promotor de patologie, nefast pentru cel aflat n nevoia de a fi ngrijit. Termenul curenie capt n acest domeniu o cu totul alt semnificaie comparativ cu restul profesiilor. Simbolul de halat alb transmite acest mesaj.

Un mediu complet steril nu poate fi creat ns dect n sectoare medicale restrnse, i aceasta datorit costurilor financiare ridicate pe care o astfel de structur le presupune, ct mai ales datorit efectului stressant psihic pe care un astfel de mediu, de aspect ostil, l induce pacienilor.

n aceast conjunctur, un minim de rigoare impune o concentrare a eforturilor antiseptice asupra minilor personalului medical. ntr-adevr minile medicale, menite a aduce vindecarea, n caz de contaminare, se constituie n vehicul pentru agenii ce vor aduce agravarea patologiei, complicaii infecioase, suferin. Minile au riscul cel mai mare de a se contamina i a transmite mai apoi germenii infecioi, majoritatea manevrelor medicale realizndu-se prin intermediul lor.

Ce putem face pentru minile medicale? Splarea constituie soluia pentru ca minile personalului medical s fie i s se menin curate, dar realizat pe

fundamente tiinifice i integrat profesional medical. Cel mai cunoscut mod de splare a minilor este cel ce utilizeaz apa i spunul, deprindere ce ine n special de

buna educaie din copilrie. Este o metod de ndeprtare mecanic a murdriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor substane solide sau lichide, tensioactive spunuri. Spunul, considerat istoric a fi primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru splarea rufelor, era n acelai timp folosit i n curarea rnilor. Aceasta datorit capacitaii sale de a cupla apa cu murdria, fcnd-o astfel, pe acesta din urm, mai uor ndeprtabil prin ap.

n activitatea medical, normele educaionale sunt completate, nlocuite, de norme profesionale. Aceasta deoarece, tiinific tim c, prin mini curate reducem real i eficient numrul infeciilor iatrogene.

tim ns c o splare a minilor de tip laic, nu este una eficient, nefiind asigurat complexul de manevre care s permit aciunea mecanic asupra tuturor zonelor minilor. Este nevoie aadar de abiliti ce se deprind prin instrucie.

Altfel vor persista arii de remanen a murdriei. Aceste zone au fost identificate a fi: spaiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distal a degetelor, policele.

Tehnica splrii minilor implic etape ce abordeaz mecanic ntreaga suprafa a minilor i cuprinde 6 manevre:

Frecarea minilor: palm pe palm; sens circular

Frecarea minilor: palm pe fa dorsal a minii controlaterale, intercalnd degetele cu policele culisnd la nivelul feei cubitale (din dreptul degetului mic al minii) Frecarea minilor: palm pe palm minii controlaterale, intercalnd degetele Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare, executate cu pumnii intercalai

Frecarea policelui, alternativ, la ambele mini, cuprins n pumnul controlateral Frecarea pliurilor palmare cu vrful degetelor minii controlaterale

Rezult o manoper ce nu las nici o zon a minilor n afara aciunii mecanice de splare.

11

Eficiena manevrei este ns condiionat de mai muli factori Apa folosit trebuie s fie cald, nu rece sau fierbinte (n care caz se ndeprteaz nedorit i din pelicula uleioas

protectiv prezent n mod, normal, la nivelul minilor). Pentru splarea minilor trebuie s existe o chiuvet dedicat, care s nu mai fie deci utilizat i pentru alte

activiti. Din punctul de vedere al caracteristicilor (lime, adncime, tip i dispunere a robinetelor, etaneitate a tubulaturii, a racordurilor) aceasta trebuie s asigure splarea minilor fr a fi udat/stropit perimetrul din jurul acesteia. n caz contrar vom crea un mediu extrem de propice culturilor microbiene, realiznd un rezervor pentru propagarea ulterioar a infeciilor iatrogene.

Splarea cu ap i spun trebuie efectuat nainte i dup ce a fost acordat o ngrijire medical, de orice tip sau complexitate, pentru un pacient. Contactul cu secreii sau orice fluide ale corpului pacientului necesit splarea minilor chiar n timpul acordrii ngrijirii, dac starea pacientului o permite.

nainte de a servi sau a consuma mncare, dup utilizarea toaletei, dup manipularea efectelor medicale contaminate (ale celui ngrijit - ex. cearceafuri, perne sau aparinnd celui ce ngrijete ex. dezbrcarea echipamentului de protecie, halat, masc....) este de asemenea obligatorie splarea minilor.

Studiile efectuate au relevat motivele pentru care, n practica medical, aceast manevr att de important din punctul de vedere al riscului de transmitere a infeciilor iatrogene (conform CDC Center of Diseases Control and Prevention precum i a altor societi i organizaii), nu se aplic cu frecvena necesar.

Acestea au fost relevate ca: lips de timp, datorit aglomerrii de sarcini profesionale; localizarea inadecvat a chiuvetelor n zone cu accesibilitate redus; afectarea pielii minilor n ccondiiile splrii lor frecvente; falsa impresie de aparent control al riscului infecios cu mijloacele deja folosite, prin aparena unor mini ce arat curate; consum mare de timp pe care manevrele de splare l solicit. Acestora li se adaug, regretabil situaiile de lips din dotarea unitilor medicale a efectelor necesare splrii minilor.

ntr-adevr la o durat de cteva minute pe care o presupune deplasarea la chiuvet, splarea efectiv, uscarea, multiplicat cu un necesar de multe astfel de manevre n cursul unui schimb, se poate ajunge la o reducere cu 20 % a timpului de activitate propriu-zis. Timpul rmas, efectiv de lucru, s-ar putea dovedi, n aceste condiii, insuficient pentru realizarea volumului de activitate necesar a fi efectuat la pacient. Soluia ar fi reprezentat de o adaptare realist a ncrcturii de sarcini profesionale per personal medical disponibil, precum i de o scurtare a timpului necesar splrii prin amplasarea chiuvetelor n zone cu accesibilitate sporit, adoptarea unor protocoale mai scurte de splare dar care s menin eficiena splrii .a..

ntr-adevr, splrile repetate afecteaz pielea mnilor personalului medical uscnd-o i genernd la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc: utilizarea la finalul splrii minilor a soluiilor emoliente, precum i evitarea tergerii minilor prin frecare (minile doar se tamponeaz cu erveelele de hrtie). Personalul medical ce dobndete aceste leziuni la nivelul tegumentelor minii are un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, n consecin, relocarea ntr-un loc de munc nou n care acest risc s fie minim fiind deci exclus de la activitatea cu pacienii pe perioada existenei acelor leziuni. Se creaz astfel importante perturbri n activitatea unitii medicale respective.

La nivelul minilor ce vizual preau curate, studiile microbiologice efectuate au documentat, n fapt,prezena a numeroi germeni. Splarea minilor trebuie aadar efectuat conform indicaiilor profesionale anterior descrise i nu doar conform normelor de bune maniere.

Splarea minilor trebuie s mai in cont i de riscul pe care l implic de a contamina haine sau obiecte nvecinate.

Astfel, prin ridicarea mnecilor hainelor pentru a nu le uda cnd ne splm, survine riscul de a plasa murdria de pe mini pe haine de unde apoi, dup splare, aceasta va fi repus din nou pe mini sau/i transportat n alte sectoare medicale. Soluia este reprezentat de o manipulare a mnecilor hainelor prin intermediul unui erveel curat, aruncat apoi la coul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate medicale cu mneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesit a fi ridicate pentru splarea minilor. Acest lucru este posibil ns numai dac n unitatea medical temperatura ambiental este una adecvat (20-23oC). Halatul gros nu este acceptat pentru activitatea medical, fiind rezervat eventual nsoirii pacienilor ce trebuiesc consultai n exteriorul unitii medicale.

n afar de caracteristicile halatului, pentru personalul medical exist recomandri referitoare la unghii scurte (vrfurile unghiilor de maxim 6 mm), tiate drept i pilite, fr unghii false iar portul pe mn a bijuteriilor, nencurajat. Nu este ns interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual persoana ce acord ngrijirea medical iar o obligativitate de a nu o purta n timpul serviciului ar reprezenta un abuz. tiinific, portul acestor bijuterii, nu a fost documentat a avea o influen negativ asupra calitii splrii minilor. (Analiza viza comparativ mna purttoare de inele versus mna fr inele, la aceiai persoan, din punct de vedere al ncrcrii microbiologice, dup efectuarea manevrei de splare. n acest sens, dup efectuarea procedurii de splare, subiecii

12

i aplicau mnui sterile, n interiorul crora se instila apoi un mediu de cultur lichid, n final recuperat i incubat pentru a evidenia eventualele culturi de germeni).

n momentul deschiderii robinetului, n caz de contact direct cu mna murdar, acesta se contamineaz microbian. n mediul umed al chiuvetei, apariia coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecii iatrogene, locul de splare fiind o locaie des frecventat de personalul medical. De aceea, deschiderea robinetului trebuie efectuat cu un erveel curat, aruncat apoi la coul de gunoi. O alternativ tehnic este reprezentat de robinetele special adaptate pentru a putea fi acionate cu cotul sau cu genunchiul la nivelul unei manete, cu piciorul la nivelul unei pedale sau, optim controlate printr-o celul fotoelectric.

Plasarea minilor i a treimii distale a antebraelor sub jetul de ap va avea orientate n jos vrfurile degetelor i superior coatele pentru a putea orienta curgerea apei spre sistemul de scurgere al chiuvetei, evitndu-se astfel stropirea zonelor adiacente chiuvetei dar i pentru a obine o curgere a apei din zonele considerate mai puin contaminate (antebrae) spre cele cu o ncrctur microbian mai mare, considerat a fi la nivelul minilor. n cazul splrii chirurgicale, poziionarea este inversat, apa curgnd spre antebrae, pentru a favoriza zona minilor i a ndeprta germenii, preponderent de la acest nivel.

Aplicarea soluiilor de splare, din dispozitivele dedicate, trebuie realizat, din aceleai motive ca n cazul manipulrii robinetului, tot prin intermediul unui erveel curat de hrtie, aruncat apoi la coul de gunoi. Optim este utilizarea dispozitivelor acionate fotoelectric. Nu se utilizeaz spun solid, deoarece pe suprafaa acestuia se poate creea un film, o pelicul de germeni ce va contamina apoi urmtoarele persoane ce l vor utiliza. (acceptat este doar utilizarea foielor de spun solid, ce se consum deci complet n cadrul utilizrii).

Cltirea minilor i antebraelor se face prin plasarea lor sub jetul de ap, de asemenea avnd vrfurile degetelor orientate n jos iar coatele plasate superior.

Pentru tergerea minilor i a antebraelor erveelele de hrtie se aplic prin tamponament (frecarea putnd genera leziuni tegumentare), unidirecional, dinspre vrful degetelor spre antebrae (pentru a favoriza n procesul de curire, vrfurile degetelor, zonele minilor cel mai implicaten actul medical), schimbnd orientarea antebraelor, acum cu degetele n sus i utiliznd obligatoriu un nou erveel cnd se trece la tergerea celeilalte mini. Utilizarea de prosop textil, folosit de mai multe persoane prezint acelai risc de acumulare i transmitere a germenilor ca i n cazul spunului solid. Sistemele de uscare a minilor prin utilizarea de aer cald sunt consumatoare de timp (uscarea minilor se realizeaz ntr-un timp lung) i au fost incriminate n aerosolizarea germenilor, cu generarea de infecii iatrogene. Utilizarea lor este, n consecin prohibit.

Dup tergerea minilor, se nchide robinetul cu ajutorul unui nou erveel de hrtie, curat, aruncat apoi la coul de gunoi. n cazul unui dispozitiv prevzut cu senzor, apa se va opri implicit la retragerea minilor din dreptul celulei fotoelectrice fiind, n consecin varianta optim, de preferat.

Curirea minilor, utiliznd doar metode de ndeprtare mecanic facilitate de ageni tensioactivi ca spunurile, se dovedete aadar o procedur complex, consumatoare de timp care necesit pentru optimizare dotri corespunztoare, ncepnd de la temperatura ambiental, tip de manichiur, tip de halat, tip de chiuvet, accesibilitate la aceasta, tip de robinet, tip de disperser de spun, disperser de soluie emolient, disperser de erveele de hrtie.

Asociind la aceast metodologie mecanic o aciune chimic, prin utilizarea n locul spunurilor a soluiilor de alcool, a povidonei iodate sau a clorhexidinei, o parte din aceste neajunsuri se corecteaz.

Concret, tehnica manevrei de splare presupune aplicarea soluiei alcoolice n podul palmei, ntr-un volum suficient pentru a permite redistribuirea ulterioar a acesteia la nivelul ntregii suprafee a minilor, urmat de efectuarea celor 6 etape anterior descrise, o durat de 20-30 secunde, n fapt pn la evaporarea acesteia, lsnd minile uscate.

Se reduc astfel timpii intermediari, necesarul de dispersere, manevra efectundu-se mai rapid, cu o eficien sporit.

Soluiile alcoolice (ex. isopropanol 70%) au o eficacitate documentat prin studii, de a reduce cu peste 99,5% prezena bacterien la nivelul minilor, secundar manevrei de splare, eficien ce se menine la peste 99% i dup 3 ore. Aceast aciune este superioar comparativ cu cea a splrii antiseptice (folosind spun cu 4% clorhexidin, de exemplu) i evident superioar comparativ cu splarea cu spun obinuit.

Soluiile alcoolice de splat sunt mai puin agresive pentru tegumentele minii comparativ cu splarea cu ap i spun, dup cum au relevat studiile ce au utilizat chestionare de percepie individual a strii pielii precum i evaluri cantitative a gradului de hidratare cutanat.

Recuperarea de timp pentru activitatea medical efectiv, prin reducerea perioadei necesar splrii minilor, pare s fie principalul atu al utilizrii de soluii alcoolice (n cursul unei ture de 8 ore, o durat minim de 1 minut per

13

splare, de 7 ori n decursul unei ore, rezult 56 de minute alocate n mod ideal spllrii minilor cu ap i spun, timp consistent restrns la 18 minute n cazul utilizrii substanelor alcoolice).

Un alt avantaj const n faptul c aplasarea acestora nu mai trebuie obligator corelat cu amplasarea chiuvetei, splarea minilor utiliznd doar soluia alcoolic special, fr ap. Nu necesit aadar nici alimentare cu ap i nici un sistem de scurgere a apei n canalizare. Pot fi amplasate aadar oriunde. Studiile efectuate au relevat o mbuntire a complianei personalului medical pentru splarea minilor, prin amplasarea a cte unui disperser la fiecare pat de spital comparativ cu amplasarea lor la distan de 4 paturi sau, i o diferen i mai evident, n contrast cu existena unuia singur, asociat chiuvetei din salon.

ngrijorrile referitoare la eventualitatea ca soluiile alcoolice s se aprind n cazul utilizrii lor n splarea minilor, au fost documentate ca exagerate. Se recomand, n acest sens, continuarea manevrelor de frecare a minilor pn la uscarea complet a soluiei alcoolice aplicate.

S-ar putea concluziona c superioritatea dovedit a utilizrii soluiilor alcoolice pentru splarea minilor ar trebui s exclud din practica medical splarea prin ap i spun. Soluiile alcoolice nu sunt ns eficiente n cazul n care minile sunt vizibil murdare sau atunci cnd bnuim o contaminare cu Clostridium difficile. n aceste situaii trebuie efectuat splarea cu ap i spun, meninndu-se, de aceea cerina de dotare a unitilor medicale cu utiliti adecvate acestei manevre.

Astfel, ntr-un ambient de 20-22oC, utiliznd chiuvete dedicate i restrnse ca folosin doar la splarea minilor, de dimensiuni adecvate, plasate n zone de maxim accesibilitate, dotate cu robinet cu senzor, ap cald, avnd asociate cte un dispozitiv cu senzor pentru distribuirea spunului lichid, respectiv un disperser cu substan hidratant-emolient, distribuitor pentru serveele de hrtie, co de gunoi operabil fr atingere cu mna, personalul medical fiind mbrcat cu halat cu mneci scurte sau trei sferturi, putnd purta verigheta dac este cazul, avnd unghiile tiate drept i pilite, cu dimensiuni care s nu depesc cu mai mult de 6mm vrful degetelor, fiind exclus portul unghiilor false, avnd grij s nu ating direct niciunul dintre obiectele de la locul de splat, i va uda minile i 1/3 distal a antebraelor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd vrfurile degetelor orientate n jos, pentru ca apoi s i aplice, din dispozitivele dedicate, 4-5 ml de spun lichid (volumul unei lingurie), frecnd minile dup un protocol de 6 manevre timp de 30 secunde, timp msurat prin fredonarea n gnd a unei teme muzicale preferate cronometrat prealabil, cu cltirea urmat de uscarea minilor dinspre antebrae spre degete prin tamponare cu erveele de hrtie, ntotdeauna altele cnd se trece de la o mn la cealalt.

Cnd ns minile nu sunt vizibil murdare i nu exist nici un motiv s bnuim prezena Clostridium difficile, se va

practica splarea minilor utiliznd soluii alcoolice, din dispersere amplasate n locaii ct mai numeroase la nivelul unitii medicale. Se aplic un volum suficient din soluia alcoolic astfel nct aceasta s poat fi distribuit la nivelul ntregii suprafee a minilor, urmnd apoi protocolul celor 6 manevre de frecare a minilor, continuat pn la uscarea soluiei, n medie 20-30 de secunde.

Bibliografie selectiv 1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed., Pearson Prentice Hall, New

Jersey, 2009 2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the Prevention and Control of

Nosocomial Infections. Available at URL: http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm 3. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemiology and infection

control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott, Williams, & Wilkins; 1999. p. 1339-55. 4. John M. Boyce, MD. (2000) Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths . Infection Control and

Hospital Epidemiology 21:7, 438-441

5. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):351-3. Epub 2007 Feb 13

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Guide/overview.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wongworawat%20MD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jones%20SG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractjavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Infect%20Control%20Hosp%20Epidemiol.');