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Radiologıa. 2010;52(S1):22–25

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REVISION

Ecografıa de mama. Controversias

Controversies in breast sonography

F. Martın Dıez

Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Lluıs Alcanyıs, X�ativa, Valencia, Espana

Recibido el 26 de octubre de 2009; aceptado el 15 de noviembre de 2009Disponible en Internet el 10 de marzo de 2010

Introduccion

El constante desarrollo tecnologico de los equipos deultrasonografıa ha permitido ampliar notablemente el papelde la ecografıa en el diagnostico de la patologıa mamaria. Enpocos anos ha pasado de ser una tecnica utilizada tan solopara determinar la naturaleza solida o quıstica de losnodulos a ser un complemento imprescindible de lamamografıa en la caracterizacion de las lesiones.

Como ventajas sobre la mamografıa podemos incluirsu capacidad para valorar la estructura interna de laslesiones en multiples planos, su orientacion, morfologıa ymargenes, tanto en las mamas de predominio graso como,sobre todo, en las mamas con estructura glandular densa,donde la mamografıa se ve mas limitada. Su capacidad paradescribir y caracterizar la mayorıa de las lesiones obligo aconsensuar un sistema de lectura utilizando un metodosimilar al que se empleo con la mamografıa: el BIRADS-ecografıa1.

Esta posibilidad que ofrece la tecnica para detectarlesiones donde la mamografıa es totalmente normal o solomuestra zonas de asimetrıa glandular, unida a que a lamayorıa de mujeres con hallazgos clınicos o mamograficos seles practica una ecografıa para completar el estudio, puedegenerar dudas respecto a la eficacia de ambas tecnicas ycuestionar por que no se realiza siempre una ecografıa.Entre los radiologos dedicados al estudio de la patologıamamaria hay pocas dudas de que la mamografıa por sucapacidad para la deteccion de lesiones mınimas, rapidez y

front matter & 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Es010.01.007

nico: martin_fel@gva.es

bajo costo, es la tecnica de eleccion para el estudio inicialde la mama. Pero la correlacion con los datos clınicos o laexploracion fısica de la mama es fundamental para decidir sise debe completar el estudio con una ecografıa dirigida deposibles alteraciones ocultas por la propia densidad de lamama2.

Por otro lado, la ecografıa como tecnica de cribado ocomo primera tecnica de diagnostico tiene 2 grandesinconvenientes: que las microcalcificaciones, signo muyimportante para el diagnostico precoz del cancer de mama,son muy difıciles de detectar con ultrasonidos; y que laecografıa de mama es muy dependiente del operador ypodrıa requerir de mucho tiempo de exploracion3. Por tanto,aunque la ecografıa puede ser de utilidad en la identifica-cion de lesiones en mamas densas, actualmente no sedispone de evidencia para recomendarla como tecnica decribado en la poblacion general o de alto riesgo.

Hoy en dıa, la mamografıa sigue siendo el metodo dediagnostico por imagen mas importante de la mama y es latecnica inicial indicada en mujeres con mas de 30 anos parael cribado de cancer de mama. Sin embargo, la ecografıa,unida a la mamografıa y a la exploracion clınica, se haceindispensable para el diagnostico y manejo de los procesosbenignos y malignos de la mama. Ademas, tengamos encuenta que cualquier lesion detectada por ultrasonidospodra ser abordada dirigida por esta tecnica para su punciondiagnostica, localizacion preoperatoria o tratamiento4,5.

Pero para valorar debidamente el papel de la ecografıamamaria deberıamos abordar 3 cuestiones basicas: ¿en quecasos esta indicada?, ¿que equipo debemos emplear pararentabilizarla? y ¿quien debe hacerla?

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Indicaciones de la ecografıa de mama

La ecografıa de mama como tecnica inicial de estudio de lapatologıa mamaria puede estar indicada en algunos casos:

1)

En las mujeres jovenes, ya que las mamas suelen ser muydensas, la probabilidad de encontrar cancer si no hayfactores de riesgo es muy baja y la patologıa benigna sepuede identificar facilmente con los ultrasonidos. Portanto, en la paciente joven sintomatica menor de 30 anosla ecografıa es la tecnica de eleccion inicial6.

2)

Durante el embarazo y la lactancia las mamas desarrollanmucho mas su componente glandular; aumentan, portanto, su densidad y sensibilidad a la compresion en lamamografıa, siendo recomendable iniciar el estudio conuna ecografıa.

3)

En los casos de patologıa inflamatoria, la ecografıa esmejor tolerada y es superior a la mamografıa en laidentificacion de colecciones.

4)

En mujeres mastectomizadas, para estudio del lechoquirurgico buscando recidivas o posibles complicacionesde la cirugıa.

La ecografıa como tecnica complementaria de la mamo-grafıa tiene un papel fundamental en la mayorıa de loscasos:

1)

Estudio de mamas portadoras de protesis. La ecografıa esmuy sensible para el estudio de posibles complicacionesde los implantes y es muy util en el estudio delparenquima mamario oculto en la mamografıa. Noobstante, la RM es la tecnica de eleccion en el estudiode la mama con implantes para la deteccion de lesionesin situ.

2)

Analisis de las caracterısticas ecograficas y determina-cion del grado de sospecha de hallazgos mamograficosespecıficos, estableciendo una clasificacion BIRADS paraecografıa1. Aunque tiene limitaciones en la valoracion demicrocalcificaciones, sı que nos podrıa permitir laidentificacion de un componente intraductal o solidoasociado a esas microcalcificaciones para su biopsia.

3)

Estudio de mujeres con secrecion por el pezon. Susindicaciones son las mismas que la galactografıa. Elestudio con planos de corte radiales permitira analizarlos conductos galactoforos y valorar dilataciones, lesio-nes intraductales, o comunicacion con lesiones quısticasasociadas.

4)

En mujeres con mamografıa negativa el estudio ecogra-fico estara indicado en el caso de lesion palpable, en lasmujeres con enfermedad metastasica conocida de proba-ble origen mamario (aunque en estos casos la tecnica masindicada es la RM), y en mujeres con factores de riesgoelevado y mamas densas7.

5)

En el caso de mujeres con alta sospecha de malignidad ocarcinoma de mama confirmado, la ecografıa nospermitira hacer una valoracion del tamano tumoral y dela afectacion de piel o planos profundos. Pero ademas, elestudio de la axila y la busqueda de focos multiples ipsi/contralaterales y/o componente intraductal asociadopermitira planificar mejor el tratamiento, aunque surendimiento es mayor cuando se combina con la RM,

estando indicado el estudio ecografico para tratar deidentificar las lesiones sospechosas detectadas en RM y supuncion ecodirigida8.

6)

En el seguimiento evolutivo de pacientes sometidas atratamiento neoadyuvante la ecografıa tambien tiene unpapel relevante en la valoracion evolutiva del tamanotumoral y de los ganglios axilares metastatizados, aunquetambien aquı la RM tiene mayor sensibilidad.

7)

Guıa de procedimientos intervencionistas. Partiendo dela base de que cualquier tipo de lesion detectada porultrasonidos puede ser abordable para su punciondiagnostica o localizacion preoperatoria, la ecografıadeberıa ser la tecnica de eleccion en la mayorıa de losprocedimientos intervencionistas por la confortabilidadde la paciente y por la seguridad que ofrece la vision entiempo real del trayecto de la aguja4.

La discusion puede surgir en la actitud a tomar en lasmujeres con mas de 30 anos a las que se les ha practicadouna mamografıa como primer estudio y presentan unasmamas densas normales, entendiendo como mamas densasaquellas en las que existen zonas de distribucion glandularlocal o extensas que podrıan ocultar lesiones. En estos casos,lo mas oportuno serıa recurrir a la exploracion clınica y a laanamnesis y, en caso de duda, hacer una ecografıa de lazona correlacionandola nuevamente con la clınica.

Cuando se trate de mujeres de mas de 30 anos con mamasdensas normales y sin clınica, pero con altos factores deriesgo, debe completarse el estudio con ecografıa de ambasmamas. En estos casos no sera una exploracion dirigida porhallazgos previos de la mamografıa o por la clınica, sino quepodemos considerarla una ecografıa de cribado, que deberealizarse minuciosamente, empleando tiempos de explora-cion sensiblemente mas largos, aunque siempre estara enfuncion del volumen y caracterısticas ecograficas de lasmamas9–11.

Requisitos tecnicos de los ecografos

La ecografıa mamaria requiere de una excelente resolucionespacial (axial y lateral) y de contraste. La resolucionespacial permite el analisis de la morfologıa, contornos ytextura ecografica de las lesiones mamarias y la resolucionde contraste es la que determinara en mayor grado lacalidad de la imagen, distinguiendo entre los distintos tiposde tejido normales, permitiendo tambien identificar peque-nos nodulos solidos entre el tejido normal que los rodea.

Para obtener una imagen de alta calidad en ecografıamamaria, es necesario disponer de transductores lineales dealta resolucion y con frecuencias centrales elevadas, almenos entre 7 – 12MHz, con un campo visual y unapenetracion en profundidad de al menos 4 cm. Hoy en dıapracticamente todas las casas comerciales disponen ya deecografos con sondas multifrecuencia de hasta 18MHz oincluso mayores.

La aplicacion del segundo armonico mejorara notable-mente la resolucion espacial y de contraste, sobre todo enlas mamas grasas. Hoy en dıa es imprescindible en ladeteccion de algunas lesiones muy pequenas, o lesiones condensidad de contraste muy similar a la mama normal, comoocurre con cierta frecuencia con el carcinoma lobulillar12,13.

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Otra opcion interesante, aunque no imprescindible, quedeben tener los ecografos es la composicion espacial quemejora la valoracion de todo el contorno de los nodulos y elestudio de su textura interna.

El doppler-color puede ser util para confirmar lesionesintraquısticas, valorar aumento de flujo en zonas flemonosaso evitar el trayecto de los vasos en las punciones. Sinembargo no es de utilidad para la caracterizacion de losnodulos como benignos o malignos.

La imagen extendida nos permitira obtener en una solaimagen las lesiones de gran tamano o la relacion entre sı devarias lesiones en la misma mama.

Todavıa es muy habitual encontrarnos en los Servicios deRadiodiagnostico, a veces buscando la comodidad de tenerun ecografo propio en la seccion de mamografıa, que esteequipo no suela ser precisamente el mejor dotado tecnolo-gicamente y se trabaja con ecografos de menor resolucion yrentabilidad diagnostica, creandose una mayor dependenciade otras tecnicas mucho mas costosas para confirmar ocompletar el diagnostico. Sugerirıa que, en la medida de loposible, se busquen formulas para que la ecografıa de mamase haga siempre en el equipo de tecnologıa mas avanzada.

¿Quien debe hacer la ecografıa de mama?

La ecografıa en general ha sido con frecuencia objeto dedeseo de los clınicos por la sencillez de instalacion, relativobajo coste y la supuesta facilidad de formacion en latecnica. Sus argumentos han sido tener un mejor conoci-miento de la anatomıa y patologıa de su especialidad y laposibilidad de realizar la exploracion en la misma consulta.

Probablemente en algunos casos los radiologos les hemosdado facilidades, porque reconozcamos que cada vez nossentimos mas comodos delante de un monitor, vamosperdiendo contacto con el paciente, los residentes seforman sobre todo en TC y RM, y acabamos diciendo queestamos formados para estudios mas importantes y paraemplear nuestro tiempo en cosas mas rentables. Rentables,¿para quien? Desde luego no para el paciente, porque con losecografos actuales la rentabilidad que se puede obtener dela ecografıa en general es muy alta y en muchos casos nohabrıa necesidad de recurrir a tecnicas mas sofisticadas,caras e, incluso, invasivas.

Para tratar de evitar que la ecografıa salga de los serviciosde radiodiagnostico y el radiologo pueda rentabilizar mejorsu tiempo, se ha sugerido que sean realizadas por tecnicosespecialistas de radiodiagnostico (TER) especialmenteadiestrados y bajo la supervision del radiologo.

Todos sabemos que una caracterıstica de la ecografıa esser una tecnica muy dependiente del operador que la realizay la ecografıa mamaria no es una excepcion. Por tanto, paraobtener la mayor rentabilidad diagnostica debe ser reali-zada por un radiologo experto, con especial dedicacion alestudio de la patologıa mamaria3,14.

Tambien sabemos, y no creo que haya dudas al respecto,que en radiologıa es fundamental la integracion de lastecnicas y, desde luego, el estudio de la patologıa mamariacon mamografıa, ecografıa y RM (si fuera necesaria) no esuna excepcion. Pero no solo eso; es que ademas el radiologotiene allı a la paciente, le puede preguntar y la puede

explorar y como resultado de esa correlacion clınico-radiologico-ecografica adoptara una decision.

Por tanto, desde mi punto de vista no hay ninguna duda,la ecografıa de mama indicada por una palpacion positiva ohallazgos mamograficos dudosos debe ser realizada siemprepor un radiologo experto en patologıa mamaria.

Podrıa plantearse que el TER hiciera la exploracion bajo lasupervision del radiologo en los casos de mujer joven conclınica o en mujeres con mastodinia y mamas densas en lamamografıa.

Si por supervision se entiende estar viendo en tiempo realla exploracion, serıa un poco absurdo estar 2 personasocupadas en el mismo estudio. Por tanto, lo habitual serıaque el TER hiciera la ecografıa y que despues el radiologorevisara las imagenes. Para ello, el radiologo tambienemplearıa un tiempo, aunque este serıa evidentementemas corto. Pero lo mas importante es que, como todossabemos, la ecografıa no es una serie de fotos fijas, es unaimagen dinamica obtenida en tiempo real, que soloanalizada de esta forma y realizada por uno mismo,podemos estar seguros de que no se nos ha pasado por altocualquier detalle que podrıa haber cambiado nuestraactitud, salvo que la confianza que tengamos en el operadorque realiza la exploracion sea mayor que la que se tiene enuno mismo. Y cabrıa hacernos una ultima pregunta: ¿cuantotarda realmente un radiologo dedicado a la mama en haceruna ecografıa dirigida de la mama en una mujer joven o deuna mama densa si los hallazgos ecograficos son normales oclaramente benignos? Porque es en estos casos cuando nospodrıamos ahorrar ese tiempo, ya que si las imagenes noestan claras lo logico serıa que el radiologo repitiera laexploracion.

Entiendo que es responsabilidad del radiologo ejercer esaopcion en funcion de sus circunstancias y prioridades, peroen modo alguno deberıa ser sugerido o recomendado comouna alternativa desde las sociedades cientıficas.

Conclusion

La ecografıa de mama como tecnica complementaria de lamamografıa y, en algunos casos como estudio inicial, es degran utilidad e incluso me atreverıa a decir que no estasuficientemente valorada. La ecografıa de mama utilizandoecografos con sondas multifrecuencia de 12MHz y armonicode tejidos, realizada por radiologos expertos en patologıamamaria capaces de correlacionar los hallazgos con laclınica y la mamografıa, es de gran utilidad para caracte-rizar y seleccionar lesiones para biopsia percutanea ecodi-rigida, para buscar otras lesiones focales, valorar afectacionde piel o planos profundos, y estudiar la axila pudiendodetectar y biopsiar mınimos cambios sugestivos de infiltra-cion ganglionar. Es decir: confirmar la sospecha, facilitar elestudio histologico, estadificar las lesiones y ser masselectivos con los casos que deben ser completados con RM.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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