10) dr. sandoval insuficiencia coronaria
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SINDROME CORONARIO
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
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INSUFICIENCIA CORONARIA
CONSTITUYE ACTUALMENTE UNO DE LOS PADECIMIENTOS MORTALES DE IMPORTANCIA EN NUESTRO PAIS Y MAS AUN EN LUGARES DE AUGE INDUSTRIAL
EL 50-75% DE LAS MUERTES POR PATOLOGIA CARDIACA.
Las edades oscilan entre 55 años y 65 para mujeres.
En 50% se Dx, con Muerte Súbita .
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Arterias Coronarias
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Fisiopatología.
FLUJO SANGUINEO NORMAL EN UNA PERSONA EN REPOSO ES DE 225ml/min. 4% GC TOTAL. PUEDE AUMENTAR 8-10 VECES, EJERCICIO.ARTERIA CORONARIA IZQUIERDO QUE IRRIGA EL VI . ARTERIA CORONARIA DERECHA ,QUE IRRIGA VD, Y
PARTE VI.EL 80% DE PERSONAS TIENEN CIRCULACION DERECHA
PREDOMINANTE .LA CC ,ESTA REGULADA POR LAS NECESIDADES DE O2
DEL MUSCULO CARDIACO, TOMA EL 70% DE O2 DE LA CIRCULACION
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LA FALTA DE O2, EN CORONARIAS ,DEBILITA TEJIDOS ,PARA COMPENSAR LIBERAN SUSTANCIA VASODILATADORAS : FOSOFATO DE ADENOSINA Y OXIDO NITROSO ,CON LA QUE SE DILATAN AUTOMATICAMENTE, PRODUCIENDO AUTOREGULACION DEL FLUJO SANGUINEO.
FISIOPÀTOLOGIA
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Fisiopatología
Los vasos coronarios se ocluyen en minutos o pocas horas, por coágulos sanguíneos u otras sustancias que taponan su luz.
En algunos casos ,la luz se cierra lentamente en años, desarrollando circulación colateral.
La causa mas importante es la Trombosis, debido a la Ateroesclerosis, por acumulación de lípidos debajo de la Intima de las arterias principales ,se calcifican, invade tejido fibroso en las paredes de arteria por degeneración
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FISIOPATOLOGIA
A VECES PLACAS ATEROESCLEROTICAS , ROMPEN LA INTIMA DEL VASO ,PROCESO COAGULACIÓN, SE ROMPEN COAGULOS , OBSTRUYEN VASOS PEQUEÑO CALIBRE.
OTRAS VECES HAY ESPASMOS CORONARIOS, SE PRODUCE AGLUTINACION PLAQUETARIA , TERMINANDO EN TROMBOSIS.
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Trombo suboclusivo
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Oclusion Trombotica
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Hemorragia Intraplaca
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Hematoma intraplaca
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Formacion de trombo en ruptura de placa
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Arterias Coronarias
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FACTORES DE RIESGO CORONARIOLIPIDEMIA (HDL, LDL, VLDL ,IDL)PRESION ARTERIALTABAQUISMOTOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSAGOTAMENOPAUSIA Y ANTICONCEPTIVOSOBESIDADACTIVIDAD FISICATIPOS DE PERSONALIDADFACTORES PSICOLOGICOS Y SOCIALESANTECEDENTES FAMILIARESDIETAS (COLESTEROL, CARBOHIDRATOS)CONSUMOS: ALCOHOL, CAFÉ.CONSUMO: SAL, AGUA POTABLE.
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Factores de Riesgo Coronario
NO MODIFICABLES -Edad -sexo masculino -Factor hereditario -Diabetes -Enfermedad Coronaria -Gota-Menopausia
Factores Modificables -Tabaquismo -Colesterolemia -Trigliceridemia -Obesidad -Sedentarismo -HTA -Dietas
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Trombo plastia
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SINDROME DE I .CORONARIA.
1.-ANGINA ESTABLE.-ANGINA DE PECHO CRONICA .-ANGINA DE ESFUERZO.-ESPASMO CRONICO
2.- ANGINA INESTABLE .-ANGINA PRE-INFARTO .-SINDROME CORNARIO INTERMEDIO.-INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA
3.- INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO.-CARDIOPATIA ISQUEMICA.
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ANGINA ESTABLE.-SUS CARACTERISTICAS CLINICAS NO HAN VARIADO EN EL
ULTIMO MES.SE PRODUCE POR ESTENOSIS ATERO ESCLEROTICAS FIJAS
CON ANGINA DE ESFUERZO DE INTENSIDAD FIJASEGÚN HEBERDEN, PRODUCE DOLOR PECHO, TIPO
“ESTRANGULAMIENTO Y ANGUSTIA”- TIPO CONSTRICTIVO,PESADEZ Y OPRESION. TIPO RETROESTERNAL,CON IRRADIACION A BRAZOS Y HOMBROS.
IMPORTANTE EVALUAR :CALIDAD DE DOLOR, LOCALIZACION, DURACION, FACTORES DESENCADENANTES, IRRADIACION, EFECTO VASODILATADOR.
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ANGINA ESTABLE
SE PUEDE ENCONTRAR ALTO PORCENTAJE DE FACTORES DE HIPERLIPIDEMIA O HIPERGLICEMIA
EKG, ES Dx, pero en 40% es normalNO EXISTEN ALTERACIONES ENZIMATICASLA PRUEBA DE ESFUERZO ,NECESARIA EN DX.LA Rx. No ayuda.LA ECOCARDIOGRAFIA.-FIBROSIS DE VI, DISFUNCION
VENTRICULAR.,O VIMIENTOS ANORMALES DE TABIQUE IV.
EXAMEN PRECISO ES LA CORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA I, CENTELLOGRAFIA CON TE 99 ,TALIO 201
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ANGINA INESTABLE FOWLER1971
CLINICA IMPORTANTE.-PRECEDE A UN IMA, O A LA MUERTE SUBITA.OSLER, LO DESCRIBE QUE EL DOLOR CARDIACO, ES MAS GRAVE QUE
ANGINA Y A MENUDO PRECEDIA UN IMA,-LO LLAMO “SINDROME DE OCLUSION CORONARIA INMINENTE”
1.-ANGINA DE RECIENTE INICIO(<1MES), PRODUCIDA POR ESFUERZOS MINIMOS
2.-APARICION DE ANGINA IN CRECENDO, SUPERPUESTA A ANGINA DE REPOSO POR ESFUERSO MINIMO. EMPEORAMIENTO DE ANGINA ESTABLE.
3.-ANGINA POSTINFARTO.DURANTE EL 1 MES DE EVOLUCION
EL DOLOR ES MAS INTENSO Y PROLONGADO MAS DE 45·.OCURRE EN REPOSO ,DESPIERTA AL PACIENTE.
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ANGINA DE PECHO VARIANTE O PRINZMETAL
DOLOR ANGINOSO OCURRE EXCLUSIVAMENTE EN REPOSO, NO PROVOCADO POR ESFUERZO FISICO O TENSION EMOCIONAL O STRESS
ANGINA VASOESPASTICA ,GENERALMENTE NOCTURNA,POR ESPASMO CORONARIO
EN EKG, HAY LESION ,ELVACION ST, ARRITMIAS CARDIACAS GRAVES (TAQUIC, FIBRILACION) ,IMA ,MUERTE SUBITA.
EN LABORATORIO NO RIESGO CORONARIO.
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPREDOMINA EL DOLOR COMO CARACTERISTICA HASTA
>30 MIN DURACION .SIENDO SU EXPRESION IDEAL MUERTE SUBITA .MUCHAS NECROPCIAS DE PACIENTES CON
OBSTRUCCIONES GRAVES EN CC,,LOS PACIENTES NO PRESENTAN ANGINA, NO TIENEN ESTE BENEFICIO DE ALARMA.
LOS ATAQUES ISQUEMICOS SON DESAPERCIBIDOS , HASTA LA MUERTE SUBITA., NO HAY ESTUDIOS PREVIOS,COMUN EN DIABETICOS .
ES ATIPICA EN 20% DIABETICOS Y ANSIANOSNUMERO CONSIDERABLE SE DESCUBRE POR CUADROS
DE ICC, PUDIENDO SER POR ANEURISMA DEL VI, INSUFIECIENCIA MITRAL, INSUFICIENCIA V. IZ.
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EKG normal
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-Isquemia Lesion
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Lesion …..Isquemia…….Necrosis
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Electrocardiograma 12 derivaciones(rápido, disponible, portátil, repetible y de fácil valoración)
Sensibilidad y especificidad – Moderada para infarto – Baja para angina inestable Criterio: nueva Q o ST elevación en dos o másderivaciones – Sensibilidad 41-77 % – Especificidad 95- 98 % Criterio: vieja o nueva anormalidad del ST y onda T – Sensibilidad 72-99 % – Especificidad 23- 85
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50 % de los pacientes con IAM se presentan aEmergencias con ECG no diagnósticos
Criterios definitivos de alto riesgo – Elevación del ST en dos o más derivaciones – Depresión del ST ³1mm – Inversión simétrica y profunda de la onda T en
múltiples precordiales – Cambios dinámicos del ST y onda T durante el dolor
ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecircomplicaciones en un paciente con sospecha de un IM Un ECG normal no excluye un sindrome coronario
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Probabilidad de EAC significativa basada en hallazgos
ECG en pacientes con síntomas que sugieren SICA .
Alta Probabilidad : 85-99 % -Cambios ECG durante el dolor Angina variante (dolor con elevación del ST reversible) Elevación o depresión del ST ³1 mm en 2 o más derivaciones
contínuas Inversión profunda y simétrica de la onda T en múltiples
derivaciones precordiales
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Probabilidad Intermedia : 15-84%
-Ausencia de datos de alta probabilidad y presencia de: Depresión del ST de 0.05 – 1 mm Inversión de onda T >1mm en derivaciones
con R dominantes
Baja probabilidad : Aplanamiento o inversión de onda T < 1mm en
derivaciones con ondas R dominantes ECG normal
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Enzimas
CPK total – Distribución amplia en músculo esquelético y
cardiaco – PM alto por lo que se eleva en forma lenta – Sensibilidad de 80% especificidad 40% – Puede utilizarse como screning inicial
para emplear otros más específicos
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CPK-MB – Cinética similar a CPK total – Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA – Una pequeña elevación es sugestiva de IM (> de 5 %
de la total) Sensibilidad < 4 hs 25 % a las 4 hs 40-70% > 4 -12hs 60-100%Especificidad 85- 100%– UNA MUY IMPORTANTE UTILIDAD PARA ELDIAGNOSTICO DE REINFARTO.
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Troponinas T y I – Específicas de músculo cardiaco – Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14 días
Sensibilidad 4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100%
Especificidad (marcador de SCIA) 75 % IM Falsos positivos angor inestable
– Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses
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Mioglobina
– Molécula pequeña citoplasmática
– Se eleva a 1- 4 hs post IM
– Inespecífico por su amplia distribución
– No es de valor después de las 6 hs
– Test negativo no descarta IM
– POR SU ELEVACION TEMPRANA ES IMPORTANTE PARA LA ADMISION PERO NO
PARA EL EGRESO
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BIO-MARCADORES
PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINAS MAS CK MB SON DE MUY ALTO RIESGO
PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINA SIN ELEVACION DE CK MB SON DE RIESGO INTERMEDIO
PACIENTES CON ELEVACION AISLADA DE CK MB SON DE BAJO RIESGO
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ECOCARDIOGRAMA
Análisis de la movilidad regional Sensibilidad 85- 92 % Especificidad 74- 96 % Un estudio negativo no descarta un SCA Limitaciones – Costo - Disponibilidad – Entrenamiento – Restricciones en la ventana
acústica
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PRUEBA DE ESFUERZO
Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA
Indicadas a las 12 hs como medidas de seguridad
En pacientes de bajo riesgo Con otros estudios negativos
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Test de Eesfuerzo
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Cateterismo
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By pass Ao.cor
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Gracias …………. Ricardo Palma
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Implante Marcapaso