10. taller nutricion pte qx

Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico

Dra. Gabriela Charles Rodríguez.Dra. Gabriela Charles Rodríguez.

Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva, Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva, Maxilofacial y Quemados.Maxilofacial y Quemados.

Cirugía General.Cirugía General.

Miércoles 21 de Octubre del 2009.Miércoles 21 de Octubre del 2009.

GeneralidadesGeneralidades

Nutrición como terapia Nutrición como terapia médica. médica.

Resistencia a la Resistencia a la enfermedad.enfermedad.

Presente en 30-50% de Presente en 30-50% de hospitalizados.hospitalizados.

Clasificar pacientes Clasificar pacientes individualmente.individualmente.

Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html

Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

http://www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html

GeneralidadesGeneralidades

Desnutrición calórico-Desnutrición calórico-protéica predomina. protéica predomina.

Aporte preoperatorio es Aporte preoperatorio es esencial.esencial.





http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.prensalibre.com/pl/2008/enero/28/_Img/362030_101.jpg&imgrefurl=http://www.prensalibre.com/pl/2008/enero/28/216399.html&usg=__MmQvb3tE2g14ItayKswAY04dVxM=&h=301&w=400&sz=86&hl=es&start=2&um=1&tbnid=n07ceOdVuz8eXM:&tbnh=93&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dmarasmo%26hl%3Des%26um%3D1

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.rel-uita.org/sociedad/hambre/brasil_desnutricion-250.jpg&imgrefurl=http://www.rel-uita.org/sociedad/hambre/desnutricion_brasil.htm&usg=__7Zdwd2jTsDK8lrERh9SiVED4ync=&h=359&w=250&sz=24&hl=es&start=8&um=1&tbnid=Ee_ljViwc8HeEM:&tbnh=121&tbnw=84&prev=/images%3Fq%3Ddesnutricion%26hl%3Des%26um%3D1

Factor de predicción ponderal Factor de predicción ponderal

10% es limitado.10% es limitado. 20% significativo.20% significativo. 30% serio.30% serio. 40% amenaza la vida.40% amenaza la vida. 50% letal. 50% letal.





Proteínas Proteínas

Mucosa intestinal y Mucosa intestinal y Glutamina.Glutamina.

Consumo versus Consumo versus pérdidas funcionales.pérdidas funcionales.

Función biológica Función biológica insistituible.insistituible.





Evaluación del estado nutricional Evaluación del estado nutricional

Clínica: más Clínica: más confiable.confiable.

Medidas Medidas antropométricas: antropométricas: Peso.Peso. Talla.Talla. Pliegue cutáneo Pliegue cutáneo

tricipital.tricipital. Circunferencia del Circunferencia del

brazo: brazo: Activo y pasivo. Activo y pasivo.



CMB= (CB- (0.314XPCT) /10




Mediciones Mediciones bioquímicas:bioquímicas: Capacidad de síntesis Capacidad de síntesis

protéica:protéica: Visceral: albúmina.Visceral: albúmina.

Mediciones Mediciones inmunológicas:inmunológicas: Marcadores.Marcadores.


www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html


http://www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html



Ayuno breveAyuno breve Ayuno Ayuno prolongadoprolongado

InaniciónInanición

GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis

Catabolismo Catabolismo musculoesquelético.musculoesquelético.

Ciclo de Cori Ciclo de Cori Adaptación. Adaptación.


Nutrición perioperatoria Nutrición perioperatoria

Morbimortalidad.Morbimortalidad.

Desnutrición.Desnutrición.

Depleción.Depleción.


www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm


http://www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm

Contraindicaciones de apoyo Contraindicaciones de apoyo nutricional nutricional

Paciente hemodinámicamente Paciente hemodinámicamente inestable.inestable.

Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.


www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm


http://www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm

Nutrición y dosis calórica Nutrición y dosis calórica Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

Pérdida Pérdida ponderal.ponderal.

20-25Kcal/kg. 20-25Kcal/kg.

Mantenimiento.Mantenimiento. 30-35Kcal/kg. 30-35Kcal/kg.

Aumento de Aumento de peso.peso. 35-40Kcal/kg. 35-40Kcal/kg.


Alteraciones protéicas Alteraciones protéicas Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

Síntesis Síntesis CatabolismoCatabolismoSano en ayunoSano en ayuno

Sano en reposo con Sano en reposo con alimentaciónalimentación

Cirugía electivaCirugía electiva

Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.

Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación


Relación calorías no protéicas: N Relación calorías no protéicas: N

Calorías procedentes de Calorías procedentes de lípidos y dextrosa.lípidos y dextrosa.

Almacenar un gramo de Almacenar un gramo de nitrógeno.nitrógeno.


EstadoEstado Cal: NCal: N

NormalNormal 300:1300:1

AyunoAyuno 120-180:1120-180:1

HipercatabolismoHipercatabolismo 80-100:180-100:1


Aporte nutricional Aporte nutricional Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

Calorías: Calorías: 25-35/kg/d25-35/kg/d

Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.No protéicas: lípidos y carbohidratos.No protéicas: lípidos y carbohidratos.

Proteínas: Proteínas: 1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d

Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)

Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)

Carbohidratos: Carbohidratos: 60%60%

Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)


Dosis calórica basal y patología Dosis calórica basal y patología Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

Factor de estrés.Factor de estrés. PorcentajePorcentaje

Cirugía electiva Cirugía electiva 10%10%

Trauma Trauma 10 - 30% 10 - 30%

Sepsis Sepsis 50 – 80% 50 – 80%

Quemaduras Quemaduras 100 – 200%100 – 200%


Requerimiento de energía diaria Requerimiento de energía diaria basal (BEE)basal (BEE)


Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.

Postración: 1.2 Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2

Activo: 1.3 Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35

Infección: 1.2 a 1-6 Infección: 1.2 a 1-6

Quemaduras: 1.5 a 2.1Quemaduras: 1.5 a 2.1

Ecuación de Harris-Benedict Ecuación de Harris-Benedict


Vías de aporte Vías de aporte

Parenteral:Parenteral: Total:Total:

Central.Central. Parcial: Parcial:

Central.Central. Periférica. Periférica.

Enteral.Enteral.







Nutrición parenteral Nutrición parenteral

Indicaciones:Indicaciones: Contraindicación de Contraindicación de

uso del tracto uso del tracto digestivo.digestivo.

Intestino de longitud Intestino de longitud insuficiente.insuficiente.

Condición médica Condición médica subyacente.subyacente.





http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.laboratoriolibra.com/nov/productos/vitrimix.jpg&imgrefurl=http://www.laboratoriolibra.com/nov/index2.php%3FN%3DP%26IdProd%3D156&usg=__IYPyhGRzaulTWIZQAqxQoE0Mt6E=&h=250&w=250&sz=80&hl=es&start=11&um=1&tbnid=S_87shdIpvPA9M:&tbnh=111&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dnutricion%2Bparenteral%26hl%3Des%26um%3D1

Nutrición parenteral Nutrición parenteral

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Tracto digestivo Tracto digestivo

viable.viable. Emergencia.Emergencia. Estado de choque.Estado de choque. Falla respiratoria.Falla respiratoria. Postoperatorio Postoperatorio

inmediato.inmediato.





http://www.gastrointestinalatlas.com/PGEFRID6.mpg

Carbohidratos Lípidos Proteínas

>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día

Congestión del Sistema Retículo Endotelial

Hipertrigliceridemia si se altera su eliminación

Aumento de la Ureagénesis

Alteración de la función renal en presencia de daño renal previo

Depósito de lípidos Hepatomegalia Colestasis Aumento de AST, ALT y FA. Alteración de

la fagocitosis y de la quimiotaxis de neutrófilos

Hiperglucemia

Hiperinsulinemia

Aumento del transporte intracelular de P y K

Aumento de la producción de CO2 y la Ventilación-minuto

Contribuye a la falla respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitada

Ventilación mecánica prolongada

Complicaciones de NPT Complicaciones de NPT


Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial Poco uso.Poco uso. Complementa la Complementa la

enteral.enteral. Cuando parenteral Cuando parenteral

total se suspende.total se suspende. No más de 10 días.No más de 10 días. No más de 600 mosm.No más de 600 mosm.

ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..





Nutrición Enteral Nutrición Enteral

Indicaciones:Indicaciones:

Tracto digestivo Tracto digestivo funcional.funcional.





http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.gicaf.com/gastrosalud/web/imagenes/gastrostomia1_grande.jpg&imgrefurl=http://www.gicaf.com/gastrosalud/web/gastrostomia.html&usg=__6plMqO3SijooVqLLQfk3mF0HTTI=&h=263&w=350&sz=12&hl=es&start=21&um=1&tbnid=qBrWv60dIoHwOM:&tbnh=90&tbnw=120&prev=/images%3Fq%3Dgastrostomia%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20%26um%3D1

Nutrición Enteral Nutrición Enteral

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Intolerancia a la Intolerancia a la

fórmula.fórmula. Enteropatías por Enteropatías por

Gluten.Gluten. Hipoperfusión.Hipoperfusión. Diarrea.Diarrea.





Nutrición Parenteral vs Nutrición Parenteral vs Enteral Enteral

Ambas igualmente Ambas igualmente efectivas.efectivas.

Enteral menor costo y Enteral menor costo y preserva tracto.preserva tracto.

Diferentes formas y Diferentes formas y tipos de nutrientes.tipos de nutrientes.





Modificaciones en nutrientes Modificaciones en nutrientes

Hepatopatía:Hepatopatía: Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.

Neumopatía:Neumopatía: Disminuir Carbohidratos.Disminuir Carbohidratos.

Nefropatía:Nefropatía: Disminuir proteínas.Disminuir proteínas.


www.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621


http://www.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621

Inmunonutrientes Inmunonutrientes

Glutamina.Glutamina.

Arginina.Arginina.

Nucleótidos.Nucleótidos.

Omega 3.Omega 3.


www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5


Complicaciones de la Complicaciones de la Desnutrición Desnutrición


Catabolismo Catabolismo músculo-esquelético.músculo-esquelético.

Trastornos ventilatorios y Trastornos ventilatorios y úlceras por presión. úlceras por presión.

Disminución de Disminución de síntesis de colágeno.síntesis de colágeno.

Retraso de la Retraso de la cicatrización.cicatrización.

Catabolismo de Catabolismo de Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia e Hiperglicemia e

hiperazoemia.hiperazoemia.

Hipoalbuminemia.Hipoalbuminemia. Edema.Edema.

Catabolismo de Catabolismo de inmunoglobulinas.inmunoglobulinas.

Infecciones.Infecciones.


Conclusiones Conclusiones Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5

G R A C I A S G R A C I A S Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

Citrato

Alfa-CetoglutaratoSuccinil-CoA

Oxalacetato

Glucógeno

Lípidos

Lípidos

Proteínas

Proteínas

Glucosa

Acido Láctico

Acido Pirúvico

Acetil CoA

Glicerol

Acidos Grasos Libres

Cuerpos cetónicos

Alanina

Glutamina


Cuerpos cetónicos

Succinil CoA Sintetasa

Piruvatodeshidrogenasa

Ciclo de

Krebs

TGP

CoA

TGO

CoA

CoA

H2O

2H (NADH + H+)

CO2

H2O

CO2

H2O

H2O

CoA + GTPGDP + Pi

Citratosintetasa

Fosfofructocinasa

2H (NADH + H+)

(NADH + H+) 2H

(FADH2) 2H

GLUCOSA

180 g

144 g

360 g36 g

GLUCOGENOLISIS

75 g

PROTEINAS

250 g

Aminoácidos 250 g

TRIGLICERIDOS

170 g

Glicerol 17 g LACTATO

36 g + ?

Ciclo de Cori


170 g

CETOGENESIS

40 g

CETONAS

60 g

ACIDOS GRASOS LIBRES

130 g

Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa 24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario

GLUCONEOGENESIS

EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL

70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS 10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calórica 35 cal /kg/dProporción L y D: L: 60% D: 40 %Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N

60 % LIPIDOS 2695 X 0.6 = 1617 cal

40 % DEXTROSA 2695 X 0.4 = 1078 cal

PROMED

Efectos de la desnutrición:

( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia

( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena

( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina

( ) Postración d. Catabolismo de Inmunoglobulinas

( ) Edema e. Catabolismo de AA

Efectos de la desnutrición:

( d ) Infecciones a. Hipoalbuminemia

( b ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena

( e ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina

( c ) Inmovilización d. Catabolismo de Inmunoglobulinas

( a ) Edema e. Catabolismo de AA

PROMED1. Alrededor de la mitad de pacientes, en cualquier área

de un hospital y en cualquier momento, tienen desnutrición.F o V

2. En el paciente quirúrgico, aportar nutrición en el preoperatorio, al menos tres días antes, disminuye la morbimortalidad perioperatoria.F o V

3. Relación Calorías no protéicas : Nitrógeno, se define como:a) La cantidad de calorías totales por aportarb) La cantidad de nitrógeno por aportarc) Las calorías necesarias para anabolizar 1 gr de Nd) El nitrógeno necesario para anabolizare) Las calorías necesarias para evitar catabolismo

4. Tracto digestivo utilizable contraindica el aporte de la nutrición parenteral.F o V

PROMED

5. Efectos de la desnutrición:

a. Hipoalbuminemia ( ) Infecciones

b. Catabolismo de miosina, actina ( ) Cicatrización retardada

c. Síntesis disminuida de colágena ( ) Hiperglucemia

d. Catabolismo de Inmunoglobulinas ( ) Postración

e. Catabolismo de AA ramificados ( ) Edema

RESPUESTAS

1. V2. F3. C4. V5. (d)

(c)(b)(e)(a)

EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS 10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calórica 35 cal /kg/dProporción: l 60% d 40 %Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N

60 - 70 % LIPIDOS 2695 X 0.65 = 1752 cal

30 - 40 % DEXTROSA 2695 X 0.35 = 943 cal

10. taller nutricion pte qx

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