10. trastornos sueño pediatria1
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“Trastornos de sueño en pediatría. Utilidad diagnóstica de la polisomnografía.
Dr. Reyes Haro ValenciaNeurofisiólogo
Maestría y Doctorado en NeurocienciasDirector de la Clínica de Trastornos de Sueño de la
Facultad de Medicina de la UNAM con sede en el Hospital General de México
Presidente de la Sociedad Mexicana de SueñoProfesor de Tiempo Completo de Fisiología del Sistema
Nervioso en la Facultad de Medicina de la UNAMMiembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel 1
Las Nuevas Fronteras de la Medicina Interna Bogotá, Colombia, 4 de marzo de 2011
¿Cómo duerme su hijo?
Sueño y neurodesarrollo
Menna-Barreto L, et al: Ultradian components of the sleep-wake cycle in babies.Chronobiol Int 10:103–108, 2005
•Dormir es una necesidad vital del recién nacido
•Es la principal actividad del cerebro durante el desarrollo
•Es imprescindible para su desarrollo físico y mental
•Al año de edad, la mayoría de los niños han pasado más tiempo (70%) dormidos que despiertos
Estudio polisomnográfico
Sueño y neurodesarrollo
Existen 2 tipos diferentes de sueño:Sueño NoMOR, NoREM o sueño
quieto. presencia de actividad cerebral
lenta de alto voltaje acompañada de tono muscular
aumenta el flujo sanguíneo hacia los músculos
restablece los niveles la energía facilita el crecimiento y
restauración de tejidos produce secreción de hormonas
importantes para el crecimiento y desarrollo
está relacionado con el desarrollo físico
Menna-Barreto L, et al: Ultradian components of the sleep-wake cycle in babies.Chronobiol Int 10:103–108, 2005
Sueño y neurodesarrollo
Sueño MOR, REM, activo o paradójico.
El cerebro está muy activo y no hay tono muscular
Cuerpo inmóvil, ritmos respiratorio y cardiaco irregulares
Responsable del desarrollo neurol. del neonato
Los neonatos pasan 50 % en cada una de estas etapas y un ciclo dura alrededor de 50 minutos.
A los 6 meses, el sueño MOR comprende cerca del 30 % del tiempo que el bebé permanece dormido. Hasta la edad preescolar el ciclo de sueño es de alrededor de 90 minutos
Mirmiran M, Lunshof S: Perinatal development of human circadian rhythms. Prog Brain Res 111:217–226, 2006
Sueño y neurodesarrollo
•Ritmos circadianos
•La generalidad es: la vigilia durante el día y el sueño durante la noche.
•Este ritmo tarda en desarrollarse, lo cual ocasiona patrones de sueño irregulares en los neonatos
•Comienza a desarrollarse alrededor de la sexta semana, y entre los 3 y 6 meses la mayoría de los bebés comienzan a tener un ciclo sueño-vigilia más regular
La duración del sueño depende del estado de salud y de la edad.
Mirmiran M, Lunshof S: Perinatal development of human circadian rhythms. Prog Brain Res 111:217–226, 2006
Despierto Fase de sueño 1 2 3
1 s
50 µV
sueño ligero sueño de ondaslentas
5-10 % 30 % 30-40 % 20 %
Sueño (quieto) NMORSueño (activo)MOR
Vigilia
Arquitectura de Sueño
S lig. >SAOS Insomnio
SOL, MOR >SAOSInsomnio
MOR
Arquitectura de sueño
Horas de sueño
Etap
as d
e su
eño
Sueño de un niño
Vigilia
MOR
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7
Wolfson AR: Sleeping patterns of children and adolescents: Developmentaltrends, disruptions and adaptations. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 5:549– 568, 2006
Procesos básicos del neurodesarrolloPeríodo crítico
•Período durante el cual debe desarrollarse o presentarse alguna respuesta fisiológica o conducta
•EL entorno desempeña un papel indispensable en el establecimiento de una aptitud. Si el estímulo no se produce en este periodo crítico, la aptitud no se desarrolla
•Programa genético + Factores ambientales en período crítico Función
En términos del patrón de sueño, el periodo crítico comprende de los 6 a los 12 meses de edad
J Interdiscipl Cycle Res. 1991;22:72-80.
Procesos básicos del neurodesarrollo
• Grupos de neuronas especializadas en procesar diferentes tipos de información
• Almacenan el producto de su procesamientoMemoria/
aprendizaje• Capacidad del cerebro para desarrollarse, transformarse y
recuperar funciones disminuidas. Las estructuras neurobiológicas son la base de su funcionamiento. Se da a través de las redes sinápticas, favoreciendo así la adaptación al medio
• Sobre todo en el 1º año de vida.Plasticidad
• Capacidad del niño de aprender de acuerdo a su entorno
• Influencia de las experiencias, sensaciones y necesidades.
Remodelado
Ontogenia del sueñoDuración del sueño nocturno y las siestas
Edad Sueño nocturno Siestas
Horas
1 mes
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
18 meses
2 años
3 años
4 años
5 años
Early Human Dev 1994;36:117-126
ALTERACIONES DE SUEÑO OBSERVADAS EN LA CONSULTA LA CLÍNICA DE TRASTORNOS DEL SUEÑO – UNAM 1998-2010
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Desórdenes de sueño
Alt. Respiratorias
Insomnio
Desord. de sueño relac. conmovimiento
Parasomnias
Hipersomnias
Alteraciones del ritmocircadiano
Trastornos psiquiátricos
Otros desórdenesasociados
%
Trastornos del Sueño en Pediatría
20% de los niños entre 1 y 10 años presentan algún trastorno del sueño
Las alteraciones del sueño en los niños tienden a persistir si no son tratadas
Los niños con trastornos del sueño durante el primer año de vida a menudo desarrollan múltiples TDS en años posteriores
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
1990 Sociedad americana de trastornos del sueño Sociedad europea de investigación del sueño Sociedad japonesa de investigación del sueño Sociedad latinoamericana del sueño
1995
Sociedad mexicana de sueño
2005Última revisión de la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
1. Insomnio .
2.Trastornos respiratorios
inducidos por el sueño .
3. SDE de origen
central .
4.Trastornos del ritmo
circadiano .
5. Parasomnias
.
6.Trast. Movimiento .
7.Síntomas aislados .
8. Otros TDS .
A.TDS asociados a otras
condiciones .
B.TDS asociados a trast.
psiquiátricos y conductuales .
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
1. Insomnio .
2.Trastornos respiratorios
inducidos por el sueño .
3. SDE de origen
central .
4.Trastornos del ritmo
circadiano .
5. Parasomnias
.
6.Trast. Movimiento .
7.Síntomas aislados .
8. Otros TDS .
A.TDS asociados a otras
condiciones .
B.TDS asociados a trast.
psiquiátricos y conductuales .
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
Trastornos respiratorios inducidos por el sueño:Síndromes de apnea central del sueño1. Apnea central de sueño del lactante2. Apnea central de sueño por patrón respiratorio Cheyne-Stokes3. Apnea central de sueño por resp. periódica a gran altitud4. Apnea central debido a condición médica no Cheyne-Stokes5. Apnea central por consumo de drogas o sustancias6. Apnea de sueño primaria de la infancia
Síndromes de apnea obstructiva de sueño7. Apnea obstructiva del adulto8. Apnea obstructiva pediátrica
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)
Muerte brusca de cualquier lactante, que ocurre durante el sueño y que resulta inesperada por la historia clínica e inexplicable en un meticuloso examen postmortem, constituído por:Necropsia completaInvestigación del escenario de la muerteRevisión de la historia médica
Pediatrics 2003;111:914-917American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Síndrome de muerte súbita infantil. Epidemilología
La incidencia es de aproximadamente 2: 1000
La incidencia mas alta ocurre entre 2 y 4 meses.
Mas del 90 % de los casos ocurren antes de los 6 meses
JAMA 2010;285:2199-2207
Síndrome de muerte súbita infantil. Etiología
Los factores de riesgo pueden incluir:apnea central primaria del infantecardiopatía (prolongación del intervalo QT)pobre cuidado prenatalbajo pesotabaquismo maternomadres adolescentesexposición prenatal a cocaína u opiáceosposición al dormir
Pediatrics 2003;111:914-917
Apnea de sueño primaria del neonato: definición
Es un trastorno del control respiratorio que puede ser resultado de un problema de desarrollo asociado a inmadurez de los centros respiratorios de tallo cerebral, o secundario a otros trastornos médicos que producen apnea por depresión directa del control respiratorio central, transporte de oxígeno ó defectos ventilatorios
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
ALTE: Protocolo de estudio
A TODOS LOS PACIENTES:Estudio cardiológico (E.C.G. al menos)
EEG y/o polisomnografía
Ecografia de cráneo (y/o TAC-RNM)
Láctico, pirúvico, butírico
Aminoácidos en sangre y orina
pH-metría esofágica, si no hay clínica de reflujo (junto neumocardiograma y P02 tc.)
Pediatrics 1987;79:292-299American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
APNEAS NEONATALES
Ausencia de respiración durante 3 segundos o más, asociada a bradicardia, desaturación de oxígeno (>3% basal).
CENTRALES
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Sheldon, Ferber y Kryger, 2009
Criterios de severidad
Leve:1-5 apneas/hora de sueño
Moderado: 6-15 apneas/hora de sueño
Severo: > 15 apneas por hora de sueño
RESPIRACIÓN PERIÓDICA Patrón de aparición de
apneas-hipopneas
Aisladas Periódicas
Respiración periódica
Periodos de más de 3 eventos apneicos (>3 seg) consecutivos separados por eventos respiratorios de igual o menor duración que las apneas.
• Prevalencia inversamente proporcional a la edad gestacional.
• Mayor frecuencia en sueño activo (atonía de músculos respiratorios)
(Eichenwald, et al 2007)
Apnea de sueño primaria de la infancia
Apnea de sueño del infanteApnea de sueño del prematuroApnea persistente del prematuroEvento aparente amenazante de la vida (ALTE)Apnea idiopáticaApnea idiopática del prematuroRespiración periódicaApnea periódica
Apneas m. c. o. prolongadasHipopneas con comp. fisiol. (hipox.,bradic., o nec. de intervención)
Trastorno del control respiratorio:- Inmadurez del centro respiratorio TC- Condiciones médicas prod. apnea por depresión directa del control resp. cent.- Trast. en el intercambio gaseoso- Problemas ventilatorios
Sinónimos Características
Muy común en neonatos PT <Ocasional en neonatos PT > ,NT
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Conteo Fases
Fase 4Fase 3Fase 2Fase 1
REMDespierto
Tiempo Movimiento
21
11:4010:4009:40
Eventos Respiratorios
Apnea Mixta
Apnea Obstructiva
Apnea Central
Hipoapnea
21
11:4010:4009:40
SaO2 %
%
100
35 21
11:4010:4009:40
SaO2
%
100
35 21
11:4010:4009:40
28 Días de nacido, 33 semanas de gestación
60 seg/página
AC AC
AC AC AC
300 seg/página ( 5 minutos)
600 seg/pagina (10 minutos)
Programa “de regreso al sueño", NIH, Academia Americana de Pediatría
Síndrome de Apnea Obstructiva de SueñoInfantil
“El síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS) es un trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior (hipopnea) y/o obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y el patrón normal de sueño”
Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866-878American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
1. Insomnio .
2.Trastornos respiratorios
inducidos por el sueño .
3. SDE de origen
central .
4.Trastornos del ritmo
circadiano .
5. Parasomnias
.
6.Trast. Movimiento .
7.Síntomas aislados .
8. Otros TDS .
A.TDS asociados a otras
condiciones .
B.TDS asociados a trast.
psiquiátricos y conductuales .
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
5. Parasomnias
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
PARASOMNIAS
“Consisten en activaciones involuntarias del sistema nervioso autónomo que cuando ocurren frecuente e intensamente pueden ocasionar daño físico o emocional en el paciente y sus familiares. Se presentan al inicio o al final del sueño, o bien en la transición de alguna etapa del sueño”
V.PARASOMNIAS
TRASTORNOS DE ACTIVACIÓN DEL SUEÑO NMOR
PARASOMNIAS ASOCIADAS AL SUEÑO MOR
OTRAS PARASOMNIAS
Despertares confusos
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Trast. conductual SMOR
Parálisis de sueño aislada
Pesadillas
Enuresis
Alucinaciones
Ingesta noct. alimentos
TRASTORNOS DE ACTIVACIÓN
“Consisten en alteraciones de los mecanismos que controlan la vigilia. Impiden el control total de la actividad motriz voluntaria. Al despertar, el sujeto se muestra letárgico, amnésico con relación al evento y puede presentar conductas inapropiadas”
Parasomnias de activación
Conductas simples o complejas Inician durante el SOL Producen despertares Confusión mental Amnesia Remite espontáneamente en la pubertad Tratamiento: higiene del sueño, dosis bajas de
BDZ de acción corta o intermedia.
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Despertares confusos
Despertar confuso mental o conductual
a) Desorientación en tiempo y espacio
b) Habla lenta, deterioro de la memoria anterógrada y retrógrada
c) Episodios violentos o agresivos
d) Conducta sexual inapropiada consigo mismo o compañero de cama (Sexomnia)
e) Conductas pueden ser simples sin objetivo especifico
Sueño de ondas lentas, primera mitad de la noche
Prevalencia 3 a 13 años 17.3% mayores de 15 años y adultos es de 2.9% al 4.2%
Sonambulismo Inicia de un despertar durante el sueño de ondas
lentas, generalmente 1er tercio de la noche.
Ocasionalmente emerge de la fase 2
La conducta ambulatoria surge durante el sueño.
Persiste una alteración de la consciencia durante el sueño y juicio deteriorado:
a) Dificultad para despertar durante el evento.
b) Confusión mental cuando se despierta de un episodio.
c) Rutina conductual que ocurre en una hora inapropiada.
d) Conductas inapropiadas.
e) Conductas potencialmente peligrosas.
Prevalencia del 17% con un pico de los 8 a los 12 años.
En adultos arriba del 4%.
consisten en episodios recurrentes de despertar súbito
aparece durante el primer tercio del periodo principal de sueño (fase 3 del sueño no REM)
Cada episodio se acompaña de ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia, disnea, sudoración)
El paciente normalmente responde mal, en forma confusa y desorientada.
Si el paciente se ha vuelto a dormir antes de cesar el periodo de confusión, al día siguiente no se recuerda lo sucedido.
Terrores nocturnos
Condiciones que justifican la valoración polisomnográfica en el paciente pediátrico
- Datos de trast. de movimientos
inducidos por el sueño
- Poca respuesta a tratamientos previos- Pacientes que lo soliciten
- Síntomas de trastornos respiratorios inducidos por el sueño
- Costos
- Lista de espera
- Condición del paciente
•Dormir siesta breve lo más temprano posible.
•No desvelar a los niños.•Baño con agua tibia o caliente previo al sueño.
•Masaje con cremas o aceites (temperatura-relajación).
•Habitación cómoda.•Temperatura agradable.• Luz apagada.•Televisión apagada
Medidas de Higiene del Sueño
Medidas de Higiene del Sueño
•Dormir con ropa adecuada.
•Evitar dormir con exceso de ropa o cobijas.
•No alimentar a los niños “para que se duerman.”
•No dar café, refrescos de cola o exceso de chocolate a los niños.
•No exponer a los infantes al humo de cigarro.
Medidas de Higiene del Sueño
Enseñar a los bebés a dormir en la cama (no dormirlos en brazos)
Acostar al bebé despierto Determinar horario estable para dormir Acostar a los bebés en decúbito lateral o
supino
La infancia es el momento oportuno para los padres. Deben ayudar a sus hijos a establecer
buenos hábitos de sueño
Es importante para: Prevención de los
problemas de sueño más comunes
Desarrollar una actitud positiva acerca del sueño
Desarrollar un “estilo de sueño” saludable
¿A QUIÉN LE CORRESPONDE?
Neumología Neurofisiología Neurología Otorrinolaringología Psiquiatría Odontología PsicologíaCardiología, endocrinología, medicina interna,
neonatología, medicina general, geriatría, pediatría …