歐巴馬健保改革法案

美國的立法程序

• 參眾議院要先各自的相關委員會提案討論表決後 • 交給各自院會討論表決 • 通過自己版本的法案 • 然後才交付兩院聯席委員會修訂成一個版本 • 再交回去給兩院各自再表決一次 • 兩院都再次通過修訂的版本後 • 才交給總統簽字生效 • 完成立法程序

美國的立法程序

• 在沒有由兩院聯席委員會修訂成一個版本前 • 不知道最後的健保改革是什麼樣的內容 • 要配合各種利益團體的遊說跟需求 • 加上分配地方“建設”經費給一些議員 • 拉攏他們支持 • 這就是所謂包裹妥協法案

• 經過一年的激烈政黨鬥爭，美國眾院廿一日深夜以二一九票贊成，二一二票反對，正式通過歷史性的健保改革法案，讓全美三千兩百萬無健保者和健保不足者都能獲得健保，幾近全民健保

• 這是歐巴馬總統上任後內政上的一大勝利，與國會民主黨議員一起實現民主黨近百年來追求的全民健保理想

• 歐巴馬讚揚這項表決是「回應歷史的召喚」 • 推動這項法案的大功臣、眾院議長波洛西表示，全民健

保制度的建立是社會正義的歷史性進展，可與社會安全和聯邦醫療保險制度相提並論。

• 這項法案在共和黨一致反對下通過，民主黨也有卅四席投反對票，表決過程驚險萬分，直到表決前幾小時，白宮才確定能過關

• 轉捩點是歐巴馬與民主黨內反墮胎議員達成協議，以行政命令禁止動用聯邦經費支付墮胎。

• 擁有多數優勢的民主黨力排共和黨議員反對，直到晚間近十一時才投票，兩黨議員全體到齊。國會山莊與白宮外，數萬民眾抗議，反對強行通過健改法案

• 法案通過後，眾院並以二二○票對二一一票通過一項經過兩院協商的配套法案，最快本周送交參院表決，完成這項歷史性法案。

• 改革案意味著美國百分之九十五的公民都將擁有醫療保障，將向富人徵收新稅，並禁止保險公司以投保人病史為由而拒保。

• 但共和黨揚言繼續抗爭。共和黨參議員馬侃在國會外表示：「美國人民非常憤怒，我們要推翻這項法案。」共和黨指出，健改法案未來十年需要九千四百億美元經費，需藉由增稅和削減聯邦醫療保險的一兆美元來支付，增加財政負擔。共和黨也警告，這項法案形同政府接管醫療保健系統。

• 從他一上任，白宮只有一個最優先施政項目，任何事不能阻擋健保改革，其他事都必須等。民主黨奮鬥了近一個世紀的全民健保終於在他任上達成，以第一位非裔美國總統創造歷史的歐巴馬，再次奠定他的歷史地位。

• 歷史學家說，健保改革法案在美國歷史上的地位，與一九三五年的社會安全法和一九六五年的聯邦醫療改革法相當，重要性僅次於一九五○和六○年代的重大民權法案

• 數以百萬計的美國民眾沒有健康保險，歐巴馬指控保險業巨擘見利忘義，儘管提高費率會讓他們流失客源，他們仍對其餘保戶增加自費額部分，來大撈一筆。

• 歐巴馬說：「人們生病、最需要保險的時候遭拒保，這類案例一年比一年多。健保自費額比例，也是一年比一年高。」「自費額要調到多高，我們才要有所行動？要等到多少美國民眾失去健康保險… 才是改革健康保險的時機？」

• 美國民主黨籍總統歐巴馬競選時，把「人人有健保」列為主要政見之一 • 全球先進國家中，美國是唯一沒有全民健保的國家，估計超過四千萬人沒

有任何健保，包括商業保險和公辦的貧民健保(Medicaid)和老人健保 (Medicare，保障65歲以上民眾)。

• 美國2009年的健保支出總額高達2.5兆美元 (約台幣80兆)，占美國經濟規模的17.3%，預估2020年時，健保開銷將增至4.5兆美元，占經濟比重升到20%。

• 美國的健保開銷中，約42%由聯邦和州政府負擔，比重預料2012年前會首度突破五成，2020年前更增至52%。而美國從聯邦到地方，各級政府都喊窮，要擴大健保談何容易。稅收因經濟衰退減少、公共支出卻因為救市措施增加，美國聯邦2009年度預算赤字達1.4兆美元創紀錄，未來每年恐怕都維持1兆美元水準。美國目前國債總額高達12.5兆美元。

• 為了化解健保改革僵局，歐巴馬和國會議員召開「健保高峰會」溝通，有共和黨議員批評，現有貧民健保和老人健保的開銷，有三分之一浮濫、浪費。歐巴馬承認確實有此現象。共和黨認為，要擴大健保，歐巴馬會增稅、縮減老人健保的保障

• 現在美國健保改革最大的爭議點是聯邦政府是否應該提供公營健保給既不是窮人，也不是老人，尤其是中產階級的家庭

• 許多人四五十歲被裁員，全家就頓時喪失健康保險或是公司完全不提供健保費用補貼

• 如果要自己買，一年要花上一兩萬美金，而且很多病，在原來的保險會附

• 但新加入的保險第一年內卻不付 • 在沒有找到下一個工作前，許多人寧可冒險省錢，而不買健保 有問題就直接到急診室，然後賴賬或是只好破產

• 聯邦最高法院定6月26日開始審理健保改革法，在三天聽證期間，將辯論健改法是否合法，最終將由大法官決定健改法的命運

• 歐巴馬總統兩年前簽署的健保改革法，主要是為沒有保險的3000多萬人提供健保，被視為歐巴馬的主要國內政績

• 健改法觸及每個人的利益，使美國人深陷爭論和分裂，兩年來在全國受到26個州和中小企業組織的挑戰，在今年的總統大選中，所有共和黨對手都表示反對

• 如果最高法院維持健改法，保險公司被迫改變保險政策，如不得拒絕為帶病投保者提供健保，對老年人收取的保費也將受到限制

• 健改法最有爭議的規定，是所有美國人必須參加健保，否則將面臨罰款。但健改法認為，保險公司因為人人必須參加健保而不會資金不足，有能力為帶病投保者和老年人提供保險

• 健改法的另一重點是擴大低收入家庭的醫療補助計畫(Medicaid)，目前因為收入太高而不能參加的1500多萬人將可參加

• 國會預算處估計，健改法到2019年全面實施後，全國95%的人將有健保 • 健改法的主要支持者包括慢性疾病的患者、保險被拒的孕婦，和不到聯

邦醫療保險(Medicare)年齡，但保費逐年提高的50多歲以上者。 • 共和黨人主張，或通過法院裁決，或通過國會廢除來扼殺健改法。他們

擔憂歐巴馬健改法將導致費用增高，共和黨總統參選人都信誓旦旦地說，他們若當選將廢除健改法。

• 但白宮幾乎不懷疑最高法院將裁定維持健改法，並認為反對者最終也將改變立場。歐巴馬的顧問普洛夫25日說：「健改法2019年實施時，將不會出現反對者擔憂的局面。」

• 民調顯示，美國人對健改法的看法矛盾重重，多數人認為強行參加健保的規定違憲，民主黨人也感到不滿，說面對共和黨的批評，政府在推動健改法上縮手縮腳。曾在柯林頓政府司法部任職的華盛頓律師戴陵格說，反對者對健改法的批評，成功抓住了強制健保的要害，卻避開其中受人歡迎的兩點，即保險公司不得歧視帶病投保和老年人的保險，現在「沒人討論這兩個重點」。

• 白宮說，健改法的部分規定已開始實施，並給民眾帶來了好處，如子女在26歲前可繼續參加家長的健保計畫，和削減了老年人的處方藥費

• 美國聯邦最高法院作出對於「歐巴馬健保法案」（ACA法案）的判決，以5比4險勝，作出合憲宣示

• 此案件創下美國聯邦最高法院言詞辯論「開庭期間最久」的紀錄共──3天

• 本案有26個州都對歐巴馬總統健保法案提出或參加訴訟

• 最主要的法律爭議即認為該法案授權聯邦政府可「強制個人」購買醫療保險乃是違反《憲法》第1條的「商務條款」，侵害州權而違憲，故而提告

• 因牽動下屆美國總統選舉，故言詞辯論長達3天

• 美國聯邦最高法院判決認定該法案合憲最主要理由，非基於商務條款，是基於「稅務條款」

• 認為美國聯邦政府有權力要求未買醫療保險的個人強制購買保險，否則即予以處罰（即自2014年起逐年調高課處未購買保險的家戶相當於年收入百分之2至2.5左右比率的罰款，當然還有一些除外規定），乃是基於聯邦政府依據《憲法》有對於各州人民「課稅」的實質權力，故依前開健保法案可強制個人購買醫療保險的規定並未違憲

• 此舉無疑為歐巴馬總統最重要的政績即健保改革法案予以背書，讓其總統選情增溫，但也引起其主要競選對手拉穆尼反彈，聲明共和黨一定會持續透過國會尋求推翻該法案

• 當初反對該法案最有力也最聳動的標語之一即為：「如果今天聯邦政府可以強制個人購買保險，明日聯邦政府就可以強制個人作任何事情！」以此要求節制聯邦政府權力

• 連美國主流媒體CNN都大膽預言這個健保改革法案的爭議，短時間內並不會落幕

• 美國「沒有醫療保險就等於沒有醫療人權」 • 在美國那些沒有經濟能力購買醫療保險的窮人，每年死於急診室者甚多，故改革醫療的聲浪由來已久

• 歐巴馬總統之前即曾說過，美國聯邦政府每年花費在補貼各醫院的急診室、那些無法回收的醫療資源，已經形同全美國納稅人都要對之進行實質補貼

• 歐巴馬總統於判決宣示後未久，即在白宮發表演說，盛讚美國聯邦最高法院的該判決代表著全美國人民的勝利，因為再也不用擔心因生病而拖垮個人財政